Еще 600 лет назад хирургия была особым искусством, и успешность той или иной операции во многом зависела от мастерства отдельного врача; в наши дни о безопасности пациента заботится целый коллектив специалистов [1]. Подготовка врачей-хирургов тоже претерпела существенные изменения: раньше она в основном проводилась в формате практики, а теперь в ее основе лежит компетентностная модель [2, 3]. Несмотря на то что традиционная модель подготовки врачей-хирургов в формате практики в современных условиях по-прежнему работает, в последние два десятилетия наблюдается ее значительное смещение в сторону концепции, согласно которой безопасность хирургической помощи может быть обеспечена путем приобретения врачом конкретных объективных компетенций [2, 3]. И такое изменение подхода обусловлено рядом причин. Согласно Европейской директиве о рабочем времени (EWTD), сокращение рабочих часов в Великобритании и Европе привело к уменьшению общей продолжительности подготовки специалистов после получения квалификации до получения статуса консультанта (специалиста) с 30 до 6 тыс. часов [4]. 5-кратное уменьшение количества часов привело не только к сокращению хирургической практики врача-интерна в рамках его подготовки, но и к существенной вариабельности количества пациентов с ортопедическими патологиями у конкретного интерна [5-8]. Вместе с тем на подготовку врачей-хирургов может косвенно влиять внедрение консультативной помощи с целью улучшения исходов заболеваний у пациентов за счет сокращения количества случаев, в которых врач-интерн может выступать в качестве хирурга, проводящего первичную операцию [9]. Наконец еще одним действенным фактором изменений в учебных программах стало постоянное развитие сложных с технической точки зрения хирургических методик с крутыми кривыми обучаемости, например, артроскопии, которая благодаря некоторым техническим изобретениям получает все более широкое распространение в ортопедической практике [10-12].
Учебная программа по ортопедии
В настоящее время учебная программа по ортопедии в Великобритании включает 3 основных направления: прикладные клинические знания, прикладные клинические навыки, профессиональные и управленческие навыки [13]. В рамках компетентностного подхода к обучению применяют несколько методов оценки навыков врача в реальных условиях труда, и один из них заключается в оценке способности интерна выполнять определенную процедуру (procedure-based assessment - PBA). Методика PBA позволяет детально оценить знания и навыки при выполнении одной процедуры в 14 разных областях [14]. В рамках программы подготовки рекомендуется проходить несколько испытаний в формате PBA с тем, чтобы получить объективное представление об улучшении или ухудшении навыков выполнения конкретной процедуры. Формат PBA также эффективен при оценке прогресса в выполнении определенной процедуры на протяжении всего периода обучения по программе подготовки в области ортопедии до уровня, необходимого для уверенного выполнения процедуры и устранения осложнений в случае их возникновения [14]. Согласно публикуемым в настоящее время данным, такой структурированный компетентностный подход к подготовке врача позволяет ускорить процесс достижения необходимой квалификации и расширяет возможности для выявления готовых к кропотливой работе стажеров и помощи им [15, 16].
В рамках учебной программы подготовки врачей-хирургов активно используются симуляторы для отработки навыков различных процедур, в этом случае стажеры могут получить комментарии как о технических, так и о нетехнических навыках [17]. Установлено также, что такой метод обучения сопровождается повышением эффективности работы в реальной ситуации.
Обучение хирургов-ортопедов на симуляторах и трупном материале
В свете описанной эволюции ортопедической подготовки Британская ассоциация врачей-ортопедов (BOA) разработала учебную программу по травматологии и ортопедии, в которую включила практическую отработку навыков процедур, в том числе хирургических, на симуляторах в безопасной среде при поддержке консультанта [30]. По данным Hoppe и соавт., врачу необходимо выполнить как минимум 30 операций по артроскопии тазобедренного сустава, прежде чем ему удастся сократить продолжительность операции и уменьшить количество осложнений [11]. Кроме того, по результатам анализа серии из 100 операций по артроскопии тазобедренного сустава, выполненных одним хирургом, проведенного Konan, Rhee и Haddad, также было установлено, что для улучшения качества операции и сокращения осложнений необходимо выполнить как минимум 30 таких процедур [12].
Продолжительность повышения квалификации в области ортопедии в Великобритании составляет 6 лет, при этом стажер обычно тратит от 6 до 18 мес на циклическое обучение артроскопии тазобедренного сустава [13]. В то же время артроскопия тазобедренного сустава - это узкоспециализированная область хирургии; такие операции выполняются всего в нескольких центрах. Иными словами, время, которое отводится на освоение этой процедуры в рамках общей ортопедической подготовки, непропорционально велико. Для достижения прогресса по кривой обучаемости стажер, собирающийся осваивать артроскопию тазобедренного сустава впоследствии, начальный период обучения преодолевает за пределами операционной [13]. В рамках учебной программы по травматологии и ортопедии предлагаются 3 основных подхода для симуляционного обучения врачей, 2 из них предполагают работу на трупном материале, а еще один - использование симуляторов виртуальной реальности [13]:
1. Обучение хирургической методике в условиях патологоанатомической лаборатории с последующей симуляцией в условиях "сухой" лаборатории с использованием сухих костей, моделей и/или симуляторов, по возможности отработка навыков на трупном материале.
2. Обучение хирургической методике в патологоанатомической лаборатории с последующей симуляцией в условиях "мокрой" лаборатории с использованием подопытных животных и (или) симуляторов, по возможности отработка навыков на трупном материале.
3. Симуляционная отработка практических навыков с использованием моделей и симуляторов с реализацией различных сценариев симуляции.
Было проведено несколько исследований по валидации симуляторов виртуальной реальности для отработки навыков артроскопии и других "сухих" методов симуляции и установлена зависимость между опытностью хирурга и качеством его работы на симуляторе. Оценивали такие базовые хирургические навыки, как сверление, фиксация перелома тазобедренного сустава, сложного суставного перелома, а также артроскопия коленного и плечевого сустава [18-25]. Исследований, результаты которых свидетельствуют о возможном переносе этих навыков в операционную, меньше, однако полученные в них данные носят обнадеживающий характер [25-27].
Преимущество симуляционного обучения врачей заключается в безопасности реальных пациентов во время обучения. Опрос 159 пациентов показал, что все они были бы против, если бы хирург, проводящий у них операцию, ранее не проходил обучение на симуляторе, а 94% опрошенных считают, что отработка навыков на си-муляторе - обязательный этап подготовки для врачей-хирургов [28].
Симуляция на трупном материале создает у врача ощущение реальной операции, обеспечивая максимальную реалистичность условий, в которых отрабатываются навыки или процедуры. Кроме того, по данным недавно проведенного исследования Chambers и соавт., отработка навыков артропластики на трупном материале существенно повышает уверенность у врачей при последующих выполнениях операции [29]. При обучении трупный материал можно использовать наряду со симуляторами для улучшения качества подготовки стажеров и повышения эффективности выполнения ими специфической и сложной хирургической процедуры или задачи.
Кривая обучаемости для каждой процедуры своя, имеются данные о минимальном количестве процедур для улучшения кривой обучаемости по конкретным процедурам. Price и соавт. сообщают, что для достижения профессионализма врачу необходимо выполнить 170 операций по артроскопии коленного сустава либо на протяжении своей профессиональной деятельности посещать курсы повышения квалификации, на которых для отработки навыков используют трупный материал и симуляторы, потратив достаточно много времени для обучения по хорошо зарекомендовавшей себя программе специализации.
История артроскопии тазобедренного сустава и кембриджский курс по этой теме
Заслуга в проведении первой операции по артроскопии тазобедренного сустава в Великобритании принадлежит Р.Н. Виллару, в прошлом военному хирургу Особой воздушной службы Великобритании (SAS). В середине 1980-х гг. после переписки с Дж. Гликом и Р. Хоукинсом Виллар продолжил начатую успешной операцией в Кембридже серию операций по артроскопии тазобедренного сустава на этой стороне Атлантики. Впоследствии он основал Международное общество по вопросам артроскопии тазобедренного сустава и стал его первым президентом. Его учебник, изданный в 1992 г. [31], стал первым пособием по указанной теме - благодаря своей увлеченности и преподавательскому таланту Р. Виллар смог вдохновить специалистов на более широкое применение малоинвазивных методов хирургического лечения тазобедренного сустава в Великобритании. Он по-прежнему практикует, продолжает преподавать и публикует работы о своей методике.
Первый автор статьи получил назначение в клинику Адденбрук для продолжения работы над разработкой методики артроскопии тазобедренного сустава в 2007 г., и за прошедшие с того момента 9 лет спектр помощи молодым людям с заболеваниями тазобедренного сустава постепенно расширился. В настоящее время здесь принимают молодых пациентов с проблемами в области тазобедренных суставов со всей восточной территории Англии и Северной Ирландии, разработаны стандартные маршруты их ведения. Главная причина роста потока пациентов заключается в способности больницы оказать высококачественную помощь, а также в значительной нехватке в регионе квалифицированных хирургов, владеющих данной методикой. Для устранения этой проблемы Кембриджский университет разработал курс специализации по хирургическому лечению тазобедренных суставов, который в настоящее время играет важную роль в подготовке врачей-хирургов.
Первый Кембриджский курс специализации по хирургическому лечению тазобедренных суставов (Cambridge Hip Course) в Великобритании был проведен в декабре 2015 г. в центре подготовки врачей- хирургов Evelyn Cambridge Surgical Training Centre (ECSTC) [32] под руководством первого автора данной статьи и преподавателей соответствующего профиля, приглашенных со всей Великобритании и Европы. Обучение на курсе осуществлялось с применением двойного подхода к отработке навыков проведения артроскопических операций и артропластики: как на симуляторах, так и на трупном материале. ECSTC - это передовая учебная лаборатория с возможностью использования трупного материала при обучении хирургов малоинвазивным хирургическим методам и методам открытых операции [32]. Центр создан для моделирования условий операционной, в нем есть 10 операционных станций, полностью оснащенных аудиовизуальным оборудованием, освещением и операционным микроскопом для создания условий, максимально приближенных к работе в реальной операционной.
Курс был разделен на 2 дня. Первый день был посвящен артроскопии тазобедренного сустава, второй - артропластике тазобедренного сустава. Обучение проводилось под тщательным контролем преподавателей, по одному преподавателю на двух стажеров, в рамках отработки навыков в условиях "мокрой" лаборатории и на симуляторах стажерам были зачитаны небольшие лекции.
Кроме того, каждому участнику была предоставлена возможность отработать навыки проведения операции по артроскопии тазобедренного сустава на новом симуляторе Simbionix Arthro Mentor (Simbionix Ltd, Кливленд, штат Огайо), а после занятий в "мокрой" лаборатории оценить собственный успех (рис. 1-4). С помощью этого нового симулятора виртуальной реальности с тактильной обратной связью стажеры ознакомились с базовой визуализацией тазобедренного сустава, после чего перешли к базовому исследованию с помощью зонда (рис. 5, 6).
)
)
)
)
)
Была разработана особая структура курса с учетом принципов действующей в Великобритании учебной программы по подготовке хирургов-ортопедов. Первый день курса был посвящен артроскопии тазобедренного сустава. Сначала стажерам зачитали лекции об оценке боли в тазобедренном суставе у молодых пациентов и соответствующем обследовании, импинджемент-синдроме тазобедренного сустава, показаниям к проведению артроскопии, протоколам реабилитации и стратегиям восстановления тазобедренного сустава. После этого были проведены занятия в "мокрой" лаборатории с акцентом на подготовке пациента к артроскопии тазобедренного сустава, установке порта и оценке центрального и периферического отдела. Таким образом, у участников была возможность не только приобрести практический опыт проведения артроскопии тазобедренного сустава под контролем специалиста, но и попробовать выполнить некоторые широко применяемые процедуры: например, удаление внутрисуставных тел из тазобедренного сустава, хондропластику и удаление очага cam-деформации. В конце дня во время обеда участники в неформальной обстановке обсудили полученную в течение дня информацию.
Второй день курса был посвящен артропластике тазобедренного сустава. Были зачитаны небольшие лекции по конкретным темам: биомеханике тазобедренного сустава, методикам цементирования, подготовке бедренной кости и вертлюжной впадины, а также различным методикам хирургического вмешательства на тазобедренном суставе. Участникам снова была предоставлена возможность выбрать хирургическую методику для практической отработки на трупном материале под контролем преподавателей. Благодаря этому стажер мог скорректировать учебный опыт в соответствии со своими запросами, имея при этом массу возможностей для получения технической консультации, а также комментариев и советов по выбранной хирургической методике. Участники также могли попробовать свои силы в имплантации настоящих протезов с помощью визуализации сверхвысокого разрешения. В конце курса участники обсудили представленные в различных реестрах исходы операций по артропластике тазобедренного сустава и будущие разработки в этой области.
Критерием выбора преподавателей был не только их опыт в указанной сфере, но и способность создать доступную и концентрированную среду с учетом учебных запросов участников и отвечать на вопросы на протяжении всего курса. Благодаря отработке навыков артроскопии тазобедренного сустава на симуляторах в начале и в конце курса участники могли оценить прогресс, которого им удалось достичь при работе с трупным материалом.
Это курс является примером эффективной симуляционной подготовки врачей-хирургов в соответствии с принципами разработанной BOA учебной программы. Участников сначала в формате лекций и телетрансляции из "мокрой" лаборатории ознакомили с анатомическими и техническими аспектами различных хирургических процедур, после чего они перешли к отработке хирургических навыков на симуляторах виртуальной реальности и трупном материале. Такой структурированный подход к обучению и значительный преподавательский состав позволил стажерам реализовать свои образовательные задачи, и это подтверждается тем, что подавляющее большинство отзывов участников курса были положительными.
Несмотря на мощный фундамент в виде разработанной учебной программы, проведение таких курсов по-прежнему сопровождается рядом трудностей. При общей убежденности преподавателей и стажеров в неоценимости таких курсов пока крайне мало сведений о влиянии курса на эффективность работы прошедших подобное обучение врачей в условиях реальной клинической практики [33]. С учетом высокой стоимости программ подготовки с использованием трупного материала образовательные органы, скорее всего, будут запрашивать соответствующие данные для обоснования дополнительных расходов на масштабную реализацию подобных курсов. Наличие такого регионального центра, как ECSTC, для реализации программ подготовки врачей всех специальностей с использованием трупного материала поможет уменьшить такие расходы и обеспечит достаточный доступ к таким программам для стажеров во всех центрах региона. В будущем разработка высококачественного хирургического симулятора с возможностью ввода индивидуальных данных о пациенте позволит стажеру провести виртуальную процедуру до реальной операции, что улучшит ее исход [17].
Заключение
Система подготовки врачей-хирургов претерпела существенные изменения, в частности продолжительность подготовки заметно сократилась. Внедрение компетентностного подхода заложит фундамент для проведения узконаправленных курсов подготовки по отдельным хирургическим процедурам, например, по артроскопии тазобедренного сустава - узкоспециализированной области ортопедии. Отработка навыков на трупном материале и симуляторах, как описано в данной статье, способствует более заметному прогрессу в обучении по кривой обучаемости, что повышает безопасность пациентов. Высока вероятность того, что роль таких курсов в устранении пробелов в клиническом практике при подготовке узких специалистов будет расти.
Конфликт интересов
Не заявлен.
Благодарность
Авторы хотели бы поблагодарить за поддержку всех членов преподавательского состава курса: доктора Nicholas Bonin, доктора Emmanuel Audenaert, Johan Witt, Sanjeev Patil, Ajay Malviya, профессора Tim Board, Tony Andrade, Tom Pollard, Graham Keene и профессора Andrew MacCaskie. Авторы также хотели бы поблагодарить за помощь в проведении курса компанию Simbionix, Smith & Nephew и ECSTC.
Литература/References
1. No authors cited. The changing face of surgery: how the operation became an art form. URL: https://www.rcseng.ac.uk/news/the-changing-face-of-surgery-how-the-operation-became-an-art-form#.V1yspldX_FJ. (date of access 11 June 2016) 2. Halsted W. The training of surgeons // Bull. Johns Hopkins Hosp. 1904. Vol. 15. P. 267-275.
3. Barnes R.W. Surgical handicraft: teaching and learning surgical skills // Am. J. Surg. 1987. Vol. 153. P. 422-427.
4. Luther A., Hart C., Mann C., Kang P. The European Working Time regulations: time for change? // Ann. R. Coll. Surg. Engl. Suppl. 2014. Vol. 96. P. 86-88.
5. Elbadrawy M., Majoko F., Gasson J. Impact of Calman system and recent reforms on surgical training in gynaecology // J. Obstet. Gynaecol. 2008. Vol. 28. P. 474-477.
6. Connors R.C., Doty J.R., Bull D.A. et al. Effect of work-hour restriction on operative experience in cardiothoracic surgical residency training // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009. Vol. 137. P. 710-713.
7. Bates T., Cecil E., Greene I. The effect of the EWTD on training in general surgery: an analysis of electronic logbook records // Ann. R. Coll. Surg. Engl. Suppl. 2007. Vol. 89. P. 106-109.
8. Gil J.A., Daniels A.H., Weiss A.P. Variability in surgical case volume of orthopaedic surgery residents: 2007 to 2013 // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2016. Vol. 24. P. 207-212.
9. Shakerian R., Thomson B.N., Gorelik A., Hayes I.P. et al. Outcomes in emergency general surgery following the introduction of a consultant-led unit // Br. J. Surg. 2015. Vol. 102. P. 1726-1732.
10. Lee Y.K., Ha Y.C., Hwang D.S., Koo K.H. Learning curve of basic hip arthroscopy technique: CUSUM analysis // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2013. Vol. 21. P. 1940-1944.
11. Hoppe D.J., de Sa D., Simunovic N. et al. The learning curve for hip arthroscopy: a systematic review //Arthroscopy. 2014. Vol. 30. P. 389-397.
12. Konan S., Rhee S.J., Haddad F.S. Hip arthroscopy: analysis of a single surgeon's learning experience // J. Bone. Joint Surg. Am. 2011. Vol. 93-A, suppl. 2. P. 52-56.
13. No authors cited. Training Standards Committee of the British Orthopaedic Association. Specialist training in trauma and orthopaedics curriculum. August 2015. URL: https://www.iscp.ac.uk/static/public/syllabus/syllabus_to_2015.pdf. (date of access 21 October 2016) 14. No authors cited. Procedure based assessment (PBA). https://www.iscp.ac.uk/curriculum/surgical/assessment_pba.aspx. (date of access 21 October 2016) 15. McAlinden M.G., Dougherty P.J. Reply to the Letter to the Editor: orthopaedic education in the United Kingdom // Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. Vol. 472. P. 3237-3238.
16. Nousiainen M.T., McQueen S.A., Ferguson P. et al. Simulation for teaching orthopaedic residents in a competency-based curriculum: do the benefits justify the increased costs? // Clin. Orthop. Relat. Res. 2016. Vol. 474. P. 935-944.
17. Aggarwal R., Darzi A. Technical-skills training in the 21st century // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 355. P. 2695-2696.
18. Jacobsen M.E., Andersen M.J., Hansen C.O., Konge L. Testing basic competency in knee arthroscopy using a virtual reality simulator: exploring validity and reliability // J. Bone Joint Surg. Am. 2015. Vol. 97-A. P. 775-781.
19. Martin K.D., Belmont P.J., Schoenfeld A.J. et al. Arthroscopic basic task performance in shoulder simulator model correlates with similar task performance in cadavers // J. Bone Joint Surg. Am. 2011. Vol. 93-A. P. e1271-e1275.
20. Pollard T.C., Khan T., Price A.J. et al. Simulated hip arthroscopy skills: learning curves with the lateral and supine patient positions: a randomized trial // J. Bone Joint Surg. Am. 2012. Vol. 94-A. P. e68.
21. Froelich J.M., Milbrandt J.C., Novicoff W.M., Saleh K.J. et al. Surgical simulators and hip fractures: a role in residency training? // J. Surg. Educ. 2011. Vol. 68. P. 298-302.
22. Blyth P., Stott N.S., Anderson I.A. A simulation-based training system for hip fracture fixation for use within the hospital environment // Injury. 2007. Vol. 38. P. 1197-1203.
23. Yehyawi T.M., Thomas T.P., Ohrt G.T. et al. A simulation trainer for complex articular fracture surgery // J. Bone Joint Surg. Am. 2013. Vol .95-A. P. e92.
24. Vankipuram M., Kahol K., McLaren A., Panchanathan S. A virtual reality simulator for orthopedic basic skills: a design and validation study // J. Biomed. Inform. 2010. Vol. 43. P. 661-668.
25. Howells N.R., Gill H.S., Carr A.J., Price A.J. et al. Transferring simulated arthroscopic skills to the operating theatre: a randomised blinded study // J. Bone Joint Surg. Br. 2008. Vol. 90-B. P. 494-499.
26. Rebolledo B.J., Hammann-Scala J., Leali A., Ranawat A.S. Arthroscopy skills development with a surgical simulator: a comparative study in orthopaedic surgery residents // Am. J. Sports Med. 2015. Vol. 43. P. 1526-1529.
27. Sugand K., Akhtar K., Khatri C., Cobb J. et al. Training effect of a virtual reality haptics-enabled dynamic hip screw simulator // Acta Orthop. 2015. Vol. 86. P. 695-701.
28. Akhtar K., Sugand K., Sperrin M. et al. Training safer orthopedic surgeons. Construct validation of a virtual-reality simulator for hip fracture surgery // Acta Orthop. 2015. Vol. 86. P. 616-621.
29. Deehan D.J., Gillinder S., Holland J. Cadaveric surgical training improves surgeon confidence // Bull. R. Coll. Surg. Engl. 2015. Vol. 97. P. E1-E4.
30. Price A.J., Erturan G., Akhtar K. et al. Evidence-based surgical training in orthopaedics: how many arthroscopies of the knee are needed to achieve consultant level performance? // Bone Joint J. 2015. Vol. 97-B. P. 1309-1315.
31. Villar R.N. Hip Arthroscopy. Oxford : CRC Press, 1992.
32. No authors cited. The Evelyn Cambridge Surgical Training Centre. URL: http://www.cambridgesurgicaltraining.co.uk. (date of access 21 October 2016) 33. Gilbody J., Prasthofer A.W., Ho K., Costa M.L. The use and effectiveness of cadaveric workshops in higher surgical training: a systematic review // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2011. Vol. 93. P. 347-352.