Взаимодействие с пациентом - элемент клинической деятельности. Профессиональное общение врача с пациентом при оказании медицинской помощи значимо коррелирует с комплаенсом, который повышается, если врачей обучать навыкам общения: в статье представлен метаанализ данных [1].
Клиническое общение как предмет и область научного знания имеет убедительную научно-исследовательскую доказательную базу (Zolnierek, 2009; Kurtz, 2017; Дж. Сильверман, 2018, и др.) [2]. Результаты эмпирических исследований свидетельствуют о том, что коммуникативные навыки врача - это профессиональные навыки достижения клинически значимых исходов при оказании медицинской помощи, в основе которой лежит пациент-ориентированная модель медицинской консультации. Клинически значимые исходы медицинской консультации обеспечиваются коммуникативной компетентностью врача и позволяют с высокой вероятностью формулировать диагностические предположения на основе сбора информации о проблемах пациента, рекомендовать адекватную маршрутизацию и назначения (в ограниченное время консультации). Разъяснение клинически значимой информации, эффективное мотивационное консультирование в вопросах профилактики заболеваний и здорового образа жизни способствуют повышению приверженности пациента рекомендациям врача.
В зарубежном международном медицинском сообществе в 2001 г. разработана единая система обучения и оценивания коммуникативных навыков. Согласованный перечень коммуникативных компетенций врача принят за основу в Консенсусном заявлении Байера-Фетцера [1].
В целях отработки единых научно-методических и организационных подходов в части оценивания навыков общения с пациентом в процедуре первичной специализированной аккредитации медицинских специалистов Минздравом России с 2018 г. был поддержан ряд мероприятий по введению оценки коммуникативных навыков в процедуры аккредитации [3].
Процесс оценивания навыков общения врача с пациентом на практико-ориентированном этапе первичной специализированной аккредитации медицинских специалистов организован через симуляцию фрагмента медицинской консультации и обеспечение процесса наблюдения за отдельными выбранными компонентами процесса и содержания клинического общения врача с пациентом [3]. Ключевыми принципами оценивания клинических коммуникативных навыков в симулированных условиях являются:
· убедительная доказательная база эффективности коммуникативного действия (навыка) для решения конкретной профессиональной задачи врача, например сбора жалоб и анамнеза, разъяснения информации пациенту, сообщение пациенту "плохих новостей";
· доступность коммуникативного действия аккредитуемого для непосредственного наблюдения экспертом (членом аккредитационной подкомиссии);
· однозначность понимания и различения действия (навыка) в поведении аккредитуемого в терминологии Калгари-Кембриджской модели медицинской консультации;
· моделирование фрагмента медицинской консультации с участием лица, обученного компетенции "стандартизированный пациент", для возможности демонстрации аккредитуемым оцениваемых коммуникативных действий.
· Для оценки результатов прохождения коммуникативной станции "Сбор жалоб и анамнеза" на практико-ориентированном этапе организована серия онлайн-исследований посредством google-форм, предмет которых - изучение мнений в отношении организации коммуникативной станции OCКЭ и действующей методики оценки навыков общения в процедурах аккредитации.
Цель - провести анализ результатов оценки навыков профессионального общения в рамках процедуры аккредитации медицинских специалистов на основе структурированного наблюдения видеофрагментов работы коммуникативной станции "Сбор жалоб и анамнеза", а также изучения мнений в отношении организации коммуникативной станции OCКЭ и действующей методики оценки навыков общения в процедурах аккредитации.
Материал и методы
В 2022 г. в разных формах опроса приняли участие более 630 человек, рандомно отобранных на 11 аккредитационных площадках Российской Федерации. Анализ охватывал видеофрагменты 12 клинических специальностей: аллергологии-иммунологии, гастроэнтерологии, генетики, гериатрии, оториноларингологии, педиатрии, психиатрии, психиатрии-наркологии, рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения, скорой медицинской помощи, судебно-медицинской экспертизы и терапии. Карта наблюдения включала оценку продолжительности работы аккредитуемого на станции; пункты, выявляющие соответствие брифинга и работы аккредитуемого по чек-листу паспорта станции; навыки процесса расспроса стандартизированного пациента и соответствие работы пациента стандарту предъявления сценария в рамках конкретной клинической задачи по определенной специальности.
К исследованию были привлечены:
· организаторы аккредитационных площадок в образовательных и научных организациях;
· специалисты, непосредственно проходящие процедуру первичной специализированной аккредитации (уровень подготовки - ординатура и профессиональная переподготовка;
· лица, исполняющие роль стандартизированного пациента в работе коммуникативной станции "Сбор жалоб и анамнеза" в процедуре первичной специализированной аккредитации.
Результаты
Результаты анализа структурированного наблюдения видеофрагментов работы коммуникативной станции "Сбор жалоб и анамнеза" позволяют утверждать, что средняя продолжительность работы аккредитуемого на станции, которая включает расспрос пациента, заполнение документации и озвучивание эксперту предположений о состоянии пациента, составила 5,5 мин (329,4 с). Чаще используемыми навыками расспроса пациента являются открытый вопрос: "с чем Вы обратились?" и скрининг: "что еще Вас беспокоит?". Коммуникативный навык "обобщение информации" использовали 60,7% аккредитуемых. Выявить все жалобы пациента удалось 72,6% аккредитуемым, однако в 19,0% случаев хотя бы одна активная жалоба была выявлена через закрытый вопрос в ходе сбора анамнеза. Подавляющее большинство аккредитуемых выполняли задание, указанное в брифинге, однако только 47,6% озвучивали эксперту полный перечень выявленных жалоб. Сбор анамнеза у пациента в соответствии с выявленными жалобами осуществляли лишь 67,9% аккредитуемых (см. таблицу).
)
Методом онлайн-анкетирования посредством google-формы было изучено мнение непосредственно специалистов, проходящих первичную специализированную аккредитацию (63 человека, из них 83% - ординаторы, 17,5% - врачи после освоения программы профессиональной переподготовки по разным специальностям).
Обсуждение
Анализ результатов оценивания навыков общения у аккредитуемых свидетельствует, что большинство врачей (>78%) успешно демонстрируют различные навыки эффективного общения с пациентом в ситуациях расспроса: открытые вопросы, скрининг, обобщение, однако в ходе выявления жалоб лишь 2/3 врачей (67,9%) демонстрируют навыки сбора информации по симптомокомплексу, клинический поиск и обоснованное представление эксперту предварительных гипотез. Данный эмпирический факт может свидетельствовать о недостаточной сформированности навыков структурирования медицинской консультации (в реальной практике расспрос через закрытые вопросы часто происходит в процессе физикального осмотра либо исходя из его результатов).
Важно отметить тот факт, что 40,5% аккредитуемых используют навык "серия вопросов" (см. таблицу), когда аккредитуемый задает несколько вопросов подряд, например: "А что у Вас с аппетитом, как он изменился в последнее время, может быть, появились какие-то пристрастия относительно употребляемых продуктов или, наоборот, отвращение к ним?". Такой способ сбора информации у пациента, по мнению ряда исследователей, не относится к числу эффективных коммуникативных действий (навыков) для решения конкретной профессиональной задачи врача: сбора жалоб и анамнеза в ограниченное время [2].
Погрузиться в предлагаемые симуляционные обстоятельства и сконцентрироваться исключительно на первой половине консультации, представленной "Началом консультации" и "Сбором информации", согласно Калгари-Кембриджской модели медицинской консультации (рис. 1), удавалось аккредитуемым в 100% случаев.
)
Анализируя результаты изучения мнений в отношении организации коммуникативной станции OCКЭ и методики оценки навыков общения, в процедурах аккредитации был применен метод онлайн-анкетирования посредством google-формы. Участниками исследования выступили организаторы аккредитационных площадок в научных и образовательных организациях, всего 164 человека из 11 субъектов РФ.