Проблема медицинского профессионализма приобретает особую важность на современном этапе развития медицинского образования и практического здравоохранения [1, 2]. Между тем это понятие остается одним из самых сложных и неоднозначных в науке. За последние 20 лет в зарубежной и отечественной науке было предпринято немало попыток внести ясность в понятие "медицинский профессионализм". Так, например, в 2002 г. была опубликована Хартия врачей о медицинском профессионализме, впоследствии одобренная более чем 100 профессиональными ассоциациями по всему миру [3]. Однако оно по-прежнему трактуется учеными по-разному: как социологический конструкт; как требование к уровню мастерства, профессиональным знаниям и умениям врача, относящимся к практической деятельности специалиста со стороны общественности; как следование определенному профессиональному поведению и должностным обязанностям и др. [4]. Можно выделить ряд методологических проблем в изучении медицинского профессионализма: нечеткость в определении и терминологии, необходимость определения его функциональной значимости для общества и структуры, которые влекут за собой очень важную проблему измерения и диагностики медицинского профессионализма.
Оценка медицинского профессионализма на всех этапах медицинского образования имеет большое значение, ибо она способствует усилению мотивации будущих врачей к обучению и формированию профессиональной идентичности, позволяет преподавателям медицинских вузов внести коррективы в содержание учебного процесса с целью повышения его качества; своевременно выявлять обучающихся, врачебная деятельность которых в дальнейшем может представлять опасность для пациентов [5].
В РФ и за рубежом существуют различные инструменты оценки медицинского профессионализма. Так, например, в такой области медицины, как общественное здоровье и здравоохранение, проводятся серьезные исследования на предмет выявления удовлетворенности пациентов качеством оказываемых медицинских услуг, например, путем изучения их отзывов [6]. Однако при наличии различных инструментов для оценки медицинского профессионализма мнение пациентов редко рассматривается в научной литературе и изучается на практике [7-9]. Между тем поскольку пациенты являются ключевой заинтересованной стороной при оказании медицинской помощи, то исследования по оценке профессионализма врачей с использованием жизненного опыта пациентов весьма актуальны за рубежом и в нашей стране [1, 10]. Так, например, зарубежные исследователи включают в оценку медицинского профессионализма навыки общения врачей, которые вполне могут оценить пациенты: индивидуальный подход, проявление вежливости и терпения, наличие чуткого и сострадательного отношения к пациенту, а также вовлечение пациентов в совместное принятие решений [11]. Очевидно, что вышеперечисленные навыки и качества профессионального поведения трудно оценить в формальных и официальных условиях оценки студентов-медиков, например на экзамене или в процедуре итоговой аттестации выпускников медицинских вузов, но при этом мнение пациентов относительно выраженности навыков общения и качеств межличностного взаимодействия врачей не стоит исключать совсем, так как оно имеет большое значение и может дополнять другие источники информации (например, тест, симуляцию и оценку преподавателя, врача, коллеги). С этой целью в 2020 г. был разработан стандартизированный инструмент оценки медицинского профессионализма для пациентов (IPAMP), который активно используется в практике медицинского образования [12]. В РФ проблема оценки медицинского профессионализма студентов, ординаторов и молодых врачей не является решенной: методики для оценки их профессионализма с точки зрения пациентов отсутствуют. Цель исследования: разработать российскую версию IPAMP (The instrument for Patient Assessment of Medical Professionalism) - R(Russian)-IPAMP и проверить ее достоверность и надежность в исследовании мнения пациентов о профессионализме врачей-стоматологов.
Материал и методы
Нами были осуществлены межкультурный перевод и адаптация IPAMP на русский язык и проведено поперечное исследование, чтобы изучить его психометрические свойства. Оценку профессионализма врачей-стоматологов со стороны пациентов изучали на базе ГАУЗ Архангельской области "Архангельская детская стоматологическая поликлиника" с апреля по июнь 2022 г. Критерии отбора законных представителей пациентов (родителей): возраст 30 лет и старше, присутствие вместе со своими детьми на приеме врачей-стоматологов, стаж работы которых составлял не более 3 лет. Все добровольно согласились участвовать в исследовании. Респонденты заполняли анкету после приема у врача и отдавали регистратору. Исследование поддержано и одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России (Протокол № 5 от 10.10.2020).
Оригинальный вариант IPAMP имеет 11 пунктов, каждый из которых оценивается по 5-балльной шкале Лайкерта (1 - плохо, 2 - удовлетворительно, 3 - хорошо, 4 - очень хорошо и 5 - отлично, # - невозможно оценить). По данным разработчиков анкеты, анализ показал ее двухфакторную модель, включающую "вовлечение и уважение" (вопросы 5, 6 и 8-11) и "сострадание и взаимопонимание" (вопросы 1-4 и 7) [12].
IPAMP был переведен нами на русский язык в соответствии с международными рекомендациями по кросс-культурной адаптации опросников [13]. Во-первых, два прямых перевода с английского на русский язык были выполнены независимо двумя переводчиками. Переводчики свободно говорили по-английски, были знакомы с системами практического здравоохранения, в которой используются оба языка, и имели профессиональный опыт перевода анкет в области медицинского образования. Во-вторых, переводчики вместе работали над синтезом и уточнением русских переводов. Результатом такой работы стала версия 1 анкеты. Далее профессиональными переводчиками, не имевшими предварительного знания опросника, был выполнен обратный перевод версии 1 на английский язык. Мы сравнили версию с обратным переводом с оригинальной английской версией, откорректировали ее и использовали версию 2. На основе мнения врачей преподавателей-экспертов в области медицинского профессионализма версия была модифицирована. В течение 2020-2021 гг. проведены пилотные исследования в 5 поликлиниках г. Архангельска и Северодвинска, где были опрошены взрослые пациенты и родители пациентов-детей, чтобы понять, была ли версия 3 им понятной. Поскольку пилотное анкетирование показало, что проблем в процессе перевода не было, то версия 3 была признана окончательной.
Для проверки надежности внутренней согласованности анкеты использовался коэффициент альфа Кронбаха, значение которого выше 0,70 для данного коэффициента считается удовлетворительной надежностью [14].
После оказания стоматологической помощи детям и подросткам, не достигшим 15 лет, с добровольного согласия в письменной форме были проанкетированы 336 родителей как их законных представителей. Выборка респондентов сформирована по рандомному принципу. Средний возраст респондентов составил 36,27±6,77 года. Женщин, участвующих в анкетировании, - 222 (66,1%) человек, мужчин - 114 (33,9%) человек. Они оценили навыки общения 7 врачей, включая 3 женщин и 4 мужчин, которых оценили 285 (84,8%) женщин-матерей пациентов и 51 (15,2%) мужчин-отцов соответственно. Средний возраст врачей составил 25,59 (±1,40) года.
Исследование одномоментное, сравнительное. В электронную базу данных вносили сведения о результатах субъективной оценки родителями стоматологических пациентов (детей) навыков общения врачей в зависимости от врачебной специальности доктора.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета SPSS Statistics, версия 17.0 (SPSS Inc., США). Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин (M), стандартного отклонения средней величины. Проверка вариационных рядов на подчинение закону нормального распределения проведена с помощью критерия Колмогорова-Смирнова.
Результаты
Для определения надежности опросника на уровне оценки врача мы исходили из основных положений теории обобщения, согласно которым определяется необходимое количество ответов пациентов, чтобы оценить работу врача в приемлемых пределах достоверности. Установлено, что стабильность ответов пациентов (Ep² ≥0,70) может быть достигнута при работе с 23-25 пациентами, а 28 пациентов обеспечивают еще больший коэффициент надежности (Ep²=0,84) [15]. В нашем исследовании количество респондентов, оценивших профессионализм врачей, соответствует вышеуказанным требованиям (табл. 1).
)
Анализ результатов среднего балла по вопросам анкеты, выставленного родителями пациентов, как по отдельно взятым вопросам, так и в целом, достаточно высокий - 4,56 баллов (табл. 2).
)
Структуры отметок, которые выставили родители пациентов, по вопросам анкеты статистически значимо различаются. Доля отметок "5" превышает 65%, а отметок "2" составляет 1,24% и отметки "3" - 9,06%. Налицо явная неоднородность структуры отметок (табл. 3).
)
Обсуждение
Английская версия IPAMP была переведена на русский язык и изучена нами с разных сторон. R-IPAMP-опросник показал хорошую структурную и связанную с критериями достоверность и надежность внутренней согласованности: коэффициент альфа Кронбаха равен 0,814.
Данное исследование имеет ряд сильных сторон. Во-первых, следование принятой в научном сообществе методологии перевода. В соответствии с международными рекомендациями [13] мы адаптировали исходный аутентичный вариант опросника к русскому языку, используя следующую процедуру: перевод, синтез, обратный перевод, рецензирование экспертом в области медицинского профессионализма и пилотное тестирование опросника. Следование данной методологии повышает доверие к результатам исследования и выводам. Во-вторых, процент респондентов, не испытавших затруднений в понимании вопросов опросника был очень высоким - 95%. Получение высокой доли ответов имеет особое значение для характеристики исследования, так как это позволяет характеризовать его результаты как надежные и достоверные [14, 16, 17]. Оригинальная английская версия IPAMP имеет два фактора ("вовлечение и уважение" и "сострадание и взаимопонимание") [12], тогда как мы не проводили факторного анализа, потому что в некоторых исследованиях утверждается, что IPAMP имеет одно, а не двухфакторную структуру, и вопрос до сих пор остается дискуссионным. Во-вторых, проблем с переводом не было, и исходное значение элементов опросника не могло измениться и повлиять на интерпретацию респондентами русской версии. В-третьих, культурные различия, на наш взгляд, минимальны с точки зрения времени проведения медицинского интервью, пропорции времени, затрачиваемого на различные задачи и этапы врачебного приема и стиля общения между врачами и пациентами.
Предложенный опросник, насколько нам известно, - это первая российская версия IPAMP для измерения профессионализма врачей со стороны пациентов. На современном этапе, когда в практическом здравоохранении широко декларируется пациент-центрированный подход, крайне важно использовать данный опросник: он позволяет выявить и учесть мнение пациента, а в медицинском образовании R-IPAMP можно использовать для обучения студентов и ординаторов медицинскому профессионализму.
Очевидно, что исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, факторный анализ не был проведен. Его следует осуществить в будущих исследованиях при получении более полных данных. Во-вторых, в этом исследовании, хотя структурная и связанная с критериями валидность, а также надежность внутренней согласованности шкалы опросника были проверены, мы не исследовали другие психометрические свойства опросника, например конвергентную и дискриминантную валидность и ретестовую надежность. Дальнейшая проверка этих свойств может усилить надежность данного инструмента оценки. В-третьих, количество поликлиник и больниц, в которых проводилось исследование, было относительно небольшим. Их увеличение может еще больше повысить доверие к инструменту. В-четвертых, поскольку нами обнаружено мало исследований с точки зрения оценки профессионализма врачей пациентами, то было фактически невозможно сравнить наши результаты с результатами существующих исследований. Однако это только подчеркивает новизну настоящего исследования.
Заключение
Мы перевели и адаптировали оригинальную английскую версию IPAMP на русский язык, а затем проверили надежность внутренней согласованности критериев опросника. Хотя необходимы дальнейшие исследования для пересмотра его структурной валидности, этот инструмент можно использовать для обучения студентов и ординаторов профессионализму с учетом и на основе субъективного мнения пациентов.
Литература
1.Васильева Е.Ю., Кузьминская Т.В. Оценка навыков общения с пациентами в процессе первичной специализированной аккредитации: реалии и возможности // Профилактическая медицина. 2022. № 25. С. 86-90. DOI: https://doi.org/10.17116/profmed20222502186
2.Официальный сайт мэра Москвы. URL: https://www.mos.ru/mayor/themes/18299/7348050
3.ABIM Foundation; ACP-ASIM Foundation; European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter // Ann. Intern. Med. 2002. Vol. 136. P. 243-246. DOI: 10.7326/0003-4819-136-3-200202050-00012. PMID: 11827500.
4.Логинов С.А. Специфика современного понимания понятия "Профессионализм" в медицине // European research. 2016. № 2. С. 114-116.
5.Tay K.T., Ng S., Hee J.M., Chia E.W.Y., Vythilingam D., Ong Y.T. et al. Assessing professionalism in medicine - a scoping review of assessment tools from 1990 to 2018 // J. Med. Educ. Curric. Dev. 2020. Vol 7, N.1: 2382120520955159.
6.Пьянзина А.В., Вагнер В.Д. Удовлетворенность и качество жизни пациентов в процессе стоматологического ортопедического лечения: обзор литературы // Институт стоматологии. 2022. № 1. С. 93-95.
7.Розов Р.А., Трезубов В.Н., Ураков А.Л., Азарин Г.С., Решетников А.П., Копылов М.В. Критериальная система оценки реальных компетенций врачей-стоматологов, занимающихся дентальной имплантологией. Результаты анализа 43 портфолио молодых врачей-стоматологов // Стоматология. 2019. № 98. С. 4-11. DOI: https://doi.org/10.17116/stomat2019980314
8.Hodges B., Paul R., Ginsburg S. The Ottawa Consensus Group Members. Assessment of professionalism: From where have we come - to where are we going? An update from the Ottawa Consensus Group on the assessment of professionalism // Med. Teach. 2019. Vol. 76, N. 3. P. 249-255. DOI: https://doi.org/10.1080/0142159X.2018.1543862. Epub 2019 Jan 29. PMID: 30696355.
9.Chisholm A., Askham J. What do you think of your doctor? A review of questionnaires for gathering patients’ feedback on their doctor. Picker Institute Europe. 2006
10. Pirjani R., Rabiei M., Alipour S., Hosseini R., Shahvari Z. Promoting professionalism in practice: using patients’ lived experiences // Med. Educ. 2019. Vol. 53, N. 5. P. 505. DOI: https://doi.org/10.1111/medu.13863. Epub 2019 Mar 19. PMID: 30891829.
11. Wilkinson T.J., Wade W.B., Knock L.D. A blueprint to assess professionalism: results of a systematic review // Acad. Med. 2009. Vol. 84, N. 5. P. 551-558. DOI: https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e31819fbaa2. PMID: 19704185.
12. Ratelle J.T., Halvorsen A.J., Mandrekar J., Sawatsky A.P., Reed D.A., Beckman T.J. Internal medicine resident professionalism assessments: exploring the association with patients’ overall satisfaction with their hospital stay // Acad. Med. 2020. Vol. 95, N. 6. P. 902-910. DOI: https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000003114. PMID: 31809293.
13. Beaton D.E., Bombardier C., Guillemin F., Ferraz M.B. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures // Spine (Phila Pa 1976). 2000. Vol. 25, N 24. P. 3186-3191. DOI: https://doi.org/10.1097/00007632-200012150-00014. PMID: 11124735.
14. Гайдышев И. Анализ и обработка данных. Специальный справочник. СПб : "Питер", 2001. 750 c.
15. Ward K., Stanyon M., Ryan K., Dave S. Power, recovery and doing something worthwhile: A thematic analysis of expert patient perspectives in psychiatry education // Health Expect. 2022 Vol. 25, N. 2. P. 549-557. DOI: https://doi.org/10.1111/hex.13375. Epub 2022 Jan 25. PMID: 35076965; PMCID: PMC 8957736.
16. Booker Q.S. Austin J.D. Balasubramanian B.A. Survey strategies to increase participant response rates in primary care research studies // Fam. Pract. 2021. Vol. 38, N. 5. P. 699-702.
17. Phillips A.W., Reddy S., Durning S.J. Improving response rates and evaluating nonresponse bias in surveys: AMEE Guide No. 102 // Med. Teach. 2016. Vol. 38, N. 3. P. 217-228. DOI: https://doi.org/10.3109/0142159X.2015.1105945. Epub 2015 Dec 9. PMID: 26648511.
18. Профессиональные стандарты. Здравоохранение. URL: https://fgosvo.ru/docs/index/2/2?page=5
19. ФГОС ВО (3++) по направлениям специалитета клиническая медицина. URL: https://fgosvo.ru/fgosvo/index/26/76 (дата обращения: 01.02.2023)
20. Hair J.F., Black W.C., Babin B.J, Anderson R.E. Multivariate data analysis. 8th ed. Andover: Cengage Learning EMEA. 2019.
21. O’Sullivan H., van Mook W., Fewtrell R., Wass V. Integrating professionalism into the curriculum: AMEE Guide No. 61 // Med. Teach. 2012. Vol. 34, N. 2. P. 64-77. DOI: https://doi.org/10.3109/0142159X.2012.655610. PMID: 22289014.