PROBLEMS OF UNDERGRADUATE MEDICAL EDUCATION: A VIEW FROM THE OTHER SIDE

• Ekaterina V. Silina
• Viktor A. Stupin
• Anna G. Erokhina
• Ksenia A. Vekhova
• Ekaterina A. Gugueva
• Svetlana A. Titova
• Anastasia D. Gurkina
• Maria P. Kruglova
• Ekaterina N. Kabaeva
• Marina N. Vukolova
• Anton V. Tsaregorodtsev
• Zalim Z. Balkizov
• Daria A. Proschenko

Abstract

The aim of the work is to analyse the education in medical schools through the eyes of students and professors in order to find reasoned solutions to some of the problems faced by the Ministry of Health of the Russian Federation, students and professors.

Students and professors of medical universities created a digital questionnaire which was filled in by 454 students of I–VI courses from different faculties of medical universities of our country (medical business 58.5%, paediatric 12.3%, stomatological 13.0%, etc.).

In this paper, the authors analysed the forms of education (budget – 46%, off-budget –30%, target – 24%) and the result of Unified state examination at admission, which was the maximum (Me=272) in budget students, the least (Me=214) in contract students. The authors analysed the reasons for choosing medical education; the main reason was an independent conscious desire to become doctors or work in biomedical specialties (75%), the second place (21%) was taken by the answer “it just so happened”, the third place – the prestige of the profession/university from the point of view of students. It was determined that one third of students manage to combine study with work, the main reason for this is the insufficient level of scholarship, which does not provide a subsistence minimum (38% of students do not receive a scholarship, 51% of students have a monthly scholarship of less than 5 thousand rubles, 5% – 5–10 thousand rubles, 4% – 11–20 thousand rubles, and only 2% – above 20 thousand rubles/month). When payments are higher than the minimum wage, students do not work part-time and devote more time to their studies. The authors also analysed the plans after graduation: 47% are going to go to residency, 20% are ready to work immediately as a clinician; 11% are going to undergo postgraduate training or combine clinical and research activities; 8% have not yet decided, and 5% have already decided to leave the profession. Only 11% of target students are going to return to the territories, the remaining 89% do not plan to work out the target direction.

Keywords: medical students; Unified state examination; medical education; scholarship; part-time work; minimum wage; choice of speciality; future plans; target; budget; off-budget

Проблемы кадрового наполнения медицинских учреждений в последние годы встали настолько остро, что эта тема не покидает страниц газет, специализированных журналов и социальных сетей в Интернете [1-5]. Результатом этого стало лихорадочное принятие Минздравом России новых приказов, методических материалов, изменений образовательных стандартов и допусков к профессиональной деятельности [6-8]. Оптимизация здравоохранения, возможно, решив часть финансовых проблем, добавила столь серьезные проблемы в социуме, что потребуется затратить гораздо больше, чтобы теперь восстановить статус-кво. Вопросы подготовки медицинских кадров всегда волновали и будут волновать любое общество [9-12]. По запросу "высшее медицинское образование" научная электронная библиотека РИНЦ E-library.ru выдает ссылки на более чем 5 тыс. источников, правда, научными абсолютное большинство из них можно назвать только с большой натяжкой. Читающая публика, работающая в этой области, тоже не слишком жалует эти тексты, о чем свидетельствует частота ссылок, колеблющаяся в основном от 0 до 1. Одна из немногих действительно профессиональных работ [13] опубликована почти 20 лет назад, а за это время в технологии образования произошли поистине тектонические сдвиги. Пожалуй, только анализ 100 небольших исследований по проблемам высшего образования в стране, проведенный Высшей школой экономики совместно с "Яндексом", позволяет приоткрыть некоторые причины имеющихся трудностей.

Не остались в стороне и мы, попробовав проанализировать ситуацию с получением высшего медицинского образования. Практически все публикации написаны преподавателями медицинских вузов или профессиональными педагогами, поднимают множество вопросов [14-16] и приводят технические решения, повышающие эффективность обучения [17-20]. Вот только мнения самих студентов о болевых точках высшего медицинского образования практически не слышно [21-23]. Именно поэтому авторы постарались в какой-то мере восполнить этот пробел и найти несколько аргументированных решений части проблем, вставших перед заказчиком в лице Минздрава России, обучаемыми и обучающими.

Материал и методы

В исследовании, проведенном с помощью смешанного опроса (онлайн и офлайн), изучено мнение студентов о качестве их образования, его сильных и слабых сторонах. Опросник был создан совместно преподавателями и студентами медицинского вуза, апробирован сначала на себе, а затем и на коллегах из других медицинских вузов. При содружественном взаимодействии были осуществлены корректуры и в результате согласован и создан онлайн-опросник (анкета) на базе Google-формы, включающий 41 вопрос по следующим основным разделам: "Про меня", "Школа", "Планы на будущее", "Настоящее обучение в вузе", "Оценка качества образования, в том числе содержания, процесса и результата", "Прак­тические навыки и умения". Подчеркнем, что все вопросы анкеты, а также предложенные варианты ответов были не просто обсуждены со студентами, но и актуализированы ими в соответствии с их запросами, потребностями и видением проблемы медицинского образования изнутри, т.е. в соответствии с потребностями самих студентов медицинских вузов. Также все вопросы были максимально обезличены для сохранения анонимности участников. Блок "Про меня" включал общие вопросы по возрасту, месту обучения и курсу обучения.

Для охвата большей аудитории, не прошедшей опрос онлайн, были созданы печатные варианты, выданные ученикам для прохождения офлайн. Затем их ответы были вручную добавлены в общую базу данных в Google-таблицах.

В настоящее время обработаны результаты электронной базы, в которую были включены данные анкетирования 454 студентов (78% женщин и 22% мужчин), обучающихся в Москве: ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), ФГАОУ ВО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, ФГБОУ ВО "Российский университет медицины" Минздрава России, медицинские факультеты ФГАОУ ВО "РУДН им. П. Лумумбы" и МГУ им. М.В. Ломоносова; в Екатеринбурге: ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России; в Саратове: ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России; в Казани: ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. В исследовании участвовали студенты 16-37 лет (в среднем 20,6±2,4 года), обучающиеся на разных факультетах: лечебного дела (58,5%), педиатрическом (12,3%), фармакологическом (2,4%), стоматологическом (13,0%), медико-профилактическом (6,3%) и др. (5,7%, в число которых вошли факультет фундаментальной медицины, медико-биологический факультет, факультеты биоинженерного дела, медицинской биохимии, клинической психологии). Студентов I курса было 54 (11,7%) человека, II курса - 143 (30,9%), III курса - 108 (23,3%), IV курса - 113 (24,4%), V-VI курсов - 36 (7,8%) человек.

В настоящей работе выполнен анализ следующих аспектов:

· форма обучения (бюджет, внебюджет, целевое) и результат сдачи единого государственного экзамена (ЕГЭ) при поступлении;

· причины выбора медицинского образования;

· возможность совмещения обучения в вузе и работы;

· стипендия студентов;

· планы студентов после получения диплома.

Полученные данные из Google-таблиц выгружались в формат Excel, после чего осуществлялась цифровая корректура базы данных и выгрузка ее в статистическую программу SPSS 25.0, с помощью которой выполняли расчеты.

Результаты

Форма обучения (бюджет, внебюджет, целевое) и ЕГЭ при поступлении

Выпускники школ могут поступить в высшее учебное заведение на бюджетной, внебюджетной (платной) основе, а также по целевому направлению от территориальных управлений здравоохранения, бюджетных и коммерческих организаций. В нашем исследовании 210 (46,2%) студентов ответили, что обучаются за счет государства, 137 (30,2%) - по договору и 107 (23,6%) - по целевому направлению. Последние хорошо иллюстрируют заинтересованность территориальных организаций в гарантированном получении медицинских кадров. Основная масса студентов (n=362; 79,7%) поступали в вузы по результатам ЕГЭ, 59 (13,0%) - без вступительных экзаменов (в основном это победители олимпиад и по иным социальным программам), к другим основаниям (7,3%) относились внутренние экзамены, перевод из другого учреждения и др. Уровень балла по ЕГЭ достоверно не различался у девушек (Me=249; IQR 220/273 балла) и юношей (Me=246; IQR 215/275 баллов).

На рис. 1 представлено распределение абитуриентов на бюджетные и внебюджетные места. Статистически достоверно средний балл по ЕГЭ у поступивших на бюджетной основе был выше (Me=272; IQR 254/282 балла). Следует отметить достаточно хороший уровень подготовки у абитуриентов, присланных с территорий по целевому набору (Me=240; IQR 215/258 баллов), которые показали лучшие результаты, чем учащиеся по внебюджету (Me=214; IQR 193/232 балла). Это позволяет утверждать, что территориальные управления проводят справедливый отбор будущих абитуриентов, основанный прежде всего на их знаниях, и дает основание к некоторому оптимизму и по успешности окончания их обучения в университете, и по возвращению на родные территории, где вопросы дефицита кадров стоят особенно остро.

Причины выбора медицинского образования

Часть вопросов в анкете была посвящена причинам поступления в медицинский вуз, на этот вопрос респонденты могли выбрать один или несколько (до 4) вариантов ответа. Результаты анализа показали, что основной причиной поступления в медицинский вуз было их самостоятельное желание стать врачами или работать по медико-биологическим специальностям (75,2%). Большая частота причин показала случайность выбранного пути: на 2-м месте по значимости (20,7%) студенты не смогли выбрать причину поступления в медицинский вуз ("так получилось"); у 15,1% студентов подошел балл по ЕГЭ; 1,1%, как С.П. Боткин, "пошли за компанию" (робко надеемся, что их ждет такая же блестящая карьера); 9,9% студентов ответили, что "решение приняли родители". Таким образом, можно утверждать, что четверть студентов случайно попали в медицинский вуз и изначально не планировали связывать свою жизнь с этой профессией (рис. 2).

Стипендия студентов и возможность совмещения обучения в вузе и работы

Мы спросили у обучающихся медицинских университетов, совмещают ли они учебу с работой или стажировками ("На данный момент Вы только учитесь или еще работаете?"). 67,4% студентов ответили, что на данный момент они только учатся, 30,8% респондентов удается совмещать учебу и работу, а некоторые обучающиеся (1,8%) еще и проходят стажировки (в том числе зарубежные) на своих потенциальных рабочих местах. Последнее является крайне низким показателем и может свидетельствовать о недостаточной работе администраций лечебных и научных учреждений со студентами старших курсов для проведения своевременных мероприятий по устранению дефицита интеллектуальных кадров в этих учреждениях.

В то же время стоит отметить, что процент подрабатывающих студентов достоверно прогрессивно увеличивается по мере года обучения, с 14,8% на I курсе до 58,8% на VI курсе (рис. 3). По мнению анкетируемых, это связано, во‑первых, с наибольшей учебной нагрузкой в медицинских вузах на I-III курсах. Во-вторых, к старшим курсам у студентов появляется юридическая возможность работать в медицинских учреждениях на уровне среднего звена. Однако, возможно, основной причиной является недостаточный уровень стипендии, не обеспечивающей прожиточный минимум.

Так, 174 (37,6%) студента не получали стипендии или других поощрений со стороны медицинского вуза, эта цифра включает 134 обучающихся на договорной основе. У половины ребят стипендия составляет менее 5 тыс. руб./мес, 11-20 тыс. руб./мес получают 5,0%, а выше 50 тыс. руб. - только 1,4% студентов.

Распределение студентов медицинских вузов по уровню стипендии (рис. 4, 5) показало финансовую необходимость подрабатывать. По ответам студентов это не всегда были медицинские или фармацевтические учреждения, превалировали курьерские службы. В подгруппах студентов без стипендии и со стипендией менее 5 тыс. руб./мес работает каждый 3-й студент, среди получающих стипендию 5-10 тыс. руб./мес работают 29,4%, а среди получающих 11-20 тыс. руб./мес - 17%. Не работали студенты, уровень стипендий которых был выше 20 тыс. руб., но, к сожалению, таких было всего 7 человек. Подчеркнем, что доля тех, кто получает стипендию больше этой суммы, коррелирует с количеством опрошенных, принимающих активное участие во внеучебной деятельности вуза. Напомним, что минимальный размер оплаты труда (МРОТ), принятый Федеральным законом с 1 января 2024 г., установлен в сумме 19 242 руб./мес. Как видно, запросы у студентов небольшие, но при увеличении стипендии выше 20 тыс. руб./мес, что удивительным образом совпадает с установленным МРОТ, ситуация могла бы в корне измениться в лучшую сторону, и у студентов оставалось бы больше времени на свое основное занятие - учебу.

Планы студентов после получения диплома

Распределение ответов на вопрос "Планы после получения диплома" (рис. 6) с возможностью выбора только одного варианта показало, что только 20% обучающихся готовы пойти сразу на практическую работу в первичное звено, а ведь эта часть кадровой проблемы стала наиболее острой. Утешением может служить тот факт, что половина студентов планирует продолжить обучение в нашей стране (44% в ординатуре и 3% в аспирантуре) по узким специальностям, 5,1% студентов планируют работу в других странах, 4,7% уже сейчас решили покинуть профессию, 8,4% еще не решили или скромно умалчивают об этом.

Стоит отметить, что из 107 целевиков собираются возвращаться для отработки целевого направления только 11,2%, что ставит под сомнение эффективность если не самой модели отбора абитуриентов на территориях, то адекватного, юридически обеспеченного контроля выполнения условий договора.

Распределение студентов по основным планам на будущее и курсу показало снижение желающих работать врачом. Детская готовность быстро стать врачом сменяется пониманием сложности выбранной профессии. Поэтому к старшим курсам только 16,7% готовы идти на врачебные должности в первичное звено, каждый второй планирует продолжить обучение для получения специальных знаний.

Интересно отметить факт наибольшего числа студентов, не желающих связывать свою жизнь с медициной, на I и VI курсах. Вероятно, что в первом случае - это случайные люди, о которых было сказано выше, которые отчисляются ко II курсу, практически не оставляя следа к III курсу (0,9%). Однако в дальнейшем доля отказников увеличивается до 4,5% на старших курсах среди изменивших свою точку зрения и увидевших свой путь в немедицинской сфере (рис. 7).

Заключение

Таким образом, проблема решения кадрового голода в клинической медицине и современных подходов обучения в высшей медицинской школе является сложной и длительной для решения задачей, что создает дополнительные трудности при централизованном планировании выделенных мест для получения профессионального медицинского образования.

Несмотря на то что многие критически относятся к ЕГЭ, распределение по полученным в этой системе баллам позволяет быстро и объективно разделить абитуриентов, по меньшей мере, на два потока - с лучшей и худшей подготовкой. Выбор территорий по персональному определению абитуриента для подписания договора по целевому направлению может приветствоваться с точки зрения достаточности объема знаний, определяемых по ЕГЭ.

Очевидной проблемой остается низкий процент возвращения целевиков на территории для отработки условий договора о целевом направлении. Только 11,2% собирается вернуться на малую родину, что делает актуальным разработку дополнительных механизмов обязательности отработки и мероприятий по удержанию молодого специалиста на территориях. С одной стороны, сюда может входить кратно увеличенный возврат денежного покрытия, с другой стороны, создание условий, которые обеспечивают молодому специалисту высокий социальный статус и защищенность.

Финансовая поддержка студентов явно недостаточна: в среднем это менее 5 тыс. руб./мес, что значимо ниже минимального прожиточного минимума, поэтому треть студентов вынуждены подрабатывать, в основном на местах, не связанных с медициной. Следовательно, необходимо рассмотреть вопрос о повышении стипендии студентам медицинских вузов на время обучения с ежемесячной выплатой в размере МРОТ (с 1 января 2024 г. МРОТ - 19 242 руб.). Студенты, принявшие участие в анкетировании и получавшие ежемесячно от 20 тыс. руб. и выше, переставали работать (подрабатывать) и большее время посвящали учебе.

Сохраняется большой процент студентов, которые попали в вуз, в том числе на бюджетные места, не имея собственной мотивации заниматься медициной. В основном они не продолжают обучение на II курсе и отчисляются. С другой стороны, много абитуриентов, оказавшихся в сложной жизненной ситуации, лишенных возможности оплачивать желаемое образование, но страстно желающих стать врачами. Это иллюстрирует целесообразность продолжения разработки новых форм высшего образования. Например, студенты регистрируются как вольные слушатели на начальных курсах, и только при успешной учебе они могут быть зачислены на место выбывших (отчисленных). Таким образом, государственный заказ по количеству медицинских специалистов может быть выполнен без увеличения бюджетных мест и затрат государственного бюджета на образование немотивированных студентов.

В этой статье авторы попробовали рассмотреть существующие варианты по решению кадрового дефицита в медицине с точки зрения будущих медицинских кадров, ныне обучающихся студентов, и найти некоторые организационные решения.

References

1.Bodrov A.V. Designing a specialty educational program with two medical qualifications. Meditsinskoe obrazovanie i professional’noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2023; 14 (4): 8–20. DOI: https://doi.org/10.33029/2220-8453-2023-14-4-8-20 (in Russian)

2.Chan T.M., Dzara K., Dimeo S.P., Bhalerao A., Maggio L.A. Social media in knowledge translation and education for physicians and trainees: a scoping review. Perspect Med Educ. 2020; 9 (1): 20–30. DOI: https://doi.org/10.1007/s40037-019-00542-7

3.Gottlieb M., Chung A., Battaglioli N., Sebok-Syer S.S., Kalantari A. Impostor syndrome among physicians and physicians in training: a scoping review. Med Educ. 2020; 54 (2): 116–24.

4.Alekseeva A.Y., Balkizov Z.Z. Medical education during the pandemic COVID-19: problems and solutions. Meditsinskoe obrazovanie i professional’noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2020; 11 (2): 8–24. DOI: https://doi.org/10.24411/2220-8453-2020-12001 (in Russian)

5.Kasumyan S.A., Ignatiev S.V. Destructive tendencies in higher medical education. Smolenskiy meditsinskiy al’manakh [Smolensk Medical Almanac]. 2018; (3): 188–9. (in Russian)

6.Ministry of Health of the Russian Federation. URL: https://minzdrav.gov.ru/ (date of access August 27, 2023). (in Russian)

7.Starodubtseva E.S., Moshlyak G.A. Comparative analysis of legislation in higher medical education in the Russian Federation, the Republic of Belarus and the Republic of Kazakhstan. Ezhegodnik rossiyskogo obrazovatel’nogo zakonodatel’stva [Yearbook of Russian Educational Legislation]. 2023; 18 (23): 129–43. (in Russian)

8.Petrov S.V., Balakhonov A.V., Molitvin M.N., Fionik O.V. Modern problems of higher medical education. Part 1. State Standards of Higher Professional Education and Higher Medical Education. Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta. Seriya 11: Meditsina [Bulletin of Saint Petersburg University. Series 11: Medicine]. 2006; 11 (2): 129–36. (in Russian)

9.Samosadnaya I.L. Modern trends in the development of higher education in medical universities of Russia. Vestnik nauchnykh konferentsiy [Bulletin of Scientific Conferences]. 2019; 8-1 (48): 99–103. (in Russian)

10. Don A.N., Khvan O.I., Mirhayidov M.M. Triune task of higher medical education in modern realities. In: Sovremennye vyzovy dlya meditsinskogo obrazovaniya i ikh resheniya: sbornik trudov po materialam Vserossiyskoy uchebno-metodicheskoy konferentsii, posvyashchennoy 100-letiyu so dnya rozhdeniya professora N.F. Krut’ko i Godu pedagoga i nastavnika [Modern Challenges for Medical Education and Their Solutions. Proceedings of the All-Russian educational and methodological conference dedicated to the 100^th anniversary of the birth of Professor N.F. Krutko and the Year of the teacher and mentor]. Kursk, 2023; (1): 172–6. (in Russian)

11. McAlpine D., MacKay M., Grant L.E., Papadopoulos A., McWhirter J.E. Modernizing public health communication competencies in Canada: a survey of the Canadian public health workforce. Can J Public Health. 2024; 115 (4): 664–79. DOI: https://doi.org/10.17269/s41997-024-00890-w

12. Humphrey-Murto S., LeBlanc A., Touchie C., et al. The influence of prior performance information on ratings of current performance and implications for learner handover: a scoping review. Acad Med. 2019; 94 (7): 1050–7.

13. Meshcheryakova M.A. Management of quality of professional training of specialists in the system of higher medical education: autoabsract of Diss. Moscow, 2006 (in Russian)

14. Davydova N.S., Shkinder N.L., Rusyaeva L.V. Higher medical education at the Ural State Medical University: from the origins to the modern model. Vestnik UGMU [Bulletin of USMU]. 2015; (2-3): 67–71. (in Russian)

15. Gaylis I.E. Problems of improving higher medical education in the context of educational philosophy. Dostizheniya vuzovskoy nauki [Achievements of University Science]. 2013; (6): 146–51. (in Russian)

16. Korpakova T.N., Kadomtseva A.V., Piskunova M.S. Modern trends in the development of higher medical education. In: Pedagogicheskoe vzaimodeystvie: vozmozhnosti i perspektivy: materialy VI mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii [Pedagogical Interaction: Opportunities and Prospects: materials of the VI International Scientific and Practical Conference]. Saratov, 2024: 160–4. (in Russian)

17. Logvinov Yu.I. Simulation technologies: training without risk. Moskovskaya meditsina [Moscow Medicine]. 2020; 6 (40): 66–9. (in Russian)

18. Polyakova O.V., Zholudova A.N. Digital services in the service of the teacher of medical university. In: XXX Ryazanskie pedagogicheskie chteniya “Obrazovanie i sotsiokul’turnaya sfera: istoriya i sovremennost”: sbornik nauchnykh statey vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii, posvyashchennoy 200-letiyu so dnya rozhdeniya K.D. Ushinskogo [XXX Ryazan pedagogical readings “Education and Socio-Cultural Sphere: History and Modernity”: collection of scientific articles of the All-Russian scientific-practical conference dedicated to the 200^th anniversary of the birth of K.D. Ushinsky]. Ryazan’, 2023: 171–5. (in Russian)

19. Lur’e G.R., Bakirov B.A., Khismatullina G. Ya. Possibilities of using digital and “through” technologies in teaching students of medical faculty. In: Innovatsionnye metody i IT-tehnologii obucheniya i vospitaniya v meditsinskom vuze: materialy mezhvuzovskoy uchebno-metodicheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem [Innovative Methods and IT-Technologies of Teaching and Education in Medical University: materials of the interuniversity educational and methodological conference with international participation]. Ufa, 2022: 132–4. (in Russian)

20. Kaushanskaya L.V., Rymashevsky A.N., Smirnova I.V., Astanina M.V. Role of simulation course in optimization of practical skills training of students in obstetrics. Virtual’nye tekhnologii v meditsine [Virtual Technologies in Medicine]. 2023; 3 (37): 227–8. (in Russian)

21. Yakovenko O.V., Kuz’mina I.S., Semakina E.N. Motivational orientation of medical university students in the conditions of reorganization of higher education system. Teoreticheskie i prikladnye aspekty sovremennoj nauki [Theoretical and Applied Aspects of Modern Science]. 2014; (3-2): 198–200. (in Russian)

22. Nikolova N.I. Subjects of the educational process in the sphere of higher medical education. Vremya nauki [The Time of Science]. 2014; (3): 35–40. (in Russian)

23. Yakushina I.I., Yakushin D.S. Individual educational trajectory – a new model for improving the quality of higher medical education. In: Problemy upravleniya kachestvom podgotovki spetsialistov v meditsinskom vuze: sbornik materialov Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem [Problems of Quality Management of Specialist Training in Medical University: collection of materials of the All-Russian scientific-practical conference with international participation]. Makhachkala, 2024: 250–3. (in Russian)

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)