Врач за 3 года: система обучения студентов на медицинском факультете Университета МакМастера (Канада)

• Савенков Олег
• Федотов Илья Андреевич

РезюмеПроблема подготовки врачей в российских вузах особенно актуальна сейчас, когда, в соответствии с новыми образовательными стандартами, интернатура будет отменена и ожидается, что выпускники приступят к работе в качестве участковых терапевтов и педиатров. Многие скептически относятся к тому, что российским вузам удастся подготовить квалифицированных выпускников для самостоятельной работы сразу же по окончании вуза, без первичной последипломной подготовки. В этой связи уместно обратиться к опыту стран с успешной системой подготовки студентов-медиков, элементы которой можно было бы использовать в российских медицинских вузах. Примером такой системы является программа подготовки будущих врачей в течение 3 лет на базе медицинского факультета Университета МакМастера, Канада.

Ключевые слова:• медицинское образование • реформа медицинского образования • медицинское образование в Университете МакМастера (Канада) • система приема в медицинские вузы

Как известно, в соответствии с введе­нием образовательного стандарта III поколения (ФГОС-3) и Федеральным за­коном № 323-ФЗ "Об основах охраны здо­ровья граждан" в ближайшие годы в России будет отменена интернатура. Предполага­ется, что все выпускники медвузов должны будут отработать как минимум 3 года в по­ликлиническом учреждении в качестве вра­ча общей практики, участкового терапевта или педиатра до возможности поступления в ординатуру для получения узкой специа­лизации, срок которой будет варьировать от 1 года до 5 лет, в зависимости от специаль­ности [1, 2]. Идея состоит в том, что за счет расширения часов практических занятий и введения обучения на тренажерах и симуляторах уровень подготовки студентов должен повыситься настолько, что это по­зволит им самостоятельно работать в поли­клиниках сразу же по окончании вуза. Это, в свою очередь, решит проблему нехватки специалистов на уровне первичного звена поликлинической службы, т.е. участковых терапевтов и педиатров.

Указанные выше нововведения требу­ют соответствующей адаптации образова­тельных программ и подходов к обучению студентов.

В этой связи уместно обратиться к опы­ту обучения будущих врачей в других странах, где подобная практика подготов­ки используется уже много десятилетий. В частности мне бы хотелось рассказать о таком опыте на примере Университета МакМастера (McMaster University) в Кана­де, где я работаю последние несколько лет региональным руководителем учебного про­цесса и ассистентом кафедры психиатрии.

Впервые с канадской системой меди­цинского образования я познакомился в начале ординатуры (residency training) по психиатрии в Университете Квинз (Queen's University, Kingston, Canada), когда только начал свою врачебную деятельность в Ка­наде. Ординатура по психиатрии в Канаде длится 5 лет, и большая часть первого года была отведена на прохождение общемеди­цинских циклов: внутренние болезни, не­врология, педиатрия, семейная медицина, неотложная медицина и медицина пожи­лого возраста (гериатрия). Одним из моих первых циклов был цикл по внутренним болезням в стационаре. В моей лечебной команде, помимо преподавателя и орди­натора, была еще пара студентов-медиков. С первых же дней работы я был поражен уровнем знаний и умений студентов, ко­торые самостоятельно могли обследовать больного, доложить о своих находках пре­подавателю, обсудить дифференциальный диагноз, предполагаемое обследование и план лечения. Я не мог сопоставить это с тем фактом, что длительность обучения на факультете медицины в Канаде всего 4 года (а в некоторых университетах, например в Университете МакМастера, эта програм­ма преподается по ускоренному вариан­ту - всего за 3 года) по сравнению с 6 года­ми лечебного/педиатрического факультета российского медицинского вуза. Позднее, вникая в детали системы высшего меди­цинского образования по ходу ординатуры в Квинсе, а затем и в качестве сотрудника кафедры Университета МакМастера, мне стало понятно, как за такой коротких срок можно обеспечить высокий уровень подго­товки студентов.

Условия приема на факультет медицины

Прием абитуриентов - очень важная и ответственная задача. Из большого ко­личества желающих стать врачами необхо­димо отобрать самых умных и достойных этой почетной и ответственной профес­сии. Ни для кого не секрет, что медицин­ские вузы в России и в Канаде пользуются особой популярностью, привлекая боль­шое количество абитуриентов и давая, та­ким образом, возможность приемным ко­миссиям отобрать лучших из лучших.

Процесс приема на канадские меди­цинские факультеты отличается от рос­сийского. Сразу же оговорюсь, в Канаде и США нет разделения на лечебный и педиатрический факультеты. Все будущие врачи-лечебники и врачи-педиатры обу­чаются по единой программе факультетов медицины на базе крупных университетов. Ценность канадского процесса приема абитуриентов на факультеты медицины заключается в том, что он действительно позволяет отобрать высокообразованных, интеллектуальных и разносторонне раз­витых молодых людей, осознанно выбрав­ших долгий и сложный путь становления врачом. Это подтверждает и тот факт, что отчисления студентов медиков по неуспе­ваемости крайне редки. Подавляющее ко­личество студентов демонстрируют высо­кие результаты не только на теоретических экзаменах, но и в ходе практической под­готовки.

Самое главное отличие процесса от­бора между канадскими и российскими медицинскими вузами в том, что в Кана­де выпускники средних школ к сдаче документов на медицинские факультеты не допускаются [8]. Необходимо иметь базо­вое высшее образование по любой специ­альности: естественные, технические или гуманитарные направления, - не прин­ципиально. Многие выпускники школ, твердо решившие стать врачами, выбира­ют базовое высшее образование, связанное с естественно-научными дисциплинами, хотя среди поступивших на медицинские факультеты очень много гуманитариев. Некоторые студенты имеют кандидатские и даже докторские ученые степени до по­ступления на факультет медицины, хотя таких очень мало. Учитывая очень высо­кий конкурс [7], некоторые абитуриенты считают, что ученая степень помогла им поступить на факультет медицины, хотя это не является одним из требований для подачи документов.

Необходимо не только успешно окон­чить высшее учебное заведение, но и иметь высокий Grade Point Average (GPA) - сред­ний суммарный бал по всем экзаменам. Здесь можно провести аналогию с россий­ским ЕГЭ, только в Канаде учитывается средний балл выпускных экзаменов не средней школы, а средняя оценка по ре­зультатам экзаменов базового высшего об­разования.

Если ваш GPA высок, можно смело сда­вать тест для поступления на медицинский факультет (Medical College Admission Test - MCAT). MCAT - это стандартизирован­ный тест с серией вопросов и вариантами ответов. Он оценивает не только уровень знаний основных естественно-научных дисциплин, психологии и социологии, но и способность абитуриента решать анали­тические задачи и критически мыслить. Результат экзамена разбит на 4 секции:

1. Биологические и биохимические основы живых систем.

2. Химические и физические основы биологических систем.

3. Психологические, социальные и био­логические основы поведения.

4. Критический анализ и навыки рас­суждения.

MCAT - продукт Американской ассо­циации медицинских факультетов; он про­водится во многих городах США, Канады и в других странах. Срок действия теста - до 3 лет [3]. Некоторые университеты дела­ют упор не на общий балл теста, а на оценке одной из его частей. Например, в Универ­ситете МакМастера особое внимание уде­ляется баллу за 4-ю часть - "Критический анализ и навыки рассуждения".

Следующим этапом отборочного про­цесса в Университет МакМастера являет­ся так называемый тест Каспер, или, по-английски, Computer-based Assessment for Samling Personal Characteristics (CASPer), позволяющий оценить межличностные на­выки и способность принимать решения. За последние годы тест Каспер получает все большую популярность и начинает ис­пользоваться при приеме абитуриентов на многие медицинские и медсестринские факультеты Северной Америки. Тест про­водится на компьютере и состоит из 12 ситуаций-задач, в каждой из них содер­жится по 3 вопроса, относящихся к данной задаче. Задачи представлены в виде корот­ких видеофрагментов или описаны тек­стом и, как правило, связаны с какими-то этическими проблемами или дилеммами из повседневной жизни. На каждую задачу дается примерно по 5 мин, для того чтобы письменно ответить на 3 вопроса.

Медицинский факультет в Университе­те МакМастера - один из самых популяр­ных в Канаде, ежегодно в приемную ко­миссию поступает около 5 тыс. заявлений [7]. Но только около 600 абитуриентов бу­дут приглашены на последний этап отбо­рочного процесса - серия мини-интервью (Multiple Mini-Interview - MMI). Решение о приглашении на MMI принимается на основании среднего балла базового выс­шего образования (GPA), результатов теста для поступления на медицинский факуль­тет (MCAT) и теста Каспер (CASPer).

Университет МакМастера всегда сла­вился своими инновационными идеями в сфере высшего образования, и мини-интервью - один из таких примеров. Традиционное интервью абитуриента перед приемной комиссией в 2002 г. было заме­нено серией мини-интервью, и с тех пор этот элемент отбора используется прием­ными комиссиями во многих университе­тах Канады, США и других странах.

Процесс выглядит примерно следую­щим образом. Абитуриент проходит через 10 станций, а по сути - 10 кабинетов, где ему предлагают обсудить определенную задачу с экзаменатором в течение 8 мин с перерывом на 2 мин между станциями. На каждой станции оценивают комму­никационные навыки и личностные качества абитуриента, а также его способ­ности критически обсуждать этическую проблему или дилемму с собеседником. Тестирования научных знаний на этом этапе не происходит.

На этом процесс отбора абитуриентов завершен и по результатам серии мини-интервью 200 счастливчиков из 600 про­шедших этот этап зачисляются на I курс.

Расписание занятий на факультете медицины Университета МакМастера

Обучение на медицинских факуль­тетах США длится 4 года, а не 6 лет как в России. Более того, в некоторых универ­ситетах, например в Университете Мак-Мастера, срок обучения еще более корот­кий - 3 года, главным образом за счет со­кращения каникулярного времени, а не за счет контента программы. Жесткий отбор обеспечивает прием наиболее квалифици­рованных абитуриентов, что, хотя и кос­венно, влияет на качество студентов. Но самым главным отличием от российской системы является сам процесс обучения в Канаде, обеспечивающий выпуск вра­чей, способных с первых же дней ордина­туры обследовать больных, ставить пред­полагаемый диагноз с его обоснованием, назначать и интерпретировать нужные ис­следования и неплохо представлять, какое лечение необходимо.

До 1960-х гг в Университете МакМастера использовалась традиционная модель медицинского образования. Студент рас­сматривался как пустой сосуд, который не­обходимо наполнить огромным количеством информации с помощью средств дидактиче­ского обучения. С приходом нового ректора факультета медицины Джона Эванса (John Evans) в 1965 г в Университете МакМастера началась реформа образования с внедрением метода обучения, основанного на пробле­ме (ООП) (Problem-Based Learning - PBL). Традиционная (пассивная) модель обучения была заменена более активной, в ходе ко­торой студентов стали обучать сбору, оцен­ке и интерпретации большого количества информации для решения клинической проблемы, а также навыкам продуктивно­го функционирования в небольшой группе коллег и способности к самооценке. Стерж­нем программы стало обучение через кли­ническую проблему в небольших группах с упором на самостоятельный поиск и инте­грацию информации [4].

Итак, давайте подробно рассмотрим расписание занятий 3-летней програм­мы медицинского факультета Универси­тета МакМастера. Так же как и в России программа разделена на 2 части: медико-биологические дисциплины и клини­ческие циклы. В российских медвузах, как известно, первые 3 года посвящены изучению нормальной и патологической анатомии, физиологии, химии и биохи­мии, физики, гистологии и эмбриоло­гии, биологии, фармакологии и другим теоретическим медико-биологическим дисциплинам. Они являются своего рода фундаментом для изучения клинических дисциплин на старших курсах. День рос­сийских студентов насыщен лекциями, семинарами и практическими занятиями.

В Университете МакМастера обучение фундаментальным медико-биологическим наукам происходит по совершенно иной ме­тодике. В течение первых 1,5 лет студенты проходят последовательно 5 блоков основ медицины (ОМ) (Medical Foundation - MF) с продолжительностью от 9 до 13 нед.

И хотя контент блоков ОМ разный, по структуре они более или менее одинако­вы. Для примера я более подробно оста­новлюсь на описании первого блока ОМ, длящегося 13 нед и посвященного изуче­нию нормальной и патологической физио­логии, анатомии, биохимии и гистологии дыхательной и сердечно-сосудистой си­стем, а также основ гематологии.

Компоненты первого блока основ медицины

Семинары по методике "Обучение, основанное на проблеме"

Семинары в небольших группах (6-8 студентов) по методике ООП являются стержнем медико-биологического этапа. Семинары проводятся 2 раза в неделю по 3 ч в течение всех 5 блоков ОМ. На каждом семинаре студентам предлагается описа­ние клинического случая с рядом вопро­сов. Случаи описывают историю болезни, иногда приводятся результаты исследо­вания или другая информация. Вопросы к случаю, как правило, довольно общие: необходимо поставить диагноз или наме­тить план лечения. Конечная задача - не просто ответить на вопросы, а использо­вать описание проблемы в качестве от­правной точки при изучении нормальной и патологической анатомии, физиоло­гии, биохимических процессов, механиз­мов, объясняющих симптомы болезни, диагностических критериев заболевания, дифференциальной диагностики, методов исследования и лечения. 3-часовой семи­нар делится на 2 части. В последние 1,5 ч студенты читают новый случай и выявляют все незнакомые термины и понятия для са­мостоятельного изучения, составляя спи­сок вопросов и концепций для более глу­бокого понимания проблемы. В течение последующих 2-3 дней студенты, пользу­ясь рекомендованной литературой, само­стоятельно изучают намеченный материал. В течение первых 1,5 ч следующего семи­нара студенты обмениваются полученной информацией, помогая друг другу понять сложные концепции.

Роль преподавателя в этом процессе пассивна. Он является скорее посредником в процессе изучения материала группой, а не ведущим, следя за тем, чтобы группа вела продуктивную работу и не сбивалась на темы, не относящиеся к проработке представленной проблемы. Ведут такие се­минары, как правило, врачи разных специ­альностей. И совершенно необязательно, чтобы специальность врача-преподавателя соответствовала тематике блока. Каждому преподавателю выдается методичка с опи­санием всех клинических случаев блока, списком вопросов и концепций и кратки­ми ответами и определениями к каждому случаю. Преподаватель, таким образом, не­зависимо от своей специальности, может следить за ходом постановки студентами вопросов для изучения и контролировать результаты самостоятельной работы на сле­дующем семинаре в ходе группового обсуждения. Идея в том, что сложный материал медико-биологических наук значительно лучше устаивается, если его изучение про­исходит на примере конкретного больного, в ходе самостоятельного поиска информа­ции и обсуждения/обмена этой информа­цией в небольшой группе коллег.

Лекции

Лекции проводятся всему курсу 2 раза в неделю по 3 ч. В течение этого времени может быть представлено 2-3 лекции в зави­симости от их продолжительности. На лек­циях дается глубокая, но сфокусированная информация по темам, относящимся к дан­ному блоку ОМ. Большая часть лекций, как правило, посвящена темам, не освещенным на семинарах ООП. Посещать лекции не обязательно, но рекомендуется. Необяза­тельность посещения связана с тем, что мно­гие лекции записываются на видеоресурс и размещаются на сайте портала для сту­дентов. Рекомендуется посещать эти лекции потому, что иногда по желанию лектора или по техническим причинам лекцию записать невозможно. Кроме того, материал лекций, как правило, включен в экзамены.

Клинико-патологические конференции

На этих конференциях студенты при­нимают участие в обсуждении результатов вскрытия или гистологического исследо­вания тканей. Такие занятия проводятся 1 раз в месяц в течение всех блоков ОМ. Студентам, как правило, читают краткую лекцию по патанатомии, микробиологии или патофизиологии перед конференцией, а во время конференции студентов актив­но вовлекают в дискуссию.

Клинические навыки

Семинары по развитию клинических навыков обязательны для посещения и проводятся с группой из 6-8 человек раз в неделю в течение 3 ч. Студенты изучают и практикуются в методах сбора анамнеза и физического осмотра с упором на си­стемы организма, освещаемые в данном блоке ОМ. Для практики привлекаются актеры на ранних этапах ОМ с последую­щим переходом на обследование больных под чутким руководством преподавателя. Например, в блоке ОМ-1 студенты осваивают сбор анамнеза, диагностиче­ские стратегии от распознавания пат­тернов заболевания до гипотетически-дедуктивного рассуждения, физическое обследование, обследование шеи и голо­вы, дыхательной, сердечно-сосудистой и гематологической систем, а также кли­ническое наблюдение и записи в истории болезни.

Анатомия

Занятие по анатомии длится 1,5 ч и проводится раз в неделю на каждом бло­ке ОМ. Изучаются анатомические струк­туры, относящиеся к системам, разбирае­мым на данном блоке ОМ. Помимо этого еженедельного занятия студенты могут посещать анатомическую лаборатории в любое время в часы работы для самосто­ятельной подготовки. В качестве учебного материала используются препарируемые и пластинированные трупы, а также мо­дели, обучающие модули и цифровые изо­бражения.

В отличие от российских вузов заня­тия по анатомии в Университете МакМастера не обязательны для посещения, но очень рекомендуются, так как вопросы по анатомии обычно включены в экзамены. В качестве ответа на критику необязатель­ности посещения занятий по анатомии, если таковая имеется, хотелось бы при­вести результаты сравнительного иссле­дования знаний анатомии выпускников традиционных медицинских факультетов (с обязательным посещением занятий по анатомии) с выпускниками тех вузов, где такие занятия посещаются по желанию студентов. Результаты исследования не выявили статистически значимой раз­ницы в уровне анатомических знаний по окончании вуза, особенно по отношению к клинической анатомии [10].

Кросс-блочные компоненты расписания

Практикум по семейной медицине

Начиная с первой недели I курса сту­денты проходят практику по семейной медицине - 1 раз в неделю по полдня. В ходе этой практики, длящейся в тече­ние первых трех блоков ОМ, студенты наблюдают за работой семейного врача, хотя сами не принимают участия в об­следовании и лечении больных. Практи­ка проходит в индивидуальном порядке, причем у каждого студента имеется врач-наставник.

Семинары по профессиональной компетенции

Семинары по профессиональной ком­петенции проводятся в маленьких груп­пах из 8-10 человек, 1 раз в неделю по 3 ч, в течение всех 5 блоков ОM и являются обязательными для посещения. Ведут за­нятия 2 преподавателя: один из них - врач, а другой - представитель смежной про-фессии здравоохранения, например, соци­альный работник, медсестра или психолог. Темы, освещаемые в ходе семинаров: эф­фективная коммуникация с пациентами, их семьями, коллегами и работниками здравоохранения; этика и моральное суж­дение в принятии решений; долгосрочное обучение врача по окончании вуза; эпиде­миология и здоровье населения; профес­сионализм; роль врача в обществе; осно­вы доказательной медицины; социальные и культуральные аспекты здоровья и др. Перед каждым занятием студенты знако­мятся с рекомендуемой литературой по теме предстоящего занятия. Во время са­мого занятия студенты под руководством преподавателей обсуждают какую-то прак­тическую проблему, связанную с темой за­нятия.

Развитие ребенка

Внимание теме развития ребенка уде­ляется на протяжении всех блоков ОМ и включает последовательности нормаль­ного физического и нейропсихологического развития, влияние окружающей среды на развитие ребенка, атипичные варианты физического, неврологического и психо­социального развития, а также изучение навыков клинического обследования но­ворожденных, детей и подростков. Кроме того, студенты изучают некоторые этиче­ские и юридические аспекты оказания по­мощи детям, подросткам и их семьям.

2-5-й блоки основ медицины

2-й блок ОМ включает медико-биологические и основы клинических знаний по таким разделам, как желудочно-кишечный тракт, питание, метаболизм и эндокринология. В 3-м блоке ОМ сту­денты осваивают нефрологию, репродук­тивную систему и генетику. В 4-м блоке изучают иммунологию, микробиологию, инфекционные болезни и онкологию, а скелето-мышечная систему, неврологию и психиатрию разбирают в заключитель­ном, 5-м, блоке ОМ.

Из нижеприведенного примерного рас­писания занятий доклинического этапа видно, что у студентов достаточно времени для подготовки к семинарам:

Понедельник: с 9:00 до 12:00 - 2-3 кур­совые лекции (посещение не обязательно, но рекомендуется), с 15:00 до 18:00 - семи­нар ООП (посещение обязательно).

Вторник: с 9:00 до 12:00 - семинар по профессиональным компетенциям (посе­щение обязательно).

Среда: с 15:00 до 18:00 - семинар по раз­витию клинических навыков (посещение обязательно).

Четверг: с 10:30 до 12:00 - занятие по анатомии (посещение необязательно, но рекомендуется), с 15:00 до 18:00 - семинар ООП (посещение обязательно).

Пятница: с 9:00 до 12:00 - 2-3 курсо­вые лекции (посещение не обязательно, но рекомендуется).

Суббота/Воскресение: выходные дни.

Между 4-м и 5-м блоками ОМ суще­ствует 7-недельный перерыв, в ходе кото­рого у студентов есть возможность пройти клиническую практику (clerkship) по свое­му выбору, так называемые элективы. Сту­дент может выбрать любые клинические циклы при условии выбора как минимум двух элективов, причем длительность каж­дого из них не должна быть менее 2 нед. Студенты распределяются по клиникам и стационарам и работают в качестве суб­ординаторов (medical clerks) под прямым руководством врача-преподавателя.

Оценка знаний студентов в ходе обучения медико-биологическим дисциплинам

Усвояемость материала студента­ми оценивают различными способами. В конце каждого семинара ООП препо­даватель оценивает участие студентов по трем основным параметрам: профессио­нальное поведение, вклад в групповой процесс и контент. Если у студента недо­статочный уровень хотя бы по одному из этих параметров на любом этапе блока, преподаватель беседует со студентом ин­дивидуально, чтобы понять, в чем пробле­ма и как помочь студенту.

В дополнение к этому студенты прини­мают участие в упражнении на понимание концепций (УПК). В течение каждого бло­ка ОМ проводится 3 УПК: в начале, в се­редине и в конце блока. Каждое УПК со­держит 5-6 вопросов, на которые студент должен дать краткие письменные ответы. Главная задача УПК - не проверка спо­собности студента механически запоми­нать сведения, освоенные во время блока ОМ, а логически мыслить, интегрировать и объяснять имеющиеся знания. Регуляр­ное проведение УПК позволяет отсле­дить успешное прохождение программы медико-биологической части.

В конце курса по клиническим навы­кам в рамках каждого блока ОМ проводит­ся практический экзамен с привлечением стандартизированных пациентов или симуляторов, где студенты демонстрируют усвоенные практические навыки.

Оценка преподавателей

Студенты в свою очередь аноним­но проводят оценку преподавателей по окончании циклов, блоков, лекций или се­минаров. Эта информация поступает в администрацию, а оттуда пересылается пре­подавателю в виде резюме. Преподаватели используют эту информацию для улучше­ния своего преподавательского мастер­ства, а администрация - при продлении или разрыве контракта на преподаватель­скую деятельность. Оценка преподавателя студентами продолжается и в ходе клини­ческого этапа обучения по тому же прин­ципу.

Клинические циклы

Вторая половина обучения студентов-медиков, как и в России, посвящена про­хождению клинических циклов (clerkship). В Университете МакМастера этот период длится последние 1,5 года. Если прово­дить аналогию с российским медицин­ским образованием, по содержанию эта часть напоминает обучение на старших курсах вузов. Студенты проходят клиниче­ские циклы по основным специальностям (в любом порядке): анестезиология (2 нед), неотложная медицина (4 нед), семейная медицина (6 нед), внутренние болезни (6 нед), акушерство и гинекология (6 нед), ортопедия и травматология (2 нед), педиат­рия (6 нед), психиатрия (6 нед) и хирургия (6 нед). В дополнение к основным клини­ческим циклам у студентов есть возмож­ность в течение 19 нед пройти элективы по выбранным, в том числе узким, медицин­ским специальностям.

Обучение на клинических кафедрах ведется индивидуально или в очень ма­леньких группах из 2-3 человек в зави­симости от клинической базы. Если цикл поликлинический, на одного студента приходится, как правило, по одному преподавателю. Если же это стационар, в под­чинении у врача-преподавателя, в допол­нение к студенту, может быть 1-2 ордина­тора.

Студенты приходят на клинические циклы достаточно подготовленными как в теоретическом, так и в практическом плане. Они буквально с первых дней в состоянии провести осмотр больного, опре­делиться с дифференциальным диагнозом, методами обследования и планом лечения. В первые дни цикла студенты наблюдают работу либо своего врача-преподавателя, либо ординатора кафедры, участвуя в об­суждениях пациентов. Очень скоро студен­там дают возможность проводить обсле­дования больных, в присутствии старших наставников и самостоятельно. Студенты ведут полную документацию в историях болезней или амбулаторных картах, а пре­подаватель следит за правильностью и за­веряет все записи своей подписью.

Студенты-субординаторы проходят прак­тику каждый день за исключением выход­ных. Один день в неделю студенты осво­бождены от работы на клинической базе для посещения академических занятий, в ходе которого им читают курс лекций и проводят семинары по темам цикла.

В ходе каждого клинического цикла, студентов назначают на 2-4 дежурства в приемном отделении, где они отрабаты­вают навыки оказания помощи в неотложных ситуациях.

Цикл по психиатрии

В связи с тем, что я работаю ассистен­том кафедры психиатрии, в качестве иллю­страции поподробнее расскажу об обуче­нии психиатрии студентов в Университете МакМастера. Психиатрия является одной из базовых клинических дисциплин, и поэтому срок цикла относительно длин­ный - составляет 6 нед. Цикл разбит на 2 части: поликлиника (3 нед) и стационар (3 нед). В ходе цикла студентов назначают на 3-4 дежурства с дежурным психиатром в приемном отделении для отработки на­выков обследования больных с острой психиатрической патологией. Академи­ческий день обязателен для посещения и состоит из серии лекций по общей пси­хопатологии и частым разделам психиа­трии, включая темы по психофармаколо­гии, методам оценки острых состояний, а также лекции об основах законодатель­ных актов, касающихся оказания психиа­трической помощи. Лекции читаются как профессорско-преподавательским соста­вом, так и старшими ординаторами. В до­полнении к лекциям проводятся семинары в небольших группах для разбора тем на примере историй болезней.

Необходимо отметить, что психиатрия преподается студентам и на доклиниче­ском этапе в течение 4 нед в ходе заключи­тельного, 5-го, блока ОМ. В течение этого периода времени студенты изучают методы обследования психически больных, основ­ные нозологии, а также практикуются на стандартизированных пациентах и учатся заполнять историю болезни. Поэтому, ког­да студенты начинают клинических цикл по психиатрии в субординатуре, у них уже имеются базовые знания и некоторая практическая подготовка.

Оценка знаний студентов в ходе прохождения клинических циклов

По окончании каждого клинического цикла студенты сдают 3-часовой тест по теме пройденного цикла. Как правило, это серия вопросов с вариантами ответов, из которых студенту необходимо выбрать пра­вильный ответ. Результат этого теста будет частью заключительной оценки студента по пройденному циклу. Студент оценивается своим преподавателем дважды - в середи­не (для того чтобы у студента была возмож­ность отреагировать на замечания препо­давателя и улучшить свою работу к концу цикла) и в конце цикла. Окончательную оценку проводят по следующим параме­трам: уровень знаний (в том числе учитывая результат теста по окончании цикла), навы­ки обследования больных, качество меди­цинской документации, профессиональное поведение и участие в семинарах.

Дополнительные методы контроля знаний студентов

Прогрессивная оценка знаний (ПОЗ), или Personal Progress Inventory (PPI), - это тест на выявление уровня знаний по основным медико-биологическим и клиническим наукам. Он проводится 8 раз в течение всего 3-летнего обучения с рав­ными интервалами и позволяет студенту отследить прогресс в уровне знаний. Тест содержит 180 вопросов с вариантами отве­тов, из которых необходимо выбрать один правильный.

Объективный структурированный кли­нический экзамен (ОСКЭ), или Objective Structured Clinical Examination - OSCE, проводится 3 раза за весь период обучения: перед началом, в середине и в конце клинического этапа обучения (субордина­туры). В ходе экзамена студент проходит 10 станций (по 8 мин на залание) с уча­стием стандартизированных пациентов, где оцениваются навыки сбора анамнеза, физического обследования и коммуникационные навыки. По окончании каждой станции студент получает обратную связь от экзаменатора о том, что было сделано правильно, а на что необходимо обратить внимание.

Квалификационный экзамен Медицин­ского совета Канады (КЭМСК), или Medical Council of Canada Qualifying Examination - MCCQE, состоит из двух частей [9]. Первая часть (теоретическая) проводится по окон­чании факультета медицины, а вторая часть (практическая) - по окончании первого года ординатуры. Первая часть КЭМСК длится 2 дня и включает вопросы с готовыми вари­антами ответов, из них необходимо выбрать правильный ответ, а также вопросы, где нужно самому вписать ответы по таким раз­делам, как внутренние болезни, педиатрия, психиатрия, семейная медицина, хирургия, акушерство и гинекология, организация канадского здравоохранения. Вторая часть КЭМСК проводится по окончании перво­го года ординатуры по принципам ОСКЭ и включает станции по всем основным кли­ническим дисциплинам (как и в первой ча­сти КЭМСК) независимо от специальности ординатуры. Медицинский совет Канады - это своего рода аудитор знаний студентов, и сдача обоих частей КЭМСК является од­ним из условий получения лицензии на пра­во занятия врачебной практикой по оконча­нии ординатуры.

Интенсивная подготовка к первой ча­сти КЭМСК начинается в конце последне­го курса обучения. Для этой цели выделен специальный цикл - "Интеграция концепций и обзор", длящийся около 6 нед. В ходе этого цикла студенты ежедневно по­сещают лекции и семинары по темам, те­стируемым в ходе экзамена. В дополнении к этому студентов периодически тестируют в качестве пробных экзаменов в формате КЭМСК.

Кратко об ординатуре (Residency training) Хотя более подробный обзор системы последипломного образования и не явля­ется предметом обсуждения в данной ста­тье, я скажу несколько слов об ординатуре в Канаде. Несмотря на довольно высокий уровень знаний и навыков у выпускни­ков медицинских вузов Канады, ни один дипломированный врач не имеет пра­ва приступать к самостоятельной работе без успешного прохождения ординатуры. Длительность ординатуры составляет от 2 до 5-6 лет в зависимости от специаль­ности, она проходит на базе клиниче­ских кафедр университетов. В отличие от студентов-медиков, которые платят за обучение [6], все врачи-ординаторы полу­чают зарплату за свою работу [5]. Большая часть выпускников поступает в 2-летнюю ординатуру по семейной медицине. Ор­динатура по многим узким специально­стям составляет в среднем 5 лет. Многие направления ординатуры предполагают дополнительную специализацию в тече­ние года по окончании ординатуры. На­пример, для того чтобы стать детским и подростковым психиатром необходимо окончить 5-летнюю ординатуру по общей психиатрии и затем пройти еще 1 год спе­циализации по детской и подростковой психиатрии.

Заключение

Система подготовки студентов-медиков в Канаде значительно отличается от россий­ской. Основными отличительными чертами являются отбор абитуриентов, длительность и структура образовательных программ, а также методика преподавания. Профессио­нализм, уровень знаний и умений выпуск­ников Университета МакМастера, несмотря на 3-летнюю программу, достаточно высок. Это достигается благодаря ООП в условиях маленькой группы и упором на развитие навыков самостоятельного поиска и интегра­ции информации. Немаловажно и то, что обучение практическим навыкам проводится в формате наставничества с I курса. Конт­роль усвояемости теоретических и практи­ческих знаний регулярно контролируется тестами и демонстрацией студентами навы­ков на стимуляторах, стандартизированных и реальных пациентах.

В свете отмены интернатуры и рас­пределения вчерашних студентов по по­ликлиникам для самостоятельной работы становится актуальным использованием инновационных форм обучения в россий­ских медицинских вузах. Хотелось бы, чтобы проверенные временем элементы обучения студентов в других странах, в том числе на базе Университета МакМастера, были бы использованы и в ходе реформы медицинского образования в России.

Литература

1. Отмена интернатуры - необходимость, а не прихоть чиновников [Электронный ресурс]. URL: http://medportal.ru/mednovosti/news/2015/11/24/350intern/ (дата обращения: 27.07.2016).

2. Федеральный государственный образовательный стандарт высшего образования по направлению подготовки (специальности) 31.05.01 Лечебное дело (утвержден приказом Министерства образования и науки РФ от 9 февраля 2016 г. № 95).

3. About the MCAT Exam. URL: https://students-residents.aamc.org/applying-medical-school/taking-mcat-exam/about-mcat-exam/ (дата обращения: 27.07.2016).

4. Approaching PBL Practically: A Guide for Students by Students, 2008. URL: http://www.fhs.mcmaster.ca/facdev/documents/ApproachingPBLPracticallySept.08.pdf (дата обращения: 27.07.2016).

5. Canadian Resident Matching Service: Salaries and Benefits. URL: http://www.carms.ca/en/match-process/your-application/salaries-benefits/ (дата обращения: 27.07.2016).

6. How much does medical school cost? First-year tuition for academic year 2010-2011. URL: http://www.macleans.ca/news/canada/how-much-they-pay-for-it/ (дата обращения: 27.07.2016).

7. Machold C. How to make a nicer doctor // Medical Post. 2016. Vol. 1. P. 22.

8. MD Programs [Электронный ресурс]. URL: http://mdprogram.mcmaster.ca (дата обращения: 27.07.2016).

9. Medical Council of Canada. URL: http://mcc.ca/examinations/mccqe-part-i/ (дата обращения: 27.07.2016).

10. Prince K.J. et al. Does problem-based learning lead to deficiencies in basic science knowledge? An empirical case on anatomy // Med. Educ. 2003. Vol. 37. P. 15-21. doi: 10.1046/j.1365-2923.2003.01402.x.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)