THE RELATIONSHIP OF A DOCTOR’S COMMUNICATION SKILLS WITH DISTORTIONS AND LOSSES OF INFORMATION AT THE STAGE OF COLLECTING COMPLAINTS AND ANAMNESIS (USING THE EXAMPLE OF PRIMARY ACCREDITATION)

• Tatiana Yu. Pomytkina
• Olga A. Zhuchenko

Abstract

The study of the effectiveness of physician communication skills has been a relevant area in Russian reality for the past twenty years. Studies by foreign authors prove that clinical outcomes are associated with physician communication skills and contribute to the formulation of diagnostic conclusions based on the collection of complaints and anamnesis. In domestic medical practice, it is recognized that anamnesis collection is a key method for making a diagnosis, but there are not many studies devoted to assessing the relationship between communication skills and diagnosis. The authors, using the example of graduates of the medical and pediatric faculties passing the communication station “Collection of complaints and anamnesis” as part of primary accreditation, analyzed communication errors, losses and distortions of information when a “standardized patient” communicates his complaints and symptoms to an accredited physician. It was revealed that graduates of the medical faculty reliably more often identify all patient complaints. It was proven that the number of complaints identified through a closed question affects the distortion of information by the physician. The relationship between the communication skills “screening“ (identification of additional circumstances of the disease/condition) and “summarizing“ (repetition by the doctor of information received from patients) with the identification of all patient complaints has been established. It was found that the physician’s use of effective communication skills “screening” and “summarizing” reduces his use of the ineffective skill “closed question”.

Keywords: medical communication; communication errors; communication distortions; loss of information; medical university; standardized patient

Актуальность

Несмотря на интенсивный рост применения современных технологий в диагностике и лечении заболеваний, изучение анамнеза заболевания и жизни пациента остается одним из основных методов в клинической медицине [1]. Алгоритмы сбора жалоб пациента и анамнеза заболевания подробно описаны в многочисленных учебниках и учебных пособиях по пропедевтике внутренних болезней, но в них уделяется недостаточно внимания коммуникативным задачам и навыкам врача. В лучшем случае приводятся приемы и принципы делового общения, этики и деонтологии. Следует отметить, что взаимодействие с пациентами зачастую относится к проблемной зоне деятельности врачей [2]. В то же самое время сбор анамнеза играет ключевую роль наряду с объективным исследованием и методами лабораторной и инструментальной диагностики в постановке диагноза. Так, M. Roshan, A.P. Rao в проспективном исследовании 100 пациентов выявили, что в 78,58% случаев правильный диагноз был поставлен после сбора анамнеза [3]. По мнению Дж. Сильвермана, С. Кёрц, Дж. Дрейпер [4], анамнез предоставляет 60-80% необходимых для диагноза данных. В России анамнестический метод как системный опрос пациента разработан и внедрен еще М.Я. Мудровым в начале XIX в. В дальнейшем анамнестический метод был доведен до уровня искусства в отечественной терапевтической школе профессором Г.А. Захарьиным.

Между тем метод сбора анамнеза, которому обучают в медицинских вузах, зачастую описывают как одностороннее предоставление (обмен) информации, в котором врач (коммуникатор) спрашивает, а пациент (реципиент) отвечает на поставленный вопрос. Как справедливо отмечает Г.М. Андреева: "-в условиях человеческого общения информация не только передается, но и формируется, уточняется, развивается- Мы имеем дело с отношением двух индивидов, каждый из которых является активным субъектом: взаимное информирование их предполагает налаживание совместной деятельности" [5, с. 56]. Индивидуальные особенности, мотивация, образование, культурные ценности каждого участника взаимодействия влияют на стилистику сообщения, понимание и запоминание получаемой информации.

Известно, что в ходе коммуникации информация искажается, теряется, на ее предоставление влияют личность индивидуума, его образование и опыт. Некоторые авторы считают, что потери информации могут составлять при стрессовых состояниях до 80% [6]. В работах И.Н. Денисова, А.Г. Резе, А.В. Волнухина [7] было установлено, что 79,7% врачей ограничиваются при общении с пациентом детализацией одной проблемы. В исследовании, проведенном коллективом ФГАУ "НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко" Минздрава России [8], выявлено, что после консультации нейрохирурга через сутки пациенты правильно воспроизводят только 24,8% всей полученной информации. Авторами также установлена связь объема запоминаемой информации с возрастом: чем старше пациент, тем меньше информации он запоминает.

Профессиональное общение врача с пациентом признано клиническим навыком как за рубежом, так и в России [9]. Исследования убедительно показывают, что клинические исходы связаны с коммуникативной компетентностью врача и способствуют формулировке диагностических выводов на основе сбора жалоб и анамнеза [4]. Так, в метаанализе данных, проведенном J. Forsey, N.G.S., P. Rowland, R. Freeman и соавт. в 2021 г., убедительно доказывается, что эффективное общение врача с пациентом повышает приверженность лечению и точность диагностики, сокращает задержки в постановке диагноза и лечении, укрепляет доверие пациента [10].

Начиная с 2018 г. в процедуру аккредитации специалистов в здравоохранении внедрена коммуникативная станция "Сбор жалоб и анамнеза" для оценивания навыков общения. Анализ первых результатов оценки навыков общения в процедуре аккредитации был представлен в работах Е.В. Дьяченко, Ж.М. Сизовой [11, 12], а также в работе Е.Ю. Васильевой и М.И. Томиловой [13].

В последнем исследовании Н.С. Давыдовой, Е.В. Дьяченко, Н.В. Самойленко, Е.Н. Золотовой установлено, что выявить все жалобы смогли 72,6% аккредитуемых специалистов, но только 47,6% аккредитуемых озвучили эксперту все выявленные жалобы [14]. Авторы приходят к выводу, что большинство аккредитуемых успешно демонстрируют эффективные навыки общения (открытые вопросы, скрининг, обобщение), но наряду с этим есть сложности с навыками структурирования медицинской консультации, также применяются и неэффективные навыки общения: закрытые вопросы, серия вопросов. Аналогичные результаты были получены в аккредитации выпускников ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России [15]. В их исследовании аккредитуемые чаще всего допускали следующие ошибки: не представлялись и не обозначали свою роль врача, не обращались к пациенту по имени и отчеству, перебивали пациента во время консультации.

Учитывая важность этапа сбора жалоб и анамнеза в диагностике и лечении заболевания, представляется необходимым изучить особенности искажений и потерь информации врачом и определить, какие коммуникативные навыки способны повлиять на уровень информационных искажений и потерь.

Цель - анализ коммуникативных ошибок и искажений будущих врачей при взаимодействии со стандартизированным пациентом (СП) в процессе первичной аккредитации.

Цель достигалась через решение следующих задач:

• анализ научной литературы по поставленной проблематике;
• разработка авторского чек-листа с критериями выявления коммуникативных ошибок и искажений будущих врачей при взаимодействии со СП в процессе первичной аккредитации;
• выявление различий в коммуникативных ошибках студентов лечебного и педиатрического факультетов;
• определение факторов, влияющих на коммуникативные ошибки;
• установление взаимосвязей между правилами эффективной медицинской коммуникации и коммуникативными ошибками при взаимодействии с СП в процессе первичной аккредитации.

Материал и методы

Авторский чек-лист с критериями выявления коммуникативных ошибок и искажений будущих врачей при взаимодействии со СП в процессе первичной аккредитации; чек-лист заполнялся СП после того, как аккредитуемый сообщал эксперту жалобы пациента и предварительные диагностические гипотезы, также учитывалась информация, зафиксированная аккредитуемым специалистом в амбулаторной карте пациента; описательная статистика, U-критерий Манна-Уитни, дисперсионный анализ, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для статистической обработки данных использовали пакет программ IBM SPSS Statistics 23.0.

Выборку составили 173 выпускника лечебного и педиатрического факультетов ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России (из них 22% мужчин, 78% женщин).

Авторский чек-лист включал в себя следующие пункты.

• Все жалобы выявил через скрининг (Да/Нет).
• Количество жалоб, выявленных через закрытые вопросы.
• Выявил все жалобы (Да/Нет).
• Сколько осталось невыявленных жалоб?
• Применял обобщение (Да/Нет).
• Исказил жалобы пациента (Да/Нет).
• Дополнил информацию пациента (Да/Нет).

Результаты и обсуждение

Как отмечают А.Ю. Апушкина и О.А. Суворкина [16], искажение в профессиональном общении врача бывает намеренное и ненамеренное. В настоящем исследовании изучалось ненамеренное искажение информации как закономерное явление при передаче информации от одного человека к другому. Так, каждый пятый аккредитуемый исказил жалобы пациента, частота дополнений информации, предоставленной СП, составляет 6,36% в общей выборке, и данное действие зафиксировано только у выпускников лечебного факультета. Наибольшее количество искажений (1/3) было связано с искажением жалоб: в карте записаны неверные цифры температуры тела или давления, неверные показания времени или частоты проявления симптома. 20% искажений связано с неполным списком жалоб, озву­чиваемых эксперту, хотя при опросе были выявлены все жалобы. Педиатры часто (20% общего числа искажений) не спрашивали имени ребенка либо обращались к ребенку именем родителя. Дополнения чаще всего касались дополнительного описания жалоб, которое пациент не сообщал, например: жалоба СП "усталость, утомление" дополнялась "сниженным настроением". Необходимо отметить, что среди выпускников педиатрического факультета дополнений не выявлено.

Установлено, что студенты лечебного факультета достоверно чаще выявляют все жалобы (U=1732,5; p=0,044), чем будущие педиатры. Других значимых различий в показателях между выпускниками лечебного и педиатрического факультетов не отмечено. В целом все жалобы пациента устанавливают 65% аккредитуемых, из них все жалобы с помощью коммуникативного действия "скрининг" выявляет 70%. Об­общение полученных жалоб применяют 85% выпускников. Обращает на себя внимание, что у педиатров равное количество тех, кто отметил все жалобы, и тех, кто их не выявил. У выпускников лечебного факультета количество тех, кто диагностировал все жалобы СП, в 2 раза больше, чем тех, кто не выявил их. Такие результаты могут быть объяснены, возможно, тем, что в педиатрии очень много клинически значимой информации имеется в анамнезе беременности, родов и первого года жизни ребенка (на аккредитации был представлен сценарий с маленьким ребенком), поэтому аккредитуемые педиатры чаще переходили с обсуждения жалоб на анамнез жизни. У выпускников лечебного факультета чаще всего остались не диагностированы две жалобы СП - 43% всех случаев невыявленных жалоб, у педиатров чаще оставалась не выявлена одна жалоба СП - 73% всех случаев недиагностируемых жалоб.

Каждый третий выпускник лечебного и педиатрического факультетов выявляет жалобы через закрытый вопрос. В половине случаев - это одна жалоба (симптом), в каж­дом четвертом случае с помощью закрытых вопросов - две жалобы СП. Дисперсионный анализ позволил выявить, что количество жалоб, установленных через закрытый вопрос, влияет на искажение информации врачом (F=2,358, df=5, p=0,042). Полученные данные подтверждают неэффективность коммуникативного навыка "закрытый вопрос": он ограничивает врача в получаемой информации, более того, ведет к ее искажению и, соответственно, не способствует установлению доверительных отношений. При применении коэффициента ранговой корреляции Спирмена также установлено, что выявление жалоб пациента через закрытые вопросы прямо коррелирует с количеством неустановленных жалоб (см. таблицу), что может приводить врача к ошибкам в клинических гипотезах.

Показатели из таблицы позволяют заключить, что, искажая жалобы пациента, будущий врач дополняет информацию. Эта характерная ненамеренная когнитивная ошибка при нехватке информации. Использование скрининга и обобщения взаимосвязано с выявлением всех жалоб. Именно эти коммуникативные действия Дж. Сильверман, С. Кертц и Дж. Дрейпер считают наиболее важными в получении клинической информации на этапе сбора жалоб и анамнеза [4, 17]. О. Kostopoulou, J. Audhoff, R. Nat и соавт. в своем исследовании также показали, что чем больше информации получает врач на этапе сбора анамнеза, тем точнее диагностика и лечение сложных проблем в семейной медицине [17].

Интересен факт, что чем чаще врач применяет скрининг в ходе медицинской коммуникации, тем меньше он использует закрытые вопросы для выявления жалоб (см. табл.). Иначе говоря, сформированные эффективные коммуникативные навыки врача снижают применение им неэффективных коммуникативных действий. Это доказывает актуальность обучения как будущих врачей, так и работающих специалистов в медицине клиническим навыкам общения.

Заключение

В проведенном исследовании коммуникативных ошибок врача на этапе сбора анамнеза на примере первичной аккредитации выявлено, что выпускники лечебного факультета достоверно чаще выявляют все жалобы пациента, чем выпускники педиатрического факультета. Несомненно, что это связано со спецификой обучения и различием в информации, которую должен получить врач-педиатр.

Проведенное исследование убедительно показало, что проблема общения врача с пациентом - не просто проблема формирования доверительных отношений, вовлеченности пациента в лечение. Навыки общения врача на этапе сбора жалоб и анамнеза влияют на диагностику и эффективность лечения.

Полнота полученной врачом информации зависит от применения им таких коммуникативных действий, как скрининг (выяснение всех обстоятельств заболевания) и обобщения (повторение информации, полученной от пациента). Эффективные коммуникативные навыки врача уменьшают количество коммуникативных ошибок и искажений.

У специалистов, занимающихся внедрением образовательных программ формирования навыков общения в медицине, есть убедительные доказательства эффективности коммуникативных навыков в клинической практике и их влияния на клинические исходы.

References

1.Belyaeva V.S., Efremov L.I. Anamnestic method of patient research is the fundamental method of Russian clinical medicine. Eksperimantal’naya i klinicheskaya gastroenterologiya [Experimental and clinical gastroenterology]. 2008; (3). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/anamnesticheskiy-metod-issledovaniya-bolnyh-osnovopolagayuschiy-metod-rossiyskoy-klinicheskoy-meditsiny (in Russian)

2.Pomytkina T. Ju., Galiahmetova N.P., Zhuchenko O.A. Features of the professional development of young doctors. Sovremennaja nauka: actual’nye problemy teorii i praktiki. Seriya Gumanitarnye nauki [Modern science: actual problems of theory and practice. Series: Humanities.] 2023; (5-2): 83–7. DOI: https://doi.org/10.37882/2223-2982.2023.5-2.27 (in Russian)

3.Roshan M., Rao A.P. A study of the relative contribution of medical history, physical examination, and investigations to medical diagnosis. J Associ Doctors India. 2000; 48 (8): 771–5. PMID: 11273467

4.Silverman J., Kertz, S., Draper J. Communication skills with patients. In: A.A. Sonkina translation. Moscow: GARNET. 2018. 304 p. (in Russian)

5.Andreeva G.M. Social psychology. Textbook for higher education institutions. Moscow: Aspect Press, 2001. 201 p. (in Russian)

6.Snetkov V.M. Psychology of communication in organizations: Textbook. St. Petersburg State University [St. Petersburg]: Publishing house of St. Petersburg University, 2000. 109 p. (in Russian)

7.Denisov I.N., Reze A.G., Volnukhin A.V. The communicative skills of physicians in ambulatory practice. Problemy social’noy gigieny, zdravoohraneniya i istorii meditsiny [Problems of social hygiene, health care and the history of medicine]. 2012; (5). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kommunikativnye-navyki-vrachey-v-ambulatornoy-praktike (date of access 02.09.2024) (in Russian)

8.Sinbukhova E.V., Shimanskiy V.N., Tanyashin S.V., Shevchenko K.V., Poshataev V.K., Abdurakhimov F.D., Lubnin A. Yu. Remembering what the doctor said: how much of medical information will the patient remember? Neyrokhirurgiya [Russian journal of neurosurgery]. 2021; 23 (4): 50–60. DOI: https://doi.org/10.17650/1683-3295-2021-23-4-50-60 (in Russian)

9.Specialist of medical simulation training. In M.D. Gorshkov eds. 2^nd ed. additional and revised. Moscow: ROSOMED, 2021: ch.: Dyachenko E.V., Vasilyeva E. Yu., Sizova J.M. Communication with the patient: models, training, evaluation. 176–212 p. (in Russian)

10. Forsey J., Ng S., Rowland P., Freeman R., Lee K., Woods N.N. The Fundamental science of Patient-Physician Communication: a Critical Review. Acad Med. 2021; 96 (11S): S 109–S 118. DOI: https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000004323 PMID: 34348382

11. D’yachenko E.V., Sizova Zh.M. Passessment of communication skills with a patient in simulated conditions with the accreditation of medical specialists: organizational and scientific and methodological support, problems, directions of solutions. Meditsinskoe obrazovanie i professional’noe razvitie [Medical education and professional development]. 2020; 11 (2): 66–79. DOI: https://doi.org/10.24411/2220-8453-2020-12005 (in Russian)

12. Davydova N.S., Dyachenko E.V., Serkina A.V., Samoylenko N.V. Patient communication skills: simulation training and assessment at a medical university. Moscow: ROSOMED, 2020. 187 p. (in Russian)

13. Vasilyeva E. Yu., Tomilova M.I. Assessment of communication skills in medical education: theory and practice: monograph. Moscow: RUSAINS, 2020. 164 p. (in Russian)

14. Davydova N.S., Dyachenko E.V., Samoylenko N.V., Zolotova E.N. The results of the evaluation of communication skills with the patient at the practice-oriented stage of accreditation of healthcare professionals. Meditsinskoe obrazovanie i professional’noe razvitie [Medical education and professional development]. 2023; 11 (1): 8–16. DOI: https://doi.org/10.33029/2220-8453-2023-14-1-8-16 (in Russian)

15. Sannikova A.V., Shangareeva Z.A., Viktorov V.V. Assessment of communication skills in the accreditation of graduates of a medical university. Nauchnoe obozrenie. Pedagogicheskie nauki [Scientific Review. Pedagogical sciences]. 2023; (1): 25–9. URL: https://science-pedagogy.ru/ru/article/view?id=2466 (date of access 04.09.2024) (in Russian)

16. Apushkina A. Yu., Suvorkina O.A. Misrepresentation as a special case of difficulties in professional communication between doctor and patient. Psychological problems. Lichnost’ v menyayushchemsya mire: zdorov’e, adaptatsiya, razvitie [Personality in a changing world: health, adaptation, development]. 2015; 11 (4). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/iskazhenie-informatsii-kak-chastnyy-sluchay-trudnostey-v-professionalnoy-kommunikatsii-vracha-i-patsienta-psihologicheskie-problemy (date of access 08.08.2024) (in Russian)

17. Kostopoulou O., Audhoff J., Nat R., Delaney B.K., Munro K.V., Harris S., Holder R. Predictors of diagnostic accuracy and safe management of complex diagnostic problems in family medicine. Making medical decisions. 2008; 28 (5): 668–80. DOI: https://doi.org/10.1177/0272989X08319958 Epub 2008, June 12. PMID: 18556634

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)