Реформирование высшего образования предусматривает пересмотр
учебных планов и содержания программ различных дисциплин, что, безусловно,
необходимо. Вместе с тем намечаемые нововведения не должны привести к глобальному
пересмотру лучших традиций российской высшей школы. С особым вниманием следует
относиться к высшему медицинскому образованию, которое богато получившими
международное признание научными и педагогическими школами, сохранившими лучшие
достижения прошлого и успешно развивающими современные на правления.
В учебных планах для медицинских ву зов предлагается
подвергнуть существенным изменениям в первую очередь базовые и ме дико-биологические
дисциплины первых 3 лет обучения, к которым относятся анатомия человека, а
также оперативная хирургия и то пографическая анатомия. В частности, обсуждаются
переименование анатомии человека в некую медицинскую анатомию, объединение анатомии
(нормальной) с анатомией топогра фической под общим названием "клиническая анатомия"
и другие изменения.
Необходимость преподавания клинической анатомии обсуждается
давно, причем одним из главных аргументов предлагаемых изменений и
переименований является ссылка на опыт западноевропейских и американских школ. В
начале 2008 г.
мы проанализировали опыт отечественных и зарубежных вузов и попытались
определить понятие клинической анатомии, уяснить ее цели и уточнить методы
обучения (Большаков О.П., 2008).
В трактовке термина "клиническая анатомия" нет единого
мнения. В западноевропейской и американской литературе долгое время он использовался
как эквивалент анатомии патологической. Лишь в конце 80-х гг. ХХ в. сформировалось
определение клинической анатомии как прикладного раздела общей анатомии. В 1987 г. в США была
организована Американская ассоциация клинических анатомов, начал выходить
специальный журнал "Clinical Anatomy". В Европе клиническая анатомия оформилась
в са мостоятельную учебно-научную дисциплину на I Европейском конгрессе клинических
анатомов, прошедшем в Брюсселе в 1991
г.
В российских медицинских школах уже к середине XVIII в.
определился прикладной характер анатомии, изучение которой было ориентировано
на помощь врачам и хирургам (Чистович Я.А., 1870). Окончательное становление
топографической (хирургической) анатомии произошло в 1846 г. благодаря Н.И. Пиро гову,
впервые объединившему эту дисциплину с оперативной хирургией. Н.И. Пирогов организовал в Санкт-Петербургской императорской медико-хирургической академии
Институт прикладной (практической) анатомии, на базе которого проводились
практические занятия студентов и врачей по оперативной хирургии на трупах в
тесном сочетании с прикладным изучением хирургической анатомии. В 1865 г. в
Медико-хирургической академии была открыта первая двуединая кафедра оператив ной
хирургии и топографической анатомии. К этому времени сформировалось и опреде ление
сущности топографической анатомии в первую очередь как дисциплины хирургической
(Пирогов Н.И., 1881). Более широкую трактовку предложил Й. Гиртль (1887): "Если
топографическая анатомия... с анатомической точки зрения обсуждает значение
операций и поставляет для них нормы, то она называется хирургической анатомией.
Название это лучше было бы заменить прикладной анатомией, потому что она не
менее полезна для медицины, как для хирургии- Она составляет систематическое
собрание всех применений науки к практике и, таким образом, анатомию практикующего
врача".
Во второй половине XIX в. кафедры оперативной хирургии и
топографической анатомии появились во всех российских медицинских
университетах и быстро заняли достойное место в системе подготовки
врачей-хирургов. Эту позицию большинство кафедр сохраняют до настоящего
времени. Сведения об основных достижениях кафедральных коллективов в
научно-исследовательской и педагогической работе приведены в обзорных статьях,
опуб ликованных в 2001 и 2008 гг. (Большаков О.П., 2001; 2008).
В 1976 г.
по инициативе проф. С.С. Михайлова была создана секция топографоанатомов в
составе Всероссийского общества анатомов, гистологов и эмбриологов. В 1997 г. эта секция по
предложению группы ученых во главе с про фессором И.И. Каганом была
преобразована в Российскую ассоциацию клинических анатомов, в которую вошли
работники всех кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, а также
заинтересованные предста вители клинических кафедр. Российской ассоциацией
клинических анатомов и ее первым президентом профессором И.И. Каганом сделано
очень многое для установления взаимо понимания между клиническими анатомами западных
стран и топографоанатомами России (Kagan I.I., 2002).
К настоящему времени упрочилось пред ставление о том, что
клиническая анатомия - это основное исторически сложившееся на правление
топографической анатомии, кото рое, в свою очередь, является крупнейшим разделом
прикладной анатомии.
Целями клинической анатомии как научной и учебной дисциплины
служат установление закономерностей строения и расположения органов, имеющих
значение для медицинской практики, объяснение симптомов и синдромов,
обусловленных анатомическими особенностями
locus morbi при терапевтических, неврологических, акушерско-гинекологических
и других заболеваниях, а также обоснование и разработка оптимальных
хирургических доступов и приемов, выполняемых с использованием новейших
медицинских технологий. Только при таком подходе возможны обеспечение
осознанных и обоснованных врачебных действий, критический анализ существующих и
разработка новых методов диагностики и лечения. Преподавание клинической
анатомии (клиническая трактовка анатомических фак тов) не может быть сведено к
наиболее часто используемой формуле: "это имеет значение". Необходимы четкое
обоснование и раскрытие положения: "данный (клинический) факт обусловлен-".
Следовательно, обучающиеся уже должны быть знакомы с основными нозологическими
формами, их симптоматикой и семиотикой. Поэтому оптимальным сроком обучения
данной дисциплине следует считать 6-7-й семестры, когда студенты полностью
освоили базовый курс анатомии человека и приступили к изучению клинических
дисциплин - общей хирургии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской
хирургии и терапии.
Российская медицинская высшая школа располагает надежной и
хорошо устоявшейся базой для обучения клинической анатомии на кафедрах
оперативной хирургии и топографической анатомии. Методической основой преподавания
на кафедрах оперативной хирургии и топографической (клинической) анатомии является
самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя на трупах и лабораторных
животных. В конце XX - начале XXI вв. методические возможности кафедр оперативной
хирургии и топографической анатомии значительно расширились. Формирование приборно-графической
анатомии, появление голографических моделей, развитие компьютерных технологий
и видеосистем, сонографии, ядерно-магнитно-резонансных исследований позволили
демонстрировать строение различных областей человеческого тела в ином ракурсе,
чем в натуральном "анатомическом варианте" (Большаков О.П., 2002). Это дало возможность
обучать студентов сопоставлению клинических данных с классическим строени ем
тела, идентифицировать детали строения органотканевых структур и определять
наличие патологических отклонений. Информационные технологии получают все
большее распространение в методологии учебного процесса. Однако эти методы
должны базироваться на уже сформировавшихся представлениях, приобретенных при
эвристическом изучении реальных анатомических объектов. Такой подход не только
позволяет овладевать практическими умениями в условиях максимального приближения
к воздействию врача на живые ткани, но и способствует воспитанию уважительного
отношения к учебному материалу, а в дальнейшем прививает гуманистические
идеалы врачебной деятельности. Занятия на биологических объектах в учебной
операционной целесообразно организовывать как деловую игру, распределяя между
студентами роли хирурга, ассистентов и операционной сестры. При этом активное
участие остальных студентов обеспечивается привлечением их в качестве консультантов
или оппонентов членам бригады и ротацией студентов, выполняющих учебную задачу.
Принцип ролевой игры повышает ответственность учащихся за выполняемые действия,
а также приучает их к правилам взаимодействия в составе хирургической бригады.
Многолетний опыт работы на кафедре оперативной хирургии и
топографической анатомии убеждает в том, что осознанное восприятие клинической
анатомии возможно только при условии ее изучения в сочетании с практикой - моделируемыми
на биологических объектах врачебными манипуляциями и простейшими операциями.
Применение технических средств значительно повышает мотивацию и заинтересованность
студентов в изучении предмета.
В последние годы высказывается много критических замечаний
по поводу использования биологического материала и препарирования для
преподавания топографической и, особенно, клинической анатомии, равно как и
проведения операций на лабораторных животных в качестве метода обучения.
Раздаются призывы к полной замене традиционных учебных пособий (трупов и
препаратов, лабораторных животных) на электронные видеоматериалы и компьютерные
модели-симуляторы. В качестве аргументов приводятся этические, правовые и
финансовые доводы, а также ставшие уже привычными для отечественных полемистов ссылки
"на передовой опыт" западноевропейских и американских школ по успешному использованию
новых электронных видеопособий и компьютерных тренажеров. В настоящее время
эти призывы привели к тому, что можно опасаться запрета на использование
трупного материала и лабораторных животных в учебных и научных целях. На самом
деле этические и правовые проблемы могут быть решены при правильной
организации работы (Боль шаков О.П., 2002). К тому же в западных странах пик
увлечения виртуальными анатомией и хирургией уже прошел. По данным обзора T.
Collins и соавт. (1994), к концу 1990-х гг. 97% из 142 кафедр различных высших
медицинских школ США и Канады признали анатомическое препарирование основным видом
лабораторной практики и только 3% продолжали изучение "анатомии без трупов". К
аналогичным заключениям пришли D. Heilings (2002) и R. Elizondo-Omafia и
соавт. (2005), подчеркнув при этом, что студенты оттачивают мастерство и
приобретают практические познания, толь ко используя "традиционный ресурс" в
анатомических лабораториях.
В российских вузах кафедры оперативной хирургии и
топографической анатомии в последние годы приобрели особое значение. Они стали
своеобразным полигоном для отработки практических умений, которые когда-то усваивались в период производственной практики. Последняя в настоящее время нередко
стала носить ознакомительный характер в силу ряда юридических, этических и
коммерческих ог раничений. Поскольку в соответствии с приказом Минздрава
России от 20.08.2007 № 553 "О внесении изменений в приказ Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 27 августа 1999 г. № 337 “О
номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской
Федерации”" обучающиеся (клинические ординаторы, аспиранты, студенты) могут
быть допущены к оказанию помощи больному только после "освоения практических
навыков", их перечень на кафедрах оперативной хирургии и топографической
анатомии может и должен быть дополнен манипуляция ми, овладение которыми
необходимо не только будущему хирургу, но и врачу общей практики (топографо-анатомические
обоснования и техника пункции и катетеризации вен, трахеостомии, интубации и
др.).
Нет сомнений, что работа кафедр оперативной хирургии и
топографической анатомии требует дальнейшего совершенствования и значительной модернизации.
В первую очередь это касается содержания учебной программы, которая не
обновлялась с 2006 г.
Она является общей для 3 факультетов (лечебного, стоматологического и педиатрического).
Кафедры разных медицинских вузов при составлении рабочих программ часто
вынуждены руководствоваться конкретными условиями (обеспеченностью учебным
материалом, специальными инструментами, наглядными пособиями и др.), что отнюдь
не способствует унификации преподавания в разных регионах страны. Кроме того,
на содержании рабочих программ нередко сказывается стремление уложить в
прокрустово ложе отведенных учебным планом часов максимум перечисленных в
типовой программе вопросов. Это приводит к перегрузке студентов, вынужденных
запоминать большое число второстепенных деталей в ущерб ознакомлению с новыми
хирургическими технологиями и усвоению необходимых практических умений, в
конечном итоге - к ослаблению общеврачебной подготовки.
Несмотря на то что в настоящее время медицинские вузы
выпускают только врачей широкого профиля по специальностям "Лечебное дело",
"Стоматология", "Педиатрия", вопрос о профилизации преподавания оперативной
хирургии и топографической (а тем более клинической) анатомии как одной из
базовых дисциплин невольно возникает уже при организации преподавания на 3-4-м
курсах. Это обусловлено как значительной разницей в количестве учебных часов,
так и существенными различиями целевых установок, предъявляемых государственными
образовательными стандартами. В связи с этим необходима разработка своей
рабочей программы для каждого факультета. При составлении программ необходимо учесть
различные целевые установки на разных уровнях (этапах) обучения.
Основные задачи в программе базового курса в 6-7-м семестрах
- научить студента обращению с живыми тканями, остановке кровотечения, дать
представление о некоторых операциях, необходимых врачу при оказании помощи в
экстремальных ситуациях (трахеостомия, экстренная ампутация, временное протезирование
магистрального сосуда) или в отделениях интенсивной терапии (пункция и доступ к
подключичной вене и артерии, пункция плевры, закрытие раневого пневмоторакса, принципы
торако- и лапароскопии и др.).
На старших курсах в рамках часов вариативной части учебного
плана, а также в программах элективных курсов должны быть предусмотрены
некоторые типовые операции в их наиболее простых вариантах с учетом интересов
студентов, планирующих в перспективе специализацию по хирургии.
Наконец, наиболее широкий круг оперативных вмешательств при
обязательном их сочетании с углубленным изучением топографической
(клинической) анатомии соответствующих областей должен быть предусмотрен для
клинических ординаторов и аспирантов (хирургов, акушеров-гинекологов и др.).
Программы последипломного обучения должны быть лабильными,
индивидуализированными, учитывать основное направление подготовки врачей в каждой
группе и отражать современные достижения медицинской техники и возможности хирургических
технологий (Большаков О.П., 2010; Симбирцев С.А., 2010). В связи с этим Центральной
методической комиссии по оперативной хирургии и топографической (клинической)
анатомии совместно с комиссиями других заинтересованных дисциплин ("Хирур гия",
"Стоматология", "Педиатрия") необходимо рассмотреть вопрос о разработке
отдельных программ для каждого факультета. Программы должны носить целевой
характер, включать вопросы как по топографической анатомии, так и по
оперативной технике, знание которых на этапе базовой подготовки необходимо
врачу любой специальности либо в плане фундаментальной общеобразовательной
подготовки (оз накомление в лекционном курсе с новейшими достижениями
современной хирургии в лечении заболеваний различных органов и систем), либо
для освоения определенных практических умений (приемы оказания помощи в экстремальных
условиях или в отделениях интенсивной терапии).
Одним из важных условий успешного обучения клинической
анатомии и соответствующим современным требованиям практическим умениям
(врачебным манипуляциям) является уровень материально-технического оснащения
кафедр. Трудно представить формирование у студентов элементарной профессиональной
компетентности при отсутствии тренажеров и аппаратов, обеспечивающих ознакомление
с методами использования и возможностями эндовидеоскопических, микрохирургических
и других современных технологий (Большаков О.П., 2011).
Особого внимания заслуживают подготовка и повышение
квалификации преподавателей. Необходим прием аспирантов на кафедры по специальности
"Оперативная хирургия и клиническая анатомия" с возможностью защиты диссертации
по 2 специальностям: "Хирургия" и "Анатомия человека". Подготовка кадров по оперативной
хирургии и клинической анатомии требует разработки отдельной программы,
принципиально отличающейся от курса по анатомии человека. При формировании планов
повышения квалификации преподавателей необходимо не только учитывать
потребность в совершенствовании педагогического мастерства, но и не забывать о
расширении знаний по клинической хирургии. От опыта и мастерства преподавателя
зависят интерес студента к изучаемому предмету, его активность на занятиях, стремление
к самостоятельному расширению и углублению знаний.
Список литературы опубликован на сайте www.medobr.ru.