Реализация основных профессиональных образовательных программ высшего образования - программ подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности 31.08.02 "анестезиология-реаниматология", подразумевает, что выпускник должен уметь решать ряд профессиональных задач и обладать профессиональными компетенциями. В частности, одна из профессиональных задач - диагностика неотложных состояний, а профессиональных компетенций -готовность к применению комплекса анестезиологических и/или реанимационных мероприятий (ПК-6) [1].
В условиях образовательного процесса для выполнения требований федерального государственного образовательного стандарта остро встает вопрос формирования профессиональных компетенций и их оценки.
Симуляционные технологии в подготовке медицинских кадров в нашей стране находят все более широкое применение, в том числе и при реализации программ высшего образования - программ подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре.
Это быстро развивающийся метод, дополняющий и улучшающий процесс формирования профессиональных навыков, обучающихся еще на доклиническом этапе.
Известно, что использование симуляционных технологий позволяет получить клинический опыт без риска для пациента, реализовать контролируемую ситуацию в удобное время по отработке навыков оказания медицинской помощи. Кроме этого, данная методика дает возможность многократного повторения для отработки действий при редких и жизнеугрожающих состояниях, обеспечивает контроль качества оказания медицинской помощи по результатам выполнения тренинга, снизить стресс при первых самостоятельных манипуляциях. Тренинги в симулированных условиях не могут заменить традиционные формы практического обучения в клинике, но призваны способствовать повышению эффективности всего учебного процесса в целом [2]. Потребности обучающихся с учетом их специальности и уровня профессиональной подготовки предполагают использование симуляторов разного класса реалистичности: от простых фантомов до высокотехнологичных компьютеризированных роботов-симуляторов. И здесь многое зависит от технических возможностей и оснащения симуляционного центра.
)
Возможности и оснащение центра симуляционного обучения ФГБОУ ВО
"Тверской государственный медицинский университет" Минздрава России позволили включить в программы подготовки специалистов симуляционные технологии с использованием тренажеров довольно высокого уровня реалистичности.
Цель исследования - оценить эффективность использования клинических сценариев, реализуемых в симулированных условиях, для оценки степени сформированности некоторых профессиональных компетенций у ординаторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для реализации цели мы выбрали тренинг, по виду близкий к клиническому сценарию, с введением ситуационных задач, основанных на современных клинических рекомендациях [3]. Как правило, занятия включают теоретическую подготовку, симуляцию, брифинги и дебрифинг, подведение итогов занятия.
)
Предложенные ситуационные задачи:
■ острое злокачественное течение анафилактического шока с остановкой кровообращения [4];
■ рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии с остановкой кровообращения [5];
■ острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и остановкой кровообращения [6].
В каждый ситуационный сценарий была включена остановка кровообращения, устранять которую ординаторы также должны, следуя соответствующим клиническим рекомендациям [7].
Реализация сценария осуществлялась на симуляторе пациента ALS Simulator (Laerdal) с подключенным монитором пациента, отображающим основные показатели жизнедеятельности в режиме онлайн:
электрокардиограмма (ЭКГ) в 2 отведениях, частота сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное артериальное давление (НИАД), среднее артериальное давление, сатурация крови (SpO2), температура тела. Дополнительно была возможность оценить ЭКГ в 12 отведениях (вывод в отдельном окне на мониторе пациента).
Имитационная палата была оснащена мебелью и аппаратурой, близкой к обстановке рабочего места врача анестезиолога-реаниматолога: функциональная кровать с поднимающимися ножным и головным концами, прикроватные манипуляционные столики, штатив для длительных вливаний, кислородный баллон для имитации подачи кислорода, телефон, укладка неотложной помощи. В последнюю было включено все необходимое для оказания экстренной медицинской помощи оборудование в соответствии с профильным приказом Минздрава России [8], а также имитационный набор лекарственных средств.
)
На протяжении занятия велась аудио- и видеозапись на специальном программно-аппаратном комплексе "Replay" производителя CAE, с возможностью последующего детального дебрифинга с испытуемыми.
В тренингах участвовали 10 ординаторов первого и второго года обучения, обучающихся по специальности "анестезиология-реаниматология" (31.08.02). Их задачей были оценка состояния пациента, оказание экстренной медицинской помощи при неотложном состоянии и проведение расширенной сердечно-легочной реанимации.
Каждый должен был продемонстрировать готовность к действиям в обстановке, максимально приближенной к реальной.
Оценивались готовность и способность командного взаимодействия, демонстрации лидерских качеств на рабочем месте, готовность к оказанию экстренной медицинской помощи с выполнением алгоритма сердечно-легочной реанимации. Для демонстрации командной работы в качестве ассистента-помощника привлекались студенты V курса. С ними предварительно были проведены дополнительные занятия по закреплению сестринских навыков и даны указания по четкому беспрекословному выполнению указаний ординаторов. Категорически запрещалось подсказывать или иными действиями мешать работе испытуемых.
Всем были созданы равные условия. После получения легенды ординатор с помощником оказывались в имитационной палате реанимации и интенсивной терапии наедине с "пациентом".
)
)
Сценарий общей длительностью 10 мин вначале имел линейную структуру течения неотложного состояния (в зависимости от задачи) до состояния клинической смерти, с последующей возможной вариацией параметров жизнедеятельности в зависимости от правильности действий испытуемого. В течение первых 2 мин у ординаторов была возможность опросить пациента и оценить исходный статус по алгоритму ABCDE (реакция и проходимость дыхательных путей, параметры дыхания, гемодинамика, неврологический статус, общее состояние), который, в зависимости от сценария, всегда включал разную степень гипотензии и дыхательной недостаточности (сниженная сатурация, одышка, характерная для сценария аускультативная картина в легких). Обратная связь с оператором осуществлялась в режиме онлайн. Далее состояние прогрессирующе ухудшалось: уровень сознания углублялся до сопора (9 баллов по шкале комы Глазго), еще больше снижалось артериальное давление, происходило нарушение дыхания. На 4-й минуте сценария наступает остановка эффективной сердечной деятельности, появляется агональное дыхание. Синусовая тахикардия сменяется брадикардией с переходом в асистолию в первых 2 сценариях. В сценарии "острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и остановкой кровообращения" асистолии предшествует желудочковая тахикардия без пульса с переходом в фибрилляцию желудочков в течение 1 мин. Ординаторы выбирали по своему усмотрению способ протекции дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), задействуя помощника, но должны были самостоятельно выполнять непрямой массаж сердца. При проведении комплекса реанимационных мероприятий в течение 6 мин подразумевается введение адреналина каждые 3-5 мин. После введения 2-й дозы адреналина и с учетом правильности выполнения всех иных реанимационных мер сердечный ритм (асистолия) изменялся на фибрилляцию желудочков длительностью не более 1 мин. Если испытуемый успевал оценить новый ритм и провести дефибрилляцию, то появлялся синусовый ритм без пульса. После непрерывного продолжения комплекса реанимационных мероприятий в течение 1 мин пациент "оживал": появлялись спонтанное дыхание, кашель, пульс на лучевых и сонных артериях, на ЭКГ-мониторе - синусовый ритм. Сценарий считался выполненным успешно. В случае совершения грубых ошибок и нарушения протоколов лечения и реанимационных мероприятий сценарий считался невыполненным, и пациент "умирал".
)
Оценка правильности выполнения действий экзаменуемого проводилась по контрольному листу. В нем учитывались такие параметры, как: коммуникативные навыки (представиться, опросить жалобы, собрать анамнез), последовательность, правильность и своевременность оценки состояния и последующего лечения, а также выполнение алгоритма сердечно-легочной реанимации. Фиксировали выполнение отдельных навыков (оценка ЭКГ-ритма, проведение дефибрилляции, поддержка дыхательных путей (Airway management). Отдельно оценивались лидерские качества ординатора и полученный результат.
)
РЕЗУЛЬТАТЫ
При реализации первой ситуационной задачи - "острое злокачественное течение анафилактического шока с остановкой кровообращения", положительный результат зафиксирован только у одного испытуемого.
Основные ошибки, совершенные ординаторами:
■ 30% (3 человека) забыли представиться, спросить о жалобах и собрать анамнез;
■ 90% (9 человек) не проводили полноценную оценку состояния "пациента" (по алгоритму ABCDE);
■ 70% (7 человек) не смогли в симуляции правильно провести лечение анафилактического шока;
■ 30% (3 человека) не смогли своевременно и правильно оценить по ЭКГ-монитору сердечный ритм, требующий проведения незамедлительной дефибрилляции;
■ у 60% (6 человек) отсутствовал контроль времени при проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР);
■ 50% (5 человек) допускали длительные перерывы во время проведения сердечно-легочной реанимации (более 10 с);
■ 30% (3 человека) выполняли интубацию трахеи у "пациента" в сознании, без анальгоседации;
■ 50% (5 человек) выбирали проведение ИВЛ только с применением дыхательного мешка по типу Амбу, что может быть допустимо.
Однако 20% (2 человека) использовали в качестве способа протекции дыхательных путей интубацию трахеи после анальгоседации, демонстрируя "золотой стандарт".
С учетом всех выявленных ошибок 9 испытуемых не смогли правильно выполнить протокол расширенной сердечно-легочной реанимации и лечения неотложного состояния.
При реализации второй ситуационной задачи - "рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии с остановкой кровообращения", положительный результат зафиксирован уже у 8 человек.
)
Основные ошибки, совершенные ординаторами:
■ 20% (2 человека) забыли представиться, спросить о жалобах и собрать анамнез;
■ 50% (5 человек) не проводили полноценную оценку состояния "пациента" (по алгоритму ABCDE);
■ 10% (1 человек) не смогли в симуляции правильно провести лечение тромбоэмболии легочной артерии;
■ 20% (2 человека) не смогли своевременно и правильно оценить по ЭКГ-монитору сердечный ритм, требующий проведения незамедлительной дефибрилляции;
■ 10% (1 человек) не смогли в симуляции правильно провести лечение тромбоэмболии легочной артерии;
■ у 20% (2 человек) отсутствовал контроль времени при проведении сердечно-легочной реанимации;
■ 10% (1 человек) допускали длительные перерывы во время проведения сердечно-легочной реанимации (более 10 с);
■ 60% (6 человек) выбрали проведение ИВЛ с применением дыхательного мешка по типу Амбу. Уже 40% (4 человека) использовали в качестве способа протекции дыхательных путей "пациента" интубацию трахеи после анальгоседации. Теперь никто не выполнял интубацию трахеи в сознании, без анальгоседации.
С учетом совокупности всех выявленных ошибок 2 испытуемых (20%) не смогли правильно выполнить протокол расширенной сердечно-легочной реанимации и лечения неотложного состояния.
При реализации третьей ситуационной задачи - "острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и остановкой кровообращения", положительный результат зафиксирован у 9 ординаторов.
)
Основные ошибки, совершенные ординаторами:
■ 10% (1 человек) забыли представиться, спросить о жалобах и собрать анамнез;
■ 30% (3 человека) не проводили полноценную оценку состояния "пациента" (по алгоритму ABCDE);
■ 30% (3 человека) не смогли в симуляции правильно провести лечение острого инфаркта миокарда;
■ 20% (2 человека) не смогли своевременно и правильно оценить по ЭКГ-монитору сердечный ритм, требующий проведения незамедлительной дефибрилляции;
■ у 20% (2 человек) отсутствовал контроль времени при проведении сердечно-легочной реанимации;
■ 20% (2 человека) допускали длительные перерывы во время проведения сердечно-легочной реанимации (более 10 с);
■ 50% (5 человек) проводили ИВЛ с применением дыхательного мешка по типу Амбу. Остальные 50% (5 человек) использовали в качестве способа протекции дыхательных путей интубацию трахеи после анальгоседации. Также никто не выполнял интубацию трахеи в сознании без анальгоседации.
С учетом совокупности всех выявленных ошибок 1 испытуемый (10%) не смог правильно выполнить протокол расширенной сердечно-легочной реанимации и лечения неотложного состояния.
ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении дебрифинга 100% ординаторов отметили, что при реализации 1-го сценария на первый план выступала стрессовая составляющая. Они смущались перед коллегами, чувствовали неуверенность в своих действиях, психологический дискомфорт от осознания непрерывного наблюдения за их действиями. Поэтому часть испытуемых не смогла сразу полностью адаптироваться к симулированному "пациенту" и как следствие забывали представиться, спросить о жалобах и собрать анамнез. Редкие занятия с применением симуляционных технологий и небольшой клинический опыт работы привели к неполноценной оценке состояния "пациента" по алгоритму ABCDE. Из-за этого происходила задержка в постановке правильного диагноза/синдрома. При повторных занятиях происходила постепенная адаптация к окружающей среде и отмечалась тенденция к устранению большинства ошибок.
Особое внимание при проведении разбора обращалось на отсутствие контроля времени при проведении сердечно-легочной реанимации, что приводило к нарушению алгоритма выполнения (например, к частому и несвоевременному введению адреналина каждые 40-120 с и длительным перерывам между циклами непрямого массажа сердца). Ординаторы связывали появление этой ошибки, особенно на начальном этапе, с возникшим дискомфортом в условиях стрессовой ситуации при быстром динамически меняющемся сценарии, а также отсутствием привычки контролировать время в процессе работы.
Однако двое из них, проходящие подготовку в отделении неонатологии, объясняли такую ситуацию запретом на ношение личных часов и иных предметов на руках. Связано это с распоряжением руководства клинической базы (областной перинатальный центр), основанным на санитарно-гигиенических правилах конкретного учреждения. При повторных занятиях именно у этих испытуемых сохраняется данная ошибка, устранить которую, по-видимому, могут только частые тренинги или постоянный тщательный контроль времени.
Несоблюдение протоколов лечения неотложных состояний, неспособность применить теоретические знания на практике в симулированной среде связаны с недостаточным клиническим опытом (особенно у ординаторов первого года). Все ординаторы отметили высокую степень реалистичности симуляционного сценария.
Ошибка выполнения интубации трахеи "пациента" в сознании без анальгоседации связана с отсутствием понимания применения этой методики в комплексе при оказании помощи. При повторных задачах уже больше испытуемых применяли этот навык с применением анальгоседации или предпочитали заменить его альтернативным способом искусственной вентиляции легких.
В целом на рис. 2-4 можно проследить прямую зависимость снижения количества ошибок, допущенных ординаторами, от полученного опыта в проведенных тренингах.
)
)
)
Все участники были удовлетворены проведенными тренингами и выразили готовность к участию в дальнейшем.
ВЫВОДЫ
1. Сценарии на основе современных клинических рекомендаций, реализуемые в симулированных условиях, являются важным компонентом в образовании врача анестезиолога-реаниматолога.
2. Использование симуляционных технологий позволяет объективно оценить сформированность профессиональных компетенций и готовность к выполнению профессиональных задач.
3. Все испытуемые обладают теоретическими знаниями и отдельными базовыми навыками по оказанию неотложной помощи, но не могут в полной мере применить их в комплексе при реализации созданных сценариев в соответствии с протоколами лечения из-за малого клинического опыта.
4. Для формирования устойчивых профессиональных навыков необходимо проведение регулярных симуляционных тренингов с обучающимися.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ Минобрнауки России от 25.08.2014 № 1044 "Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.02 Анестезиология-реаниматология (уровень подготовки кадров высшей квалификации)" (зарегистрировано в Минюсте России 24.10.2014 № 34440).
2. Горшков М.Д. Специалист медицинского симуляционного обучения : учебное пособие. М. : РОСОМЕД, 2016. С. 46.
3. Горшков М.Д. (ред. В.В. Мороз, Е.А. Евдокимов). Симуляционное обучение по анестезиологии и реаниматологии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 191-209.
4. Баялиева А.Ж., Заболотских И.Б., Куликов А.В., Лебединский К.М. и др. Клинические рекомендации по профилактике и лечению анафилаксии / Федерация анестезиологов и реаниматологов. М., 2015.
5. Konstantinides S.V. (председатель) и др. Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии // Рос. кардиол. журн. 2015. № 8 (124). С. 67-110.
6. Руда М.Я. (председатель), Голицын С.П., Грацианский Н.А., Комаров А.Л. и др. Российские клинические рекомендации "Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы" / Всероссийское научное общество кардиологов. М., 2007.
7. Мороз В.В. Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.). 3-е изд. М., 2016. С. 41-61.
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"".