Сложности выбора рациональной антимикробной терапии (АМТ) инфекций дыхательных путей (ИДП) у детей объясняют пристальное внимание исследователей к данной проблеме [1-5]. Согласно А.А. Баранову и соавт., "почти в 80% случаев показаниями для назначений антимикробных препаратов являются инфекции верхних и нижних дыхательных путей (острый средний отит, фарингит, ОРЗ и др.)" и "часто антибиотики назначаются детям необоснованно <-> Избыточное применение АМТ приводит к росту резистентности возбудителей и нарушению микрофлоры организма, повышает риск развития нежелательных лекарственных реакций, ведет к увеличению затрат на лечение <-> Антимикробные препараты (АМП) не действуют на вирусы, не снижают температуру тела, не предотвращают развитие бактериальных осложнений" [1].
По данным проведенного в 2010 г. С.В. Рачиной и соавт. многоцентрового российского исследования, "-в амбулаторно-поликлиническом звене антибактериальная терапия была назначена 60% детей с неосложненными ИДП, а в 8 из 18 городов нашей страны она назначалась в 100% случаев" [2]. Анализ случаев ИДП почти 1000 детей в 16 субъектах Российской Федерации в многоцентровом ретроспективном исследовании Р.А. Мукожевой и соавт. в 2020 г. "продемонстрировал 84% необоснованного назначения антибактериальной терапии и 50,5% случаев полипрагмазии" [3]. Несмотря на благоприятную тенденцию в назначениях АМП авторы отмечают сохраняющуюся полипрагмазию и нерациональный выбор АМТ [3].
Рациональный подбор АМТ при ИДП, особенно в условиях растущей резистентности возбудителей [4-6], - очень важный и ответственный момент в тактике ведения детей. "Выбор стартовой антимикробной терапии ИДП в амбулаторных условиях осуществляется эмпирически, без возможностей дальнейшей верификации возбудителя <-> Эффективность АМТ во многом зависит от знаний врача об эпидемиологической ситуации и вероятных потенциальных возбудителях, наиболее часто вызывающих ИДП в зависимости от возраста детей" [1].
Цель исследования - оценить знания у ординаторов по теме "Антимикробная терапия инфекций дыхательных путей у детей".
Материал и методы
Недостаточный уровень знаний по вопросам АМТ ИДП врачами-педиатрами детских поликлиник в субъектах Российской Федерации по результатам многоцентровых российских исследований [2, 3] стал обоснованием для организации тематического цикла лекций и семинаров у ординаторов по специальности "педиатрия" в текущем 2023/2024 учебном году.
Все ординаторы (n=27) проходили обучение на кафедре факультетской педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Большинство [26 (96,3%)] ординаторов совмещали обучение с работой участкового врача-педиатра в детских поликлиниках г. Уфы, у 1 (3,7%) ординатора местом работы был детский стационар.
Для диагностики выживаемости знаний по вопросам АМТ ИДП у ординаторов проводили контроль в виде входного тестирования. Далее был организован и проведен цикл лекций и семинаров, посвященных означенной теме. Для повышения мотивации и вовлеченности в образовательный процесс ординаторов использовали активные методы обучения с применением онлайн-платформ AMRmap (Anti Microbial Resistance map) [7] и AMRbook (Anti Microbial Reference book) [8]. В процессе образовательного цикла было проведено итоговое тестирование.
Тестовые задания состояли из 10 вопросов с пятью вариантами ответов, из них один или несколько были правильными. Максимальная оценка при ответе составила 100 баллов. Результат в 91-100 баллов оценивался как отличный, в 81-90 баллов - как хороший, в 71-80 - как удовлетворительный, ˂70 баллов - как неудовлетворительный (табл. 1, 2).
)
Статистическая обработка результатов выполнена с применением программы Statistica 10,0 (StatSoft, США). Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Сравнительная характеристика ответов входного и итогового тестирования ординаторов проводилась по критерию χ2 с коррекцией Йейтса.
Результаты
В табл. 1 представлены результаты оценки входного тестирования ординаторов.
Результаты ответов ординаторов представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Только 1 (3,70%) ординатор дал ответы на "отлично", ответы 9 (33,3%) ординаторов оценивались как хорошие, 15 (55,6%) ординаторов - как удовлетворительные, 2 (7,4%) ординаторов - как неудовлетворительные. По итогам входного тестирования знания ординаторов по вопросам АМТ ИДП у детей были оценены как удовлетворительные (средний балл ответов составил 71,5 из 100 возможных).
В табл. 2 представлены результаты оценки итогового тестирования ординаторов.
5 (18,5%) ординаторов дали ответы на "отлично", ответы 15 (55,6%) ординаторов оценивались как хорошие, ответы 7 (25,9%) ординаторов - как удовлетворительные. Средняя оценка ответов ординаторов-педиатров составила 83,25 (из 100 возможных) балла. Прирост средней оценки составил 11,75 балла (14,1%), что отражает положительную динамику в формировании у ординаторов знаний по вопросам АМТ ИДП у детей.
На рис. 1-10 представлены результаты входного и итогового контроля знаний ординаторов. Результаты, согласно критерию χ2 с коррекцией Йейтса, достигли уровня статистически значимых различий и продемонстрировали эффективность применения активных методов обучения.
)
Самыми частыми ответами на вопрос "Какие бактерии являются ключевыми возбудителями острого тонзиллофарингита?" при проведении входного тестирования были: Streptococcus pyogenes - у 17 (63,0%) ординаторов и, к сожалению, Staphylococcus aureus - у 16 (59,3%) ординаторов (см. рис. 1). Streptococcus pyogenes чаще выявляется среди возбудителей тонзиллофарингитов бактериальной этиологии [1, 3-5, 9-11].
По результатам обучения и итогового тестирования количество правильно указавших Streptococcus pyogenes ординаторов статистически значимо (χ2=5,2504; р=0,0224) выросло до 25 (92,6%) человек. При этом количество неверно указавших Staphylococcus aureus ординаторов достоверно уменьшилось (χ2=16,8272; р=0,0006) до 1 (3,7%) человека.
По результатам входного тестирования ответы "пенициллины" у 21 (77,8%) ординатора и "цефалоспорины" у 16 (59,3%) ординаторов на вопрос "К каким антибактериальным препаратам всегда чувствителен Streptococcus pyogenes?" следует рассматривать как верные (см. рис. 2), так как Streptococcus pyogenes не имеет механизмов резистентности к ним [1, 3-5, 9-11].
)
В ходе итогового тестирования достоверно значимо (χ2=4,7254; р=0,0300) увеличилось до 24 (81,5%) человек количество ординаторов, выбравших ответ "цефалоспорины". Хотя результаты не достигли статистически значимых различий (χ2=1,3211; р=0,2514), количество указавших "пенициллины" ординаторов возросло до 25 (92,6%) человек.
До обучения "амоксициллин/клавуланат" был самым частым неверным ответом [у 22 (81,5%) ординаторов] на вопрос "Какие антибиотики считаются препаратами выбора для ребенка 3 лет со стрептококковым тонзиллофарингитом?" (рис. 3). Верный ответ "амоксициллин" дали 21 (77,8%) ординатор и "пенициллин" - 10 (37,0%) ординаторов, так как они являются препаратами выбора [1, 9-11], а остальные препараты могут рассматриваться только как альтернативные [1, 3-5, 9-11].
)
По результатам итогового тестирования достоверно (χ2=11,2212; р=0,0016) выросло количество ординаторов до 23 (85,2%) человек, выбравших "пенициллин". Верный выбор "амоксициллина" был у 25 (92,6) ординаторов, при этом статистически значимые различия не достигнуты (χ2=1,3211; р=0,2514). Однако 10 (37,0%) ординаторов по-прежнему были готовы назначить амоксициллин/клавуланат ребенку со стрептококковым тонзиллофарингитом. При этом количество таких неверных ответов достоверно уменьшилось (χ2=9,2817; р=0,0032).
Во время проведения входного тестирования наибольшие затруднения у ординаторов вызвал вопрос "Какие макролиды обладают наибольшей активностью в отношении Streptococcus pyogenes?", на который они дали неверные ответы - "кларитромицин" и "азитромицин". Кларитромицин были готовы назначить 18 (66,7%) ординаторов, азитромицин - 16 (59,3%) ординаторов. Верный ответ "джозамицин" дали 15 (55,6%) ординаторов, а "спирамицин" - только 2 (7,4%) ординатора (рис. 4), так как резистентность Streptococcus pyogenes к ним ниже [9-11]. Активное выведение препарата из микробной клетки, или эффлюкс, реализуется только в отношении 14- и 15-членных макролидов [9, 10].
По результатам итогового тестирования статистически значимо увеличилось количество ординаторов - до 23 (85,2%), выбравших ответ "джозамицин" (χ2=4,3524; р=0,0371), и до 22 (81,5%), выбравших "спирамицин" (χ2=27,0754; р=0,0005). Соответственно, достоверно уменьшилось количество ординаторов, указавших азитромицин (χ2=16,8272; р=0,0006), до 1 (3,7%) и кларитромицин (χ2=15,2732; р=0,0007) до 3 (11,1%).
До обучения 16 (59,3%) ординаторов неверно выбрали ответ "Streptococcus pyogenes" и 14 (51,9%) - "Staphylococcus aureus" на вопрос "Какие бактерии являются основными возбудителями острого среднего отита у детей?" (рис. 5). Об основной роли Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae в этиологии острого среднего отита у детей знала лишь половина опрошенных ординаторов - 13 (48,1%) и 14 (51,9%) [1, 3-5, 12, 13].
)
По результатам итогового тестирования статистически значимо увеличился выбор Haemophilus influenzaе (χ2=10,7472; р=0,0019) и Streptococcus pneumoniae (χ2=9,2312; р=0,0033) в качестве основных возбудителей острого среднего отита у 25 (92,6%) ординаторов. Одновременно статистически значимо уменьшилось количество ординаторов, указавших Staphylococcus aureus (χ2=8,5855; р=0,0043) - до 3 (11,1%) человек и Streptococcus pyogenes (χ2=7,7922; р=0,0061) - до 5 (18,5%) как основных возбудителей острого среднего отита у детей.
При проведении входного тестирования вопрос "Какие β-лактамы сохраняют активность в отношении пенициллин-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae?" также вызвал серьезные затруднения у ординаторов, так как отмечался большой удельный вес неверных ответов. Ответ "цефиксим" дали 11 (49,7%) ординаторов и "цефуроксим аксетил" - 9 (33,3%) (рис. 6). Ответы "амоксициллин" у 9 (33,3%) ординаторов и "амоксициллин/клавуланат" у 18 (66,7%) были верными, так как пенициллин-резистентные пневмококки сохраняют чувствительность к амоксициллину (в том числе в комбинации с клавуланатом) и резистентны к цефалоспоринам II и III поколения [9, 12, 13].
)
По результатам обучения отмечалось статистически значимое увеличение выбора ответа "амоксициллин" (χ2=9,2312; р=0,0033) [20 (74,1%) ординаторов]. Прирост верных ответов с выбором "амоксициллин/клавуланата" среди 22 (81,5%) ординаторов не достиг уровня статистически значимых различий (χ2=0,8683; р=0,3524), так как они были осведомлены в этом вопросе и при входном тестировании верно выбирали препарат. Часть ординаторов не усвоили материал: по-прежнему 7 (25,9%) были готовы назначать цефиксим (χ2=0,7505; р=0,3872) и 5 (18,5%) - цефуроксим аксетил (χ2=0,8683; р=0,3524) при пенициллин-резистентных штаммах Streptococcus pneumoniae. Различия в выборе указанных препаратов до и после обучения не достигли статистически значимых.
По результатам входного тестирования при ответе на вопрос "Какая тактика целесообразна в случае выделения у ребенка 1 года со средним отитом штамма Streptococcus pneumoniae, резистентного к пенициллину?" 14 (51,9%) ординаторов неверно назначили азитромицин и 12 (44,4%) - цефиксим (рис. 7). "Назначение амоксициллина в высокой дозе" - вот верный ответ на данный вопрос, так как пневмококк не продуцирует β-лактамазы [1, 9, 12-15], и повышение дозы препарата преодолевает механизм резистентности (модификация пенициллин-связывающего белка) к β-лактамным антибиотикам [1, 9, 12-15]. Назначение азитромицина нецелесообразно из-за повышенной резистентности к 14- и 15-членным макролидам в сравнении с амоксициллином [1, 9, 12-15].
По результатам итогового тестирования верный ответ "назначение амоксициллина в высокой дозе" продемонстрировали 25 (92,6%) ординаторов, что статистически значимо отличалось от предыдущих ответов (χ2=32,7120; р=0,0005). Однако 8 (29,6%) ординаторов ошибочно готовы были назначить амоксициллин/клавуланат (χ2=0,8683; р=0,3524), 7 (25,9%) неверно назначили азитромицин (χ2=3,1388; р=0,0765) и 5 (18,5%) - цефиксим (χ2=3,0911; р=0,0787). Различия в выборе указанных препаратов до и после обучения не достигли статистически значимых.
По результатам входного тестирования "амоксициллин/клавуланат" и "цефиксим" были верными ответами на вопрос "Какие антибиотики обладают высокой активностью в отношении продуцирующих β-лактамазы штаммов Haemophilus influenzae?" у 15 (55,6%) и 12 (44,4%) ординаторов (рис. 8), так как к ним резистентность гемофильной палочки наблюдается очень редко [1, 3-5, 9, 12, 16]. Самый частый ответ "азитромицин" у 16 (59,3%) ординаторов был неверным, так как штаммы H. influenzae, продуцирующие β-лактамазы, резистентны к макролидам [1, 3-5, 9, 12, 16].
)
После обучения верные ответы "амоксициллин/клавуланат" (χ2=7,8112; р=0,0061) продемонстрировали 25 (92,6%) ординаторов и "цефиксим" (χ2=10,0838; р=0,0024) - 24 (88,88%) ординатора соответственно. Количество ординаторов, выбравших "азитромицин" (χ2=11,6937; р=0,0014), снизилось до 3 (11,1%). При этом различия в выборе указанных препаратов до и после обучения достигли статистически значимых.
При проведении входного тестирования все ответы на вопрос "Какие бактерии являются частыми возбудителями внебольничной пневмонии у подростков?" были верны. Так, 22 (81,5%) ординатора ответили "Mycoplasma pneumoniae", 17 (63%) - "Streptococcus pneumoniae" и 9 (33,3%) - "Chlamydophila pneumoniae" (рис. 9). Роль атипичных возбудителей в этиологической структуре внебольничной пневмонии у детей старше 5 лет увеличивается при сохранении большого значения пневмококка [1, 9, 13-15]. По результатам обучения большинство (92,6%) ординаторов дали верный ответ. Прирост верных ответов с выбором возбудителей не достиг уровня статистически значимых различий, так как ординаторы были хорошо осведомлены в этом вопросе и до обучения.
)
До обучения самым легким для ординаторов оказался вопрос "Антибактериальные препараты какой группы могут быть использованы для лечения пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae, у ребенка 6 лет?", так как большинство (92,6%) из них ответили "макролиды" (рис. 10). Существуют возрастные ограничения в назначении тетрациклинов и фторхинолонов, а цефалоспорины и линкозамиды не активны в отношении Mycoplasma pneumoniae [1, 9, 14, 15].
По результатам обучения все (100%) ординаторы дали верный ответ, статистически значимых различий в ответах не отмечалось.
Обсуждение
Итоги входного тестирования как результат выживаемости знаний у ординаторов по теме АМТ ИДП у детей продемонстрировали их недостаточный уровень и были удовлетворительными (средний балл ответов составил 71,5 из 100 возможных). Только 10 (37,0%) ординаторов дали ответы на "отлично" и "хорошо", ответы 15 (55,6%) ординаторов были удовлетворительными, а ответы 2 (7,4%) - неудовлетворительными.
В процессе организованного цикла лекций и семинаров было выявлено, что ординаторы неправильно выбирают стартовый АМП, назначают препараты в дозах, ниже рекомендуемых, не соблюдают сроки назначения при ИДП, вызванных атипичной флорой [3-6]. Теоретические знания классов АМП, механизма действия, показаний и противопоказаний к назначению, а также детских особенностей и тем более практика их назначения, к сожалению, были сформированы на очень низком уровне. Авторы связывают сложившуюся ситуацию с возможными недоработками образовательных программ целого ряда дисциплин (микробиология, фармакология, клиническая фармакология, факультетская и госпитальная педиатрия) на уровне специалитета на соответствующих кафедрах.
Схожесть проблемы недостаточного уровня знаний по теме АМТ ИДП у врачей-педиатров ранее была выявлена в работах коллектива авторов [15, 16]. В 2014 г. "проводилось тестирование 132 врачей в 3 регионах России (Москва, Новосибирская и Томская области)" [16], "общий средний балл их ответов составил 70,9" [16]. Результаты исследования 2018 г. "по тестированию 238 врачей в 5 городах (Екатеринбург, Киров, Новосибирск, Сургут, Уфа)" [15] в целом оказались очень близки к предыдущим данным, где "средний балл ответов врачей составил 70,5 (из 100 возможных)" [15]. По мнению авторов, "проведенные исследования со всей очевидностью показали недостаточный уровень знаний у педиатров по теме АМТ ИДП у детей" [15, 16] и "отражают острую необходимость формирования эффективных образовательных программ для врачей" [15, 16].
Кроме клинических рекомендаций, существуют специализированные электронные ресурсы для мониторинга антибиотикорезистентности [7, 17] и подбора АМТ [8]. В медицинской отрасли и в медицинском образовании набирают обороты цифровые инновационные технологии. Для формирования профессиональных компетенций очень важны активные методы обучения, позволяющие повысить мотивацию и вовлеченность в образовательный процесс. Обучение с применением онлайн-платформ AMRmap (Anti Microbial Resistance map) [7, 17] и AMRbook (Anti Microbial Reference book) [8] позволяет определиться с назначением АМП в условиях растущей антимикробной резистентности.
Авторами ранее был описан опыт применения онлайн-платформ AMRbook и AMRmap на практических занятиях у студентов педиатрического факультета и ординаторов по специальности "педиатрия" [18-20]. Онлайн-платформы AMRmap (Anti Microbial Resistance map) [7, 17] и AMRbook (Anti Microbial Reference book) [8] можно активно применять как при обучении, так и в реальной практике врача-педиатра [18-20]. По личному опыту авторов, применение указанных платформ в образовательных программах обучения студентов и ординаторов повышает их мотивацию и усвоение учебного материала [18-20].
Результаты итогового тестирования ординаторов продемонстрировали положительную динамику. Средний балл ответов вырос на 11,75 балла (14,11%) - до 83,25 балла из 100 возможных. Результаты ответов расценивались как хорошие. При этом 20 (74,1%) ординаторов дали ответы на "отлично" и "хорошо". Результаты входного и итогового контроля знаний ординаторов, согласно критерию χ2 с коррекцией Йэйтса, достигли уровня статистически значимых различий и продемонстрировали эффективность применения активных методов обучения.
Заключение
Авторы обозначили проблему недостаточной сформированности и выживаемости знаний у ординаторов по теме АМТ ИДП у детей. Практика назначения АМП при ИДП у детей по-прежнему вызывает много нареканий. Активные методы обучения с использованием онлайн-платформ AMRmap и AMRbook, по мнению авторов, позволяют оптимизировать образовательный процесс. Результаты входного и итогового контроля знаний ординаторов достигли уровня статистически значимых различий по критерию χ2, что свидетельствует об усвоении учебного материала.