Актуальность обучения студентов высших учебных медицинских заведений построению клинического диагноза

• Рубанова Оксана Ивановна
• Лаврентьев Андрей Валерьевич

Резюме

Представлен опыт преподавания с элементами акцентуации на формулировании клинического диагноза в составе циклов «Травматология и ортопедия» и «Поликлиническая терапия» студентам, обучающимся по специальности 31.05.01 «Лечебное дело». Предлагаемая система преподавания в IX–XII семестрах обучения в медицинском институте способствует осознанному формированию профессиональной компетенции (ПК-4) «Способен распознавать и оказывать медицинскую помощь в экстренной или неотложной формах при состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, включая состояние клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека – кровообращения и/или дыхания)», общепрофессиональной компетенции (ОПК-4) «Способен применять медицинские изделия, предусмотренные порядком оказания медицинской помощи, а также проводить обследование пациента с целью установления диагноза» и формированию профессиональных компетенций в рамках профессиональных стандартов «врач – травматолог-ортопед» и «врач-лечебник (врач-терапевт участковый)». В результате обучения правильному построению диагноза уменьшилось число студентов, оценивших свои компетенции по умению формулировать клинический диагноз на 1–2 балла, на 12%, на 3 балла – на 37% и увеличилось число студентов, которые оценивали свои компетенции на 4 балла, на 36%, на 5 баллов – на 13%.

Ключевые слова: диагноз; система преподавания; эффективность обучения; профессиональные компетенции; клиническое мышление

Доктрина использования профессиональных компетенций в медицинском образовании в настоящее время закреплена законодательно. При обучении на уровне специалитета по специальности 31.05.01 «Лечебное дело» у студентов должны формироваться компетенции как общепрофессиональные (ОПК), так и профессиональные (ПК), среди которых ПК-4, которая предполагает способность диагностировать состояния, представляющие угрозу жизни пациента, и оказывать при этих состояниях медицинскую помощь, а также ОПК-4, предусматривающая способность проводить обследование пациента с целью установления диагноза [1]. В процесс обучения практически всем клиническим дисциплинам заложено формирование данных компетенций.

Профессиональные стандарты, утвержденные приказами Министерства труда и социальной защиты РФ, определяют компетенции как выпускников медицинских вузов, так и практикующих врачей. Так, одной из трудовых функций врача-лечебника (врача-терапевта участкового) является проведение обследования пациента с целью установления диагноза, а трудовым действием – формулирование предварительного диагноза, на основании которого составляется план лабораторных и инструментальных обследований пациента [2]. Профессиональным стандартом врача – травматолога-ортопеда предусмотрено проведение обследования пациентов в целях выявления травм, заболеваний и (или) состояний костно-мышечной системы с целью установления предварительного диагноза и составление плана лабораторного и инструментального обследования пациентов [3].

Во всем мире клиническое мышление и диагностическое рассуждение являются ключевыми аспектами эффективности врачей в медицине, поскольку они играют решающую роль в постановке диагноза и являются ключом к эффективному и безопасному ведению пациентов [4]. От точности и полноценности сформулированного диагноза во многом зависят своевременность, адекватность, индивидуальная направленность лечения конкретного пациента, преемственность лечебных мероприятий и их общая эффективность [5, 6].

Таким образом, одной из основных компетенций выпускников высших медицинских учебных заведений является умение правильно формулировать диагноз и в соответствии с ним определять стратегию отношения к пациенту.

Цель и задачи исследования – изучение эффективности обучения методологии построения клинического диагноза студентов в рамках прохождения циклов «Травматология и ортопедия» и «Поликлиническая терапия», а также выявление у практикующих врачей проблем, связанных с формулировкой диагноза.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 186 человек.

Контрольная группа состояла из 42 студентов, прошедших обучение на цик­лах «Поликлиническая терапия» (n=12) и «Травматология и ортопедия» (n=30) до проведения настоящего исследования, на занятиях с которыми использовалась стандартная методика преподавания без акцентуации на принципах формулирования диагноза.

В основную группу вошли 144 студента, обучающихся по специальности 31.05.01 «Лечебное дело» в Высшей школе медицины БФУ им. И. Канта. Опрос прошли 102 студента V курса, закончивших обучение на цикле «Травматология и ортопедия», и 42 студента VI курса, прошедших обучение на цикле «Поликлиническая терапия». Обучающимся основной группы преподавателями углубленно разъяснялась методология формулирования диагноза с учетом требований клинических рекомендаций, современных классификаций, особенностей анамнеза и данных как объективного, так и лабораторного и инструментального обследования.

Дополнительно для выявления проблем, связанных с формулировкой диагноза, проведен опрос среди врачей ФКУЗ «МСЧ МВД России по Калининградской области». В опросе принял участие 21 врач, стаж работы которых составил 20 лет и более – у 15 врачей, от 10 до 20 лет – у 6 врачей.

Респондентам (врачам и студентам основной группы) предложили пройти анонимный онлайн-опрос в форме анкетирования. Целью анкетирования стало изучение умения формулировать клинический диагноз студентами и врачами, а также изучение эффективности обучения студентов построению диагноза преподавателями циклов «Травматология и ортопедия» и «Поликлиническая терапия». Анкетирование проводили с использованием сервиса «Яндекс Формы».

Общий вопрос анкеты как для врачей, так и для студентов был сформулирован следующим образом: «Как вы считаете, какие функции есть у диагноза?»

Отдельно студентам было предложено ответить на следующие вопросы анкеты (использовалась 5-балльная шкала).

1. Как Вы оценивали свои компетенции по формулировке диагноза до начала циклов по поликлинической терапии и травматологии-ортопедии?
2. Как Вы оцениваете свои компетенции по формулировке диагноза после прохождения циклов по поликлинической терапии и травматологии-ортопедии?
3. Как Вы считаете, необходимо ли преподавателям на практических занятиях объяснять методологию построения клинического диагноза?
4. Отдельно для врачей представлены вопросы анкеты.
5. Чем Вы руководствуетесь при формулировке клинического диагноза?
6. Бывают ли у Вас трудности с формулированием диагноза?
7. С чем Вы связываете трудности при построении диагноза?
8. Чувствуете ли Вы необходимость получить дополнительную информацию по методологии построения клинического диагноза?

Для самооценки результатов компетенций студентов основной группы была предложена 5-балльная шкала. Для экспертной оценки умения формулировать клинический диагноз студентам обеих групп на первом и последнем занятии циклов были предложены клинические задачи, после решения которых преподаватели оценивали данную компетенцию по 5-балльной шкале. В критерии экспертной оценки включали следующие требования:

• диагноз является нозологическим (каж­дая рубрика начинается с нозологической формы) – 1 балл;
• диагноз соответствует современной редакции международной классификации болезней – 1 балл;
• диагноз является развернутым и полным (содержит дополнительную интранозологическую характеристику патологических процессов (указание на клинико-анатомическую форму, тип течения, степень активности, стадию, функциональные нарушения) – 1 балл;
• диагноз структурно оформлен (разделен на унифицированные рубрики (основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания) – 1 балл;
• диагноз соответствует классификациям, изложенным в современных клинических рекомендациях – 1 балл.

Сравнение контрольной и основной групп по полу (χ²) и возрасту не выявило достоверных различий (p>0,05 во всех случаях). Наличие контрольной группы позволило сопоставить результаты обучения и сделать предположение о том, что полученные данные могут быть связаны с использованием предложенного подхода к обучению построению клинического диагноза.

Обработка полученных данных, включая количественный анализ и статистические расчеты, выполнялась с использованием табличного процессора Microsoft Excel. Для сравнения достоверности изменений показателей самооценки компетенций студентов использовался непараметрический статистический критерий Вилкоксона. Изменения учитывались как статистически значимые при значении p<0,05.

Результаты и обсуждение

В реальной клинической практике, которая ждет каждого выпускника медицинского вуза, медицинская стратегия во многом зависит от правильной формулировки диагноза.

Диагноз играет роль ведущего фактора, который определяет качество и последовательность лечебно-диагностических и профилактических мероприятий при оказании медицинской помощи пациенту или пострадавшему [7].

Что же такое диагноз? Одно из определений, которое дает нам «Большая медицинская энциклопедия», диагноз – это краткое врачебное (медицинское) заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причинах смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней [8].

Диагноз должен быть своевременным, полным, логически верным и рубрифицированным, то есть разделенным на конкретные рубрики. Такой диагноз считают правильным, и только за ним следуют целесообразные лечебно-диагностические и в дальнейшем профилактические мероприятия [9, 10]. Признается роль неверно сформулированного диагноза в возникновении диагностических ошибок и неправильно выбранных диагностических тестов [11, 12].

При формулировании диагноза мы должны помнить и о его функциях. Выделяют медицинскую функцию, которая является обоснованием лечебно-диагностической и профилактической тактики отношения к пациенту; социальную – являющуюся основой для различных видов медицинских экспертиз; экономическую – поскольку диагноз является основой разработки порядков и стандартов оказания медицинской помощи; статистическую – источник государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения, а также юридическую функцию, так как формулировка диагноза используется для оценки действий медицинских работников многочисленными надзирающими органами (рис. 1).

В проведенном нами исследовании 100% респондентов знают о медицинской функции диагноза. Наличие юридической функции диагноза признают лишь 82% опрошенных, что свидетельствует о том, что не все студенты-медики понимают юридическую значимость диагнозов [13]. При этом значение таких функций диагноза, как статистическая, экономическая и социальная, признают 64, 28 и 10% соответственно. Мы связываем полученные результаты с недостаточным информированием как студентов, так и врачей с определением понятий соответствующих функций и вкладом их в деятельность не только медицинских, но и социальных организаций.

Несмотря на большое количество различных приказов и иных регламентирующих актов, методических указаний и руководств, медицинских учебников и справочников, до сих пор нет конкретного мнения относительного того, как правильно формулировать диагноз. Поэтому при построении диагноза могут возникать различные сложности не только у студентов, но и у опытных врачей.

Так, у 17 (81%) опрошенных нами врачей редко возникают затруднения с формированием клинического диагноза, а 2 (9,5%) вообще не имеют таких проблем. Имеющиеся трудности с построением диагноза связывают с недостаточностью знаний – 7 (33,3%) врачей, с отсутствием доступа к информационным базам на рабочем месте – 5 (23,8%), с коморбидностью, неоднозначностью формулировок диагнозов коллег, а также редким повышением профессиональной квалификации – 9 (42,9%). Проблемы при построении диагноза у опытных врачей в нашем исследовании, которые они связывали с недостаточностью знаний, коррелируют с аналогичными данными коллег [14].

Далеко не все клинические рекомендации Минздрава России, которыми сейчас обязаны руководствоваться врачи в своей клинической деятельности, содержат примеры формулировок диагнозов.

При формулировании диагноза 19 (90%) опрошенных врачей пользуются как клиническими рекомендациями, так и накопленными в профессиональной деятельности знаниями. Учебники и методические руководства используют 14 (67%) врачей, а иные материалы – 4 (14%). Несмотря на то что большинство врачей используют клинические рекомендации, учебные пособия, методические и другие ресурсы, необходимость в получении дополнительной информации по методологии формирования клинического диагноза чувствуют 15 (71%) врачей.

В процессе обучения преподаватели клинических дисциплин обязаны доводить до студентов принципы построения предварительного и заключительного диагнозов, поскольку это предусмотрено профессиональными компетенциями студентов высших медицинских учебных заведений. Например, на цикле «Травматология и ортопедия» студентам объясняли, что пропуск в диагнозе даже типа повреждения (открытое или закрытое) или отсутствие в диагнозе механизма травмы, указывающего на высокоэнергетическое повреждение (кататравма, автодорожная и огнестрельная травмы), влечет за собой неверно выбранную диагностическую и лечебно-профилактическую тактику по отношению к пациенту. Другим примером может быть объяснение студентам правильного формулирования диагноза на цикле «Поликлиническая терапия» при пневмонии. Так, не учитывая условия возникновения пневмонии (внебольничная или внутрибольничная), невозможно назначение рациональной антибактериальной терапии. Все это приводит к врачебным ошибкам, негативно отражающимся на состоянии здоровья пациента и прогнозе заболевания.

Вместе с тем трудности построения диагноза также неотделимы от диагностических ошибок, совершаемых практикующими врачами, а правильное формулирование клинического диагноза в практике зависит и от систематического сбора и разбора выявленных врачебных ошибок, что можно рассматривать как способ находить потенциальные пути их профилактики [4, 15, 16]. Таким образом, диагноз из исключительно медицинского понятия превращается в медико-социальный, при этом в дальнейшем фактически нередко становится страховым и правовым элементом при решении многих врачебных ситуаций, от которого зависят здоровье пациента и иногда судьба врача [17].

При анкетировании студенты V и VI курсов до начала циклов «Поликлиническая терапия» и «Травматология и ортопедия» оценивали свои компетенции по умению формулировать клинический диагноз по 5-балльной шкале на 1 балл – 15 (10%) студентов, на 2 балла – 29 (20%), на 3 балла – 80 (56%), на 4 балла – 17 (12%) и лишь 3 (2%) – на 5 баллов. Средний балл самооценки студентов до начала обучения составил 2,75±0,07.

По окончании циклов, на которых преподаватели акцентировали внимание студентов на методологии построения диагноза, самооценка респондентов изменилась. Число студентов, оценивших свои компетенции по умению формулировать клинический диагноз на 1–2 балла, снизилось на 12%, на 3 балла – снизилось на 37%, на 4 балла – увеличилось на 36%, на 5 баллов – увеличилось на 13% (рис. 2).

Средний балл студентов, оценивших свои компетенции по умению формулировать клинический диагноз до начала обучения на 1, 2, 3 и 4 балла, после завершения обучения составил 2,47±0,36 (p<0,01), 3,52±0,15 (p<0,001), 4,04±0,06 (p<0,001), 4,35±0,12 (p<0,05) баллов соответственно. Средний балл самооценки возрос до 3,82±0,08 (p<0,001) (рис. 3).

Полученные данные динамики само­оценки студентов коррелируют с экспертной оценкой преподавателей. При анализе умения формулировать студентами клинический диагноз на первом занятии цикла средний балл экспертной оценки в кон­трольной группе составил 2,42±0,08, в группе исследования – 2,44±0,07 (p>0,05), что свидетельствует о недостаточном уровне подготовки в обеих группах [18]. По завершении циклов обучения отмечена положительная динамика роста среднего балла экспертной оценки в группе исследования, который составил 3,71±0,06 (p<0,001). В контрольной группе по завершении исследования этот балл составил 3,24±0,07 (p<0,05) (рис. 4).

Учитывая отсутствие предварительной валидации разработанной и использованной нами анкеты, одноцентровой характер исследования, было бы интересно и целесообразно подтвердить полученные результаты на других кафедрах Высшей школы медицины БФУ им. И. Канта или в других образовательных медицинских организациях.

В процессе обучения студентов на клинических кафедрах далеко не всегда уделяется должное внимание аспектам правильного построения диагноза. Данная проблема медицинского образования наблюдается давно. Нашими коллегами было высказано мнение, с которым мы солидарны, что в процессе преподавания клинических дисциплин необходимо обучать студентов дисциплинированно и логично мыслить, приводить конкретные примеры по установлению диагноза и его формулировке [19]. Кроме того, в учебные программы рекомендуют активнее включать темы клинического мышления, командной работы, правильного использования диагностических тестов и технологий для принятия решений во врачебной практике [20–22].

С.П. Потанин и соавт. в 2023 г. выдвинули предположение, что традиционные формы практических занятий, на которых осуществляется клинический разбор пациентов, не в полной мере затрагивают процесс постановки предварительного и заключительного диагноза, несмотря на то что курация больных является традиционным компонентом развития клинического мышления у студентов под руководством преподавателя. Клиническое мышление формируется не только в процессе обучения студентов в вузе, но и совершенствуется в течение всей профессиональной деятельности врача [7]. Это коррелирует с данными опроса врачей, принявших участие в нашем исследовании, об их потребности в продолжении обучения формированию клинического диагноза, несмотря на имеющийся опыт.

По данным K. Gehlhar и соавт., отсутствуют убедительные доказательства того, какие формы преподавания и обучения эффективны для развития клинического мышления у студентов [23]. Предложенный нами подход к обучению с объяснением методики построения клинического диагноза на практических занятиях, по нашему мнению, является одной из составляющих развития клинического мышления и диагностического рассуждения как у студентов, так и у практикующих врачей.

Поскольку формирование навыков построения клинического диагноза является одной из важных составляющих профессиональной подготовки будущего врача, то многие исследователи пытаются определить действенные подходы к формам обучения клиническому мышлению студентов медицинских образовательных заведений [23, 24].

Методика преподавания клинических дисциплин с элементами акцентуации на формулировании клинического диагноза позволяет адаптировать процесс подготовки студентов к реальной врачебной практике и понять меру ответственности за каждый установленный диагноз.

Ограничения исследования

Выборка состояла из студентов V и VI курсов лечебного факультета Высшей школы медицины БФУ им. И. Канта, прошедших обучение на циклах «Поликлиническая терапия» и «Травматология и ортопедия», что не позволяет в полной мере распространить полученные результаты и выводы на методику обучения другим клиническим дисциплинам как на базе Высшей школы медицины БФУ им. И. Канта, так и на другие медицинские вузы. Анкета, используемая в онлайн-опросе, была разработана авторами статьи и не проходила предварительную апробацию. Не исключаем того, что используемый в исследовании метод оценки эффективности обучения в виде студенческой самооценки подвержен субъективности и «желательным» ответам, несмотря на анонимность опроса. Кроме того, поскольку онлайн-опрос был добровольным для респондентов, в исследовании приняли участие 92% студентов V курса и 51% студентов VI курса, прошедших обучение на названных выше циклах, что также могло сказаться на полученных результатах.

Заключение

Проведенное исследование указывает на актуальность обучения студентов преподавателями клинических кафедр медицинских вузов правильному формулированию клинического диагноза и позволяет рассматривать подход к преподаванию клинических дисциплин с акцентуацией на формулировании диагноза как перспективный.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)