ВЗАИМОСВЯЗЬ КОММУНИКАТИВНЫХ НАВЫКОВ ВРАЧА С ИСКАЖЕНИЯМИ И ПОТЕРЯМИ ИНФОРМАЦИИ НА ЭТАПЕ СБОРА ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА (НА ПРИМЕРЕ ПЕРВИЧНОЙ АККРЕДИТАЦИИ)

• Помыткина Татьяна Юрьевна
• Жученко Ольга Александровна

Резюме

Исследование эффективности коммуникативных навыков врача является актуальным направлением в российской реальности последние 20 лет. Исследования зарубежных авторов доказывают, что клинические исходы связаны с коммуникативными навыками врача и способствуют формулировке диагностических выводов на основе сбора жалоб и анамнеза. В отечественной медицинской практике признается, что сбор анамнеза является ключевым методом постановки диагноза, однако исследований, посвященных оценке связи коммуникативных навыков с постановкой диагнозов, не так много. Авторы на примере прохождения выпускниками лечебного и педиатрического факультетов коммуникативной станции "Сбор жалоб и анамнеза" в рамках первичной аккредитации проанализировали коммуникативные ошибки, потери и искажения информации при сообщении стандартизированным пациентом своих жалоб и симптомов аккредитуемому врачу. Выяснено, что выпускники лечебного факультета достоверно чаще выявляют все жалобы пациента. Доказано, что количество жалоб, установленных через закрытый вопрос, влияет на искажение информации врачом. Показана взаимо­связь коммуникативных навыков "скрининг" (выявление дополнительных обстоятельств заболевания/состояния) и "обобщение" (повторение врачом информации, полученной от пациентов) с выявлением всех жалоб пациента. Обнаружено, что применение врачом эффективных коммуникативных навыков "скрининг" и "об­общение" снижает использование им неэффективного навыка "закрытый вопрос".

Ключевые слова: медицинская коммуникация; коммуникативные ошибки; коммуникативные искажения; потеря информации; медицинский вуз; стандартизированный пациент

Актуальность

Несмотря на интенсивный рост применения современных технологий в диагностике и лечении заболеваний, изучение анамнеза заболевания и жизни пациента остается одним из основных методов в клинической медицине [1]. Алгоритмы сбора жалоб пациента и анамнеза заболевания подробно описаны в многочисленных учебниках и учебных пособиях по пропедевтике внутренних болезней, но в них уделяется недостаточно внимания коммуникативным задачам и навыкам врача. В лучшем случае приводятся приемы и принципы делового общения, этики и деонтологии. Следует отметить, что взаимодействие с пациентами зачастую относится к проблемной зоне деятельности врачей [2]. В то же самое время сбор анамнеза играет ключевую роль наряду с объективным исследованием и методами лабораторной и инструментальной диагностики в постановке диагноза. Так, M. Roshan, A.P. Rao в проспективном исследовании 100 пациентов выявили, что в 78,58% случаев правильный диагноз был поставлен после сбора анамнеза [3]. По мнению Дж. Сильвермана, С. Кёрц, Дж. Дрейпер [4], анамнез предоставляет 60-80% необходимых для диагноза данных. В России анамнестический метод как системный опрос пациента разработан и внедрен еще М.Я. Мудровым в начале XIX в. В дальнейшем анамнестический метод был доведен до уровня искусства в отечественной терапевтической школе профессором Г.А. Захарьиным.

Между тем метод сбора анамнеза, которому обучают в медицинских вузах, зачастую описывают как одностороннее предоставление (обмен) информации, в котором врач (коммуникатор) спрашивает, а пациент (реципиент) отвечает на поставленный вопрос. Как справедливо отмечает Г.М. Андреева: "-в условиях человеческого общения информация не только передается, но и формируется, уточняется, развивается- Мы имеем дело с отношением двух индивидов, каждый из которых является активным субъектом: взаимное информирование их предполагает налаживание совместной деятельности" [5, с. 56]. Индивидуальные особенности, мотивация, образование, культурные ценности каждого участника взаимодействия влияют на стилистику сообщения, понимание и запоминание получаемой информации.

Известно, что в ходе коммуникации информация искажается, теряется, на ее предоставление влияют личность индивидуума, его образование и опыт. Некоторые авторы считают, что потери информации могут составлять при стрессовых состояниях до 80% [6]. В работах И.Н. Денисова, А.Г. Резе, А.В. Волнухина [7] было установлено, что 79,7% врачей ограничиваются при общении с пациентом детализацией одной проблемы. В исследовании, проведенном коллективом ФГАУ "НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко" Минздрава России [8], выявлено, что после консультации нейрохирурга через сутки пациенты правильно воспроизводят только 24,8% всей полученной информации. Авторами также установлена связь объема запоминаемой информации с возрастом: чем старше пациент, тем меньше информации он запоминает.

Профессиональное общение врача с пациентом признано клиническим навыком как за рубежом, так и в России [9]. Исследования убедительно показывают, что клинические исходы связаны с коммуникативной компетентностью врача и способствуют формулировке диагностических выводов на основе сбора жалоб и анамнеза [4]. Так, в метаанализе данных, проведенном J. Forsey, N.G.S., P. Rowland, R. Freeman и соавт. в 2021 г., убедительно доказывается, что эффективное общение врача с пациентом повышает приверженность лечению и точность диагностики, сокращает задержки в постановке диагноза и лечении, укрепляет доверие пациента [10].

Начиная с 2018 г. в процедуру аккредитации специалистов в здравоохранении внедрена коммуникативная станция "Сбор жалоб и анамнеза" для оценивания навыков общения. Анализ первых результатов оценки навыков общения в процедуре аккредитации был представлен в работах Е.В. Дьяченко, Ж.М. Сизовой [11, 12], а также в работе Е.Ю. Васильевой и М.И. Томиловой [13].

В последнем исследовании Н.С. Давыдовой, Е.В. Дьяченко, Н.В. Самойленко, Е.Н. Золотовой установлено, что выявить все жалобы смогли 72,6% аккредитуемых специалистов, но только 47,6% аккредитуемых озвучили эксперту все выявленные жалобы [14]. Авторы приходят к выводу, что большинство аккредитуемых успешно демонстрируют эффективные навыки общения (открытые вопросы, скрининг, обобщение), но наряду с этим есть сложности с навыками структурирования медицинской консультации, также применяются и неэффективные навыки общения: закрытые вопросы, серия вопросов. Аналогичные результаты были получены в аккредитации выпускников ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России [15]. В их исследовании аккредитуемые чаще всего допускали следующие ошибки: не представлялись и не обозначали свою роль врача, не обращались к пациенту по имени и отчеству, перебивали пациента во время консультации.

Учитывая важность этапа сбора жалоб и анамнеза в диагностике и лечении заболевания, представляется необходимым изучить особенности искажений и потерь информации врачом и определить, какие коммуникативные навыки способны повлиять на уровень информационных искажений и потерь.

Цель - анализ коммуникативных ошибок и искажений будущих врачей при взаимодействии со стандартизированным пациентом (СП) в процессе первичной аккредитации.

Цель достигалась через решение следующих задач:

• анализ научной литературы по поставленной проблематике;
• разработка авторского чек-листа с критериями выявления коммуникативных ошибок и искажений будущих врачей при взаимодействии со СП в процессе первичной аккредитации;
• выявление различий в коммуникативных ошибках студентов лечебного и педиатрического факультетов;
• определение факторов, влияющих на коммуникативные ошибки;
• установление взаимосвязей между правилами эффективной медицинской коммуникации и коммуникативными ошибками при взаимодействии с СП в процессе первичной аккредитации.

Материал и методы

Авторский чек-лист с критериями выявления коммуникативных ошибок и искажений будущих врачей при взаимодействии со СП в процессе первичной аккредитации; чек-лист заполнялся СП после того, как аккредитуемый сообщал эксперту жалобы пациента и предварительные диагностические гипотезы, также учитывалась информация, зафиксированная аккредитуемым специалистом в амбулаторной карте пациента; описательная статистика, U-критерий Манна-Уитни, дисперсионный анализ, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для статистической обработки данных использовали пакет программ IBM SPSS Statistics 23.0.

Выборку составили 173 выпускника лечебного и педиатрического факультетов ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России (из них 22% мужчин, 78% женщин).

Авторский чек-лист включал в себя следующие пункты.

• Все жалобы выявил через скрининг (Да/Нет).
• Количество жалоб, выявленных через закрытые вопросы.
• Выявил все жалобы (Да/Нет).
• Сколько осталось невыявленных жалоб?
• Применял обобщение (Да/Нет).
• Исказил жалобы пациента (Да/Нет).
• Дополнил информацию пациента (Да/Нет).

Результаты и обсуждение

Как отмечают А.Ю. Апушкина и О.А. Суворкина [16], искажение в профессиональном общении врача бывает намеренное и ненамеренное. В настоящем исследовании изучалось ненамеренное искажение информации как закономерное явление при передаче информации от одного человека к другому. Так, каждый пятый аккредитуемый исказил жалобы пациента, частота дополнений информации, предоставленной СП, составляет 6,36% в общей выборке, и данное действие зафиксировано только у выпускников лечебного факультета. Наибольшее количество искажений (1/3) было связано с искажением жалоб: в карте записаны неверные цифры температуры тела или давления, неверные показания времени или частоты проявления симптома. 20% искажений связано с неполным списком жалоб, озву­чиваемых эксперту, хотя при опросе были выявлены все жалобы. Педиатры часто (20% общего числа искажений) не спрашивали имени ребенка либо обращались к ребенку именем родителя. Дополнения чаще всего касались дополнительного описания жалоб, которое пациент не сообщал, например: жалоба СП "усталость, утомление" дополнялась "сниженным настроением". Необходимо отметить, что среди выпускников педиатрического факультета дополнений не выявлено.

Установлено, что студенты лечебного факультета достоверно чаще выявляют все жалобы (U=1732,5; p=0,044), чем будущие педиатры. Других значимых различий в показателях между выпускниками лечебного и педиатрического факультетов не отмечено. В целом все жалобы пациента устанавливают 65% аккредитуемых, из них все жалобы с помощью коммуникативного действия "скрининг" выявляет 70%. Об­общение полученных жалоб применяют 85% выпускников. Обращает на себя внимание, что у педиатров равное количество тех, кто отметил все жалобы, и тех, кто их не выявил. У выпускников лечебного факультета количество тех, кто диагностировал все жалобы СП, в 2 раза больше, чем тех, кто не выявил их. Такие результаты могут быть объяснены, возможно, тем, что в педиатрии очень много клинически значимой информации имеется в анамнезе беременности, родов и первого года жизни ребенка (на аккредитации был представлен сценарий с маленьким ребенком), поэтому аккредитуемые педиатры чаще переходили с обсуждения жалоб на анамнез жизни. У выпускников лечебного факультета чаще всего остались не диагностированы две жалобы СП - 43% всех случаев невыявленных жалоб, у педиатров чаще оставалась не выявлена одна жалоба СП - 73% всех случаев недиагностируемых жалоб.

Каждый третий выпускник лечебного и педиатрического факультетов выявляет жалобы через закрытый вопрос. В половине случаев - это одна жалоба (симптом), в каж­дом четвертом случае с помощью закрытых вопросов - две жалобы СП. Дисперсионный анализ позволил выявить, что количество жалоб, установленных через закрытый вопрос, влияет на искажение информации врачом (F=2,358, df=5, p=0,042). Полученные данные подтверждают неэффективность коммуникативного навыка "закрытый вопрос": он ограничивает врача в получаемой информации, более того, ведет к ее искажению и, соответственно, не способствует установлению доверительных отношений. При применении коэффициента ранговой корреляции Спирмена также установлено, что выявление жалоб пациента через закрытые вопросы прямо коррелирует с количеством неустановленных жалоб (см. таблицу), что может приводить врача к ошибкам в клинических гипотезах.

Показатели из таблицы позволяют заключить, что, искажая жалобы пациента, будущий врач дополняет информацию. Эта характерная ненамеренная когнитивная ошибка при нехватке информации. Использование скрининга и обобщения взаимосвязано с выявлением всех жалоб. Именно эти коммуникативные действия Дж. Сильверман, С. Кертц и Дж. Дрейпер считают наиболее важными в получении клинической информации на этапе сбора жалоб и анамнеза [4, 17]. О. Kostopoulou, J. Audhoff, R. Nat и соавт. в своем исследовании также показали, что чем больше информации получает врач на этапе сбора анамнеза, тем точнее диагностика и лечение сложных проблем в семейной медицине [17].

Интересен факт, что чем чаще врач применяет скрининг в ходе медицинской коммуникации, тем меньше он использует закрытые вопросы для выявления жалоб (см. табл.). Иначе говоря, сформированные эффективные коммуникативные навыки врача снижают применение им неэффективных коммуникативных действий. Это доказывает актуальность обучения как будущих врачей, так и работающих специалистов в медицине клиническим навыкам общения.

Заключение

В проведенном исследовании коммуникативных ошибок врача на этапе сбора анамнеза на примере первичной аккредитации выявлено, что выпускники лечебного факультета достоверно чаще выявляют все жалобы пациента, чем выпускники педиатрического факультета. Несомненно, что это связано со спецификой обучения и различием в информации, которую должен получить врач-педиатр.

Проведенное исследование убедительно показало, что проблема общения врача с пациентом - не просто проблема формирования доверительных отношений, вовлеченности пациента в лечение. Навыки общения врача на этапе сбора жалоб и анамнеза влияют на диагностику и эффективность лечения.

Полнота полученной врачом информации зависит от применения им таких коммуникативных действий, как скрининг (выяснение всех обстоятельств заболевания) и обобщения (повторение информации, полученной от пациента). Эффективные коммуникативные навыки врача уменьшают количество коммуникативных ошибок и искажений.

У специалистов, занимающихся внедрением образовательных программ формирования навыков общения в медицине, есть убедительные доказательства эффективности коммуникативных навыков в клинической практике и их влияния на клинические исходы.

Литература

1.Беляева В.С., Ефремов Л.И. Анамнестический метод исследования больных − основополагающий метод российской клинической медицины // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/anamnesticheskiy-metod-issledovaniya-bolnyh-osnovopolagayuschiy-metod-rossiyskoy-klinicheskoy-meditsiny (дата обращения: 08.08.2024)

2.Помыткина Т.Ю., Галиахметова Н.П., Жученко О.А. Особенности профессионального становления молодых врачей // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Гуманитарные науки. 2023. № 5-2. С. 83-87. DOI: https://doi.org/10.37882/2223-2982.2023.5-2.27

3.Roshan M., Rao A.P. A study of the relative contribution of medical history, physical examination, and investigations to medical diagnosis // J. Associ. Doctors India. 2000. Vol. 48, N. 8. P. 771-775. PMID: 11273467

4.Сильверман Дж., Кёрц, С., Дрейпер Дж. Навыки общения с пациентами / пер. с англ. А.А. Сонькина. Москва : ГРАНАТ. 2018. 304 с.

5.Андреева Г.М. Социальная психология. Учебник для высших учебных заведений. Москва : Аспект Пресс, 2001, с. 201.

6.Снетков В.М. Психология коммуникации в организациях: Учеб. пособие / В.М. Снетков; С.-Петерб. гос. ун-т. [СПб.] : Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2000. 109 с.

7.Денисов И.Н., Резе А.Г., Волнухин А.В. Коммуникативные навыки врачей в амбулаторной практике // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012. № 5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kommunikativnye-navyki-vrachey-v-ambulatornoy-praktike (дата обращения: 02.09.2024)

8.Синбухова Е.В., Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Шевченко К.В., Пошатаев В.К., Абдурахимов Ф.Д., Лубнин А.Ю. Вспоминая, что сказал врач: как много медицинской информации вспомнит пациент. Нейрохирургия. 2021. Т. 23, № 4. С. 50-60. DOI: https://doi.org/10.17650/1683-3295-2021-23-4-50-60

9.Специалист медицинского симуляционного обучения / под ред. М.Д. Горшкова, 2-е изд. доп. и перераб. Москва : РОСОМЕД, 2021 г.: гл.: Дьяченко Е.В., Васильева Е.Ю., Сизова Ж.М. Общение с пациентом: модели, обучение, оценка. С. 176-212. URL: https://rosomed.ru/documents/spetsialist-meditsinskogo-simulyatsionnogo-obucheniya-uchebnoeposobie-2021-09-27-075200-0300

10. Forsey J., Ng S., Rowland P., Freeman R., Lee K., Woods N.N. The Fundamental science of Patient-Physician Communication: a Critical Review. Acad. Med. 2021. Vol. 96 (11S). S 109-S 118. DOI: https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000004323. PMID: 34348382

11. Дьяченко Е.В., Сизова Ж.М. Оценка навыков общения с пациентом в симулированных условиях при аккредитации медицинских специалистов: организационное и научно-методическое обеспечение, проблемы, направления решений // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2020. Т. 11, № 2. С. 66-79. DOI: https://doi.org/10.24411/2220-8453-2020-12005

12. Давыдова Н.С., Дьяченко Е.В., Серкина А.В., Самойленко Н.В. Навыки общения с пациентом: симуляционное обучение и оценка в медицинском вузе. Москва : РОСОМЕД, 2020. 187 с.

13. Васильева Е.Ю., Томилова М.И. Оценка коммуникативных навыков в медицинском образовании: теория и практика: монография. Москва : РУСАЙНС, 2020. 164 с.

14. Давыдова Н.С., Дьяченко Е.В., Самойленко Н.В., Золотова Е.Н. Результаты оценки навыков общения с пациентом на практико-ориентированном этапе аккредитации специалистов здравоохранения // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2023. Т. 14, № 1. С. 8-16. DOI: https://doi.org/10.33029/2220-8453-2023-14-1-8-16

15. Санникова А.В., Шангареева З.А., Викторов В.В. Оценка коммуникативных навыков при аккредитации выпускников медицинского вуза // Научное обозрение. Педагогические науки. 2023. № 1. С. 25-29. URL: https://science-pedagogy.ru/ru/article/view?id=2466 (дата обращения: 04.09.2024)

16. Апушкина А.Ю., Суворкина О.А. Искажение информации как частный случай трудностей в профессиональной коммуникации врача и пациента. Психологические проблемы // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2015. Т. 11, № 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/iskazhenie-informatsii-kak-chastnyy-sluchay-trudnostey-v-professionalnoy-kommunikatsii-vracha-i-patsienta-psihologicheskie-problemy (дата обращения: 08.08.2024)

17. Kostopoulou O., Audhoff J., Nat R., Delaney B.K., Munro K.V., Harris S., Holder R. Predictors of diagnostic accuracy and safe management of complex diagnostic problems in family medicine // Making medical decisions. 2008. T. 5, № 28. С. 668-680. DOI: https://doi.org/10.1177/0272989X08319958. Epub 2008, June 12. PMID: 18556634

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)