Профессиональная компетентность врача формируется на основе базисных медицинских навыков, научного знания и моральных ценностей. Ее основными компонентами являются способность приобретать и использовать знания, интегрировать их с помощью клинического мышления, а также реализовывать и передавать их в процессе коммуникации с пациентами и коллегами, руководствуясь этическими принципами [2].
В этой связи формирование коммуникативных навыков (КН), т.е. развитие способности осуществлять эффективную коммуникацию, в настоящее время становится одной из ключевых задач непрерывного медицинского образования. КН являются одной из важнейших составляющих успешной деятельности врача любой специальности, обеспечивая ему эффективное и качественное взаимодействие не только в модели "врач-пациент", но и при общении с коллегами, младшим медицинским персоналом и родственниками пациентов [1].
Декларация Всемирной федерации по медицинскому образованию (Эдинбург, 1988) установила, что каждый пациент должен иметь возможность проходить лечение у врача, который является внимательным слушателем, тщательным наблюдателем, эффективным клиницистом, обладающим высокой восприимчивостью в сфере общения [23]. Подсчитано, что в среднем за профессиональную карьеру врач принимает около 200 тыс. пациентов, и залогом правильной диагностики и лечения является именно эффективный процесс коммуникации [16].
Использование врачами КН оказывает положительное влияние на его профессиональную деятельность. Это приводит к более полной и точной врачебной оценке состояния больного, сокращению времени для постановки диагноза, привлечению меньшего числа специалистов, а в конечном счете к снижению стоимости обследования для пациента и государства [7, 12, 16].
В настоящее время повышается удовлетворенность больных качеством оказания медицинской помощи. Они лучше осознают имеющиеся проблемы, понимают необходимость обследований и смысл осуществляемых диагностических и лечебных мероприятий. Пациенты, которых курируют врачи с развитыми КН, в большей мере привержены терапии и чаще следуют советам по изменению собственного поведения, принимают более осознанное и активное участие в лечении собственного заболевания. У них уменьшаются тревожность и депрессия, обусловленные их состоянием [9].
Кроме того, использование КН способствует повышению качества жизни самих врачей, снижению их восприимчивости к профессиональному стрессу, уменьшает профессиональное "выгорание" и повышает профессиональное самоуважение; на таких врачей больные реже жалуются, меньше обвиняют их в использовании служебного положения или в недостаточно эффективном лечении [4, 10, 11].
Многочисленные исследования, проведенные в учреждениях медицинской помощи по всему миру, продемонстрировали значимые различия в результатах лечения у врачей, в достаточной мере владеющих КН, и у врачей, не придающих значение КН в своей работе. Такие исследования проводились как в учреждениях, оказывающих первичную медицинскую помощь (станциях скорой помощи, хирургических отделениях), так и в учреждениях, оказывающих специализированную помощь (онкологическую, терапевтическую, педиатрическую и т.д.); более успешными в своей деятельности оказались именно врачи, правильно использующие КН [3, 14, 17, 19, 21, 24].
Выработка КН у врача - важная самостоятельная задача профессионального образования, это было официально закреплено Всемирной организацией здравоохранения [8]. Основам общения с больным необходимо учить в медицинском вузе, чтобы затем врач в процессе самостоятельного общения с пациентами, людьми с различными психологическими характеристиками, разного возраста, уровня образования, социальной и профессиональной принадлежности, мог совершенствовать свои умения и навыки, адаптируя их к условиям своей профессиональной деятельности.
В начале обучения студенты взаимодействуют с больным подражая мимике, жестам, позе и стилю поведения преподавателей, чью работу они наблюдают. По мере накопления опыта профессионального общения молодой врач уже осознанно начинает использовать разнообразные психологические навыки, облегчающие общение с больным. Чем больше стаж работы врача, тем больше внимания он уделяет психологическим аспектам диагностического и терапевтического процессов, во многом обеспечивающим эффективность профессионального взаимодействия.
Перечень КН, необходимых врачу, обширен. Он включает вербальные и невербальные средства коммуникации, методы улучшения межличностных взаимодействий и углубления самоконтроля и самоосознавания. Сюда относятся такие психологические техники, как активное слушание, дифференцированное задавание вопросов, компетентное информирование и щадящее доведение до больного потенциально травмирующих сведений.
Большое значение имеют также психологически обоснованные подходы, направленные на активизацию пациента, формирование конструктивного диалога, выработку партнерской позиции, совместное принятие терапевтических решений, противодействие оцениванию, работа с психологическими сопротивлениями и др. [1, 16].
Получение коммуникативной компетентности должно быть последовательным и логичным: в первую очередь должна проводиться теоретическая подготовка. Для осуществления этой задачи в настоящее время разработано несколько моделей коммуникации, используемых в клинической практике. Каждая из них подробно описана, даны рекомендации по ее апробации и внедрению [13, 16, 18].
На следующем этапе нужно отработать КН в ходе различных интерактивных мероприятий. Это может быть моделирование ситуаций с использованием IT-технологий, фантомных классов, создание и проработка ролевых игр с участием студентов и преподавателей и, наконец, работа со стандартизованным пациентом [5, 15].
Заключительный и наиболее трудный этап изучения КН - реальное взаимодействие студента с пациентом в присутствии обладающего достаточным опытом педагога и группы студентов с последующим обсуждением профессиональных и коммуникативных навыков, корректировкой допущенных ошибок, выделением наиболее трудных моментов при общении с пациентом и разработки методов их преодоления. Именно поэтапное обучение позволит студенту эффективно использовать КН в дальнейшей самостоятельной работе [6, 20, 22].
Следует признать, что основные трудности обучения КН сопряжены с обеспечением потока таких амбулаторных пациентов, которые были бы согласны посетить студенческий прием, организованный преподавателем. Однако значимый авторитет преподавателя как врача для пациентов в большинстве случаев является достаточной мотивацией для посещения данного приема и согласия пациента общаться со студентами. Еще одно важное ограничение - запрет на видеосъемку опроса и осмотра пациента. К сожалению, студент не может увидеть свои ошибки на экране и в дальнейшем попытаться их скорректировать. Также необходимо отметить, что такой прием, безусловно, не вписывается в стандартное время, отведенное врачу амбулаторного звена: во-первых, опыт студентов не соизмерим с опытом практического врача, а во-вторых, нужно не только пообщаться с пациентом, но и обсудить с преподавателем ошибки и неточности, допущенные на приеме, во избежание их повторения. Все это в совокупности делает организацию студенческого приема необходимой и полезной для будущей профессиональной деятельности обучающихся и обеспечивает получение ими достаточного уровня компетенций.
Исходя из вышеизложенного, в цели нашей работы входили наблюдение за использованием студентами КН в условиях реальной клинической практики, анализ полученных данных и разработка рекомендаций по дальнейшему внедрению методики.
Материалы и методы
При проведении цикла поликлинической терапии на VI курсе лечебно-профилактического факультета нами впервые была модифицирована методика проведения студенческого приема. После оформления письменного информированного согласия пациента студент в течение отведенного времени (обычно около 30 мин) должен продемонстрировать владение профессиональными и коммуникативными навыками: выслушать жалобы, собрать анамнез, провести осмотр, обсудить с пациентом рекомендации по дальнейшей тактике наблюдения и лечения для установления окончательного диагноза и достижения целей терапии, ответить на все заданные пациентом вопросы и оформить соответствующую медицинскую документацию. Очень важно, что данный пациент не знаком ни преподавателю, находящемуся рядом, но дистанцирующемуся на время работы студента от контакта с пациентом, а после окончания студенческого приема, осуществляющему функцию врача, ни студенту, что заставляет выявлять истинные потребности пациента и консультировать его по возникшим у него вопросам во время данного консультативного приема.
Результаты и обсуждение
Представленные ниже наблюдения за работой студентов и выводы о значимости внедрения данной методики являются в большей степени описательными и требуют дальнейшего анализа и обобщения, однако они оказались весьма полезны для выявления определенных закономерностей при использовании студентами КН.
1. Использование навыка самопрезентации. Несмотря на то что данный навык представляется одним из наиболее простых для освоения, некоторым студентам VI курса оказалось достаточно сложно представляться пациентам, указывая свои фамилию, имя и отчество. По нашему мнению, это связано с тем, что даже студенты последнего года обучения не ощущают себя самостоятельными врачами - они не готовы принять на себя определенную ответственность за пациента. При этом необходимо отметить, что студенты, совмещающие работу с учебой, значительно проще реализуют данный навык и входят в контакт с пациентом.
2. Использование навыка зрительного контакта. Мы наблюдали определенную взаимосвязь между наличием и качеством профессиональных навыков обучающегося и установкой и поддержанием зрительного контакта с пациентом. На этапе сбора жалоб, анамнеза и при проведении осмотра пациента студенты достаточно уверенно поддерживают зрительный контакт с пациентом, однако в момент перехода к формулировке диагноза, определении тактики ведения с назначением необходимой лекарственной терапии зрительный контакт ослабевает. При анализе причин в ходе дальнейшего обсуждения с преподавателем студенты объясняют такую ситуацию неуверенностью в собственных профессиональных знаниях и умениях и попыткой хотя бы зрительно найти поддержку у окружающих коллег и преподавателя. Между тем для пациента потеря зрительного контакта в большинстве случаев означает недостаточную компетентность молодого врача, а это приводит к утрате доверия, что было неоднократно отмечено пациентами в беседе после завершения студенческого приема.
3. Использование навыка активного слушания. При оценке вербального компонента данного навыка значимых замечаний ни у преподавателя, ни у других студентов группы обычно не возникало. Однако в некоторых случаях обучающиеся из-за отсутствия профессионального опыта много внимания уделяли менее значимым с клинической точки зрения жалобам и пропускали более значимые. Определенное внимание следует обратить и на невербальные знаки, сопровождающие ведение приема: появление непроизвольной улыбки/усмешки, изменение мимики будущего врача, в тот момент, когда пациент рассказывает о собственных (нетрадиционных, народных) способах диагностики и лечения его заболевания на доврачебном этапе.
4. Использование навыка постановки закрытых и открытых вопросов. Безусловно, это один из самых трудных в освоении коммуникативных навыков, и то, что студенты VI курса не полностью им овладели, нельзя признать недостатком обучения, скорее, это говорит об отсутствии продолжительного клинического опыта. Хорошо известно, что пациенты старшего возраста дают более развернутые ответы на вопросы, склонны к продолжительной беседе, не всегда связанной с поставленным вопросом. Умение в ограниченные временные рамки корректно подвести пациента к ответу на конкретный вопрос врача, при необходимости завершить беседу или привести ее в необходимое для врача русло, является сложным навыком для выпускника вуза и может быть в полной мере приобретено только в процессе самостоятельной работы. Тем не менее наблюдение за работой преподавателя и коллег, выявление ошибок при постановке вопросов, обращенных к данному пациенту, вносит значимый вклад в освоение студентами этого навыка.
5. Использование навыка убеждения в большинстве случаев оказалось неразрывно связано с профессиональными компетенциями. В ходе приема преподаватель со студентами нередко наблюдали, как молодой врач своими уверенными действиями завоевывал доверие пациента в ходе первичного этапа консультации (сбор жалоб, анамнеза), в результате чего пациенты совершенно спокойно переходили к следующему этапу - раздевались перед группой для осмотра. А в момент необходимости формулировки диагноза и тактики ведения студенты теряли уверенность в собственных знаниях, вплоть до полного отказа от контакта с пациентом, отдавая инициативу преподавателю. Как правило, это приводило к потере доверия пациента к студенту и, соответственно, возможности убеждения со стороны обучающегося. Данные наблюдения были сделаны в начале обучения студентов на VI курсе, поэтому вполне допустима определенная недостаточность профессиональной подготовки. В качестве положительного момента в данной ситуации можно отметить, что осознание студентами недостаточности своей профессиональной подготовки стало мощнейшим стимулом для дополнительного внеаудиторного освоения теоретического материала, даже того, который не входит в программу обучения.
6. Использование навыка работы с депрессивными, тревожными и конфликтными пациентами. Естественно, данные навыки требуют приобретаются в ходе повседневной клинической практики, и студенты на VI курсе не могут четко определить по вербальным и невербальным знакам, что пациент относится к категории депрессивных или тревожных. Более того, на общение со студентами соглашаются, как правило, наиболее лояльные пациенты. Таким образом, обучающиеся редко встречаются с трудными пациентами и, соответственно, чаще всего не имеют возможности дифференцировать клинически значимые жалобы больного и проявления его депрессии или тревоги. Однако при наличии таких пациентов на амбулаторном приеме во время последующего обсуждения студенты обычно признаются: "Я понимаю, что пациент какой-то не такой и болеет нестандартно, но определить, что он относится к категории пациентов с аффективными нарушениями, я смог только после объяснения преподавателя". Подобный опыт общения очень полезен для студентов, которые имеют возможность интегрировать знания, полученные в ходе обучения на разных кафедрах, в лице одного пациента, даже если в момент общения с пациентом студент не мог четко верифицировать состояние пациента. Неожиданным при общении с конфликтным пациентом оказалось сохранение студентами абсолютного спокойствия, что в большинстве случаев играло решающую роль в урегулировании конфликта. Не исключено, что для успешной реализации данного навыка имеет значение обычный жизненный опыт.
Исходя из вышеизложенного, мы полагаем, что, несмотря на естественное освоение КН вместе с социальным опытом человека, наработка КН врача нуждается в дополнительном теоретическом и практическом изучении. Обычного социального опыта студента недостаточно для успешного налаживания коммуникаций, при которых молодому врачу необходимо соответствовать определенным ожиданиям пациента или работающему совместно с ним медицинскому персоналу. Следует признать справедливыми слова Дж. Силверман о том, что без адекватных коммуникативных умений наше знание и интеллектуальные усилия легко тратятся впустую [16]. Однако успешная реализация КН возможна только при владении профессиональными навыками и умениями, в отсутствие которых врач теряет уверенность в правильности своих действий и назначений, что неизменно приводит к потере доверия со стороны пациента.
Литература
1. Асимов М.А. Коммуникативные навыки : учебник / М.А. Асимов, С.А. Нурмагамбетова, Ю.В. Игнатьев. Алматы : Эверо, 2009. 264 с.
2. Дуброва В. П. Размышления о врачебном искусстве, или социально-психологические факторы успешности деятельности врача // Медицина. 1999. № 3. С. 10-11.
3. Цветкова Л. А Коммуникативная компетентность врачей-педиатров : автореф. дис. ... канд. психол. наук. СПб., 1994. 168 с.
4. Beckman H.B., Markakis K.M., Suchman A.L., Frankel R.M. The doctor-patient relationship and malpractice. Lessons from plaintiff depositions // Arch. Intern. Med. 1994. Vol. 154, N 12. P. 1365-1370.
5. Bosse H.M., Nickel M., Huwendiek S., Schultz J.H. et al. Cost-effectiveness of peer role play and standardized patients in undergraduate communication training // BMC Med. Educ. 2015. Vol. 15. P. 183.
6. Choudhary A., Gupta V. Teaching communications skills to medical students: Introducing the fine art of medical practice // Int. J. Appl. Basic Med. Res. 2015. Vol. 5, suppl. 1. P. 41-44.
7. Desmond J., Copeland L. Communicating with Today's Patient. Essentials to Save Time, Decrease Risk and Increase Patient Compliance. Jossey Bass, 2000. 288 p.
8. Doctor-Patient Interaction and Communication. Division of Mental Health. Geneva : WHO, 1993.
9. Ha J.F., Longnecker N. Doctor-patient communication: a review // Ochsner J. 2010. Vol. 10, N 1. P. 38-43.
10. Levinson W., Roter D.L., Mullooly J.P., Dull V.T. et al. Physician-patient communication. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons // JAMA. 1997. Vol. 277, N 7. P. 553-559.
11. Liebman C.B., Hyman C.S. A mediation skills model to manage disclosure of errors and adverse events to patients // Health Aff. (Millwood). 2004. Vol. 23, N 4. P. 22-32.
12. Luallin M.D., Sullivan K.W. The patient advocate: a six-part strategy for building market share // Group Practice J. 1998. P. 13-16.
13. Pendleton D., Schofield T., Tate P., Havelock P. The New Consultation: Developing Doctor-Patient Communication. Oxford : Oxford University Press, 2003.
14. Pun J.K., Matthiessen C.M., Murray K.A., Slade D. Factors affecting communication in emergency departments: doctors and nurses' perceptions of communication in a trilingual ED in Hong Kong // Int. J. Emerg. Med. 2015. Vol. 8, N 1. P. 48.
15. Salminen H., Zary N., Bjorklund K., Toth-Pal E. et al. Virtual patients in primary care: developing a reusable model that fosters reflective practice and clinical reasoning // J. Med. Internet Res. 2014. Vol. 16, N 1. P. e3.
16. Silverman J., Kurtz S.M., Draper J. Skills for Communicating with Patients. 2nd ed. Oxford : Radcliffe Publishing Ltd, 2005.
17. Stewart M.A. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review // CMAJ. 1995. Vol. 152, N 9. P. 1423-1433.
18. Stewart M., Brown J.B., Donner A., McWhinney I.R. et al. The impact of patient-centered care on outcomes // J. Fam. Pract. 2000. Vol. 49, N 9. P. 796-804.
19. Stovall M.C. Oncology communication skills training: bringing science to the art of delivering bad news // J. Adv. Pract. Oncol. 2015. Vol. 6, N 2. P. 162-166.
20. Towle A., Hoffman J. An advanced communication skills course for fourth-year, post-clerkship students // Acad. Med. 2002. Vol. 77, N 11. P. 1165-1166.
21. Urteaga E.M., Attridge R.L., Tovar J.M., Witte A.P. Evaluation of clinical and communication skills of pharmacy students and pharmacists with an objective structured clinical examination // Am. J. Pharm. Educ. 2015. Vol. 79, N 8. P. 122.
22. Wagner P.J., Lentz L., Heslop S.D. Teaching communication skills: a skills-based approach // Acad. Med. 2002. Vol. 77, N 11. P. 1164.
23. World Federation for Medical Education. Edinburgh Declaration // Lancet. 1988. Vol. 8068. P. 464.
24. Yilmaz T.U., Gumus E., Salman B. Problems in communications with patients in general surgery outpatient practice // Eurasian J. Med. 2015. Vol. 47, N 3. P. 184-189.