Острые нарушения мозгового кровообращения являются ведущей причиной потери трудоспособности и инвалидизации [1-5]. Согласно данным Национального регистра инсульта, 31% пациентам после инсульта требуется посторонняя помощь для ухода за собой, а 20% пациентов не могут самостоятельно передвигаться [6]. За последние несколько лет 1/3 больных с нарушениями мозгового кровообращения составляют люди молодого возраста [7]. Согласно Указу Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года", постановлению Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 № 1640 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", распоряжению Правительства Российской Федерации от 01.10.2021 № 2765-р "Об утверждении Единого плана по достижению национальных целей развития Российской Федерации на период до 2024 года и на плановый период до 2030 года", паспорту федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", одними из приоритетных направлений проектов является снижение смертности от болезней системы кровообращения. Для реализации основных положений программ требуется обеспечение учреждений здравоохранения квалифицированными кадрами, способными решать профессиональные задачи в области острой церебральной сосудистой патологии [8].
Цель исследования - оценить уровень знаний ординаторов по острым нарушениям мозгового кровообращения с целью повышения эффективности медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Материал и методы
В 2019 г. кафедрой неврологии Института дополнительного профессионального образования (ИДПО) ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России разработана рабочая программа дисциплины "Острая недостаточность мозгового кровообращения" (ОНМК), являющаяся вариативной частью основной образовательной программы подготовки кадров высшей квалификации - ординатуры, которая включает современные аспекты диагностики и лечения инсульта. Главной целью основной образовательной программы является приобретение новых компетенций, необходимых в профессиональной работе врача любой медицинской специальности. Всего с 2019 по 2023 г. обучены более 14 тыс. ординаторов различных специальностей 1-го и 2-го года: акушеры-гинекологи, аллергологи и иммунологи, анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, гематологи, врачи-генетики, гериатры, дерматовенерологи, кардиологи, онкологи, урологи, хирурги, эндокринологи, диетологи, инфекционисты, врачи лабораторной диагностики, клинические фармакологи, колопроктологи, врачи лечебной физической культуры и спортивной медицины, неврологи, нейрохирурги, неонатологи, нефрологи, терапевты, организаторы здравоохранения, стоматологи, оториноларингологи, офтальмологи, патологоанатомы, педиатры, профпатологи, психиатры-наркологи, психотерапевты, пульмонологи, радиологи, радиотерапевты, ревматологи, рентгенологи, врачи рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения, рефлексотерапевты, сексологи, врачи скорой медицинской помощи, судебно-медицинские эксперты, судебно-психиатрические эксперты, токсикологи, травматологи, трансфузиологи, врачи ультразвуковой диагностики, физиотерапевты, фтизиатры, врачи функциональной диагностики, эндоскописты. Продолжительность цикла для ординаторов 1-го года обучения составляет 36 ч, а 2-го года - 72 ч. В соответствии с основной образовательной программой ординаторы посещают лекции, практические и семинарские занятия, знакомятся со структурой Головного сосудистого центра на базе ГБУЗ РБ КБСМП г. Уфы. На занятиях освещаются нормативно-правовые аспекты, факторы риска и первые признаки инсульта, диагностика с использованием современных технологий, базисная и специализированная терапии, первичная и вторичная профилактика инсульта, вопросы реабилитации. Все ординаторы проходят тестирование в 1-й день цикла для оценки исходного уровня знаний и в последний день цикла для определения усвоения материала. Тесты включают осведомленность ординаторов о факторах риска инсульта, первых признаках инсульта, оказании первой помощи на догоспитальном этапе, специфической реперфузионной терапии ишемического инсульта и профилактики инсульта.
В данной работе проанализированы ответы на исходные и итоговые тесты 785 ординаторов различных специальностей 1-го года обучения ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России до и после прохождения цикла ОНМК с марта по апрель 2023 г. Тесты включали 35 вопросов, где нужно выбрать 1 правильный ответ из 4 предложенных. У всех ординаторов был только один вариант тестов. Пример вопроса: "На сколько можно снизить уровень артериального давления при инсульте на догоспитальном этапе?". Варианты ответов: 1) на 10%; 2) на 15%; 3) на 20%; 4) на 25%. Исходный и итоговый тесты идентичны. В ответах на тесты использованы дистракторы в двух вопросах. По разделам тесты поделены: на факторы риска инсульта [6 (17,1%) вопросов]; на первые признаки инсульта [2 (5,7%) вопроса]; на первую помощь при инсульте [5 (14,3%) вопросов]; на госпитализацию пациента с инсультом [2 (5,7%) вопроса]; на диагностику инсульта [5 (14,3%) вопросов]; на дифференцированную терапию больного инсультом в стационаре [12 (34,3%) вопросов]; на первичную и вторичную профилактику инсульта [3 (8,6%) вопроса]. Выживаемость знаний в отдаленные сроки после прохождения цикла у ординаторов не оценивалась.
Статистическую обработку проводили с помощью программы SPSS 26-й версии. Для проверки нормальности распределения использовались критерии Колмогорова-Смирнова. Статистически значимые различия между группами оценивали методами t-критерия Стьюдента и однофакторного дисперсионного анализа, в случае распределения, отличного от нормального, использовали критерии Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни. Статистически значимыми считались результаты при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ ответов респондентов показал, что ординаторы плохо осведомлены о факторах риска инсульта, первых признаках инсульта и стратегии первичной и вторичной профилактики инсульта.
При проверке исходного уровня знаний об общепринятых модифицируемых факторах риска инсульта ординаторы выбрали следующие неправильные ответы: инсульт в анамнезе (23,4%); тромбоз вен нижних конечностей (14,7%); ревматоидный артрит (10,5%); железодефицитная анемия (17,5%); женский пол (31%). Общее количество правильных ответов по факторам риска инсульта в начале цикла было у 160 (20,4%) ординаторов, а после прохождения цикла ОНМК - у 702 (94,5%), р<0,001. Показатели улучшились на 74,1%.
По результатам исходного тестирования в качестве первой помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения 256 (32,6%) ординаторов предлагали препарат аспирин, 131 (16,7%) ординаторов - пирацетам и кавинтон, 551 (70,2%) ординатор предлагал снизить артериальное давление до нормативных значений. В качестве гипотензивных препаратов на догоспитальном этапе 47 (6%) ординаторов выбрали нитраты, 33 (4,2%) - фуросемид, 56 (7,7%) - нифедипин. Также указывались церебролизин, дексаметазон, эуфиллин, которые не входят в стандарты оказания помощи при инсульте. Правильные ответы ординаторов до прохождения цикла о выборе гипотензивных препаратов на догоспитальном этапе были у 233 (29,8%) ординаторов, а после прохождения цикла - у 755 (96,2%), что на 66,4% больше, р=0,002.
О первых признаках инсульта (тест FAST) осведомлены 549 (70%) ординаторов при исходном контроле и 773 (98,7%) в итоговом тесте. Показатель увеличился на 28,7%, р<0,05.
На вопрос о госпитализации пациента с инсультом в специализированное отделение, минуя приемный покой, при исходном тестировании правильно ответили 626 (79,8%) ординаторов, в итоговом тесте - 745 (94,9%). Разница составила 15,1%, р<0,05.
Основные затруднения вызвали вопросы о реперфузионной терапии ишемического инсульта. На вопрос о специфическом лечении ишемического инсульта лишь 75 (9,6%) из 785 ординаторов ответили правильно, выбрав препарат альтеплаза. Большинство ординаторов (77,4%) выбрали такие препараты, как урокиназа и стрептокиназа. После прохождения цикла обучения в итоговом тесте правильно ответили 758 (96,6%) ординаторов. Результаты улучшились на 87%, р<0,001.
337 (42,9%) ординаторов неправильно ответили на вопросы, касающиеся профилактики инсульта, считая, что оперативные вмешательства (стентирование, эндартерэктомия), контроль артериального давления, физическая активность, диета, контроль липидного профиля не являются первичной профилактикой инсульта. До прохождения цикла правильно ответили 448 (57,1%) ординаторов, а после прохождения цикла - 718 (91,5%), что на 48,6% больше, р<0,001.
Таким образом, исходные ответы у 78,9% ординаторов соответствовали оценке "удовлетворительно", а в итоговых тестах 92,6% ординаторов ответили на "отлично", р<0,05.
&hide_Cookie=yes)
На рисунке представлены проценты правильных ответов в исходных и итоговых тестах.
Из приведенных данных видно, что после проведения цикла ОНМК ординаторы улучшили свои знания, что подтвердило контрольное тестирование.
Таким образом, наибольшие трудности у ординаторов вызвали вопросы о факторах риска, реперфузионной терапии и профилактике инсульта. На общие вопросы о первых признаках инсульта и маршрутизации пациентов ответил правильно большее количество ординаторов как до проведения цикла, так и после.
Заключение
Опираясь на представленные данные, следует сделать вывод о том, что ординаторы 1-го года обучения в рамках специалитета не в полной мере освоили раздел дисциплины неврология на IV курсе по сосудистым заболеваниям мозга и оказанию медицинской помощи больным ОНМК в рамках первичной аккредитации по специальности "Лечебное дело" (ситуация № 10 станции № 2 экстренная медицинская помощь). Согласно рабочей программе по неврологии IV курса, проблеме сосудистых заболеваний мозга уделены только 1 лекционное и 1 практическое занятия. Учитывая вышеизложенное, не вызывает сомнений необходимость дополнительных программ, элективов, мастер-классов по данной проблеме. В частности, хорошие результаты продемонстрировала программа дисциплины ОНМК, являющаяся вариативной частью основной образовательной программы подготовки кадров высшей квалификации - ординатуры. Целесообразно увеличить количество часов преподавания по дисциплине "Неврология".
Таким образом, каждый врач, освоивший программу ординатуры, должен иметь теоретические и практические знания согласно современным представлениям об этиологии и патогенезе, профилактике, клинических особенностях, методах диагностики ОНМК с учетом факторов риска инсульта, порядка и стандартов оказания специализированной медицинской помощи. Реализация программы ординатуры позволит освоить план лечебно-профилактических мероприятий, овладеть методами клинической и функциональной диагностики инсульта, обоснованно применять высокотехнологичные, современные методы лечения инсультов. Подготовка квалифицированных специалистов требует серьезного внимания к образовательному процессу, как к его содержанию, так и к методике преподавания. Оптимизация образовательных технологий, их целенаправленность в процессе подготовки ординаторов различных специальностей способствуют формированию профессионального сознания, поведения и ответственности, соответствующих современным требованиям к специалистам здравоохранения.
Литература
1. Стаховская Л.В., Котов С.В. Инсульт: руководство для врачей. Москва : "Медицинское информационное агентство", 2018. 488 с.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Неврология. Национальное руководство: коллективная монография. Т. 1. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 880 с.
3. Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти: Карманный справочник. Москва, 2019. 32 с.
4. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. и др. Нервные болезни: учебник. 11-е изд. Москва : МЕДпрессинформ, 2021. 584 с.
5. Новикова Л.Б., Акопян А.П., Латыпова Р.Ф. Анализ исхода острого периода ишемического инсульта // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2022. Т. 16, № 4. С. 5-11. DOI: https://doi.org/10.54101/ACEN.2022.4.1
6. Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Текст: электронный. Министерство здравоохранения Российской Федерации: официальный сайт. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/171_2?ysclid=lpa0uny0rs651320608 (дата обращения 01.09.2021)
7. Новикова Л.Б., Акопян А.П., Шарапова К.М., Латыпова Р.Ф. Инсульт в молодом возрасте. Клинический случай диссекции позвоночной артерии. Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 5. С. 140-142. DOI: https://doi.org/10.32000/2072-1757-2020-5-140-142
8. Слепцова Е.В., Гапеева В.О. Проблемы кадровой обеспеченности организаций здравоохранения // Экономика и бизнес: теория и практика. 2019. № 3-2. С. 104-107. DOI: https://doi.org/10.24411/2411-0450-2019-10447