OLYMPIAD IN SURGERY – AN ADDITIONAL RESOURCE FOR FOREIGN CONTROL OF PRACTICAL SKILLS AND THEORETICAL KNOWLEDGE

• Svetlana A. Perepelitsa

Abstract

Surgical disciplines are an important block of training for students in the specialty of General Medicine, and recently higher demands have been placed on graduates, which is due to the rapidly changing working conditions of a medical specialist. Against this background, interest in the disciplines taught begins to grow, students appear who want to study surgery in depth and know the level of their own training. One of the options for midterm control of knowledge is the olympiad, which, on the one hand, is a platform for competition in skills, a tool for self-assessment of acquired knowledge, as well as midterm control of theoretical knowledge and practical skills by a teacher, on the other hand, it is an event that creates a competitive environment for solving professional problems, tasks.

The aim – study the results of the olympiad in surgical disciplines among specialty students in General Medicine.

Material and methods. The intra-university olympiad “II Winter Quest in Surgery and Emergency Conditions” was organized and held among students of 3–5 years of specialty in the specialty 05.31.01 General Medicine, for which 6 teams of 4 people of 3–5 years were formed, of which 2 teams were formed of foreign students of 4–5 years studying in English. The event includes the following competition tasks: “Surgical instruments”; “Desmurgy”; “Preparation of the surgical field, dressing of the postoperative wound”; “Surgical sutures”; “Basic cardiopulmonary resuscitation”; “FAST protocol in emergency surgery”; “Standardized patient”; MedBox quiz. For each task, evaluation criteria were developed, according to which the jury members worked. The aim of the olympiad is to develop interest in practical activities in the field of surgical disciplines, create conditions to support gifted students, as well as popularize scientific knowledge and innovative technologies in the field of surgical practice. Objectives of the olympiad: midterm control of knowledge and practical skills; increasing the level of acquisition of knowledge and practical skills in the field of surgery.

Results. Participants demonstrated different levels of preparation in the “Practical skills” block. Most teams successfully completed the competition tasks of this block, but identifying surgical instruments was difficult for many. Almost all students demonstrated a decent level of knowledge of asepsis and antiseptics, and were able to bandage various wounds and apply bandages. Proficiency in surgical suture techniques is at different levels: 2 teams showed a high technical level, 3 – average and 1 – low. In the “Clinical Thinking” block, which included the competitions “Basic Cardiopulmonary Resuscitation”, “FAST-Protocol in Emergency Surgery”, “Standardized Patient”, the participants showed a high level of preparation, the scores in each competition differed little between teams, which created conditions for high competition. In the block “Theoretical preparation” – quiz “MedBox”, different levels of knowledge were revealed between the teams, 2 teams showed a high level, scoring 40–49 points in the overall standings, 2 – average, 35 points and 2 – low, 19–25 points. As a result, team No. 3 won the overall standings with a total of 121.8 points, team No. 2 was in second place with a total of 119 points, and team No. 4 was in third place with 104.4 points.

Conclusion. The Surgery olympiad is an additional educational event aimed at improving the training of students and increasing motivation to study not only surgical, but also fundamental, related disciplines. The element of competition present at the event creates positive competition aimed at achieving the set educational goals and objectives.

Keywords:medical education; surgery; olympiad; motivation to learn

На современном этапе в медицинском образовании реализуется компетентностный подход, так как основной задачей обучения является подготовка врача, обладающего определенными компетенциями [1, 2]. Доктрина компетентностного подхода в обучении врачей привела к появлению новых требований к образовательным программам по специальности 31.05.01 "Лечебное дело", которые заключаются в формировании универсальных, общепрофессиональных и профессиональных компетенций. Цель обучения непосредственно связана с запросом работодателя - высококвалифицированный врач, обладающий определенными компетенциями, полностью готовый к выполнению профессиональной деятельности [3-5].

Для решения поставленных задач возникла необходимость модернизации медицинского образования, реформы образовательной стратегии, в том числе оптимизация работы педагога, переход со стандартной на инновационную деятельность, включающую изменение моделей обучения, разработку и апробацию современных образовательных продуктов [6].

Хирургические дисциплины - важный блок обучения, в котором появляются специализированные практические навыки, требующие новых условий обучения и методов контроля овладения. Для студентов, углубленно изучающих хирургию и планирующих в перспективе стать врачами-хирургами, недостаточно учебного времени, в связи с чем они самостоятельно занимаются во внеурочное время в симуляционном центре, клинике и принимают участие в олимпиадах. Приобретение хирургических навыков является сложной задачей обучения, требующей продолжительного времени, специфических ресурсов [7-9].

Углубленное изучение хирургии - инициатива студентов, которые хотят получить хорошие теоретические знания и практические навыки, занимаясь во внеурочное время. Олимпиада по хирургии является площадкой для соревнования в навыках и инструментом самооценки полученных знаний для участников. Также это инструмент контроля знаний и практических навыков. Олимпиада создает конкурентную среду для решения профессиональных задач и направлена на повышение мотивации к обучению, которая способствует совершенствованию хирургической помощи в системе здравоохранения [8-10].

Олимпиада должна стать площадкой для индивидуального развития возможностей студентов, что предполагает поиск инновационных научных подходов, которые позволят достичь поставленных целей [11, 12].

Цель исследования - изучить результаты проведения олимпиады по хирургическим дисциплинам среди студентов специалитета по специальности "Лечебное дело".

Материал и методы

Организована и проведена олимпиада по хирургии среди студентов III-V курсов по специальности 31.05.01 "Лечебное дело", для чего было разработано Положение о проведении внутривузовской олимпиады "II Зимний квест по хирургии и экстренным состояниям".

Цель проведения олимпиады - развитие интереса к практической деятельности в области хирургических дисциплин, создание условий для поддержки одаренных студентов, а также популяризация научных знаний и инновационных технологий в области хирургической практики.

Задачи олимпиады:

· контроль знаний и практических навыков;

· повышение уровня знаний и практических навыков в области хирургии.

Предложен следующий перечень конкурсных заданий/станций.

· "Хирургические инструменты".

· "Десмургия".

· "Подготовка операционного поля, перевязка послеоперационной раны".

· "Хирургические швы".

· "Базовая сердечно-легочная реанимация".

· "FAST-протокол в неотложной хирургии".

· "Стандартизированный пациент".

· Викторина "MedBox".

Для каждого конкурса разработаны объективные критерии оценки, включающие точность выполнения, соблюдение алгоритмов в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, стандартами оказания медицинской помощи и другими законодательными актами, которые использовались членами жюри при оценке работы команды. Всем командам представлен перечень конкурсных заданий и критерии оценки. Языки проведения олимпиады: русский и английский.

В программу олимпиады включен конкурс "FAST-протокол в неотложной хирургии" как наиболее актуальный для диагностики жизнеугрожающих состояний. В этом конкурсе студенты с помощью ультразвукового исследования демонстрировали алгоритм обследования пациента с целью выявления кровотечений, повреждений внутренних органов. Также проведен конкурс "Симулированный пациент", в котором роль "пациентов" играли сами студенты хирургического научного общества. На каждой конкурсной станции автоматически проводилась видеозапись работы команды, о чем участники были уведомлены заблаго­временно. Олимпиада проводилась на территории Регионального ресурсного центра симуляционного обучения и аккредитации в медицине ФГАОУ ВО "БФУ им. И. Канта".

За месяц до начала олимпиады в социальных сетях высшей школы медицины были размещены анонс мероприятия, Положение о проведении внутривузовской олимпиады "II Зимний квест по хирургии и экстренным состояниям" и указана ссылка на регистрацию команд. После регистрации команды студенты начинали подготовку по индивидуальному плану в региональном ресурсном центре симуляционного обучения и аккредитации в медицине ФГАОУ ВО "БФУ им. И. Канта", согласованному с руководством центра.

Для участия в мероприятии сформированы 6 команд по 4 человека III-V курсов специалитета по специальности "Лечебное дело", из них 2 команды были сформированы из иностранных студентов IV-V курсов, обучающихся на английском языке.

Для каждой команды разработан план прохождения конкурсных станций.

В жюри приглашены преподаватели кафедры хирургических дисциплин Образовательного научного кластера "Институт медицины и наук о жизни" ФГАОУ ВО "БФУ им. И. Канта" и студенты - члены хирургического научного общества.

Результаты и обсуждение

Конкурсные станции представлены тремя блоками: практические навыки, теоретическая подготовка и клиническое мышление. В блок "Практические навыки" вошли следующие конкурсы: "Хирургические инструменты", "Подготовка операционного поля, перевязка послеоперационной раны", "Хирургические швы" и "Десмургия"; в блок "Теоретическая подготовка" - викторина "MedBox" и в раздел "Клиническое мышление" - "Базовая сердечно-легочная реанимация", "FAST-протокол в неотложной хирургии" и "Стандартизированный пациент".

Результаты выполнения заданий конкурсов практических навыков

Конкурсное задание "Хирургические инструменты". Команде демонстрируются хирургические инструменты и рисунки органов, на которых возможно выполнение оперативных вмешательств с использованием определенных инструментов. Необходимо правильно назвать хирургический инструмент, указать область применения и выбрать нужный рисунок.

Максимальное время выполнения - 10 мин.

Критерии оценки

Каждый правильно названный инструмент - 0,25 балла.

Указание правильной области применения - 0,25 балла.

Максимальный балл - 7,5 балла.

Уровень знаний хирургических инструментов в группах отличается и варьирует от 2 до 7,5 балла. Команды № 1 и 2 правильно назвали все инструменты, потратив на это соответственно 6,5 и 8,4 мин. Остальные команды правильно назвали меньшее количество инструментов (рис. 1).

Конкурсное задание "Подготовка операционного поля, перевязка послеоперационной раны". Команде необходимо имитировать подготовку операционного поля в симулированных условиях при различных операциях. Сначала участники проводили хирургическую обработку рук с использованием антисептических средств. Далее необходимо обработать операционное поле согласно правилам "неповрежденной кожи", объяснить, как обрабатывается операционное поле при гнойных ранах, а также рассказать, какими растворами необходимо пользоваться. После обработки проводят изоляцию операционного поля стерильными простынями и закрепление их цапками для белья.

Следующий этап конкурса - перевязка послеоперационной раны. Команда выполняет перевязку так называемой чистой раны, в которой находится турунда, и гнойной раны. При выполнении чистой перевязки также необходимо бинтовую турунду заменить на новую. При перевязке гнойной раны необходимо убрать загрязненный материал, промыть рану и наложить чистую повязку.

Выделяются 2 роли в команде: врач, который выполняет перевязку, и медицинская сестра, которая подготавливает необходимый материал, инструменты и ассистирует врачу во время перевязки.

Критерии оценки:

· соблюдение стерильности;

· правильная работа со стерильными инструментами;

· правильная последовательность обработки операционного поля;

· правильная последовательность перевязки послеоперационной раны;

· аккуратность при работе с тканями.

Команды № 2-4 получили по 8 баллов при выполнении этого конкурсного задания, команда № 1 - 9 баллов, а команда № 5 полностью его выполнила, не допустив ошибок, при этом в конкурсе "Хирургические инструменты" правильно назвала меньше половины инструментов. Участники команды № 6 имели низкие баллы в обоих конкурсах (см. рис. 1).

Конкурс "Хирургические швы". Участникам необходимо выполнить Z-образную пластику лоскута кожи. В данной технике верхнюю линию необходимо выполнить простым узловым швом, среднюю линию - швом по МакМиллану-Донати, нижнюю линию - швом по Альговеру.

Время выполнения - 15 мин. Учитывая сложность задания, в этой номинации отдельно награждалась победившая команда.

На рис. 1 видно, что максимальный балл за выполнение этого задания получила команда № 3, у команд № 2-6 количество баллов варьировало от 6,9 до 9,5, т.е уровень выполнения задания был достаточно высоким. Лишь команда № 1 получила за этот конкурс всего 4 балла, хотя в двух других конкурсах она занимала лидирующие позиции.

В конкурсное задание "Десмургия" входило наложение 3 повязок на пациента-волонтера, а также рассказ, в каких ситуациях и с какой целью они накладываются.

Время на каждую повязку - 5 мин.

References

1. Zvonnikov V.I., Svistunov A.A., Semenova T.V. Assessing the professional readiness of specialists in the healthcare system. In: T.V. Semenova (ed.). Moscow: GEOTAR-Media, 2019: 272 p. (in Russian)

2. Kiyasova E.V., Gumerova A.A., Rashitov L.F., Khasanova R.N. Technologies for acquiring competencies in training a doctor (experience of the Kazan Federal University). Meditsinskoe obrazovanie i professional’noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2021; (4): 57–64. (in Russian)

3. Borisova V.L. Application of business games in the educational process. Mezhdunarodniy zhurnal teorii i nauchnoy praktiki [International Journal of Theory and Scientific Practice]. 2019; 2 (3): 131–4. (in Russian)

4. Izvin A.I. Traditional and innovative technologies of the pedagogical process in medical universities. Vestnik otorinolaringologii [Bulletin of Otorhinolaryngology]. 2020; 85 (2): 84–7. (in Russian)

5. Semenova T.V., Malakhova T.N., Sizova Zh.M. Evidence-based approach to creating assessment tools for accreditation of healthcare professionals. Meditsinskoe obrazovanie i professional’noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2021; 12 (1): 67–79. (in Russian)

6. Educational engineering. Concepts. Approaches. Applications. In: I.D. Rudinsky, E.Z. Vlasova (eds). Moscow: Goryachaya liniya-Telecom, 2021: 240 p. (in Russian)

7. Oberoi K.P.S., Caine A.D., Schwartzman J., Livingston D.H., Merchant A.M., Kunac A. Surgical skills olympiad: a 4-year experience in a general surgery residency program. Surg J (N Y). 2021; 7 (3): e222–5. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0041-1733991

8. Maleev Yu.V., Chernykh A.V., Sudakov D.V., Shevtsov A.N., Belov E.V. The importance of intra-university and inter-university student Olympiads in surgery in the development of a future doctor. Zhurnal anatomii i gistopatologii. Prilozhenie [Journal of Anatomy and Histopathology. Application]. 2017: 27–8. DOI: https://doi.org/10.18499/2225-7357-2017-0-0-27-28 (in Russian)

9. Dydykin S.S., Zhmerenetsky K.V., Kogut B.M., Tashkinov N.V., Bondar’ V. Yu., Boyarintsev N.I. Ways to improve surgical training of students in Russia. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova [Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov]. 2017; 176 (1): 97–101. (in Russian)

10. Hajinezhad M.E., Yousefi A., Jowkar F. The eleventh scientific Olympiad of Iranian medical students: challenges and solutions. J Educ Health Promot. 2021; 10: 86. DOI: https://doi.org/10.4103/jehp.jehp_700_20

11. Alipov V.V. Student scientific circle and olympiad are an effective form of training young surgeons. Operativnaya khirurgiya i klinicheskaya anatomiya [Operative Surgery and Clinical Anatomy]. 2019; 3 (1): 27–31. (in Russian)

12. Monajemi A., Arabshahi K.S., Soltani A., Arbabi F., Akbari R., Custers E., et al. A comprehensive test of clinical reasoning for medical students: an Olympiad experience in Iran. J Educ Health Promot. 2012; 1: 10.

13. Leraas H.J., Cox M.L., Bendersky V.A., Sprinkle S.S., Gilmore B.F., Gunasingha R.M., et al. Instituting a surgical skills competition increases technical performance of surgical clerkship students over time. J Surg Educ. 2018; 75 (3): 644–9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsurg.2017.09.007

14. Galeeva O.P., Songolov G.I., Yudin A.A. The Olympic movement in surgery is a driving force for improving the quality of training of qualified specialists. Sistema menedzhmenta kachestva: opyt i perspektivy [Quality Management System: Experience and Prospects]. 2016; (5): 88–92. (in Russian)

15. Perepelitsa S.A., Moroz V.V., Dolgikh V.T., Boeva E.A., Starostin D.O., Milovanova M.A., et al. Modern aspects of professional training of anesthesiologists-resuscitators in residency. Obshchaya reanimatologiya [General Resuscitation]. 2021; 17 (5): 80–95. DOI: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2021-5-80-95 (in Russian)

16. Yousefy A., Ghassemi G., Firouznia S. Motivation and academic achievement in medical students. J Educ Health Promot. 2012; 1: 4. DOI: https://doi.org/10.4103/2277-9531.94412

17. Siqueira M.A.M., Gonçalves J.P., Mendonça V.S., Kobayasi R., Arantes-Costa F.M., Tempski P.Z., et al. Relationship between metacognitive awareness and motivation to learn in medical students. BMC Med Educ. 2020; 20 (1): 393. DOI: https://doi.org/10.1186/s12909-020-02318-8

18. Trifunovic-Koenig M., Bushuven S., Gerber B., Baerbel O., Dettenkofer M., Salm F., et al. Correlation between overconfidence and learning motivation in postgraduate infection prevention and control training. Int J Environ Res Public Health. 2022; 19 (9): 5763. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph19095763

19. Taylor D.C.M., Hamdy H. Adult learning theories: implications for learning and teaching in medical education: AMEE Guide No. 83. Med Teach. 2013; 35 (11): e1561–72. DOI: https://doi.org/10.3109/0142159X.2013.828153

20. Davydova N.S., Sobetova G.V., Kulikov A.V., Serkina A.V., Bottaev N.A., Dyachenko E.V., et al. Guidelines for creating scenarios on communication skills (communication skills) for simulated patients during the accreditation of healthcare professionals. Moscow, 2018: 20 p. (in Russian)

21. Kubyshkin V.A., Emel’yanov S.I., Gorshkov M.D. Simulation training in surgery. Moscow: GEOTAR-Media, 2014: 264 p. (in Russian)

22. Gonullu I., Dogan C.D., Erden S., Gokmen D.A study on the standard setting, validity, and reliability of a standardized patient performance rating scale – student version. Ann Med. 2023; 55 (1): 490–501. DOI: https://doi.org/10.1080/07853890.2023.2168744

23. Wang L., Wang Y., Wang X., Xue C. Effects of mind mapping based on standardized patient program in patient education among postgraduate nursing students in clinical setting. BMC Med Educ. 2023; 23 (1): 982. DOI: https://doi.org/10.1186/s12909-023-04944-4

Литература

1. Звонников В.И., Свистунов А.А., Семенова Т.В. Оценка профессиональной готовности специалистов в системе здравоохранения / под ред. Т.В. Семеновой. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 272 с.

2. Киясова Е.В., Гумерова А.А., Рашитов Л.Ф., Хасанова Р.Н. Технологии приобретения компетенций при подготовке врача (опыт Казанского федерального университета) // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2021. № 4. С. 57-64.

3. Борисова В.Л. Применение деловых игр в образовательном процессе // Международный журнал теории и научной практики. 2019. Т. 2, № 3. С. 131-134.

4. Извин А.И. Традиционные и инновационные технологии педагогического процесса в медицинских вузах // Вестник оториноларингологии. 2020. Т. 85, № 2. С. 84-87.

5. Семенова Т.В., Малахова Т.Н., Сизова Ж.М. Доказательный подход в создании оценочного инструментария для аккредитации специалистов здравоохранения // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2021. Т. 12, № 1. С. 67-79.

6. Образовательная инженерия. Понятия. Подходы. Приложения / под ред. И.Д. Рудинского, Е.З. Власовой. Москва : Горячая линия-Телеком, 2021. 240 с.

7. Oberoi K.P.S., Caine A.D., Schwartzman J., Livingston D.H., Merchant A.M., Kunac A. Surgical skills olympiad: a 4-year experience in a general surgery residency program // Surg. J. (N. Y.). 2021. Vol. 7, N 3. e222-e225. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0041-1733991

8. Малеев Ю.В., Черных А.В., Судаков Д.В., Шевцов А.Н., Белов Е.В. Значение внутривузовских и межвузовских студенческих олимпиад по хирургии в становлении будущего врача // Журнал анатомии и гистопатологии. Приложение. 2017. С. 27-28. DOI: https://doi.org/10.18499/2225-7357-2017-0-0-27-28

9. Дыдыкин С.С., Жмеренецкий К.В., Когут Б.М., Ташкинов Н.В., Бондарь В.Ю., Бояринцев Н.И. Пути улучшения хирургической подготовки студентов в России // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2017. Т. 176, № 1. С. 97-101.

10. Hajinezhad M.E., Yousefi A., Jowkar F. The eleventh scientific Olympiad of Iranian medical students: challenges and solutions // J. Educ. Health Promot. 2021. Vol. 10. Р. 86. DOI: https://doi.org/10.4103/jehp.jehp_700_20

11. Алипов В.В. Студенческий научный кружок и олимпиада - эффективная форма подготовки молодых хирургов // Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2019. Т. 3, № 1. С. 27-31.

12. Monajemi A., Arabshahi K.S., Soltani A., Arbabi F., Akbari R., Custers E.et al. A comprehensive test of clinical reasoning for medical students: an Olympiad experience in Iran // J. Educ. Health Promot. 2012. Vol. 1. Р. 10.

13. Leraas H.J., Cox M.L., Bendersky V.A., Sprinkle S.S., Gilmore B.F., Gunasingha R.M. et al. Instituting a surgical skills competition increases technical performance of surgical clerkship students over time // J. Surg. Educ. 2018. Vol. 75, N 3. Р. 644-649. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsurg.2017.09.007

14. Галеева О.П., Сонголов Г.И., Юдин А.А. Олимпиадное движение по хирургии - локомотив повышения качества подготовки квалифицированных специалистов // Система менеджмента качества: опыт и перспективы 2016. № 5. С. 88-92.

15. Перепелица С.А., Мороз В.В., Долгих В.Т., Боева Е.А., Старостин Д.О., Милованова М.А. и др. Современные аспекты профессиональной подготовки анестезиологов-реаниматологов в ординатуре // Общая реаниматология. 2021. Т. 17, № 5. С. 80-95. DOI: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2021-5-80-95

16. Yousefy A., Ghassemi G., Firouznia S. Motivation and academic achievement in medical students // J. Educ. Health Promot. 2012. Vol. 1. Р. 4. DOI: https://doi.org/10.4103/2277-9531.94412

17. Siqueira M.A.M., Gonçalves J.P., Mendonça V.S., Kobayasi R., Arantes-Costa F.M., Tempski P.Z. et al. Relationship between metacognitive awareness and motivation to learn in medical students // BMC Med. Educ. 2020. Vol. 20, N 1. Р. 393. DOI: https://doi.org/10.1186/s12909-020-02318-8

18. Trifunovic-Koenig M., Bushuven S., Gerber B., Baerbel O., Dettenkofer M., Salm F. et al. Correlation between overconfidence and learning motivation in postgraduate infection prevention and control training // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2022. Vol. 19, N 9. Р. 5763. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph19095763

19. Taylor D.C.M., Hamdy H. Adult learning theories: implications for learning and teaching in medical education: AMEE Guide No. 83 // Med. Teach. 2013. Vol. 35, N 11. e1561-e1572. DOI: https://doi.org/10.3109/0142159X.2013.828153

20. Давыдова Н.С., Собетова Г.В., Куликов А.В., Серкина А.В., Боттаев Н.А., Дьяченко Е.В. и др. Методические рекомендации по созданию сценариев по коммуникативным навыкам (навыкам общения) для симулированных пациентов при аккредитации специалистов здравоохранения. Москва, 2018. 20 с.

21. Кубышкин В.А., Емельянов С.И., Горшков М.Д. Симуляционное обучение хирургии. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 264 с.

22. Gonullu I., Dogan C.D., Erden S., Gokmen D.A study on the standard setting, validity, and reliability of a standardized patient performance rating scale - student version // Ann. Med. 2023. Vol. 55, N 1. Р. 490-501. DOI: https://doi.org/10.1080/07853890.2023.2168744

23. Wang L., Wang Y., Wang X., Xue C. Effects of mind mapping based on standardized patient program in patient education among postgraduate nursing students in clinical setting // BMC Med. Educ. 2023. Vol. 23, N 1. Р. 982. DOI: https://doi.org/10.1186/s12909-023-04944-4

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)