В паспорте приоритетного проекта "Обеспечение здравоохранения квалифицированными специалистами" ("Новые кадры современного здравоохранения") как одна из ключевых задач заявлено обеспечение качественной медицинской помощи [2]. Валидным индикатором качества помощи выступает количество жалоб пациентов в отношении оказанных медицинских услуг. При анализе структуры жалоб было выявлено: "90% конфликтов возникает из-за неумения или нежелания врача объяснить пациенту или его близким информацию о состоянии здоровья" [3].
Обозначенные вызовы диктуют необходимость концептуального перевода принципов оказания медицинской помощи с патерналистской модели взаимодействия с пациентом на партнерскую, именуемую еще пациентоориентированной.
В международных базах цитирования Scopus, WoS пик публикационной активности по проблеме пациентоориенти-рованной коммуникации приходится на 1970-1980-е гг. Эмпирические доказательства (empirical evidences) дали научно обоснованную базу для структурного определения навыков эффективного общения с пациентами [4, 5]. Критерий эффективности коммуникативных навыков медицинской консультации определяется задачей достижения клинически значимых исходов в ограниченное время контакта с пациентом. В публикациях представлены убедительные доказательства того, что применение данных навыков медицинскими специалистами коррелирует с эффективностью их профессиональной деятельности, психоэмоциональным благополучием и удовлетворенностью от работы, а также опосредованно отражается на самочувствии пациента [2].
Пациентоориентированная модель медицинской помощи подразумевает консультативную основу взаимодействия с пациентом, принятие его точки зрения, эмпатию и т.д.
)
Для качественной подготовки врача в области коммуникативной компетентности не всегда достаточно только информации о правилах взаимодействия, необходима осознанная практика. Тем не менее оценить наличие таких навыков можно у любого специалиста системы здравоохранения в реальных условиях его взаимодействия с пациентом либо в симулированных условиях с использованием специально подготовленных симулированных пациентов (СП). Наше исследование посвящено изучению возможностей оценки в симулированных условиях владения практическими навыками эффективного общения с пациентами молодыми врачами, как прошедшими специальное обучение - тренинги в симулированных условиях, так и обучающихся по традиционным программам.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
После Первого съезда специалистов по коммуникативным навыкам в медицине (2 октября 2016 г., Москва) рабочей группой, сформированной в ФГБОУ ВО "Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России, был создан проект экзаменационной станции для первичной аккредитации выпускников по специальности "лечебное дело". Паспорт станции "Сбор анамнеза на первичном амбулаторном врачебном приеме" подразумевал симуляцию эпизода рабочего времени врача общей практики. Чек-лист для эксперта включал дескрипторы коммуникативных навыков (в терминах модели Калгари-Кембридж [2]) и структурированный перечень пропедевтических вопросов. Совместно с сотрудниками ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" эта станция неоднократно апробировалась с участием как обучающихся, так и врачей-экспертов. В феврале 2017 г. паспорт станции был предложен Федеральному методическому центру аккредитации специалистов. Проект паспорта станции был размещен на свободной дискуссионной площадке в Интернете [3]. Опасения, связанные с организационными сложностями первоначального периода процедуры первичной аккредитации, не позволили сделать данную станцию обязательной. Вузам было предложено организовать у себя пилот, для чего предлагалось предварительное специализированное обучение.
)
В мае 2017 г. при поддержке Российского общества симуляционного обучения в медицине были реализованы 2 курса с дистанционной поддержкой для подготовки специалистов из числа профессорско-преподавательского состава для внедрения проекта в своем вузе: 1) "Симулированный пациент для оценки владения навыками общения с пациентом" и 2) "Основы эффективного общения с пациентом" с последующим курсом "Симулированный пациент в работе тренера навыков общения в медицине" [4]. В курсах успешно приняли участие представители медицинских вузов из Иваново, Курска, Нижнего Новгорода, Новосибирска, а также образовательной организации системы повышения квалификации среднего медицинского образования (Санкт-Петербург).
Пилотная станция во время первичной аккредитации работала в двух вузах: ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" и ФГБОУ ВО "Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России.
Количество аккредитуемых, принявших участие в пилоте в ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" и ФГБОУ ВО "Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России, составило соответственно 97 (9% от всех выпускников специальности "лечебное дело") и 38 (21%) человек. Количество обучающихся, принявших участие в пилоте и прошедших специальное обучение по коммуникативным навыкам в медицине, составило соответственно 4 (1% от участвующих в пилоте) и 38 (100%) человек. Количество персонала, включая экспертов, привлеченных для работы одной станции одновременно, - 2/2 человека. Общее количество подготовленных экспертов для работы на данной станции (взаимозаменяемых), - 2/3. Общее количество подготовленных симулированных пациентов для работы на данной станции (взаимозаменяемых) - 8/3.
При работе на станции использовали 3 формы чек-листа с количественным расчетом показателей. Один заполнял эксперт при дистанционном наблюдении за работой экзаменуемого, второй - симулированный пациент, а третий, в виде имитации электронной карты пациента, - сам экзаменуемый, анализируя результаты своей беседы.
В системе чек-листов отдельно оценивали коммуникативные навыки (слушание, форма заданных вопросов, обобщение, суммирование и т.п.), а также количество пропедевтических вопросов по конкретным органам, системам, симптомам.
В ходе разработки станции и в процессе ее прохождения проводили опрос экспертов, а также опрос и анкетирование экзаменуемых в качестве обратной связи.
)
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Доля всех участников, получивших неудовлетворительный результат (<70% баллов общего числа оцениваемых дескрипторов в чек-листе), - 5%. Доля участников, получивших результат по оценке коммуникативных навыков ниже среднего, - от 45 до 60%. Количество участников, проходивших обучение и указавших в медицинских записях верный ведущий диагностический признак, выше среди обученных специалистов -93 и 61% соответственно.
По результатам опроса аккредитуемых и экспертов, данная станция оценена большинством участников как наиболее реалистичная и приближенная к основной деятельности врача первичного звена.
Полученные результаты оценки практических навыков по коммуникации прошли статистическую обработку. Коэффициент вариации полученных результатов составил: среди всех - 10%, среди не проходивших специальное обучение -9%, среди прошедших обучение - 5%. Обнаружена обратно пропорциональная связь между оценкой в штрафных баллах по чек-листу и оценкой в позитивных баллах впечатления симулированного пациента (коэффициент корреляции по Спирмену rxy= -0,46...-0,27). Данный факт означает, что чем лучше коммуникативные навыки врача, тем выше оценка от симулированного пациента. Не обнаружено существенной зависимости между оценкой по чек-листу и количеством заданных уточняющих вопросов (пропедевтических).
Обнаружена зависимость между штрафными баллами, полученными за основной чек-лист, и штрафными баллами, полученными за оценку записей в "карте пациента" (коэффициент корреляции по Спирмену rxy=0,23). Факт свидетельствует, что чем выше оценка коммуникативных навыков, тем более точно оформлена медицинская документация, а следовательно, выше диагностические способности врача.
ВЫВОДЫ
1. Оценка навыков общения на симуляционном этапе первичной аккредитации специалистов по специальности "лечебное дело" показала, что статистически достоверно более эффективными признаны аккредитуемые, прошедшие специальный тренинг по навыкам общения, а не аккредитуемые, не проходившие обучение. Этот факт позволяет сделать вывод, что целенаправленное, интегрированное в образовательные программы обучение коммуникативным навыкам медицинской консультации достоверно повышает качество итоговой практической подготовки специалистов здравоохранения.
2. Пилот станции оценки навыков общения с пациентом показал, что для ее организации необходимы:
■ методологически выверенные и согласованные с профессиональным и образовательным стандартами клинические кейсы! с репрезентативной, однозначной трактуемой экспертами системой чек-листа;
■ специально подготовленные, валидные предмету оценки стандартизированные пациенты/;
■ прошедшие тематическое обучение экзаменаторы-эксперты.
Результаты пилотирования станции предоставляют статистические убедительные основания того, что данная станция может быть включена в процедуры аттестации медицинских работников.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдова Н.С., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г., Теплякова О.В., Попов А.А., Дьяченко Е.В., Самойленко Н.В., Сонькина А.А., Серкина А.В., Боттаев Н.А., Шубина Л.Б., Грибков Д.М. Пилот по оценке медицинских работников владением навыками коммуникации с пациентами // Материалы VIII Междунар. Конф. "Росмедобр-2017. Инновационные обучающие технологии в медицине". 4-6 октября 2017 г. [Электр. ресурс]. Режим доступа: http://rosomed.ru/theses/433.
2. Официальный сайт Правительства России [Электр. ресурс]. Режим доступа: http://government.ru.
3. Официальный сайт Лиги защиты прав пациентов [Электр. ресурс]. Режим доступа: http://ligap.ru.
4. Silverman J., Draper J., Kurz S. Skills for Communicating with patients ("Навыки для общения с пациентами"). Oxford University Press, 3ed. 2013.
5. Официальный сайт EACH International Association for Communication in Healthcare [Электр. ресурс]. Режим доступа: http://www.each.eu.
6. Официальный сайт Российского общества симуляционного обучения в медицине [Электр. ресурс]. Режим доступа: http://rosomed.ru/conferences/27.
7. Официальный сайт Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова [Электр. ресурс]. Режим доступа: http://do.1msmu.ru/course/view.php?id=3298.