Project of the ordinate program in specialty 31.08.03 "Toxicology" with in-depth study of anesthesiology, resuscitation, and intensive care

• Aleksey A. Ushakov
• Aleksey N. Lodyagin
• Valentin G. Sentsov
• Nadezhda S. Davydova
• Natalia L. Shkinder
• Larisa V. Levchuk
• Aleksandr V. Kulikov
• Kirill Yu. Gusev
• Galina V. Sobetova
• Andrey V. Chekmarev

Abstract

This article provides an example of designing an integrated residency program in the specialty 31.08.03 "Toxicology" with an in-depth study of anesthesiology, resuscitation, and intensive care, which will allow graduates to pursue professional retraining in the specialty 31.08.02 "Anesthesiology and Resuscitation". The presented residency program can become a model project for the 31.08.03 "Toxicology" specialty for all medical universities in the Russian Federation when designing educational programs in order to increase their competitiveness and attractiveness for applicants and employers.

Keywords: residency; toxicologist; anesthesiologist-resuscitator; clinical toxicology; anesthesiology and resuscitation; qualification; diploma; professional retraining; professional standard; professional competence; medical education

Кафедра анестезиологии, реаниматологии, токсикологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России одна из старейших в России, была создана в 1974 г. Ее организатор – основатель специальности «Анестезиология-реаниматология» на Урале, видный ученый, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации Э.К. Николаев [1]. В конце 1980‑х гг. под руководством доктора медицинских наук, профессора В.М. Егорова и кандидата медицинских наук В.Г. Сенцова (сейчас доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ) проведена активная работа по созданию областного клинического центра острых отравлений и в последующем уральской научной школы клинической токсикологии [2].

Согласно Федеральному закону от 26 мая 2021 г. № 144‑ФЗ, с 1 сентября 2021 г. организации, занимающиеся образовательной деятельностью, получили возможность создавать уникальные образовательные программы. Особенность таких программ заключается в том, что после их завершения обучающиеся могут получить как минимум две квалификации в различных областях подготовки или специальностях, то есть одну квалификацию в пределах одного направления подготовки (специальности) [3–6].

Подобная инициатива направлена на расширение возможностей трудоустройства для выпускников и на увеличение привлекательности и конкурентоспособности образовательных программ для абитуриентов.

Цель исследования – обоснование необходимости интегрированной образовательной программы ординатуры в рамках укрупненной группы специальностей «Клиническая медицина», а именно по специальности 31.08.03 «Токсикология», по завершении которой или в процессе обучения на II курсе обучающийся будет иметь возможность пройти профессиональную переподготовку, затем первичную специализированную аккредитацию специалиста и приступить к работе по специальности 31.08.02 «Анестезиология-реаниматология».

Задачи исследования: определить условия, необходимые для разработки интегрированной образовательной программы; провести анализ потенциальных проблем, возникающих при организации государственной итоговой аттестации (ГИА) выпускников; обсудить вопросы, связанные с допуском к медицинской деятельности по специальностям в соответствии с присвоенными квалификациями.

Материал и методы

Нами проведен анализ нормативно-правовых актов, включенных в образовательное законодательство, а также системы лицензирования в сфере здравоохранения, касающихся разрешения физическим лицам заниматься медицинской практикой. Разработка темы статьи опиралась на Методические рекомендации по созданию и реализации учебных программ высшего образования, предусматривающих возможность одновременного получения обучающимися нескольких квалификаций. Методы исследования: сравнительно-правовой, нормативно-логический.

Результаты и обсуждение

Контрольные цифры приема в ординатуру по специальности 31.08.03 «Токсикология» в ведущих вузах Российской Федерации составляют от 3 до 15 мест ежегодно. Однако специальность 31.08.03 «Токсикология» обычно мало востребована выпускниками, что объясняется сложностью, а иногда и невозможностью трудоустройства выпускника по данной специальности, а первичная переподготовка по специальности «Анестезиология-реаниматология» токсикологам в настоящее время недоступна [2]. Вместе с тем востребованность специалистов, аккредитованных по двум специальностям 31.08.03 «Токсикология» и 31.08.02 «Анестезиология-реаниматология», значительно увеличилась, что связано со спецификой ведения пациентов с острыми отравлениями, большая часть которых нуждается в проведении интенсивной терапии начиная с догоспитального этапа оказания скорой и первичной медико-санитарной помощи и высокой летальностью на данном этапе [2].

В последние годы в РФ замечена отрицательная динамика количества врачей-токсикологов. Так, в 2019 г. их число составляло 186 человек, а в 2021 г. – 150 специалистов, не включая анестезиологов-реаниматологов. Кроме этого, стремительно сокращается количество токсикологических коек: в 2010 г. коечный фонд составлял 1232 койки, а в 2021 г. только 680. В результате пациенты с острыми отравлениями госпитализируются в многопрофильные медицинские организации с реанимационно-анестезиологическими отделениями, что обусловлено уменьшением коечного фонда и создает большие проблемы с оказанием помощи этой группе пациентов. Данная статистика явилась предпосылкой к проектированию интегрированной образовательной программы ординатуры по специальности 31.08.03 «Токсикология» с углубленным изучением анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии [2].

Основанием к решению рассматриваемого вопроса стали поручения Президента РФ, которые предусматривают возможность обучающимися в рамках освоения основных профессиональных образовательных программ получить дополнительную квалификацию [7, 8].

Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. № 273‑ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (п. 6 ч. 1 ст. 34) (далее – Закон об образовании) обучающимся предоставляет академическое право на получение одной или нескольких квалификаций. В свою очередь, ч. 8.1 ст. 12 Закона об образовании предусмотрено, что образовательные программы высшего образования в части профессиональных компетенций разрабатываются организациями, осуществляющими образовательную деятельность, на основе профессиональных стандартов (при наличии) и могут включать компетенции, отнесенные к одной или нескольким специальностям и направлениям подготовки по соответствующим уровням профессионального образования или к укрупненным группам специальностей и направлений подготовки, а также к области (областям) и виду (видам) профессиональной деятельности, в том числе с учетом возможности одновременного получения обучающимися нескольких квалификаций [9, 10].

Система высшего медицинского образования создает условия для непрерывного образования посредством реализации основных и дополнительных интегрированных образовательных программ, предоставляя возможность одновременного освоения нескольких образовательных программ, с учетом имеющегося образования, квалификации, опыта практической деятельности. Вместе с тем врач – анестезиолог-реаниматолог имеет право пройти профессиональную переподготовку по токсикологии, а врач-токсиколог такой возможности лишен. Налицо законодательная коллизия. Именно эта позиция предопределила наше предпочтение модели интегрированной программы ординатуры по двум специальностям «Токсикология» и «Анестезиология-реаниматология». Кроме этого, в ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России созданы все необходимые организационно-педагогические условия для разработки и реализации этой модели.

В результате объединения кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки и кафедры токсикологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России в единую кафедру анестезиологии, реаниматологии и токсикологии появилась возможность подготовки обучающихся в ординатуре параллельно по двум специальностям [11]. Кадровый состав кафедры представлен докторами медицинских наук, профессорами и кандидатами медицинских наук, доцентами как по той, так и по другой специальности. В реализации интегрированной программы ординатуры по двум специальностям «Токсикология» и «Анестезиология-реаниматология» принимают участие преподаватели кафедры и представители практического здравоохранения – опытные врачи клинических баз университета, среди которых главный внештатный токсиколог Министерства здравоохранения Свердловской области, заведующие отделениями со степенями и начмеды.

Методической основой для проектирования интегрированной программы ординатуры по специальности 31.08.03 «Токсикология» с углубленным изучением анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии стали Методические рекомендации по разработке и реализации образовательных программ высшего образования, предусматривающие возможность одновременного получения обучающимися нескольких квалификаций (далее – Методические рекомендации) [8]. За основу мы взяли модель, в которой образовательная программа высшего образования реализуется по нескольким направлениям подготовки (специальностям) соответствующего уровня высшего образования. Приведенная модель основывается на норме, предусмотренной п. 4 Порядка организации и осуществления образовательной деятельности, согласно которой образовательная организация вправе реализовывать по нескольким специальностям одну программу специалитета или, в терминах Методических рекомендаций, интегрированную образовательную программу по нескольким специальностям, предусматривающую получение выпускником нескольких квалификаций высшего образования (далее – интегрированная образовательная программа) [7, 8, 12].

Для разработки интегрированной образовательной программы из укрупненной группы специальностей (УГС) «Клиническая медицина» были выбраны специальности 31.08.03 «Токсикология» (условно 1-я, основная квалификация) и 31.08.02 «Анестезиология-реаниматология» (условно 2-я, дополнительная квалификация) [13].

Для реализации рассматриваемой интегрированной образовательной программы образовательная организация высшего образования должна иметь лицензии на осуществление образовательной деятельности по каждой из представленных специальностей и государственную аккредитацию образовательной деятельности по основным профессиональным образовательным программам в отношении УГС 31.00.00 «Клиническая медицина» (подготовка кадров высшей квалификации, ординатура) [3].

В ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России разработан проект интегрированной образовательной программы из УГС «Клиническая медицина» по специальности 31.08.03 «Токсикология» с углубленным изучением анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии. Выбор данных специальностей обусловлен тем, что они имеют достаточно общих профессиональных компетенций, что позволяет успешно обеспечить выстраивание учебного процесса с учетом равноценности получаемых выпускником квалификаций, и обоснован необходимостью повышения их привлекательности и конкурентоспособности в системе высшего медицинского образования в рамках реализации интегрированной программы. При разработке программы подготовки кадров высшей квалификации (ординатура) по специальности 31.08.03 «Токсикология» с углубленным изучением анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии нами проведен структурированный анализ требований ФГОС ВО и федеральных профессиональных стандартов по каждой специальности. Следует отметить, что образовательная программ по двум специальностям должна основываться на обобщенных трудовых функциях и включать профессиональные компетенции по специальностям 31.08.03 «Токсикология» и 31.08.02 «Анестезиология-реаниматология», согласно профессиональным стандартам врача-токсиколога и анестезиолога-реаниматолога [14–16].

Следует отметить, что специальности «Токсикология» и «Анестезиология-реаниматология» имеют много общего в фундаментальной составляющей подготовки специалиста, а профессиональные стандарты пересекаются в ключевых позициях: базовый набор компетенций, углубленное знание клинической фармакологии, навыки проведения экстракорпоральных методов детоксикации, системный мультидисциплинарный подход к ведению пациента, знание вопросов паллиативной помощи и соблюдение этических принципов [17, 18].

Нами проведен анализ содержания блоков основной образовательной программы (ООП) предлагаемой интегрированной программы ординатуры по специальности 31.08.03 «Токсикология» с углубленным изучением анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии (см. таблицу).

В настоящее время обсуждается законодательная база в отношении возможности создания в образовательной организации государственной экзаменационной комиссии по интегрированным образовательным программам. Членами государственной экзаменационной комиссии должны быть ведущие специалисты, в том числе представители работодателей в соответствующей области профессиональной деятельности по каждой специальности [19].

Особое внимание мы уделили заключительному этапу становления специалиста – первичной специализированной аккредитации. Анализ перечня станций первичной специализированной аккредитации специалиста по специальностям 31.08.03 «Токсикология» и 31.08.02 «Анестезиология-реаниматология» демонстрирует значительное пересечение ключевых компетенций. Обе программы включают станции по обеспечению поддержания жизнедеятельности организма (в токсикологии «Базовая сердечно-легочная реанимация взрослых; в анестезиологии-реаниматологии «Расширенная сердечно-легочная реанимация у взрослых»), фокусируясь на восстановлении кровообращения и дыхания в критических ситуациях. В обеих специальностях проверяются манипуляции по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей, что отражает общий элемент – владение техниками защиты верхних дыхательных путей при жизнеугрожающих состояниях. Обе программы содержат станцию «Катетеризация центральной вены», формируя общий навык безопасного сосудистого доступа для интенсивной терапии и мониторинга. В обеих специальностях есть станции, моделирующие неотложные состояния, что закрепляет общий принцип отработки алгоритмов при острых жизнеугрожающих состояниях. И оценка взаимодействия с пациентом на станциях «Сбор жалоб и анамнеза» и «Консультирование» предусмотрена для той и другой специальности.

В итоге «ядро» компетенций совпадает, обе специальности требуют владения реанимационными навыками: обеспечение проходимости дыхательных путей, катетеризация центральной вены, обеспечение поддержания жизнедеятельности организма в экстренной ситуации. Различия заключаются лишь в акцентах: токсикология делает упор на деконтаминацию и диагностику отравлений, а анестезиология-реаниматология – на предоперационную подготовку и специализированные анестезиологические манипуляции. Общей тренд аккредитации – проверка не изолированных навыков, а комплексной готовности специалиста к работе в условиях дефицита времени и высокой ответственности. Это означает, что подготовка к аккредитации по одной специальности позволяет использовать общие сценарии для отработки базовых реанимационных и коммуникативных навыков.

Создание объединенной кафедры способствовало развитию материально-технического обеспечения реализации интегрированной программы, особенно в части практической подготовки в медицинских организациях, являющихся клиническими базами университета. Развитие материально-технического обеспечения образовательного процесса связано с созданием новых образовательных пространств, в том числе симуляционного центра кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии. Встроенность образовательного процесса, особенно в части практической подготовки обучающихся, в практическое здравоохранение региона является важной гарантией качества реализации интегрированной программы ординатуры по двум специальностям и соответствия формируемых компетенций ожиданиям работодателей. Ординаторы анестезиологи-реаниматологи могут быть подготовлены по токсикологии, а токсикологи – по анестезиологии и реаниматологии (см. рисунок).

В настоящее время реализация интегрированной программы ординатуры по двум специальностям является актуальной задачей: токсикология тесно связана с анестезиологией, реаниматологией и интенсивной терапией, особенно в части острых отравлений, критических состояний и при проведении анестезии у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Однако барьерами для реализации интегрированных программ могут выступать в первую очередь кадровые ресурсы, особенно преподавателей, которые глубоко разбираются в той и другой области клинической практики. Проблема в том, что узкие специалисты по каждой из специальностей не смогут обеспечить инте­грацию разных специальностей ординатуры и сформировать междисциплинарные компетенции у выпускников. Решением может быть создание межкафедральных рабочих групп с привлечением внешних экспертов (клиницистов из профильных медицинских организаций и их структурных подразделений), выстраивание системы наставничества. Другим барьером может стать территориальная разобщенность и различия в инфраструктуре клинических баз ввиду того, что отделения реанимации и токсикологические центры не всегда представлены в одной медицинской организации. Данная ситуация требует взаи­модействия нескольких клинических баз и университета в рамках договоров о прак­тической подготовке и (или) сетевого взаимодействия, выстраивания логистики реализации интегрированной программы ординатуры по двум специальностям. И наконец, не менее важным вопросом является организация и проведение ГИА выпускников интегрированной программы ординатуры и последующее прохождение первичной специализированной аккредитации специалистов.

Таким образом, в настоящее время сформировались законодательные основания для построения нескольких моделей подготовки выпускников с двумя и более квалификациями. Это не только построение интегрированной программы ординатуры по двум специальностям «Токсикология» и «Анестезиология-реаниматология». Это и модель комплементарного дополнения основной профессиональной образовательной программы «Токсикология» дополнительной профессиональной программой профессиональной переподготовки «Анестезиология-реаниматология». Это и модель поэтапной специализации через разные уровни высшего образования специалитет–ординатура: введение дополнительных профессиональных треков в программе специалитета.

Возникает закономерный вопрос, касающийся организационно-методического обеспечения ГИА для выпускников, успешно завершивших освоение интегрированной образовательной программы ординатуры по специальности 31.08.03 «Токсикология» с углубленным изучением анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии. Согласно п. 21 Порядка проведения ГИА по образовательным программам высшего образования – программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре), программам ординатуры, программам ассистентуры-стажировки, государственные экзаменационные комиссии создаются в образовательной организации по каждой специальности и направлению подготовки, или по каждой образовательной программе, или по ряду специальностей и направлений подготовки, или по ряду образовательных программ. По рассматриваемой интегрированной образовательной программе, таким образом, можно создать одну государственную экзаменационную комиссию – либо как непосредственно по самой образовательной программе, либо в рамках двух специальностей [20].

Тщательный анализ законодательной базы и ФГОС позволил нам подготовить интегрированную образовательную программу подготовки кадров высшей квалификации (ординатура) по специальности 31.08.03 «Токсикология» с углубленным изучением анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии и апробировать ее в течение четырех лет. Учебный план и образовательная программа по двум специальностям были доложены на научно-практической конференции в СПб НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2022 г. и обсуждены на Международной образовательной конференции в Казани в 2023 г. Интегрированная программа положительно отмечена экспертами при прохождении вузом международной аккредитации образовательных программ в 2023 г.

За период реализации интегрированной программы подготовлено 9 выпускников, из которых 75% успешно прошли первичную специализированную аккредитацию специалиста: 3 доктора успешно работают в отделении реанимации и интенсивной терапии Свердловского областного токсикологического центра острых отравлений; 4 специалиста – анестезиологами-реаниматологами в городских и центральных районных больницах города и области, успешно сочетая работу анестезиолога и токсиколога.

Руководители областных лечебных учреждений (свердловских областных психиатрической и детской больниц с областным токсикологическим центром и детским токсикологическим отделениями), городских и районных больниц одобряют и поддерживают подготовку специалистов в ординатуре по интегрированной программе и дают положительные отзывы: «Подготовка специалиста в клинической ординатуре направлена на формирование специалиста, имеющего углубленные знания и навыки по двум основным специальностям – «Анестезиология-реаниматология» и «Токсикология», способного решать различные профессиональные задачи в ситуациях выбора, что, безусловно, важно для практического здравоохранения и чему соответствует интегрированная программа клинической ординатуры по специальности 31.08.03 «Токсикология» с углубленным изучением анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии».

Это позволяет сделать заключение о необходимости дальнейшего обсуждения и реализации интегрированной программы в рамках подготовки кадров высшей квалификации.

Заключение

Интегрированная образовательная программа ординатуры по специальности 31.08.03 «Токсикология» с углубленным изучением анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии может быть предложена для обсуждения как проект ООП ординатуры по специальности 31.08.03 «Токсикология» для медицинских вузов Российской Федерации, что позволит вновь поднять вопрос о предоставлении возможности специалистам, успешно окончившим ординатуру по специальности «Токсикология» по интегрированной программе, проходить первичную переподготовку по специальности «Анестезиология-реаниматология», согласно приказу Минздрава России от 02.05.2023 № 206Н «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием».

Дискуссионным остается вопрос о возможности прохождения ГИА по двум специальностям при завершении интегрированной программы обучения. Вместе с тем прямого запрета в нормативно-правовых документах на прохождение ГИА по двум специальностям ординатуры не содержится.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)