Одной из серьезных проблем современной практической медицины является гипоскилия [от hypo - префикс греческого происхождения, указывающий на недостижение нормы, и skill - умение, навык (англ.)] - потеря элементарных клинических навыков. Возникновение этой проблемы обусловлено общемировыми тенденциями в развитии медицинской науки.
Актуальна она и для российских врачей, но численность публикаций по данной тематике в нашей стране невелика. Примечательно, что, используя информационные ресурсы российского интернет-пространства (Рунет), невозможно найти даже определение слова "гипоскилия", в то время как Всемирная сеть предоставляет многочисленные публикации по данной теме.
Можно предположить, что небольшое число российских публикаций говорит о низкой актуальности этой проблемы на территории РФ, но у нас есть основания предполагать, что в России она стоит даже более остро, чем за рубежом из-за некоторых исторических и территориальных характерных особенностей страны. Можно предположить, что гипоскилия в ее российском варианте более опасна для здоровья граждан и более разрушительна для медицинской системы и что на территории РФ она приобретает значение, не свойственное ей в западных странах. В пользу этого мнения можно привести ряд аргументов. Например, проводимые в отечественном здравоохранении реформы, которые в целом могут быть полезны, но на стадии адаптации к возникшим изменениям вносят неопределенность в работу медицинской системы, уникальность масштабов страны, требующая колоссальных усилий для поддержания порядка на огромной территории, переход на импортозамещение [1], признанная нехватка медицинских кадров в некоторых регионах [2] и другие проблемы отечественного здравоохранения. Однако только дальнейшее статистическое исследование данной проблемы позволит внести ясность и, вероятно, укажет возможные пути ее решения.
Как уже было сказано выше, проблема гипоскилии состоит в потере элементарных клинических навыков. В настоящий момент в крупных научных медицинских центрах и в высших медицинских учебных учреждениях идет обучение использованию только автоматизированных упрощенных техник. Поддерживается тенденция всеобщей автоматизации медицины вплоть до роботизации. Так, например, ординаторы сразу обучаются лапароскопическим операциям, минуя классическую лапаротомию. Утрата навыков обнаруживается не только в хирургии и терапии, но и в диагностике. Врачу в крупном городе не нужно запоминать мельчайшие признаки сотен заболеваний - есть современные и доступные диагностические методы: компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также огромный спектр медицинских анализов.
Развитие медицины идет по пути к фантастическому идеалу - созданию "капсулы здоровья", но как ни печально, идеал этот пока не достигнут. И сами врачи с горечью признают, что подобная тенденция приносит не только пользу, но и вред здравоохранению. Так, например, при отклонениях от нормы или при возникающих интраоперационных осложнениях во время высокотехнологичных хирургических вмешательствах требуется проведение классических операций, навыки которых стремительно утрачиваются.
Нами были изучены все доступные литературные источники в рамках данной тематики. Российские публикации за рубежом были представлены исследованием "Гипоскилия в качестве причины поздней диагностики острого аппендицита во второй половине беременности" [3]. Автор обосновал актуальность проблемы высокой материнской смертностью при данном патологическом состоянии, а также невозможностью использования многих инструментальных методов диагностики во время беременности. Гипоскилия в данном случае играет очень важную роль, так как от врача требуются значительный клинический опыт и непосредственная работа с пациентом без опоры на данные инструментальной диагностики. Конечной целью исследования являлось снижение материнской и перинатальной смертности. Исследование проводили методом ретроспективного анализа. В процессе исследования с вероятностью 98% были выявлены 3 основных симптома, на которые врач имеет право полагаться в первой половине беременности (играющий защитную роль мышечный гипертонус правой подвздошной области, выявление инфильтрата в малом тазу при перкуссии и пальпации и гипертонус матки), были выявлены основные симптомы, которые можно считать значимыми для диагностики во второй половине беременности, кроме того, с вероятностью 90% было установлено, что для правильной постановки диагноза во второй половине беременности достаточно и необходимо использовать такой инструментальный метод диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ). По мнению автора, чтобы избежать гипоскилии, при обучении необходимо уделять наибольшее внимание озвученным в статье симптомам с учетом их проявления во времени и по отношению к сроку беременности.
В журнале "Texas Heart Institute Journal" была опубликована статья Герберта Л. Фреда "Гипоскилия. Дефицит клинических навыков" [4]. Статья, в отличие от предыдущей, сугубо теоретическая. Она лишена каких-либо статистических данных и представляет не что иное, как логические умозаключения специалиста по данному вопросу. Автор считает, что проблема гипоскилии берет свое начало еще в высшем учебном заведении. Меры, принимаемые по борьбе с ней, автор признает неадекватными или в лучшем случае временными. По мнению автора, молодые американские специалисты, покидающие ординатуру, придают слишком большое значение клиническим анализам и слишком мало внимания уделяют работе с пациентом. Он считает, что работу врача в настоящий момент характеризуют следующие черты:
- нежелание тратить достаточно времени на доскональное изучение истории болезни пациента;
- назначение лишних видов анализов, в которых нет необходимости;
- неумение интерпретировать уже проведенные анализы;
- содействие страховым компаниям, которым выгодны минимальные затраты на пациента;
- дефицит клинических навыков.
Причина всего этого, по словам автора, кроется в моральном упадке. Если раньше в приоритете были престиж профессии, ответственность, верность долгу и стремление к совершенству, то в наши дни ставка делается на личную выгоду. Автор вводит понятие сенсорной, высококонтактной (high-touch) медицины, которая, по его мнению, должна заменить существующую на сегодняшний день модель работы с пациентом. При сенсорной модели медицины наибольшее внимание должно уделяться сбору анамнеза и физическому обследованию, и только после этого допускается использование инструментальных методов обследования, если таковые необходимы. Такой подход, по словам автора, гарантирует, что мы "лечим больного, а не болезнь". Для борьбы с гипоскилией Герберт Л. Фред предлагает изменить ход учебного процесса. Студент или клинический ординатор должен проводить меньше времени в лекционном зале и больше у постели больного. А инициатива, по мнению автора, должна исходить от преподавателей, которые должны учить стажеров больше доверять своим рукам и органам чувств и меньше полагаться на аппаратуру.
Мнение автора данной статьи в целом совпало с мнением Бернарда Лауна - американского кардиолога, нобелевского лауреата, автора книги "Утерянное искусство врачевания"[5], которая была опубликована на русском языке в 1998 г. В книге приводится большое количество клинических наблюдений. По сути, вся она посвящена проблеме гипоскилии и является единственной книгой по этой проблеме, переведенной на русский язык.
Имеется отклик на статью Герберта Л. Фреда, также опубликованный в журнале "Texas Heart Institute Journal" профессором медицины Тсунг О. Ченг (университет Джорджа Вашингтона) [6]. В своей статье профессор предлагает альтернативный термин для обозначения гипоскилии - гаджетофилия, т.е. чрезмерная зависимость от техники. Среди специальностей, наиболее склонных к гаджетофилии (гипоскилии), автор прежде всего выделяет гастроэнтерологию и кардиологию. Так, при пролапсе митрального клапана все реже полагаются на данные аускультации и все чаще - на эхокардиографию. Профессор называет использование фонендоскопа искусством, которое сейчас утрачивается из-за обилия других методов диагностики. Даже на медицинских консилиумах обсуждаются не столько данные объективного осмотра, сколько результаты различных лабораторных методов исследования.
В качестве решения возникшей проблемы автор повторяет слова канадского врача Уильяма Ослера: "Четырьмя сторонами компаса студента-медика являются осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация".
Большим юмором отличается статья Мэттью Р. Левина - доктора медицинских наук из Сан-Франциско, название которой можно перевести как "Вывих медицины" [7]. В небольшой статье сопоставляются всего два факта из области травматологии. Первый, что диагноз "вывих плеча" и большинство его осложнений в 95% случаев могут быть выявлены с помощью простого физического обследования больного, и второй, что в 100% случаев пациентам, обращающимся в отделение неотложной помощи с данной патологией в США, проводят УЗИ плечевого сустава. Опираясь на этот факт, автор считает, что в скором времени от гипоскилии мы придем к аскилии - полному отсутствию базовых клинических навыков.
Можно было бы предположить, что гипоскилия - проблема исключительно западных государств, сложившаяся в рамках закономерностей развития европейской цивилизации. Но это не так. Проблему гипоскилии признают не только западные врачи, но и их восточные коллеги. Среди них врач Аниша Сакар Тандон, консультантрадиолог в Медицинском университете святого Иоанна в Бенгалоре, Индия. В статье "Исчезновение искусства клинической науки - гипоскилия" приводится клинический случай: из отделения неотложной помощи поступила пациентка 58 лет, у которой требовалось исключить наличие церебрального венозного тромбоза [8]. При МРТ не выяснили никаких признаков данной патологии, зато наблюдали некоторые изменения в базальных ганглиях, которые могли указывать на метаболическую (печеночную) энцефалопатию. Автор немедленно связалась с отделением неотложной помощи для получения более подробной информации. В ответ ей сообщили, что поведение пациентки напоминает психиатрическую патологию, поэтому ее и направили на МРТ. Детального объяснения радиолог получить не смогла. Аниша Сакар Тандон порекомендовала пересмотреть патологию пациентки и заменить предварительный диагноз с психиатрического на метаболический. Автор решила пронаблюдать за путем постановки диагноза пациентке. После того как в 18.00 ей сделали МРТ, в 19.00 она прошла УЗИ органов брюшной полости, а в 20.00 подверглась КТ брюшной полости, затем были получены данные лабораторных анализов и только после всего этого был выставлен диагноз "печеночная энцефалопатия". Автор называет эту ситуацию идеальной для рентгенолога и ужасной для пациента. Аниша Сакар Тандон уверена, что большей части исследований можно было бы избежать при адекватном сборе анамнеза и внимательном обследовании. Данные МРТ уже указывали на печеночную энцефалопатию, при осмотре пациентки можно было обнаружить асцит, не используя при этом КТ, а внимательный сбор анамнеза выявил бы, что по данным лабораторного анализа пациентка числится положительной на гепатит в течение 5 лет.
Автор не в состоянии предложить никакое решение проблемы гипоскилии, она лишь констатирует ее проявления. По словам радиолога, ее глубоко возмущает, что поступающие к ней пациенты недообследованы только потому, что лечащий врач не потратил нужное количество времени на разговор с ними. Следует отдать должное нашей индийской коллеге: в то время как ей финансово выгодно, чтобы через ее руки проходило как можно большее число пациентов, она борется с состоявшейся ситуацией во благо пациентов и в ущерб себе.
И эта публикация не единственная. Тайяба Батул (Tayyaba Batool) - специалист Национального института детского здоровья в Карачи (Пакистан) опубликовала статью по детской гинекологии, где также поднимается вопрос гипоскилии [9]. Приводятся 2 клинических наблюдения девочек 21 дня жизни и 12 лет. У новорожденной наблюдалась задержка мочи, у старшей девочки - инфильтрат в области малого таза. Обеим девочкам были проведены лучевые методы обследования (УЗИ и КТ соответственно) и только обычный осмотр области промежности выявил заметную невооруженным глазом аномалию половых органов, которая в первом случае препятствовала оттоку мочи, а во втором - менструальных выделений. В завершение статьи автор признает проблему гипоскилии актуальной, считая, что медицина больше не может двигаться в этом направлении.
Итак, примеров гипоскилии множество. Но чтобы предложить решение проблемы, нам нужно разобраться в причинах данного явления. Предположим, причины можно разделить на 2 группы. К первым относятся объективные (технологические) причины: совершенствование медицинских технологий, расширение спектра медицинских анализов, возрастающая доступность инструментальных методов исследования. Ко второй группе - субъективные (аксиологические или ценностные) причины. Это философский вопрос, глубоко уходящий корнями в область психологии.
К субъективным причинам можно отнести проблемы в педагогике. Студенты и ординаторы берут пример с преподавателей и наставников, а от того, как происходит процесс обучения, во многом зависит будущее профессиональное поведение молодых специалистов.
Бороться с технологическими причинами гипоскилии невозможно. Мы должны содействовать прогрессу, а не сдерживать процесс развития технологий. Единственное, что можно сделать в отношении технологических причин - оптимизировать использование новшеств в медицине, определив, где это использование действительно необходимо, а где полезнее было бы применить старые проверенные методы.
Логично предположить, что основное противодействие гипоскилии должно быть направлено против субъективных причин. Для того чтобы определить основные направления в этой борьбе, нужно хорошо представлять индивидуальную систему человеческих ценностей. Именно здесь, в области аксиологии - науки о ценностях - нам видится путь решения медицинской проблемы. Так или иначе все цитированные здесь авторы указывают на моральный упадок в медицине, падение престижа профессии и связанную с этим безответственность. Тем, кто поставит себе задачу решить данную проблему, можно будет порекомендовать такие труды по аксиологии, как, например, "Аксиология" В.В. Ильина [10] или "Запретная теория ценностей" Л.Б. Эрштейна [11].
Из всего перечисленного можно сделать следующие выводы:
1. Тенденция развития гипоскилии характерна для мировой медицины в целом.
2. В России эта проблема так же актуальна, как и в других государствах.
3. Причины гипоскилии можно разделить на технологические и аксиологические (ценностные).
4. Борьба с гипоскилией должна быть направлена на оптимизацию технологических причин и против аксиологических причин.
5. На данный момент проблема гипоскилии не решена, есть только небольшой список предлагаемых педагогических мер.
6. Для всеобъемлющего решения проблемы гипоскилии необходимо проведение дальнейших исследований.
Литература
1. Послание президента РФ В.В. Путина Федеральному Собранию РФ от 4 декабря 2014 г. http://www. garant.ru/
2. Карманов М.В., Карманов А.М. Статистика и управление в современной России // Вестник университета (ГУУ). 2013. № 17.
3. Rodionova A. Hyposkillia as a cause of delayed diagnosis of acute appendicitis in the second half of pregnancy // BMC Proc. 2012. Vol. 6, Suppl 4. P12.
4. Fred H.L. Deficiency of clinical skills // Tex Heart Inst J. 2005. Vol. 32, N 3. P. 255-257.
5. Лаун Б. Утерянное искусство врачевания. М.: Крон-Пресс, 1998. 367 с.
6. Tsung O. Cheng Hyposkillia. Deficiency of clinical skills // Texas Heart Inst J. 2005. Vol. 32, N 4. P. 623-624.
7. Lewin M.R. Subluxation of clinical skills // Ann Emerg Med. 2014. Vol. 63, N 2. P. 271.
8. Sawkar Tandon A. The vanishing art of clinical science - hyposkillia // The Radiology stories. 2013. https:// radiologystories.com/2013/06/03/the-vanishing-art-of-clinical-science hyposkilia/comment-page-1/
9. Batool T. Hyposkillia and critical thinking: lost skills of doctors // APSP J Case Rep. 2010. Vol. 1, N 1. P. 9.
10. Ильин В. В. Аксиология. - М.: Изд-во МГУ, 2005. - 216 с. - 2000 экз.
11. Эрштейн Л.Б. "Запретная теория ценностей: психологические и социологические следствия представления ценностей как динамических запретов" - СПб., 2008. - 122 с.
12. Andrews B.F. Sir William Osler's emphasis on physical diagnosis and listening to symptoms // South Med J. 2002. Vol. 95, N 10. P. 1173-1177.