Вот уже более четверти века здравоохранение в нашей стране находится в процессе перманентного реформирования. Одновременно происходят частые и непредсказуемые изменения Федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования (ФГОС ВО), что требует обновления содержания образования в русле, которое не всегда понятно для вузов. Новые версии ФГОС ВО 3++ ориентированы на стандарты профессиональной деятельности [1]. При этом изменяются количество и формулировка компетенций, которые должны отражать типы задач профессиональной деятельности специалиста.
Современное здравоохранение отличает множество противоречий и сложностей, среди которых одна из самых острых - нормативная регуляция. Медицинское образование долгие годы уделяло мало внимания правовой составляющей медицинской деятельности и вольно или невольно порождало у будущих врачей представление о независимости медицины от юридических норм, а вопрос о правонарушениях освещался в основном на кафедре судебной медицины при разборе врачебных дел, дошедших до суда и потребовавших судебно-медицинской экспертизы.
Однако внедрение рыночных отношений, перевод пациента в статус потребителя медицинских услуг, а врача в статус их поставщика, широкое применение Закона о защите прав потребителей, использование рынка лекарств как источника доходов, политические спекуляции на врачебных ошибках, дискредитация имиджа врача в средствах массовой информации, конкуренция медицинских учреждений разных форм собственности, расширение медикализации и многое другое привели к лавинообразному нарастанию "врачебных дел". Особенно опасной считается "тенденция юридизации профессиональных случаев", когда любая ошибка врача раздувается в СМИ как проступок или преступление, что влияет на престиж профессии, формирует негативное отношение населения к медицинским работникам и превращает их в незащищенную группу [2, 3]. Дело дошло до того, что в Следственном комитете РФ работают новые подразделения по расследованию преступлений в медицинской сфере [4-6].
Такие устрашающие новации остро ставят проблему правовой подготовки медицинских работников, значение которой много раз подчеркивалось в медицинском и юридическом сообществах [7]. Однако в настоящее время существует явное противоречие между потребностью системы здравоохранения в юридически грамотных врачах и существующей системой обучения, не ориентированной на формирование их правовой компетентности [8].
Целью данной работы стал анализ образовательных стандартов разных поколений и проектов ФГОС ВО 3++ по направлению подготовки "Клиническая медицина" в сопоставлении с требованиями профессиональных стандартов (ПС), выделение дискуссионных и неоднозначных проблем, касающихся исключения из образовательных стандартов ряда принципиально важных требований к уровню правовых знаний и компетенций выпускников.
Материал и методы
В работе использованы информационно-поисковые методы и методы анализа официальных документов, судебной практики, научных публикаций и материалов периодическом печати, а также анализ результатов учебно-методической работы преподавателей кафедры судебной медицины и психиатрии.
Результаты и обсуждение
Анализ утвержденных ПС "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)" (приказ Минтруда РФ № 293-н от 21 марта 2017 г.), "Врач-педиатр участковый" (приказ Минтруда РФ № 306-н от 27 марта 2017 г.), "Врач-стоматолог" (приказ Минтруда РФ № 227-н от 10 мая 2016 г.) и проектов ФГОС ВО 3++ 31.05.01 "Лечебное дело", 31.05.02 "Педиатрия" и 31.05.03 "Стоматология" выявил серьезные пробелы в образовательных стандартах в части формирования профессионально-правовой и этической компетентности будущих специалистов здравоохранения.
В настоящее время принято уже более 50 ПС по специализациям, причем все содержат практически одинаковые требования к осуществлению общетрудовых функций в части профессионально-правовой и этической компетентности медицинского работника, закрепленные в базовом законе здравоохранения - Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Закон об охране здоровья) [9] (табл. 1). Врачей стоматологического профиля прямо предупреждают о допуске к работе только при отсутствии "судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования по реабилитирующим основаниям". Для специалистов лечебного профиля в части законодательства еще добавлено требование знаний обязательного медицинского страхования и трудового законодательства РФ.
)
Кроме того, Закон об охране здоровья содержит ссылки на необходимость обращения к законодательству России более чем в 20 статьях, не считая ссылок на законы субъектов РФ.
Причем понятно, что речь идет не только о федеральных законах, но и о подзаконных актах, которые в медицине в основном представлены приказами и распоряжениями Минздрава России, обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями и медицинскими работниками. Требование соблюдать моральные и этические нормы содержат ст. 6 и 73 Закона об охране здоровья. В ст. 36.1 регламентирована деятельность этического комитета.
Логично полагать, что в основе профессионально-правовой и этической культуры медицинского работника лежат знания Закона об охране здоровья, умение ориентироваться в источниках медицинского права и нормативах, на которые ссылается законодатель, а также
умение применять текущее законодательство для решения профессиональных задач и следовать нравственным традициям отечественной медицины. Это подтверждает п. 1 ст. 73, где сказано, что "... медицинские работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии".
Значение сопряжения профессиональных и образовательных стандартов подвергается сомнению, так как ПС устаревают и срок их жизни - 3-5 лет [10, 11]. На этот счет можно возразить, что трудовые функции, относящиеся к профессионально-правовой и этической компетенции, исходят из Закона об охране здоровья, который в этом отношении с 2011 г. не претерпел изменений (за исключением введения аккредитации специалиста), поэтому полагать, что сопряжение с ПС устареет и не будет соответствовать изменившимся условиям профессиональной деятельности, нет оснований.
Возникает резонный вопрос, каким именно образом врач будет получать знания медицинского законодательства, обеспечивающие перечисленные выше трудовые функции, если обучение им в проекте ФГОС ВО 3++ не предусмотрено? К сожалению, практически никак. Налицо конфликт между декларируемыми ценностями и реальной программой обучения врачей. В образовательных стандартах наблюдается постепенное вытеснение необходимости формирования профессионально-правовой и этической компетенций будущих врачей. В табл. 2 представлена правовая и этическая составляющая деятельности врача в образовательных стандартах разных поколений.
)
Как видим, наиболее полно профессионально-правая и этическая компетентности представлены в ГОС ВПО 2000 г., в котором прямо указано, что в рамках дисциплины "правоведение" изучается "медицинское право". ФГОС ВПО 2009 г. также указывает конкретные компетенции, формирующие профессионально-правовую и этическую компетентность, но без упоминания дисциплин, которые их формируют (только "биоэтика"). Дальнейшее вытеснение профессионально-правовой и этической компетенций привело к тому, что в проектах ФГОС ВО 3++ их уже нет, на их место встали универсальные компетенции, примерно одинаковые для всех специалистов, получающих высшее образование.
Создается впечатление, что разработчики ФГОС ВО 3++ или намеренно игнорируют правовую и этическую составляющую профессиональной деятельности врача, или не имеют о ней ни малейшего понятия. В то же время включение в ПС знаний законодательства в сфере охраны здоровья, программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, а также вопросов этики и деонтологии профессиональной деятельности ставит вопрос о разработке компетенций и индикаторов их достижений, а также определении дисциплин, изучение которых формировало бы эти компетенции. Проекты ФГОС ВО 3++, являющиеся уже V поколением государственных стандартов за период с 1993 г., подвергаются обоснованной критике [12- 15]. Трудности актуализации в основном отмечаются в связи с недостаточно корректными формулировками отдельных компетенций, неясной логикой их составления и отсутствием утвержденных на федеральном уровне Примерных основных образовательных программ (ПООП) для многих специальностей.
Кроме того, стремление разработчиков унифицировать всю сферу образования и сделать ее одинаковой в части универсальных компетенций (УК) вступает в противоречие с природой человеческих способностей. Педагоги и психологи, утвердившие необходимость индивидуализации обучения, давно выявили сферы человеческой деятельности, в которых могут развиться индивидуальные особенности человека, являющиеся предпосылками способностей [16]. Анализ формулировок УК проекта ФГОС ВО 3++ приводит к мысли, что они более уместны в подготовке менеджера здравоохранения, но не врача-практика, а главная гуманистическая составляющая медицины - закон и нравственность - как бы отошли на второй план.
На кафедре судебной медицины студентам педиатрического факультета мы преподаем учебную дисциплину "основы профессиональной деятельности врача", которая относится к профессиональному циклу дисциплин С. 3 вариативной части. На лечебном факультете несколько лет преподавали учебную дисциплину "правовые основы деятельности врача", которая относилась к профессиональному циклу дисциплин С. 3 вариативной части. На медико-профилактическом факультете преподают дисциплину "правовые основы деятельности врача", которая относится к профессиональному циклу дисциплин С. 1 базовой части. Цель изучения этих дисциплин - формирование профессионально-правовой и нравственной культуры врача на базе изучения законодательства в сфере охраны здоровья. Однако принятый ФГОС ВО 3++ и ПООП ФУМО (Федеральное учебно-методическое объединение) подготовки специалистов медико-профилактического профиля, как и проекты по другим специалитетам, не позволяют определить дисциплину, которая предусматривает преподавание правовых основ профессиональной медицинской деятельности по охране здоровья. В перечне общепрофессиональных компетенций (ОПК) специалиста медико-профилактического дела правовые вопросы содержит ОПК-1 (способен реализовать моральные и правовые нормы, этические деонтологические принципы в профессиональной деятельности), однако дисциплины "правовые основы деятельности врача" уже нет.
Мы считаем целесообразным при переходе на ФГОС ВО 3++ сохранить в виде обязательных элективных курсов указанные дисциплины в учебном плане вуза как основные, формирующие профессионально-правовую и этическую компетентность врача, а также ввести в программу подготовки врачей всех направлений профессиональные компетенции, предлагаемые кафедрой:
- ПК-(1) Способен применять и соблюдать нормы законодательства в сфере охраны здоровья, нормативных правовых актов и иных документов, определяющих деятельность медицинских организаций и медицинских работников, программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
- ПК-(2) Способен соблюдать врачебную тайну, Клятву врача, принципы врачебной этики и деонтологии в работе с пациентами (законными представителями пациента), коллегами.
Индикаторами их достижения считать:
- ИД-1 ПК-(1). Умеет находить и использовать действующие законы и подзаконные акты, регламентирующие медицинскую деятельность, для решения практических задач.
- ИД-2 ПК-(1). Владеет способами соблюдения и защиты прав участников правоотношений в сфере охраны здоровья.
- ИД-3 ПК-(1). Владеет алгоритмом правовой оценки профессиональных (врачебных) ошибок и правонарушений (про-ступков/преступлений) в медицине.
- ИД-1 ПК-(2). Умеет соблюдать конфиденциальность при работе с медицинскими документами, с индивидуальными данными пациентов и их законных представителей. Умеет использовать в работе принципы информационной безопасности. Владеет методами оценки противоправных и аморальных действий медицинского персонала.
Однако изучение вопросов, относящихся к медицинскому праву, только на младших курсах явно недостаточно. Нужен второй этап для выпускников, приступающих к работе. О необходимости двухэтапного преподавания вопросов медицинского права на младших и старших курсах упоминалось неоднократно в наших работах [17] и работах других специалистов [18]. В этом аспекте нами разработан электив для студентов старших курсов "Правовые вопросы предстоящей профессиональной деятельности". Программа электива построена в соответствии с требованиями ПС для каждого специалитета в отдельности.
К примеру: "Требования к образованию и обучению ПС в программе электива представлены вопросами по аккредитации специалиста".
Условие ПС: "Особые условия допуска к работе. Отсутствие ограничений на занятие профессиональной деятельностью", в программе электива освещено вопросами: "Отсутствие судимости. Трудовой кодекс РФ, ст. 331,351.1. Запрет на занятие профессиональной деятельностью для врача. Реабилитирующие основания для погашения судимости врача" и т.д.
Указание ПС: на "Соблюдение законодательства в сфере охраны здоровья", - прямо рекомендует изучение Закона об охране здоровья (в текущей редакции), а также вопросов: "Правовой статус медицинских работников и медицинских организаций. Врачебные ошибки, ятрогении и правонарушения в медицине. Контроль качества оказания медицинской помощи.
Закон о защите прав потребителей и административное законодательство в современном здравоохранении" и т.д.
Заключение
В современных социально-экономических и сверхнормативных условиях функционирования системы здравоохранения существенно возрастает значение правовой компетентности врачей. Именно поэтому целесообразно ввести двухэтапное преподавание вопросов медицинского права. Первый этап должны составлять дисциплины, изучаемые на кафедре судебной медицины ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, - "Основы профессиональной деятельности врача" на II курсе педиатрического факультета, "Правовые основы деятельности врача" на II курсе лечебного факультета и III курсе меди ко-профилактического факультета. В рамках перехода на ФГОС ВО 3++ предложено включение данных дисциплин в виде обязательных элективных курсов в учебные планы подготовки врачей, в том числе и на стоматологическом факультете, как основных, формирующих профессионально-правовую и этическую компетенции специалиста здравоохранения в соответствии с ПС. Разработана программа для выпускников медицинского вуза "Правовые вопросы предстоящей профессиональной деятельности", которую предложено включить в виде обязательного электива на II этапе изучения медицинского права будущими врачами. Программа электива ориентирована на ПС в соответствии с направлениями подготовки специалистов и предусматривает регулярную переработку с учетом меняющегося законодательства.