Роль кейс-метода в совершенствовании знаний и практических умений студентов лечебного факультета

• Сизова Людмила Викторовна
• Кравцова Олеся Николаевна

Резюме

В настоящей работе изучена эффективность кейс-метода в развитии знаний и умений студентов VI курса лечебного факультета. В ходе практического занятия по поликлинической терапии обучающиеся успешно применяли онлайн-калькулятор DAS28 для расчета показателя активности ревматоидного артрита, затрачивая в среднем 13,4 сек. Тем не менее были выявлены трудности: при формулировании сложного клинического диагноза студенты допускали пропуски рубрик или некорректную интерпретацию данных. Аналогичные сложности наблюдались при дифференциации железодефицитной анемии и анемии хронического заболевания, где обучающиеся планировали неполный объем биохимических исследований. Проведенный анализ демонстрирует потенциал кейс-метода для совершенствования практических умений студентов, но одновременно подчеркивает важность более углубленного изучения клинических рекомендаций Минздрава России.

Ключевые слова: кейс-метод; ситуационная задача; онлайн-калькулятор; формулирование диагноза; дифференциация анемии

Подготовка обучающихся по специальности 31.05.01 "Лечебное дело" в медицинском университете направлена на формирование трудовых функций в соответствии с профессиональным стандартом "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)" [1]. Одним из важных трудовых действий выпускника будет установление диагноза пациенту с учетом действующей международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Среди необходимых умений, применяемых в процессе верификации диагноза, следует выделить способность анализировать полученные результаты обследования пациента, при необходимости планировать объем дополнительных исследований и использовать информационно-телекоммуникационную сеть Интернет.

При обучении студентов лечебного факультета в соответствии с рабочей программой дисциплины "Поликлиническая терапия" ФГБОУ ОрГМУ Минздрава России в качестве одного из методологических подходов для формирования компетенций будущих врачей используется кейс-метод (решение ситуационных задач). С помощью этого метода преподаватель осуществляет контроль развития у обучающихся способности оценивать результаты обследования в конкретной ситуации, в том числе применять онлайн-калькуляторы для расчета определенных показателей; формулировать развернутый клинический диагноз; определять дальнейшую тактику ведения пациента.

Несмотря на то что окончательный диагноз такого заболевания, как ревматоидный артрит (РА), устанавливает ревматолог, своевременность направления к нему на консультацию пациента зависит от подозрения его врачом, осуществляющим первичный прием. Последующие визиты к врачу-терапевту участковому пациента с подтвержденным диагнозом РА требуют умения контролировать эффективность терапии, назначенной специалистом, по динамике индекса активности заболевания Disease Activity Score 28 (DAS28) [2] и в случае необходимости вновь направления его к ревматологу.

При выявлении гипохромной анемии в общем анализе крови у пациента с РА возникает необходимость дифференциальной диагностики между железодефицитной анемией (ЖДА) и анемией хронического заболевания (АХЗ) [3]. В настоящее время основным фактором развития АХЗ признается гепсидин, продуцируемый гепатоцитами под влиянием интерлейкина-6, выделяемого макрофагами при воспалении. Этот пептидный гормон тормозит всасывание железа в кишечнике и высвобождение железа из макрофагов [4]. Уточнение формы анемии определяет дальнейшую тактику - лечение ЖДА у пациента по назначению врача-терапевта участкового препаратом железа или коррекцию базисной терапии РА ревматологом для адекватного воздействия на активное воспаление как причину АХЗ.

Задачи исследования - оценить подготовку студентов лечебного факультета и обучить их перечисленным выше умениям на практических занятиях по поликлинической терапии.

Цель - провести анализ умений студентов VI курса лечебного факультета оценить активность РА с помощью онлайн-калькулятора, сформулировать развернутый клинический диагноз РА и составить план дополнительного обследования для дифференциации анемии на примере решения кейс-задачи.

материал и методы

В исследовании участвовали 49 студентов VI курса лечебного факультета ФГБОУ ОрГМУ Минздрава России. На практическом занятии по поликлинической терапии "Дифференциальная диагностика болезней суставов" в группах устно обсуждали содержание кейс-задачи, в которой у пациентки 42 лет на приеме у врача-терапевта участкового был выявлен РА [диагноз соответствовал критериям ACR/EULAR 2010 [5] в связи с поражением 10 мелких суставов; повышением уровней ревматоидного фактора 120 МE/л, С-реактивного протеина 30,5 мг/л, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) 35 мм/ч; длительностью артрита 6 мес и исключением других ревматических заболеваний]. На рентгенограммах кистей был выявлен околосуставной остео­пороз во II-IV проксимальных меж­фаланговых и II-III пястно-фаланговых суставах. При оценке функционального класса (ФК) нарушений жизнедеятельности акцентировали, что пациентка стала хуже справляться с профессиональными обязанностями.

Активность заболевания обучающиеся оценивали на время (по секундомеру) на основании показателей из кейс-задания: 12 болезненных суставов, 10 припухших суставов, общее состояние здоровья по визуальной аналоговой шкале - 56 мм, СОЭ - 35 мм/ч по методу Вестергрена. Каждый студент рассчитывал индекс DAS28 с помощью онлайн-калькулятора в мобильном телефоне по предложенной преподавателем ссылке: https://das-score.nl/das28/DAScalculators/dasculators.html. Верно определенным считался индекс DAS28, равный 6,1.

Далее обучающимся было предложено в письменной форме сформулировать развернутый клинический диагноз РА у данной пациентки. Исходя из принятой в РФ классификации РА [5] правильно структурированным диагнозом признавали: "Ревматоидный артрит серопозитивный, ранняя стадия, активность III, не­эрозивный (рентгенологическая стадия I), ФК III". В связи со снижением у пациентки в общем анализе крови показателей среднего объема эритроцитов до 75 фл, среднего содержания гемоглобина в одном эритроците до 24 пг, уровня гемоглобина до 95 г/л в качестве предварительной формулировки сопутствующего диагноза рассматривалась "Микроцитарная гипохромная анемия легкой степени" или "Анемия легкой степени".

Последним самостоятельным заданием для обучающихся стало планирование биохимических исследований для дифференциальной диагностики ЖДА и/или АХЗ в обсуждаемом клиническом случае. Ожидаемыми от студентов показателями были: железо сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), насыщение трансферрина железом (НТЖ), ферритин в крови, трансферрин и гепсидин в сыворотке крови.

После сбора письменных ответов студентов (регламент выполнения заданий был единым) прошло устное обсуждение с ними в группах дальнейшей тактики ведения пациентки в связи с анемией по предоставленным результатам дополнительного лабораторного и инструментального обследования: железо сыворотки - 6 мкмоль/л, ОЖСС - 58 мкмоль/л, ферритин - 115 нг/мл; на фиброгастродуо­деноскопии - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I степени, хронический гастрит; на флюорографии легких - без патологии; осмотр гинеколога - без патологии. Критерии оценивания обучающегося применялись из методической разработки кафедры к занятию по текущей теме по 5-балльной системе с учетом ориентировки в изучаемом материале, полноты изложения и допустимости ошибок.

Полученные в исследовании данные были обработаны и визуализированы в программе Microsoft Excel. Для сравнения частот признака внутри одной выборки применяли непараметрический метод, критерий согласия хи-квадрат (χ²). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты

Анализ времени, затраченного студентами VI курса лечебного факультета на ввод и расчет 4 показателей индекса DAS28 в онлайн-калькуляторе, показал среднее значение 13,4 сек (стандартная ошибка 6,4).

Проверка правильности характеристики рубрик в структуре диагноза пациентки с РА выявила, что все обучающиеся указали вариант заболевания в зависимости от наличия ревматоидного фактора в сыворотке крови. В то же время из 49 участников исследования 33 (67,4%) пропустили при формулировании диагноза клиническую стадию заболевания, 45 (91,8%) - инструментальную характеристику по наличию костных эрозий. Не отразили в диагнозе РА степень активности всего 3 (6,1%), рентгенологическую стадию - 4 (8,2%), ФК - 5 (10,2%) студентов.

Правильность интерпретации данных из ситуационной задачи преимущественно отмечена в отношении серопозитивного варианта РА и I рентгенологической стадии заболевания по данным рентгенографии суставов (рис. 1). При этом признак "неэрозивный" в диагнозе отразило минимальное число студентов (χ²=0,40; р<0,05). Одна студентка (2%) неверно указала серонегативный вариант, по 10 человек (20,4%) ошибочно определили у пациентки очень раннюю клиническую стадию и II рентгенологическую стадию РА. Показатель 6,1 балла индекса DAS28 вместо III степени интерпретировали как II степень активности заболевания 14 (28,6%) студентов. Нарушения жизнедеятельности оценили как менее выраженные, а именно: ФК II и ФК I соответственно 27 (55,1%) и 1 (2,0%) обучающихся.

Сопутствующую анемию в клиническом диагнозе упомянули большинство обучающихся (рис. 2), за исключением 5 (10,2%) человек. При этом без дополнительных данных сделали заключение, что анемия "железодефицитная" - 8 (16,3%) студентов, смешанного генеза - 3 (6,1%) студента, "нормоцитарная, нормохромная" - 1 (2%) участник исследования. Неверно интерпретировали степень тяжести анемии как "среднюю" только 2 (4,1%) обучающихся.

При планировании биохимических исследований для дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и АХЗ у пациентки с РА с убывающей частотой обучающиеся указали: ферритин, ОЖСС, железо сыворотки, трансферрин, НТЖ и гепсидин (рис. 3). Самым редким показателем, предложенным для определения в крови, оказался гепсидин (χ²=0,38; р<0,05).

НТЖ - насыщение трансферрина железом; ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки.

При устном обсуждении с группами некоторых дополнительных данных био­химических исследований, предоставленных в ситуационной задаче для дифференциальной диагностики анемии у пациентки с РА, были выявлены сниженный уровень железа сыворотки и нормальные уровни ОЖСС и ферритина. Так как проведенные лабораторные и инструментальные исследования свидетельствовали в пользу АХЗ легкой степени тяжести, то было сделано совместное заключение, что в качестве дальнейшей тактики ведения пациентки должно быть раннее и активное лечение основного заболевания под наблюдением врача-ревматолога.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования показали, что использование онлайн-калькуляторов (в сети Интернет) является удобным методом оценки состояния пациентов. Доказательством упрощения определения степени активности РА стал быстрый расчет обучающимися лечебного факультета в мобильных телефонах на практических занятиях по поликлинической терапии индекса DAS28 - в среднем за 13,4 сек. В то же время важным аспектом будущего применения в работе таких быстрых вычислений является правильная интерпретация полученных показателей, от которой может зависеть дальнейшая тактика ведения пациента. Только 65,3% студентов правильно оценили степень активности заболевания по рассчитанному индексу DAS28. Более простой для практического применения студентами и специалистами является русско­язычная версия онлайн-калькулятора "Индекс DAS28", доступная по ссылке: https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/das-28.html.

При формулировании клинического диагноза РА пропуск некоторых рубрик или неправильная трактовка данных студентами служит свидетельством их недостаточных теоретических знаний классификации заболевания. Сложность в определении клинической стадии заболевания (очень ранняя или ранняя) могла быть связана с указанной в кейсе длительностью болезни - полгода. Этот срок является пограничным между этими двумя стадиями. Пропуск инструментальной характеристики "неэрозивный" в данном клиническом случае не вызывает особых претензий, так как у пациентки с РА была I рентгенологическая стадия. Обнаружение костных эрозий характерно для II рентгенологической стадии.

В реальной практике неадекватная оценка функциональных нарушений (только 42,9% обучающихся верно установили ФК III) не позволит пациентам в случае сохранения ограничений профессиональной деятельности получить инвалидность и связанные с ней социальные льготы.

Упущение в клиническом диагнозе выявленной анемии может привести к несвоевременному обращению внимания на данное коморбидное состояние. Все студенты, участвовавшие в исследовании, показали знания о ферритине, указав его в перечне дополнительных тестов для дифференциальной диагностики ЖДА и АХ при РА. Тем не менее другие перечисляемые в национальных клинических рекомендациях "ЖДА" показатели (железо сыворотки, ОЖСС, НТЖ, трансферрин) упоминались с меньшей частотой, в то время как их учитывают при оценке качества оказания медицинской помощи [6]. Нормальные значения ферритина и ОЖСС при дальнейшем обсуждении свидетельствовали о сопутствующей АХЗ и необходимости лечения основного заболевания - РА.

Гепсидин не оценивается в рутинной поликлинической практике. Однако обнаружение повышенного уровня этого пептида играет важную роль в уточнении диагноза АХЗ. Определение гепсидина включили в план дополнительных исследований лишь 3 (6,1%) студентов. В исследовании Е.А. Галушко и соавт. установлено, что у пациентов с высоким уровнем гепсидина было диагностировано наибольшее число сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, поражение почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и сердечно-сосудистой системы) [7]. Таким образом, высокий уровень гепсидина может прогнозировать более тяжелые коморбидные случаи у пациентов с РА. Поиск новых терапевтических подходов с применением антагонистов гепсидина представляет собой актуальную проблему современной медицины [8].

В международной практике медицинского образования широко применяется case-based learning (кейс-метод), в рамках которого обучающиеся обсуждают конкретные сценарии, приближенные к реальным клиническим случаям, принимают поэтапно решения, выявляют основные признаки заболевания и предлагают альтернативные подходы к лечению [9, 10]. В целом командно ориентированное обучение признается зарубежными коллегами наиболее эффективной стратегией образования студентов-медиков с точки зрения заинтересованности и мотивации. Однако, по мнению обучающихся, занятие в группе из 20 человек с решением кейсов влечет за собой значительные временные затраты и вызывает усталость [11]. В то же время существует и противоположная точка зрения: поддержка со стороны однокурсников, особенно во время обсуждений, не только облегчает понимание материала, но и позволяет делиться ценными знаниями друг с другом [12].

Наш опыт показывает, что сокращение числа обсуждаемых задач на занятии из-за большого числа студентов в группе, с одной стороны, сохраняет их внимание к обсуждаемым клиническим ситуациям, с другой стороны, не позволяет высказаться всем сразу. Индивидуальное решение кейса вовлекает в образовательный процесс каждого из обучающихся, ставит всех в равные условия и позволяет объективно оценить личные умения выбирать стратегию ведения пациента.

В условиях клинического обучения преподаватели могут использовать командно ориентированное обучение в сочетании с проблемно ориентированным и проводить целенаправленное обучение как теории, так и экспериментальным методам для достижения основных результатов, чтобы максимально повысить качество обучения и успеваемость студентов [13].

Ограничения исследования

В данном исследовании не было контрольной группы, а также оценки до и после обучения с применением кейс-метода. Межгрупповые сравнения не проводились, так как для выявления статистически значимых различий требуется большее число участников, а в данной работе одинаковые задания по кейсу были выполнены студентами трех отдельно занимающихся групп, численность обучающихся в которых не превышала 18 человек. Сравнение между собой разных методов обучения не входило в задачи исследования.

ВЫВОДЫ

Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы.

Онлайн-калькулятор DAS28 - простой инструмент для быстрой оценки активности РА при решении ситуационных задач студентами лечебного факультета на практических занятиях. Освоив алгоритм использования онлайн-калькуляторов для расчета различных показателей, выпускники смогут активно применять их в будущей профессии.

На примере сложно структурированного в медицине диагноза "РА" установлено, что правильность его формулирования зависит от знания студентами лечебного факультета классификации заболевания, размещенной в национальных клинических рекомендациях для РА. Это еще раз подчеркивает важность освоения клинических рекомендаций, утверждаемых Минздравом России для каждой нозологии, в том числе с целью обеспечения качественной медицинской помощи.

Понимание необходимости указания в диагнозе коморбидных состояний и выяснения их причин с помощью дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, как, например, уточнения наличия АХЗ при РА, определяет назначение не препаратов железа, а адекватной базисной терапии основного заболевания с участием ревматолога.

Таким образом, подготовка будущих врачей-лечебников с использованием кейс-метода на практических занятиях по поликлинической терапии решает важную задачу - формирование у обучающихся умений в соответствии с профессио­нальными требованиями к данным специалистам.

ЛИТЕРАТУРА

1.Приказ Минтруда России от 21.03.2017 № 293н "Об утверждении профессионального стандарта “Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)”" (Зарегистрирован в Минюсте России 06.04.2017 № 46293). [Электронный ресурс]. URL: https://fmza.ru/upload/medialibrary/d87/ps-vrach_lechebnik.pdf (дата обращения 14.11.2025)

2.Муравьев Ю.В., Глухова С.И., Лебедева В.В. Способ оптимизации оценки степени активности ревматоидного артрита // Клиническая фармакология и терапия. 2022. Т. 31, № 1. С. 39-42. DOI: https://doi.org/10.32756/0869-5490-2022-1-39-42

3.Осипян Е.Э., Махова А.А., Дроздов В.Н., Ших Е.В. Клиническое значение повышенной экспрессии гепсидина у больных анемией хронических заболеваний с дефицитом железа // ФАРМАТЕКА. 2022. Т. 29, № 11/12. С. 127-131. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2022.11-12.127-131

4.Мазуров В.И., Беляева И.Б., Самигуллина Р.Р., Чудинов А.Л., Дадалова А.М. Участие интерлейкина-6 в формировании патогенетических механизмов иммуновоспалительных заболеваний // Эффективная фармакотерапия. 2022. Т. 18, № 8. С. 22-30. DOI: https://doi.org/10.33978/2307-3586-2022-18-8-22-30

5.Клинические рекомендации МЗ РФ. Ревматоидный артрит, 2024 г. [Электронный ресурс]. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/250_3 (дата обращения 14.11.2025)

6.Клинические рекомендации МЗ РФ. Железодефицитная анемия, 2024 г. [Электронный ресурс]. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/669_2 (дата обращения 17.11.2025)

7.Галушко Е.А., Семашко А.С., Лила А.М. Клиническое значение нарушения метаболизма железа у больных с высокой активностью ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология. 2024. Т 62, № 3. С. 286-292. DOI: https://doi.org/10.47360/1995-4484-2024-286-292

8.Sagar P., Angmo S., Sandhir R., Rishi V., Yadav H., Singhal N.K. Effect of hepcidin antagonists on anemia during inflammatory disorders // Pharmacol. Ther. 2021. Vol. 50, N 2-3. P. 243-258. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pharmthera.2021.107877

9.Maia D., Andrade R., Afonso J., Costa P., Valente C., Mendes J.E. Academic performance and perceptions of Undergraduate Medical Students in Case-based learning compared to other teaching strategies: a systematic review with Meta-analysis // Educ. Sci. 2023. Vol. 13, N 3. P. 238. URL: https://www.mdpi.com/2227-7102/13/3/238 (дата обращения 26.11.2025)

10. Tsekhmister Y. Effectiveness of case-based learning in medical and pharmacy education: A meta-analysis // Electron. J. Gen. Med. 2023. Vol. 20, N 5. em515. DOI: https://doi.org/10.29333/ejgm/13315

11. Gasim M.S., Ibrahim M.H., Abushama W.A., Hamed I.M., Ali I.A. Medical students’ perceptions towards implementing case-based learning in the clinical teaching and clerkship training // BMC Med. Educ. 2024. Vol. 24, N 1. Article N. 200. DOI: https://doi.org/10.1186/s12909-024-05183‑x

12. Gul A., Khan R.A., Yasmeen R., Ahsan N.U. How case based learning promotes deep learning in preclinical years of medical students? // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2020. Vol. 32, N 2. P. 228-233. URL: https://jamc.ayubmed.edu.pk/index.php/jamc/article/view/6247/2882 (дата обращения 26.11.2025)

13. Zhang S.L., Ren S.J., Zhu D.M., Liu T.-Y., Wang L., Zhao J.-H., Fan X.-T., Gong H. Which novel teaching strategy is most recommended in medical education? A systematic review and network meta-analysis // BMC Med. Educ. 2024. Vol. 24, N 1. P. 1342. DOI: https://doi.org/10.1186/s12909-024-06291-4

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)