Сергей Федорович, Вы блестяще окончили Военно-медицинскую академию и сразу же получили должность начальника медицинской службы корабля, а затем работали в должности хирурга в Республике Афганистан. Этот опыт каким-то образом повлиял на Вашу сегодняшнюю деятельность, связанную с реформированием системы оказания экстренной помощи в России?
Думаю, что мой опыт пригодился. Возможно, именно благодаря ему моя кандидатура более всего подходит для роли координатора проводимых в стране реформ скорой помощи. Я из военных, и в свое время мне пришлось 2 года быть ведущим хирургом медсанбата в Афганистане, где я на практике смог оценить всю важность оказания экстренной
медицинской помощи (МП) пострадавшим. В данный момент я - директор Института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, который еще с 1957 г. занимается этой проблемой. Хочу отметить, что до этого времени в нашей стране экстренной помощью в основном занимались военные хирурги, и только наш НИИ, а также НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и Военно-медицинская академия традиционно занимаются этой проблемой.
Следует отметить, что экстренная помощь и военная медицина всегда были очень близки между собой. Так, специфика военной медицины прежде всего заключается в ее готовности оказывать экстренную помощь как на поле боя, так и в госпитале. Обучение в Военно-медицинской академии ведется в соответствии с этим требованием. Хотя в академии преподают и выполняют как высокотехнологичные операции, так и операции, которые традиционно относятся к плановой медицине (онкологические, реконструктивные и различного рода восстановительные операции), но акцент всегда делается (и в этом военная медицина сильна) именно на оказание экстренной помощи. Об этом свидетельствует и мировой опыт построения систем оказания МП, в частности в Соединенных Штатах, где эта система была построена впервые. Она базировалась на опыте войны в Корее и во Вьетнаме. Система носит название Emergency Medical Service System, т.е. система оказания неотложной помощи, и включает в себя как догоспитальный, так и госпитальный этапы. Прежде всего она направлена на оказание помощи при травмах.
Расскажите, пожалуйста, подробнее, как развивалась эта система?
В начале 1980-х гг., когда эта система строилась, упор был сделан именно на опыт оказания помощи в условиях военных действий. Через 10 лет, когда в Соединенных Штатах стали проводить анализ тех технологий, которые оказали наибольшее влияние на совершенствование
оказания экстренной помощи, в систему включили компьютерную томографию (потому что на тот момент это была настоящая революция в лучевой диагностике), лапароскопию, ангиографию и другие новейшие технологии. Тогда хирурги абсолютным большинством голосов поставили на 1-е место именно Emergency Medical Service System, так как именно эта система спасла наибольшее количество жизней. Она предполагает наличие специализированных травмацентров, куда направляются пострадавшие в соответствии с полученными ими травмами, распределение по травмацент-рам весьма эффективно.
Как известно, в России высок процент травматизма населения в дорожно-транспортных происшествиях. Реформирование СМП на догоспитальном и госпитальном этапах в нашей стране призвано улучшить эту ситуацию. Как это будет работать в новой системе?
Когда мы выбирали направление в реформировании оказания помощи пострадавшим в ДТП, мы опирались на мировой опыт, который полностью соответствует военному. Мы выяснили, что при тяжелых сочетанных повреждениях, чаще всего возникающих в ДТП, помощь должна оказываться в специально подготовленных для этого центрах. Даже если этот центр находится чуть дальше, чем ближайшая больница, все равно необходимо везти пострадавшего именно туда. Второй важный момент: эти центры должны быть расположены таким образом, чтобы больного могли доставить в течение часа ("правило золотого часа"). Потому что если основная помощь не оказывается в течение первого часа, то шансы выжить для пострадавшего значительно уменьшаются. Все это мировой опыт, на основе которого мы строили концепцию реформирования в нашей стране, и предложение "1 центр на миллион жителей", которое мы выдвигаем - это общемировой показатель. Стационары должны быть оборудованы специальными противошоковыми операционными, нужно обеспечить наличие всех новейших технологий, необходимых для оказания должной помощи пострадавшему.
При этом отметим, что в городах с населением до 1 млн жителей не надо организовывать 10 центров, иначе они будут простаивать, а специалисты не смогут поддерживать свою квалификацию, так как будут редко заниматься травмами. Таким образом, мы начали выстраивать систему, которая уже давно обсуждалась в обществе. Это система травмацентров, которые подразделяются по уровням.
По каким критериям травмацентры подразделяются на урочни и чем они отличаются друг от друга?
Идеальный вариант - это травмацентр 1-го уровня. Как правило, это областные, краевые и республиканские больницы, в которых есть все специалисты, технологии, оборудование и медикаменты, необходимые для лечения пострадавших. Нужно, чтобы в больнице была оборудована противошоковая операционная и сформирована обученная бригада, которая сможет оказать помощь пострадавшему в первые сутки и при необходимости привлечь других специалистов. Все пострадавшие с сочетанной травмой должны попадать именно в эти трав-мацентры. Но, к сожалению, много травм возникает на дорогах, между городами, и, чтобы успеть в "золотой час", каретам скорой помощи приходится везти пострадавших до ближайшей больницы. Поэтому вдоль трасс пришлось сделать филиалы, так называемые "выдвинутые" центры, которые относятся к травмацентрам 2-го уровня. Травмацентры должны располагаться друг от друга на расстоянии приблизительно от 70 до 150 км в зависимости от качества покрытия дорог, плотности движения, количества травм на этом участке дороги и с учетом особенностей местного населения, так как кроме дорожных травм обязательно будут присутствовать бытовые, спортивные, производственные травмы, травмацентры должны покрыть и эту проблему. Таким образом, была создана концепция по совершенствованию оказания помощи пострадавшим в ДТП.
Сегодня в Интернете можно найти списки травмацентров той или иной страны, где система оказания экстренной помощи предполагает их на
личие. Существует ли в России подобный список травмацентров и где его можно найти?
Конечно, список российских травмацентров надо сформировать и разместить в Интернете для того, чтобы он был в свободном доступе, и все желающие могли бы с ним беспрепятственно ознакомиться. Думаю, что в ближайшее время мы подготовим список и опубликуем его на сайте нашего института.
Травмацентры в России вводятся в соответствии с указом Президента и постановлением Правительства РФ в рамках осуществления национальных проектов. Прежде всего они вводятся на федеральных трассах, поскольку наиболее тяжелыми повреждениями являются травмы, полученные при ДТП. Почти 70% всех сочетанных травм связаны с автоавариями. Поэтому абсолютно правильным решением было организовать травмацентры вдоль трасс. Можно сказать, что если до объявления национального проекта (2006-2007 гг.) на дорогах погибали 35 тыс. человек в год, то за 3 года с помощью травмацентров мы уменьшили эту цифру на 9 тыс. Количество погибших сократилось с 35 до 26 тыс., и это очень серьезно. Однако следует заметить, что пока это в 3 раза больше, чем в среднем по Европе (раньше было в 4 раза). Хотя у нас есть такие регионы, как, например, Москва, Татарстан, подтягивающийся к ним Санкт-Петербург, где на 100 тыс. населения приходится уже не 18, а 9-10 погибших. Это лучший показатель, чем в других регионах.
Понятное дело, что качество НМП зависит не только от травмацентров как стационарного звена, но и от скорой помощи, которая осуществляется на догоспитальном этапе, поскольку большое количество пострадавших погибает еще до приезда в больницу. Жизнь или смерть зависят от того, как быстро приедет машина и примет пострадавшего, какая именно карета скорой помощи будет предоставлена.
Есть ли существенная разница между каретами скорой помощи?
Конечно. Есть скорые с одним фельдшером, машины, в которых присутствуют фельдшер и врач, и скорые, в которых есть и реанимато
лог, и дыхательный аппарат, и искусственная вентиляция, и кислород, и инфузии - это так называемый реанимобиль. При тяжелых повреждениях нужно, чтобы помощь оказывал реанимобиль.
Можно ли все кареты скорой помощи сделать реанимобилями?
Во-первых, это очень дорого. Во-вторых, если все скорые сделать реанимобилями, то реаниматологи начнут выезжать на все поступающие вызовы, что чревато для них потерей квалификации. 90% всех вызовов в основном требуют помощи фельдшеров, если реаниматологи будут выполнять фельдшерские обязанности, то реаниматологические будут для них стрессом. Так устроен специалист: он должен поддерживать свою квалификацию постоянной соответствующей нагрузкой, без нагрузки он дисквалифицируется.
Можно ли сказать, что в производимых реформах экстренной помощи тесно переплетаются 2 концепции: оказание помощи при сочетанной травме посредством введения системы травмацен-тров и совершенствование самой скорой помощи?
Они тесно между собой переплетаются, но это 2 разные концепции. Одна только для со-четанной травмы, охватывающая и госпитальный, и догоспитальный этапы, но упор делается на первом. Другая концепция во главу угла ставит усовершенствование оказания помощи на догоспитальном этапе, хотя также включает в себя и госпитальный этап, поскольку предполагает наличие специализированного приемного отделения (это может быть и обычное приемное отделение, которое способно работать как отделение экстренной помощи в требующих этого случаях). По этому поводу подготовлен специальный приказ Министерства здравоохранения РФ, который уже вступил в силу, но пока это пилотный проект, действующий в 4 регионах. Я надеюсь, что в будущем он будет запущен на всей территории Российской Федерации.
В чем заключаются основные затруднения при внедрении предложенной реформы скорой помощи?
Как и любая реформа, она должна проходить поэтапно. Самое главное здесь - избежать ре
волюции. Эволюция - это лозунг наших предложений. Скорая помощь - это очень чувствительная сфера МП в нашей стране, и мы не можем себе позволить хотя бы немного ее ухудшить. Каждый шаг реформы должен предполагать улучшение системы. Конечно, есть ограничительные ресурсы, и в связи с этим должны приниматься соответствующие региональные программы. Нужно понимать, что федеральный бюджет не может провести все реформы, это также сфера ответственности региональных и муниципальных бюджетов. Но сейчас не все муниципальные бюджеты в состоянии реализовать реформу. Однако общий вектор задан, и начинать нужно с отделений экстренной помощи стационаров.
Следующий этап - переход на современное шасси. Для этого нужны качественные автомобили, например, "Fiat Ducato", "Ford Transit", "Volkswagen Transporter", у которых техническое обслуживание налажено таким образом, что водителю из бригады врачей не нужно превращаться в техника и постоянно заниматься ремонтом автомобиля. К сожалению, в данный момент в автопарке российской скорой помощи много автомобилей, которые не соответствуют требованиям, и порой даже не в состоянии вовремя прибыть на место вызова.
Еще одна проблема - человеческий фактор. Когда мы говорим о новой скорой помощи, нужно иметь ввиду не только современные автомобили, оборудованные новейшей техникой для оказания экстренной МП, но и специально подготовленную бригаду врачей, в которой будут присутствовать и специалисты, способные не только оказывать помощь, но и управлять автомобилем скорой помощи. Допустим, фельдшеры, которых готовят именно для скорой помощи, могут получать водительские права в процессе обучения. Поэтапно это может решить и проблему дефицита кадров. Кроме того, появится преемственность. Например, если в бригаде водителем будет работать второй фельдшер, он сможет ассистировать во время оказания помощи главному специалисту и таким образом набираться опыта. Но как только мы
озвучили эту идею, нас обвинили в желании посадить за руль всех фельдшеров, которые сейчас работают. Хочу уверить, что такого желания, нет, тем более, что большинство врачей - женщины, которым это будет не под силу. Но на перспективу мы это обозначили, потому что эта система эффективна, во всем мире параме-дики сами водят машину.
Конечно, для любой реформы есть психологический фактор сопротивления. Но сейчас я все больше и больше вижу понимание. Большинство врачей активно обсуждают идею новых реформ и перестают пугаться того, о чем мы говорим. Ведь суть реформы состоит не в том, чтобы все полностью изменить, а в том, чтобы улучшить оказание НМП. Благодаря реформам приемные отделения больниц станут мощными, с круглосуточными технологиями, с соответствующим зонированием, в которых главным будет больной. Они станут своего рода прототипами Emergencyroom или Emergencydepartment, которые есть сейчас во всем мире, это та система оказания помощи, которую наша страна могла наблюдать в известном сериале "Скорая помощь". Реформа должна проводиться поэтапно, постепенно, это понимает и Министерство здравоохранения РФ, и мы это понимаем и всегда открыты к диалогу.
Сергей Федорович, на Конгресс травматологов и ортопедов, в котором Вы приняли участие, приехали также иностранные коллеги, которые поделились своим опытом. В частности, председатели программ ATLS (Advanced Trauma Life Support) и PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) из Американского колледжа хирургов планируют организовать в России курсы подготовки специалистов по этим программам. Что Вы думаете по поводу их выступлений?
Мы всегда рады учиться. Поэтому то, что на Конгресс были приглашены наши коллеги из других стран, которые рассказали о своем опыте, очень хорошо. Нам было приятно увидеть здесь председателей программ Advanced Trauma Life Support и Prehospital Trauma Life Support. Эти реформы сейчас проводит весь
мир. В данный момент они активно идут в Прибалтике, Румынии и других странах. Все то, что делаем мы, они тоже делают. В процессе разработки нашей концепции мы познакомились со множеством систем оказания помощи в мире: в Соединенных Штатах, в большинстве европейских стран; ближе всего нам немецкая система. К нам и медицина в основном пришла из Германии: большинство профессоров, которые работали и жили в России, имели немецкое образование или были как-то связаны с этой страной. Помимо Германии, стоит отметить Швецию, Голландию и Францию. Сейчас мы более близки к построению немецкой или французской системы оказания экстренной помощи. Хотя традиционно считалось, что франко-германская система - это догоспитальная врачебная скорая помощь, а англо-американская - в основном парамедики, сейчас они практически сливаются друг с другом: врачебная система на догоспитальном этапе становится Emergency, а догоспитальная приравнивается к парамедикам, но со специализированными реаниматологическими бригадами для сложных случаев, которые работают в режиме рандеву, т.е. усиления: вначале выезжает парамедик, на усиление едет реаниматолог. И мы к этому придем - постепенно, поэтапно, не исключая работы врача линейной бригады и фельдшера, вскоре все большее количество вызовов будет осуществляться фельдшерскими бригадами, реаниматологи будут находиться в реанимационных отделениях, всегда готовые выехать на место при необходимости.
В Конгрессе приняли участие и выступили со своим докладом сотрудники Всероссийского центра медицины катастроф "Защита", также участвующего в реализации реформы скорой помощи. Сотрудничаете ли Вы с этой организацией?
Программу по совершенствованию оказания помощи при сочетанной травме и реформу скорой помощи в стране мы осуществляем в тесном взаимодействии как раз с Центром медицины катастроф "Защита". С его руководителем Сергеем Федоровичем Гончаровым и со многими сотрудниками этой организации мы знакомы много лет. У нас существует разделение: подготовка документов, согласование действий, механизмы функционирования и управление системой оказания МП при чрезвычайных ситуациях, в которую обязательно включаются травмацентры, находятся в сфере компетенции ВЦМК "Защита", а все то, что касается стандартов оказания МП, т.е. ее содержательной части, курируют НИИ им. И.И. Джанелидзе, НИИ им. Н.В. Склифо-совского и другие профессиональные сообщества, занимающиеся этой проблемой. Нужно сказать, что на сегодняшний день по многим пунктам реализации постановлений правительства мы являемся соисполнителями и активно сотрудничаем. Кстати, ВЦМК "Защита" является и ответственным исполнителем федеральной целевой программы, я имею ввиду ее медицинской части.
Выступления Сергея Федоровича Багненко, сотрудников ВЦМК "Защита" и многих других докладчиков состоялись 24 и 25 марта 2011 г. на Конгрессе "Травматология-2011", прошедшем в Российской академии государственной службы при Президенте РФ. Конгресс проводился при поддержке Европейской ассоциации травм и экстренной хирургии и Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
Пресс-служба II Международного конгресса травматологов и ортопедов