Последипломная подготовка врачей-специалистов в Канаде регулируется Королевским колледжем врачей и хирургов Канады (КК) и проводится в резидентурах (Residency Training Programs) на базе кафедр университетских клиник [1]. КК осуществляет аккредитацию резидентур 1 раз в несколько лет, руководствуясь определенными критериями/компетенциями, необходимыми врачу для успешного профессионального функционирования в современном обществе (CanMEDS) [2]. Компетенции CanMEDS были разработаны в 1990-х гг. и с тех пор являются главными столпами последипломного образования в Канаде и США.
CanMEDS - это рамочная концепция, которая определяет и описывает компетенции врачей, необходимые для эффективной работы в системе охраны здоровья населения. Эти компетенции группируются в 7 тематических ролей (рис. 1).
)
1. Медицинский эксперт. Роль, при которой эксперт интегрирует все остальные CanMEDS роли, применяя медицинские знания, клинические навыки и профессиональные возможности в реализации высококачественной и безопасной пациент-ориентированной помощи.
2. Коммуникатор. Врачи формируют отношения с пациентами и их родственниками, что облегчает сбор и обмен важной информацией для эффективной диагностики и лечения.
3. Коллаборатор. Врач эффективно работает с другими специалистами в области охраны здоровья для реализации безопасной, высококачественной, пациент-ориентированной помощи.
4. Лидер. Врач взаимодействует с другими для того, чтобы продвигать высококачественную систему здравоохранения и принимать ответственность за проведение этой политики.
5. Защитник здоровья. Врач использует свои знания и влияние, работая с индивидуумами или организациями для улучшения их здоровья.
6. Ученый. Врач демонстрирует желание постоянно совершенствовать свою практику на протяжении всей жизни путем своего непрерывного самообразования и обучения других.
7. Профессионал. Врач привержен принципам здоровья и здорового образа жизни, а также пропагандирует это как в отношении отдельных людей, так и всего общества в целом через этичное поведение, высокие личные стандарты поведения и поддержание личного здоровья.
Для каждой роли приведен перечень ключевых формируемых компетенций. Компетентный врач легко может интегрировать компетенции всех семи "ролей" CanMEDS.
В задачи КК также входит проведение выпускного сертификационного экзамена по специальности по окончании резидентуры. Резиденты, успешно сдавшие экзамен по своей специальности, получают сертификат специалиста, необходимый для получения медицинской лицензии в Канаде, США и некоторых других странах.
ТРЕБОВАНИЯ К ПОСТУПАЮЩИМ В РЕЗИДЕНТУРУ
Процесс поступления в резидентуру и структура обучения примерно одинаковы во всех университетах Канады с незначительными вариациями. В резидентуры принимают как выпускников медицинских факультетов Канады, так и иностранных студентов с высшим медицинским образованием. Пакет необходимых документов включает в себя выписку из диплома, мо-тивационное письмо о том, почему поступающего интересует психиатрия, характеристики от преподавателей и резюме. Особое внимание приемная комиссия уделяет опыту исследовательской работы и дополнительным клиническим циклам в области психиатрии во время обучения в вузе.
ПРОГРАММА ОБУЧЕНИЯ
Резидентура по психиатрии в Канаде длится 5 лет. В течение первого года резиденты проходят следующие клинические циклы (на примере Университета Квинс): 3 мес психиатрии (по 1 мес в поликлинике и стационаре и 1 мес по выбору резидента в любом отделении) и по 1-2 мес отведено на следующие циклы: внутренние болезни, неврология, неотложная медицина, педиатрия, гериатрия и семейная медицина [3]. Задачей первого года резидентуры является закрепление общемедицинских знаний и навыков, необходимых для врача любой специальности. Кроме того, первый год резидентуры является своего рода подготовкой ко второй части Квалификационного экзамена медицинского совета Канады (КЭМСК) (Medical Council of Canada QuaLifying Examination - MCCQE) [4]. Первую часть студенты сдают в конце последнего курса медицинского факультета. Сдача второй части КЭМСК предполагается по окончании первого года резидентуры вне зависимости от специальности.
Второй год резидентуры разделен на 2 блока: стационарный и амбулаторный, где врачи-резиденты оттачивают мастерство диагностики и лечения психических расстройств у взрослых.
Во время 3-го года резиденты проходят два цикла: детская/подростковая психиатрия и гериатрическая психиатрия. Каждый из этих циклов также разделен на 2 части - амбулаторный и стационарный.
4-й год резидентуры посвящен таким разделам психиатрии, как аддиктология, консультационная работа с семейными врачами, психосоматика и реабилитация хронически больных.
Резиденты 5-го, последнего, года обучения в Университете Квинса имеют возможность пройти элективы - клинические циклы по выбору в узкоспециализированных клиниках: клинике расстройств настроения, клинике тревожных состояний, клинике пищевых расстройств, центре по оказанию помощи лицам с особенностями в развитии, центре психофармакологии, центре по реабилитации хронически больных, а также цикл по семейной/супружеской психотерапии. Для подготовки к выпускному экзамену по психиатрии в конце резидентуры предусмотрена возможность оплачиваемого отпуска для самоподготовки.
В расписание типичного дня резидента входит в основном работа в стационаре или амбулаторный прием под руководством врача-преподавателя. Все врачи, занимающиеся преподавательской работой, имеют академическую должность на кафедре психиатрии (большая часть сотрудников кафедры являются ассистентами). Учитывая высокий уровень подготовки студентов-медиков и строгий вступительный отбор, большинство резидентов в состоянии самостоятельно провести обследование больного, диагностику и определить план лечения уже с первых дней резидентуры [5]. Резиденты чаще всего самостоятельно осматривают больных и докладывают о поставленных диагнозах преподавателю. Во время обсуждения резидент отвечает на вопросы преподавателя, обсуждаются дифференциальная диагностика и план обследования и лечения. Вся информация документируется резидентом в истории болезни. Периодически преподаватель лично присутствует при обследовании больных резидентом для контроля клинической работы. По окончании обследования больного преподаватель дает резиденту свою оценку, комментирует коммуникационные навыки и дает советы о том, что следует улучшить.
Преподаватель работает чаще всего с одним резидентом (особенно если практика происходит в амбулаторной службе) или с маленькой группой резидентов и студентов-медиков по 2-3 человека (это более характерно для стационара). В случае работы с группой студентов и резидентов все больные лечащего врача-преподавателя делятся между учащимися и каждый студент или резидент отвечает за доверенных ему больных. Иногда старшие резиденты берут на себя роль супервизоров над младшими резидентами и студентами-медиками.
В дополнение к ежедневной клинической работе резиденты назначаются на ночные дежурства в приемном отделении. В зависимости от размеров приемного отделения на дежурстве может быть один резидент либо целая команда: один-два резидента и один-два студента. Врач-преподаватель, как правило, не присутствует постоянно в приемном отделении и дежурит на дому. Резиденты/студенты обсуждают каждого больного с преподавателем по телефону для принятия решения о плане лечения.
В Университете Квинса полдня в неделю отводится на дидактическое обучение. В это время резиденты освобождены от клинической работы. Цикл лекций и семинаров охватывает все аспекты общей психопатологии и частной психиатрии, наркологии, психотерапии, деонтологии, детской и подростковой психиатрии, геронтологической психиатрии, психосоматики, а также методов обследования и лечения.
Помимо клинических циклов, резиденты вовлечены в обучение основным методам психотерапии со 2-го по 5-й год обучения. Основной упор делается на овладение теоретическими знаниями и практическими навыками в методах психотерапии, имеющих доказательную базу: когнитивно-поведенческой, межличностной, психодинамической, семейной, групповой и диалектико-поведенческой. Обучение психотерапии ведется в условиях практической работы с больными и супервизии опытными преподавателями-психотерапевтaми.
В течение всей программы резидентуры обучающиеся изучают основы критической оценки научной литературы, принципы доказательной медицины и вовлечены в научные проекты. Результаты своих исследований резиденты представляют на национальных и международных научных конференциях и публикуют свои исследования в научных журналах. Университет предоставляет финансовую помощь для резидентов (оплата дороги и проживание в гостинице), представляющих свои доклады и постеры на конференциях. В дополнение к этому, резиденты готовят презентации для своих коллег-резидентов, в ходе которых разбирается научная методология на примере публикаций в профессиональных журналах.
Один раз в неделю кафедра психиатрии проводит "большие лекции" (Grand Rounds) для студентов, резидентов и научно-преподавательского состава кафедры психиатрии и смежных кафедр. Лекторами являются как сотрудники и резиденты Университета, так и приглашенные лекторы из других учебных заведений.
УЗКАЯ СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ
По окончании резидентуры и успешной сдаче сертификационного экзамена по общей психиатрии врач получает квалификацию "психиатр". Для желающих получить узкую специализацию есть возможность поступить на годичную специализацию (fellowship) по одной из 3 специальностей: детская и подростковая психиатрия, гериатрическая психиатрия или судебная психиатрия. Обучение проводится на базе клиник соответствующего профиля. По окончании специализации проводится сертификационный экзамен.
ОЦЕНКА ЗНАНИЙ
Резиденты оцениваются преподавателями в конце каждого цикла по таким параметрам, как знание теоретического материала, включая диагностику, обследование и лечение, а также по практическим навыкам: обследование больного, навыкам коммуникации с пациентами и их семьями, коллегами, медицинским персоналом и ведения документации.
Резиденты в свою очередь оценивают качество преподавания и супервизии по окончании каждого цикла. Эти сведения подаются анонимно директору резидентуры. По мере накопления достаточного количества обратной связи эта информация резюмируется и пересылается преподавателям для их сведения.
В ходе резидентуры сдают 2 основных медицинских экзамена: вторая часть КЭМСК в конце первого года резидентуры и экзамен по специальности.
Вторая часть КЭМСК представляет собой так называемый Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) (Оbjective Sturctured CLinicaL Examination -OSCE) с вовлечением "стандартизированных больных" (актеров) с целью оценки практических навыков в основных клинических дисциплинах: внутренние болезни, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия и психиатрия [4].
По окончании резидентуры резиденты сдают сертификационный экзамен по специальности. Экзамен по психиатрии длится 2 дня. В 1-й день оцениваются теоретические знания посредством серии тестовых опросов. Во 2-й день происходит оценка владения практическими навыками и компетенциями в формате ОСКЭ: профессионал, медицинский эксперт, ученый, коммуникатор, лидер и т.д. [1].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Усовершенствование системы последипломной подготовки врачей в соответствии с международными стандартами является актуальной задачей системы высшего медицинского образования в РФ. Многие дискуссии по этой теме ведутся именно по поводу возможности экстраполяции североамериканской модели. ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России является пионером в этом направлении и с 2015 г. осуществляет первую в России подготовку врачей в резиденту-ре по специальности "Внутренние болезни". Эта программа аккредитована Королевским колледжем врачей и хирургов Канады (RoyaL CoLLege of Physicians and Surgeons of Canada) и предполагает обучение специалистов в течение 4 лет в соответствии со стандартами КК [6]. Авторы надеются, что информация, изложенная в данной статье, окажется полезной для совершенствования обучения в ординатуре по психиатрии в России, а также может послужить отправной точкой для обсуждения возможности аккредитации программы резидентуры по психиатрии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. URL: http://www.royalcollege.ca/rcsite/home-e. (дата обращения: 20.12.2017)
2. CanMEDS: Better standards, better physicians, better care. URL: http://www.royalcollege.ca/rcsite/canmeds/canmeds-framework-e. (дата обращения: 20.12.2017)
3. Department of Psychiatry, Queen's University, Kingston, Canada. URL: http://psychiatry.queensu.ca/education/postgraduate. (дата обращения: 20.12.2017)
4. Medical Council of Canada Examination - Part II. Режим доступа: http://mcc.ca/examinations/mccqe-part-ii. (дата обращения: 20.12.2017)
5. Савенков О., Федотов И.А. Врач за 3 года: система обучения студентов на медицинском факультете Университета МакМастера (Канада) // Мед. образование и проф. развитие. 2016. № 3 (25). С. 87-99.
6. Программа резидентуры - Казанский ГМУ. URL: http://kgmu.kcn.ru/residency. (дата обращения: 20.12.2017)