Клинические руководства - нелегкий путь медицинских инноваций в практическое здравоохранение

Резюме

Клинические руководства являются многообещающими средства­ми по совершенствованию медицинской помощи. Однако для того чтобы принести практическую пользу, они должны иметь высокое научное качество и учитывать особенности и нужды реального здравоохранения. Эффект клинических руководств во многом за­висит от образовательных вмешательств, с помощью которых они внедряются. Среди наиболее эффективных чаще упоминаются об­разовательные семинары с интерактивным компонентом и систе­ма компьютерных напоминаний. Тем не менее даже такие пассив­ные мероприятия, как распространение печатных клинических руководств или информационных брошюр для пациентов, могут сыграть важную роль за счет своей относительной дешевизны и массовости. В целом образовательные вмешательства способны улучшить показатели медицинской помощи приблизительно на 7-15%, а исходы лечения пациентов - на 3-5%.

Ключевые слова:• Клинические рекомендации • Последипломное образование • Наука внедрения • Образовательные вмешательства

Мед. образование и проф. развитие. 2011. № 2 С. 103-109.

Введение

В современной медицинской практике все большую роль играют так называемые клинические руководства или рекомендации (КР), значение которых признано как врачами, так и организаторами здравоохранения (Burgers, 2003). Они представляют собой положения, разработанные с определенной системой и предназначенные для того, чтобы облегчать врачам и пациентам выбор наиболее подходящих медицинских мероприятий в конкретных клинических ситуациях (Woolf, 1999). Кроме того, КР могут выступать в качестве стандартов при оценке качества медицинской помощи, а также использоваться для обучения медицинских работников (Mitchell, 2006). Строгая методология создания руководств позволяет отбирать наиболее достоверные данные из огромного числа публикаций и представлять их в доступной и прикладной форме. Разработка и внедрение КР по праву считаются наиболее многообещающими средствами улучшения качества медицинской помощи. Появляется все больше данных, что КР способны улучшить качество медицинской помощи, исходы лечения пациентов и удовлетворенность врачей своей работой, кроме того, их внедрение улучшает экономическую эффективность здравоохранения. Например, по данным американских исследователей, использование КР по лечению пролежней позволило сэкономить 11 тысяч долларов на лечение одного пациента без ухудшения качества медицинской помощи (Dzwierzynski, 1998), а внедрение КР по лечению астмы в педиатрическом госпитале привело к уменьшению затрат на лабораторные исследования (Kwan-Gett, 1997).

Высококачественные КР с четко разработанной стратегией внедрения в практическое здравоохранение приносят не только клиническую, но и экономическую пользу. Так, по данным национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании, в результате внедрения КР по диагностике и лечению остеоартроза коленных суставов, годовая экономия составляет 7 млн 253 тысячи фунтов (NICE, 2008). К сожалению, российское медицинское сообщество крайне медленно принимает правила игры доказательной медицины, число качественных клинических руководств остается низким, а практическое здравоохранение по-прежнему находится под влиянием безнадежно устаревших медицинских стандартов.

Особенности внедрения медицинских инноваций в практическое здравоохранение

Однако существование КР само по себе еще не означает, что их достижения автоматически будут использоваться на практике. Необходим комплекс мероприятий, с помощью которого можно будет интегрировать новую медицинскую информацию в сложную многоуровневую структуру, какой является система здравоохранения. Для того чтобы достижения медицинской науки быстрее становились частью медицинской практики, они должны быть адаптированы под конкретные условия и запросы здравоохранения и внедряться с привлечением всех заинтересованных сторон - ученых, администраторов, практикующих врачей и пациентов. Причем наиболее распространенные мероприятия передачи медицинских знаний нередко оказываются наименее эффективными. Во многих исследованиях было выявлено, что пассивное распространение медицинской печатной информации практически не влияет на качество медицинской помощи. Например, в Кокрановском обзоре 23 исследований эффективности распространения печатных образовательных материалов среди медицинских работников было выявлено только небольшое улучшение профессиональной продуктивности: категориальные показатели (например, количество направлений на рентгеновские обследования, количество выписанных рецептов) улучшились только на 4,3%, а непрерывные показатели (например, изменения в медикаментозном лечении) - на 13,6%. При этом на исходы у пациентов распространение печатных материалов не оказало никакого влияния (Farmer, 2008). Исследование эффективности почтовой рассылки национальных КР среди голландских врачей общей практики показало, что всего 9% из них прочитали присланные материалы и лишь 4% стали применять их в своей практике (Grol, 2001).

Неслучайно в последнее десятилетие в англоязычной литературе все чаще звучат голоса о существовании целой пропасти между накопленной медицинской информацией и ее использованием (Solberg, 2009). Даже в странах с развитой системой доказательной медицины, таких как США и Нидерланды, около 30-40% пациентов не получают медицинскую помощь в соответствии с имеющимися научными доказательствами, а приблизительно 20-25% медицинской помощи является ненужной или потенциально вредной (Schuster, 1998). Причем даже результаты высококачественных исследований с трудом пробивают себе путь в практическое здравоохранение. Показательным примером ступенчатого снижения приверженности врачей к новым рекомендациям является исследование Pathman с соавт., касающееся использования новой бесклеточной вакцины от коклюша (Pathman, 1996). Анкетирование выявило, что 90% врачей первичного звена знали о существовании этой вакцины, 67% были согласны с преимуществами ее использования, 46% пробовали ее использовать и только 35% использовали ее систематически (Pathman, 1996).

Ситуация усугубляется тем, что в условиях реальной медицинской практики приверженность пациентов к лечению далека от идеальной; в частности, при медикаментозном лечении, особенно длительном, она редко превышает 50% (Glasziou, 2005). Подобное несоответствие между наукой и практикой вызывает все большую озабоченность врачей, ученых и руководителей здравоохранения, тем более что разработка КР является весьма дорогостоящим занятием. Например, служба здравоохранения Великобритании тратит 1,5% своего годового бюджета на разработку национальных руководств, а стоимость создания и обновления некоторых КР в США может достигать полумиллиона долларов в год и больше (Grol, 2006). Становится очевидным, что недостаточно просто получить высококачественные доказательства, необходимо предусмотреть механизм их внедрения и оценить их эффективность в реальных условиях.

Однако оказалось, что внедрить новые медицинские знания гораздо сложнее, чем получить их. Попытки улучшить практическое здравоохранение постоянно сталкиваются с серьезными трудностями. Препятствия могут встречаться на различных уровнях, начиная от предпочтений пациентов и заканчивая системой управления здравоохранением; серьезное влияние на использование КР также могут оказывать особенности общества и рынка медицинских услуг. Кроме того, существуют некоторые "врожденные болезни" доказательных клинических исследований, которые затрудняют использование их результатов в реальной медицинской практике. Наиболее существенным ограничением является игнорирование роли, которую играет поведение пациентов при получении медицинской помощи. Сам факт того, что вмешательство оказалось эффективным в искусственно созданных условиях эксперимента среди специальным образом отобранных пациентов, так сказать in vitro, еще не означает, что оно окажется эффективным in vivo - в реальном мире клинической практики, где приверженность пациентов к медицинским рекомендациям далека от идеальной. Вторым существенным ограничением является необходимость использования обобщенных доказательств, полученных на популяционном уровне, для нужд конкретного индивидуума, который может принадлежать к популяции с другими характеристиками. Серьезным недостатком многих исследований также является то, что они ориентированы скорее на интересы ученых, а не на нужды практического здравоохранения. Кроме того, рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), на основании которых создаются клинические рекомендации, не учитывают такую важную особенность медицинской практики, как коморбидность, которая встречается приблизительно у 38% взрослых пациентов, наблюдаемых врачом первичного звена. Поэтому, если использовать КР механически, некритично, подменяя алгоритмами и стандартами индивидуализированный процесс принятия клинических решений, качество медицинской помощи может только ухудшится, а пациенту может быть нанесен вред (The Lancet, 2005). Все эти особенности и проблемы усугубляют разрыв между медицинской наукой и практикой, для устранения которого требуются серьезные усилия со стороны ученых, преподавателей, практикующих врачей и организаторов здравоохранения.

Серьезный прорыв в понимании причин, затрудняющих использование клинических руководств, был сделан в 1999 г. Cabana с соавт. (Vogt, 2010). На основании систематического обзора 76 исследований им были выявлены следующие основные препятствия: неосведомленность врачей о существовании КР, плохое понимание изложенного материала или несогласие с ним, недостаточная уверенность в своих знаниях и умениях, убежденность в том, что использование руководства не принесет существенных результатов, инерция существующей медицинской практики, а также организационные или внешние причины. Кроме того, было выявлено, что некоторые положения КР могут быть просто неприемлемыми или невыполнимыми для пациентов (Vogt, 2010). Нередко на решение пациента, следовать или нет рекомендациям врача, влияют такие факторы, как доступность медицинской помощи, стоимость лечения, культурные ценности и религиозные убеждения (Rosser, 1999).

К интересным выводам пришли F. Vogt с соавт., проанализировав, как врачи общей практики понимают эффективность медицинских вмешательств. Было выявлено два независимых измерения, которые, по мнению врачей, в наибольшей степени определяют эффект того или иного медицинского вмешательства, а именно размер эффекта воздействия и усилия пациента, необходимые для достижения желаемых исходов. При этом если о размере эффекта врачи судят на основании медицинской литературы, то о необходимых усилиях пациента - на основании собственного клинического суждения (Vogt, 2010). Кроме того, нередко врачи первичного звена вообще скептически относятся к концепции руководств, основанных на доказательной медицине, поскольку убеждены, что значительное число исследований проводятся производителями лекарств и медицинского оборудования, которые заинтересованы не в улучшении здоровья пациентов, а в увеличении потребления их медицинской продукции (Glasziou, 2005).

Понимание всей сложности передачи новых знаний в практическое здравоохранение крайне необходимо при планировании мероприятий по совершенствованию медицинской помощи и внедрению КР. Группой исследователей из Йельского университета (США) был даже разработан специальный вопросник GLIA (Guideline Implementability Appraisal), который позволяет объективизировать потенциальную внедряемость рекомендаций еще на этапе их планирования (Shiffman, 2005). Более того, поскольку расчет на пассивное распространение информации себя не оправдывает, стало очевидным, что необходимы активные и комплексные мероприятия, позволяющие результативно воздействовать на медицинскую практику. Успех этих мероприятий зависит от нескольких факторов, причем каждый из них необходимо учитывать исследователям и организаторам здравоохранения (Titler, 2007). Прежде всего это качество самих рекомендаций, как научное, касающееся доказательной базы, так и качество изложения материала, его доступность и простота. Во-вторых, это профессиональные и поведенческие особенности целевой аудитории - медицинских работников и их пациентов, с которыми необходимо считаться. В-третьих, это социальные и культурные особенности общества, которые нередко влияют на принятие клинических решений. И, наконец, это организационные особенности здравоохранения, включая финансовые стимулы и ограничения, стандарты медицинской помощи, недостаточное оснащение медицинских учреждений и кадровые проблемы, законодательные ограничения и пр., которые могут серьезно затруднить внедрение КР (Titler, 2007).

Варианты внедрения клинических рекомендаций

Поскольку основной целевой аудиторией и основными пользователями клинических рекомендаций являются практикующие медицинские работники, основные надежды на совершенствование медицинской помощи связаны с информированием/обучением именно этой движущей силы здравоохранения. На необходимость специального обучения врачей и дополнительного информирования пациентов указывают многие авторы, особенно когда речь идет о внедрении сложных КР, серьезно изменяющих привычные клинические стереотипы или требующих от врачей приобретения новых умений (Burgers,2003). Поэтому выяснение, какие средства и методики наиболее эффективны в распространении и закреплении новых медицинских знаний имеет важнейшее значение в улучшении эффективности последипломной подготовки врачей, таким образом, способствуя уменьшению разрыва между наукой и практикой. Вероятность того, что достижения КР будут использоваться в должной мере, во многом зависит от стратегии их внедрения. Большинство из этих стратегий включает те или иные образовательные мероприятия, которые проводятся в рамках последипломного медицинского обучения. В качестве критерия эффективности образовательных мероприятий наиболее часто исследуются изменения профессионального поведения (клинических стереотипов) медицинских работников - приблизительно в 88,8% исследований, реже исследуются изменения в исходах у пациентов (28,8%), знания врачей (22,8%) и организационные изменения (17,6%) (Hakkennes, 2006).

В целом считается, что эффект образовательных мероприятий умеренный и они способны изменить профессиональную продуктивность или исходы не более чем на 10%, однако даже такое изменение может быть клинически и экономически значимо (Wensing, 2009). Исключительно пассивные образовательные методы, такие как публикация и распространение печатных КР, лекции и конференции, незначительно влияют на поведение врачей, если вообще способны изменить его (Wensing, 2009). Поэтому опирающаяся на них традиционная дидактическая система обучения признана клинически и экономически неэффективной. Тем не менее целевое распространение печатных или электронных версий КР продолжает играть важную роль как вспомогательное мероприятие, прежде всего из-за своей простоты и дешевизны (Grimshaw, 2006). Этот метод передачи новой медицинской информации до сих пор остается наиболее распространенным (Rosser, 1999). По данным систематического обзора J.M. Grimshaw с соавт., распространение печатных образовательных материалов способно улучшить дихотомичные показатели медицинской помощи (например, процент адекватных назначений) в среднем на 8% (J.M. Grimshaw, 2004). Схожее влияние пассивного распространения КР на медицинскую практику было обнаружено в Кокрановском обзоре 2008 г., однако улучшения исходов у пациентов выявлено не было (Farmer, 2008).

Среди наиболее эффективных мероприятий многие авторы выделяют систему компьютерных или напечатанных напоминаний, которые подсказывают врачу необходимую информацию и желаемое поведение в отношении конкретного пациента в соответствии с КР. По данным систематического обзора J.M. Grimshaw с соавт., эффективность их достигает 14-15% (J.M. Grimshaw, 2004). Однако такая система тесно связана с компьютеризацией медицинской практики, использованием электронных историй болезни/амбулаторных карт, что усложняет ее внедрение. Использованию клинических руководств может способствовать активная позиция авторитетных врачей, так называемых лидеров общественного мнения, а также обучение на рабочем месте. Отчетливую пользу продемонстрировала стратегия прямого или косвенного поощрения медицинских работников за приверженность определенной медицинской тактике (Carey, 2009). Эффективно также прямое обучение или информирование пациентов, особенно в отношении профилактических рекомендаций и скрининга. Например, почтовые напоминания о необходимости прохождения скрининга на рак шейки матки в виде мазка по Папаниколау существенно повышают процент женщин, которые приходят на это обследование (ОШ 1,68; 95% ДИ 1,49-1,80) (Tseng, 2001), а рассылка напоминаний, касающихся прохождения маммографии увеличивает количество обследованных женщин на 50% (Wagner, 1998). Существует достаточно доказательств, что брошюры для пациентов, доступным языком описывающие природу заболевания, особенности лечения и профилактики, повышают приверженность пациентов к терапии, особенно если они персонализированы и подкреплены рекомендациями врача (Haynes, 2008).

Одной из самых распространенных и приемлемых для врачей форм повышения квалификации являются образовательные семинары. Они могут быть дидактическими (лекции, презентации), интерактивными (ролевые игры, обучение умениям, обсуждение клинических случаев) и смешанными. В целом эффект образовательных семинаров можно охарактеризовать как небольшой или умеренный. Лучше всего врачебную практику изменяет сочетание дидактических и интерактивных методов обучения, в этом случае эффект - разница рисков (РР) по сравнению с контрольной группой достигает 13,6% (Forsetlund, 2009). Исключительно дидактические семинары способны улучшить клиническую практику на 6,9%, а исключительно интерактивные - всего на 3,9%.

Позитивное влияние на исходы у пациентов менее выражено. Для дихотомических данных (например, процент пациентов, которые бросили курить) разница рисков составляет в среднем 3%, для непрерывных (например, уровень боли по визуальной аналоговой шкале) - от 4 до 8% (Forsetlund, 2009). Кроме того, считается, что эффективность обучения врачей повышается, если используется комбинация различных образовательных техник. По данным систематического обзора J.M. Grimshaw с соавт., сочетание образовательных семинаров и распространения печатных КР способно улучшить дихотомические показатели медицинской помощи приблизительно на 3%, а непрерывные - на 18,7%. Исходы лечения пациентов улучшаются в среднем на 11,5% в сравнении с отсутствием вмешательства (дихотомические показатели) (J.M. Grimshaw, 2004).

Однако практически невозможно заранее сказать, которое из образовательных вмешательств будет наиболее эффективным в конкретных обстоятельствах. Выбор оптимальной стратегии внедрения КР должен быть максимально гибким, учитывать потребности конкретной аудитории медицинских работников, местные особенности системы здравоохранения и быть экономически целесообразным. Даже самые высокодоказательные рекомендации необходимо приспосабливать к локальным особенностям, и процесс внедрения должен скорее напоминать переговоры, нежели пассивное директивное обучение (Greenhalgh, 2004). Особенно это касается первичного звена, где такие явления, как нехватка времени, соматизация и коморбидность пациентов оказывают большое влияние на оказание медицинской помощи. Кроме того, вмешательства, успешно изменяющие клинические стереотипы у госпитальных врачей могут оказаться неэффективными для врачей первичного звена. В этой связи особенно важно ориентироваться в особенностях целевой аудитории; во многих случаях перед началом внедрения КР рекомендуется провести исследование среди медицинских работников и пациентов, чтобы получить объективную картину исходного состояния медицинской помощи. Среди целевой аудитории, в которой планируется внедрить КР, очень важно выявить лидеров, открытых новым знаниям и обладающих авторитетом среди коллег и заручиться их поддержкой. Шансы на внедрение повышаются, если медицинские работники ясно осознают преимущество новых знаний, сами принимают участие в их адаптации для своих условий и видят, как эти идеи можно использовать и проверить на практике. Кроме того, медицинские работники гораздо более благосклонно воспринимают новую информацию, если она исходит из той же культурной и профессиональной среды, к которой они сами принадлежат, особенно от авторитетных и всеми уважаемых коллег. Также считается, что лучше охватить большее количество врачей менее эффективным, но более простым и дешевым вмешательством, чем узкую группу специалистов высокоэффективным, но сложным или дорогостоящим образовательным вмешательством (Glasgow, 2007).

Особенно важно, планируя внедрение КР, определиться с клиническими исходами заболевания, диагностику и лечение которого планируется улучшать; четкое определение этих исходов или показателей позволит объективно судить о произошедших изменениях. В качестве индикаторов могут также выступать желаемое поведение врача (клинические стереотипы), например, как часто врач проверяет вес пациента, назначает (не назначает) определенные медикаменты, или дает структурированные рекомендации по физической активности.

Заключение

Не вызывает сомнения, что качественные клинические руководства являются многообещающими средствами по совершенствованию медицинской помощи, однако, для того чтобы они принесли практическую пользу, необходима целая система научно обоснованных мероприятий по их внедрению и оценке эффективности. Эта система должна быть достаточно гибкой, чтобы учитывать особенности и нужды практического здравоохранения, а также принимать во внимание мнения всех участников лечебного процесса. При этом клинические руководства не должны служить инструментом административного диктата или выступать в качестве непререкаемого стандарта, подменяя собой процесс принятия клинических решений.

Эффект клинических руководств во многом зависит от способа их внедрения или трансляции в практику, в качестве которого нередко выступает обучение медицинских работников или так называемые образовательные вмешательства. Среди наиболее эффективных из них чаще упоминаются компьютерные напоминания и приближенные к рабочему месту врача образовательные семинары с интерактивным компонентом. Однако даже такие пассивные мероприятия, как распространение печатных КР или информационных брошюр для пациентов могут сыграть важную роль за счет своей относительной дешевизны и массовости. Позитивным изменениям могут способствовать финансовые стимулы и адаптация рекомендаций с учетом локальных особенностей здравоохранения. При этом нельзя требовать от внедрения КР немедленного и выраженного эффекта; результат можно считать хорошим, если показатели медицинской помощи улучшатся на 7-10%, а исходы у пациентов на 3-5%.

Благодарности: автор выражает благодарность заведующей кафедрой семейной медицины УГМА, проф. О.М. Лесняк за полезные советы при подготовке материала статьи.

Список литературы опубликован на сайте www.medobr.ru.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Балкизов Залим Замирович
Профессор кафедры профессионального образования и образовательных технологий, доцент кафедры госпитальной хирургии ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, член Координационного совета по кадровой политике Минздрава России, Советник Президента Национальной медицинской палаты, Ответственный секретарь Комиссии по аккредитации мероприятий НМО в Национальной медицинской палате, Генеральный секретарь Российского общества специалистов медицинского образования, Генеральный представитель Ассоциации по медицинскому образованию в Европе, Генеральный директор компании ГЭОТАР-Мед
Вскрытие
Медицина сегодня
IX Междисциплинарная международная конференция: "Актуальные вопросы микрохирургии". Памяти Н.О. Миланова.

Приветствуем вас в новом 2023 году, который мы встретили с надеждой и неизменно с планами на будущее! Традиционно в феврале ученики Николая Олеговича Миланова, сотрудники основанной им кафедры в Сеченовском Университете, планируют проведение уже девятой мемориальной...

Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах

Уважаемые коллеги! 10.02.2023 состоится Совместный научно-образовательный симпозиум Национальной Ассоциации по тромбозу и гемостазу и ФГБНУ "Научный центр неврологии" "Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах". Начало регистрации в...

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ!

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ! Успешно продолжается образовательная работа общероссийского проекта "Школы РОАГ". Очередная встреча пройдет 9-10 февраля в онлайн-формате и объединит врачей Иркутска, Кемерово, а также...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»