ОЦЕНКА НАВЫКОВ СООБЩЕНИЯ ПЛОХИХ НОВОСТЕЙ ПАЦИЕНТУ: АДАПТАЦИЯ И ВАЛИДИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ "BREAKING BAD NEWS ASSESSMENT SCHEDULE (BAS)"

• Васильева Елена Юрьевна
• Кузьмина Людмила Николаевна
• Дьяченко Елена Васильевна

Резюме

Оценка навыков сообщения плохих новостей пациенту - ​неотъемлемый компонент обучения врачей профессиональному общению, выполняющий диагностическую, контрольную, развивающую и стимулирующую функции контроля при условии, что оценочные средства стандартизированы, т. е. валидны и надежны. Однако в российской медицинской образовательной практике такой инструмент отсутствует.

Цель исследования - ​сделать перевод и провести адаптацию стандартизированной методики сообщения плохих новостей пациенту "Breaking bad news Assessment Schedule (BAS)" (Miller S.J.) на выборке ординаторов.

Материал и методы. Приводится описание самой валидизированной методики, выборки, на которой проводилось исследование. В процессе валидизации выполнен прямой и обратный перевод методики, проведено когнитивное интервью, далее оценены и опрошены 22 ординатора. Оценивалась надежность-согласованность 5 разделов опросника. Оценка критериальной валидности опросника проведена с помощью метода контрастных групп, где валидизационным критерием выступили половые различия. Для оценки ретестовой на­дежности опросника проведено повторное анкетирование ординаторов через 6 мес после обучения методике сообщения плохих новостей.

Результаты. Установлено, что уровень надежности опросника BAS является превосходным (α=0,95). Доля респондентов, не испытавших затруднений в понимании вопросов опросника, очень высокая - ​98%. Результаты сравнения структур интегральных отметок, выставленных экспертом респонденткам и респондентам, статистически значимо различаются: эксперт строже оценивал коммуникативные навыки респондентов по сравнению с их самооценками. Результаты сравнительного анализа структур отметок при первичном и повторном анкетировании ординаторов показывают, что в целом они статистически значимо различаются. Исследование ретестовой надежности опросника показало, что опросник надежен как инструмент оценки сообщения плохих новостей.

Заключение. Русскоязычный вариант методики BAS надежен, валиден, позволяет оценивать и изучать уровень сформированности навыков сообщения плохих новостей пациенту и готовность ординаторов и врачей к трудному разговору с ним в рамках многих учебных программ при обучении в ординатуре.

Ключевые слова:коммуникативные навыки; плохие новости; методика; надежность и валидность опросника; оценка; самооценка; ординатор; пациент

Вопросы оценки навыков сообщения плохих новостей пациенту представляют несомненный интерес как для практиков, так и для ученых [1]. Зарубежные исследователи начали активно заниматься этой проблемой в 80-90-е годы XX столетия, зафиксировав пик неудовлетворенности пациентов в ситуации сообщения им плохих новостей, а у врачей - ​недостаточную компетентность в том, чтобы сообщать плохие новости [2-5]. Итогом научных изысканий и дискуссий стали протоколы SPIKES, ABCDE, SLAI и др., которые предлагают врачам алгоритм сообщения плохих новостей пациенту [5-12]; введение в программы обучения медицинских школ модулей, содержание которых ориентировано на подготовку врачей к трудному разговору [13-15]; разработка стандартизированных инструментов оценки навыков сообщения плохих новостей для применения как в экзаменационных, так и в аккредитационных процедурах [16-19].

Необходимость обучения специалистов и ординаторов методике сообщения плохих новостей пациенту обусловлена сложившейся ситуацией в российском практическом здравоохранении, ориентированном на реализацию одного из важных принципов охраны здоровья граждан в РФ - ​"приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи" [20]. Очевидно, что программы обучения должны включать оценочные средства для определения его эффективности и быть стандартизированными. Поскольку такой инструмент для оценки навыков сообщения плохих новостей пациенту уже разработан и активно применяется в мировой медицинской образовательной практике, нами была поставлена цель исследования - сделать перевод, провести адаптацию и описать психометрические показатели стандартизированной методики сообщения плохих новостей пациенту Breaking bad news Assessment Schedule (BAS) на выборке ординаторов [19].

Материал и методы

Для перевода на русский язык и адаптации инструмента оценки в исследовании использовался опросник Breaking bad news Assessment Schedule (BAS), разработанный британскими исследователями [19].

В оригинальном варианте BAS 23 пункта, сформулированных в виде вопросов для эксперта. Эти вопросы представляют собой ключевые действия (сгруппированные в 5 разделов), которые врачу следует осуществить в ходе консультации, ориентированной на пациента при сообщении плохих новостей, и которые последовательно можно было бы наблюдать в реальном интервью: подготовка обстановки; плохие новости; выявление опасений пациента; предоставление информации; общие вопросы. Содержание параметров оценки в BAS организовано таким образом, что каждый физиологический, психологический и социальный аспект встречи врача и пациента оценивается комплексно по шкале Лайкерта. Отметки в соответствии с содержанием пунктов опросника имеют 5 градаций: 1 - ​неудовлетворительно ("плохо", "совсем нет", "неверно", "неловко", "ни одного"), 2 - удовлетворительно, 3 - ​хорошо, 4 - очень хорошо, 5 - ​отлично ("совершенно верно", "максимально осторожно", "полностью", "всегда", "без неловкостей"), что позволяет сделать процесс оценивания более точным и дифференцированным.

Поскольку BAS продемонстрировал превосходный уровень согласованности (α Кронбаха = 0,93), необходимый для шкал, используемых для принятия клинических решений, то, по мнению авторов методики, использование общего балла обеспечивает эффективную основу для оценки общей компетентности в области сообщения плохих новостей как отдельного врача, так и учебной группы.

Для определения критериальной валидности опросника использовался метод контрастных групп, где критериями выступили половые различия.

Для оценки ретестовой надежности опросника было проведено повторное анкетирование ординаторов методом самооценки через 6 мес после обучения методике сообщения плохих новостей и возможности ее использования в реальной клинической практике.

Выборка респондентов, на которой оценивались психометрические показатели методики BAS, включала 22 участника: на первом этапе исследования - 9 мужчин (40,9%) и 13 женщин (59,1%) в возрасте 23-33 лет. На втором этапе (спустя 6 мес) остались 2 мужчин (22,2%) и 7 женщин (77,8%). Различия полового состава с выборкой 1 недостоверны: точный критерий Фишера (ТКФ) = 0,429 (р>0,05). Возраст 23-27 лет. Возрастные различия с выборкой 1 недостоверны: критерий Манна-Уитни [статистика - 134, р-значение - 0,128 (р>0,05)].

Все респонденты на момент проведения исследования (сентябрь 2022 г.) являлись ординаторами 1-го года обучения ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России. В исследовании принимала участие стандартизированная пациентка - ​женщина 48 лет, не имевшая медицинского образования.

Сценарий для стандартизированного пациента был подготовлен нами так, чтобы обеспечить ряд вопросов для обсуждения с пациентом, включая диагноз (рак желудка), прогноз, побочные эффекты лечения, прогрессирование заболевания и отсутствие эффективного лечения, а также опасения пациента.

В роли экспертов выступили подготовленный к оценке преподаватель кафедры педагогики и психологии, доктор педагогических наук, профессор, а также преподаватель - ​врач клинической кафедры, кандидат медицинских наук, доцент, которые с помощью опросника оценивали действия ординаторов по сообщению плохих новостей (приложение 1).

На 1-м занятии учебной дисциплины "Коммуникативные навыки", до обучения методике сообщения плохих новостей, в условиях, максимально приближенных к реальным, каждому ординатору необходимо было сообщить "пациенту" плохие новости. Длительность беседы была ограничена 15 мин. По завершении беседы ординаторам предлагалось оценить свои действия по тому же опроснику, с которым работали эксперты, заполнив Google-формы. Через 6 мес после обучения ординаторы повторно оценили свои навыки сообщения плохих новостей, заполнив Google-формы.

Такой дизайн исследования позволил нам, с одной стороны, сформировать репрезентативную выборку для оценки психометрических характеристик BAS, а с другой - ​оценить эмпирическую валидность данного опросника.

Статистический анализ проводили с помощью электронных таблиц Microsoft Excel с надстройкой Analysis ToolPak и встроенной программой анализа данных AtteStat^© (версия 13.2, автор И.П. Гайдышев) [21]. Нормальность распределения полученных нами исходных количественных данных, проверенная с помощью критерия Гири, в большинстве случаев не нашла подтверждения, а часть из них относилась к номинальным и порядковым. Поэтому для статистического анализа в основном использовались непараметрические методы. Для характеристики выборок вычислялись лимиты, квартили, медианы с ошибками репрезентативности. В необходимых случаях определялись ошибки выборочных долей. Всегда вычислялись двусторонние р-значения [22].

Исследование поддержано и одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России (протокол № 5 от 10.10.2020).

Результаты

Перевод на русский язык и адаптация BAS были проведены нами в соответствии с международными рекомендациями по кросс-культурной адаптации опросников [23]. Прямые переводы с английского на русский язык выполнили независимо друг от друга два переводчика. Переводчики свободно говорили по-английски, были знакомы с системами практического здравоохранения, в которой используются оба языка, и имели профессиональный опыт перевода анкет в области медицинского образования. Далее они совместно работали над синтезом и уточнением русских переводов. Результатом такой работы стала 1-я версия опросника. После этой процедуры мы попросили двух профессиональных переводчиков, не видевших ранее опросник, выполнить обратный перевод полученной версии на английский язык.

Сравнение версии обратного перевода с оригинальной английской версией показало необходимость незначительной коррекции опросника. По отдельным вопросам было выполнено до 3-4 модификаций перевода на русский язык с последующим переводом на английский язык с целью достижения эквивалентности русской и английской версий, а также приемлемого уровня звучания вопросов на русском языке.

Одновременно с работой над переводом было проведено несколько когнитивных интервью с ординаторами (52 человека) и врачами - преподавателями клинических кафедр (9 человек) с целью выяснения трудностей в понимании смысла вопросов опросника и получения рекомендаций по улучшению формулировок вопросов.

После обсуждения последней версии среди врачей, преподавателей, психологов, ординаторов и модификации текста опрос­ник был утвержден и использовался нами в течение 2020-2021 гг. в ходе проведения пилотных исследований в учебном процессе ординаторов Северного государственного медицинского университета. Пилотное анкетирование показало, что проблем в процессе понимания перевода не было, и версия была признана окончательной. Согласованный и адаптированный вариант опросника на русском языке представлен в виде окончательной версии в приложении 1.

Для проверки надежности внутренней согласованности опросника использовался коэффициент α Кронбаха, значение которого, равное 0,70 и выше, для данного коэффициента считается удовлетворительной надежностью [21].

Опросник BAS показал превосходные структурную и связанную с критериями достоверность и надежность внутренней согласованности по результатам экспертной оценки и самооценки сообщения плохих новостей: коэффициент α Кронбаха равен 0,95 и 0,96 соответственно, а также по результатам оценки результатов беседы врача и стандартизированного пациента в зависимости от пола: мужчины - ​0,82, женщины - ​0,96.

Интегральные экспертные отметки и самооценки респондентов относительно корректности сообщения плохих новостей (разделы А-Е) были получены в результате анализа ответов на все вопросы опросника (табл. 1).

В целом структуры интегральных отметок эксперта и самооценок респондентов статистически значимо различаются. Эксперт чаще всего (32,0%) выставляла респондентам отметку 2 (удовлетворительно), а респонденты чаще всего (34,2%) выставляли себе отметку 3 (хорошо). При этом эксперт чаще выставляла респондентам низкие отметки и реже - ​высокие.

Оценка критериальной валидности опросника была проведена с помощью метода контрастных групп, где валидизационным критерием выступили половые различия. Психологические и поведенческие различия между мужчинами и женщинами всегда были объектом научного и обыденного интереса. Большие различия между мужчинами и женщинами в психологии выявлены в восприятии, памяти, социальном (профессиональном) поведении. Общепринятой считается констатация более высокой женской эмпатийности по сравнению с мужской [24]. Анализ литературы показал, что недостаточно раскрыто предположение о том, что у мужчин и женщин-врачей могут быть схожие поведенческие реакции в ситуа­ции сообщения пациенту плохих новостей. Для проверки этой гипотезы был проведен сравнительный анализ экспертной оценки и самооценки навыка сообщения плохих новостей у мужчин и женщин-ординаторов. Результаты сравнения структур интегральных отметок, выставленных экспертом респонденткам и респондентам относительно всех пунктов опросника, статистически значимо различаются: количество высоких экспертных отметок относительно всех пунктов (разделов) анкеты, выставленных респонденткам, составило 62 (21,7±2,44%), а выставленных респондентам - ​15 (7,6±1,88%) (табл. 2).

Готовность к корректному сообщению плохих новостей пациенту рассматривается нами как сложное интегративное личностное качество, которое включает 5 компонентов, соответствующих разделам опросника. Были выделены 3 уровня сформированности готовности - ​низкий (ниже 50,0%), средний (50,0-69,9%) и высокий (70,0-100,0%). Для определения уровней готовности суммы реальных отметок респондентов по разделам соотносились с суммами такого же количества высших (отличных) отметок. Полученная доля выражалась в процентах. Чем выше процент, тем выше готовность к реализации требований сообщения плохих новостей.

Количество определений экспертом низкой степени готовности респондентов к корректному сообщению плохих новостей до обучения в целом составило 14 (63,6±10,26%), а количество определений такой степени готовности самими респондентами - ​4 (18,2±8,22%) (табл. 3).

Результаты сравнительного анализа структур отметок при первичном и повторном анкетировании ординаторов показали, что в целом они статистически значимо различаются, но реально повысилась только готовность к выявлению опасений пациентов (раздел С), относительно которого при первичном анкетировании были выставлены самые низкие экспертные отметки и самооценки. Поскольку показатель имеет весомое значение, то можно сделать вывод о ретестовой надежности данной методики, что доказывает факт меньшей чувствительности результатов к обычным изменениям состояния испытуемых и обстановки. Кроме того, полученные результаты косвенно свидетельствуют об эффективности обучения методике сообщения плохих новостей, чему способствовала и реальная практика ординаторов (табл. 4).

Обсуждение

Апробация опросника BAS на российской выборке ординаторов показала его валидность и надежность.

Данное исследование имеет ряд сильных сторон. Во-первых, следование принятой в научном сообществе методологии перевода. В соответствии с международными рекомендациями [23] мы адаптировали исходный аутентичный вариант опросника к русскому языку, используя следующую процедуру: перевод, синтез, обратный перевод, рецензирование врачами-экспертами и пилотное тестирование опросника. Следование данной методологии повышает доверие к результатам исследования и выводам.

Во-вторых, доля респондентов, не испытавших затруднений в понимании вопросов опросника была очень высокой, - ​98%. Это позволяет характеризовать результаты исследования как надежные и достоверные.

Проблемы с переводом были решены на первом этапе согласования версии, и исходное значение элементов опросника не могло измениться и повлиять на понимание респондентами русской версии. К тому же культурные различия, на наш взгляд, минимальны с точки зрения типичности ситуации сообщения плохих новостей пациенту, времени проведения медицинского интервью, стиля общения между врачами и пациентами.

Предложенный опросник, насколько нам известно, - ​это первая российская валидизированная версия BAS для оценки сообщения плохих новостей пациенту. В процессе обучения ординаторов всех специальностей опросник может быть использован не только как инструмент оценки в процедурах текущего контроля и итоговой аттестации, но и как средство самооценки сообщения пациенту плохих новостей для выявления сильных и слабых сторон врача во взаимодействии с пациентом.

Исследование ретестовой надежности опросника показало, что опросник надежен как инструмент оценки сообщения плохих новостей.

Очевидно, что исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, факторный анализ не был проведен. Его следует провести в будущих исследованиях при получении более полных данных. Во-вторых, в этом исследовании, хотя структурная и связанная с критериями валидность, а также надежность внутренней согласованности шкалы опросника были проверены, мы не исследовали другие психометрические свойства опросника, например конвергентную и дискриминантную валидность. Дальнейшая проверка этих свойств может усилить надежность данного инструмента оценки. В-третьих, количество образовательных медицинских учреждений, в которых проводилось исследование, было относительно небольшим. Увеличение их числа может еще больше повысить доверие к инструменту. В-четвертых, поскольку мы не обнаружили опубликованных российских исследований с точки зрения оценки сообщения плохих новостей, было фактически невозможно сравнить наши результаты с результатами существующих исследований. Однако это только подчеркивает новизну настоящего исследования.

Полагаем, что BAS может использоваться двумя способами. Во-первых, для оценки компетенции по отдельным компонентам беседы врача и пациента. Это важно для выявления сильных и слабых сторон экзаменующегося при сообщении пациенту плохих новостей, которые можно и нужно обсуждать в ходе обратной связи по итогам каждой индивидуальной беседы ординаторов с "пациентами". Во-вторых, для получения и представления оценки, отражающей эффективность коммуникации отдельно взятого ординатора при проведении консультации по сообщению пациенту плохих новостей.

Достоинством способа является то, что требуется минимальная подготовка экспертов, которые могут оценивать экзаменуемого, наблюдая за 15-минутной консультацией, заполняя опросник в течение 5 мин после окончания консультации.

Плохие новости - ​это сложное явление. В медицине плохие новости включают разнообразные коммуникации с пациентом. Первоначально, возможно, коммуникация сосредоточена на диагнозе и прогнозе. Позже могут преобладать другие вопросы, такие как прогрессирование заболевания, возможность и эффективность дальнейшего лечения. Пожилым пациентам может потребоваться меньше информации, а семье и молодым людям - ​больше. Очевидно, что врачи, сообщающие плохие новости, должны применять гибкий подход, основанный на пожеланиях и потребностях каждого человека, т. е. персонифицированный подход. BAS разработан с учетом такого подхода, и это является достоинством данной методики оценки. В BAS эмоциональные факторы объединены с биологическими и социальными аспектами в рамках нескольких вопросов (1, 3, 7, 10, 18 и 21), поскольку способность справляться с эмоциями пациента определяется многими авторами как ключевой навык. Таким образом, с помощью данной методики можно целостно и комплексно оценить навыки сообщения плохих новостей в конкретной клинической ситуации. Проведение дальнейших исследований мы связываем с увеличением выборок в разных медицинских образовательных учреждениях и применением более сложных методов математической обработки.

Заключение

BAS - ​это надежный структурированный метод оценки навыков в области сообщения плохих новостей. У него есть 3 преимущества по сравнению с неструктурированной оценкой экспертами: во‑первых, он надежен; во‑вторых, предоставляет информацию о различных аспектах и этапах медицинской консультации по сообщению плохих новостей, что потенциально позволяет выявить сильные и слабые стороны обучающихся/экзаменующихся; и в‑третьих, его легко освоить экспертам, преподавателям, которые не обладают каким-либо конкретным опытом оценки.

Применение BAS возможно:

1) в рамках многих учебных программ при обучении в ординатуре для выявления конкретных проблем обучающегося в области коммуникации, чтобы далее скорректировать содержание обучения и повысить его эффективность;

2) для выявления обучающихся, которые не достигли требуемого уровня в сообщении плохих новостей;

3) для оценки эффективности учебных программ с целью последующей коррекции.

Приложение 1

Методика оценки сообщения плохих новостей

Пошаговый план для экспертов

Инструкция. Обведите кружком номер, который, по Вашему мнению, наилучшим образом соответствует баллу, который Вы хотите выставить. Пояснения, приведенные под каждым вопросом, даны исключительно с разъяснительными целями. В случае оценки действий экзаменующегося по видеозаписи рекомендуется: когда врач сообщит диагноз, остановить видеозапись и расставить баллы в первых двух разделах. После этого следует возобновить работу с записью и расстановку баллов.

A. Подготовительный этап: в этом разделе оценивается, создал ли врач первоначальный контакт с пациентом, прежде чем сообщить пациенту плохие новости. Это может быть достигнуто с помощью создания для пациента обстановки, располагающей к конфиденциальному, комфортному общению; путем представления врача пациенту, а также с помощью проявления врачом интереса к пациенту как к личности.

1. Врач создал соответствующую обстановку?

Очень хорошо 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 плохо

Какие из следующих действий предпринял врач:

· расставил стулья так, чтобы обеспечить непринужденный зрительный контакт;

· убедился в том, что стол не стоит между ним и пациентом;

· убедился в том, что мусорная корзина убрана с дороги;

· подготовился к тому, что пациент расстроится, например разместив салфетки в ближайшей доступности к пациенту;

· предпринял меры, для того чтобы общение с пациентом проходило без постороннего вмешательства, например отключил телефон.

2. Врач поздоровался и представился надлежащим образом?

Совершенно верно 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Какие из следующих действий предпринял врач:

· встал, чтобы поприветствовать пациента;

· установил имя пациента;

· представился, назвав свое имя;

· коротко назвал свою специализацию;

· показал пациенту, куда можно присесть.

3. Врач проявил интерес к текущему состоянию и личным обстоятельствам пациента в начале беседы?

Совершенно верно 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Какие из следующих действий предпринял врач:

· задал открытые вопросы;

· уточнил недавние события для пациента;

· уточнил, каково физическое самочувствие пациента;

· спросил пациента об его/ее эмоциональном состоянии;

· поинтересовался социальными обстоятельствами пациента;

· дал пациенту время для того, чтобы высказаться.

B. Сообщение плохих новостей. В этом разделе предстоит обратить особое внимание на то, проявил ли врач чуткость к восприятию сказанного пациентом, сообщая плохие новости (установление контакта было оценено в разделе выше). Количество информации, предоставляемой конкретному пациенту, может варьировать в зависимости от тех знаний, которыми пациент уже располагает. Пациенты отличаются друг от друга в скорости усвоения новой информации и в том, какой объем информации они хотели бы получить во время беседы.

4. Выяснил ли врач, какой информацией пациент уже располагает, до того как сообщить плохие новости?

Осторожно 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Врач:

· спросил мнение пациента о природе его/ее проблемы;

· поинтересовался, как пациент представлял себе цель данной встречи;

· выяснил, были ли у пациента мысли о возможном исходе данной консультации;

· убедился в том, что он/она понимает точку зрения пациента на данном этапе беседы.

5. До того как сообщить плохие новости, врач осторожно подвел пациента к тому, какой оборот примет беседа?

Совершенно верно 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Врач:

· осторожно дал понять пациенту, что далее будет обсуждаться важная тема, прежде чем использовал специфические термины;

· перехватил у пациента инициативу в том, говорить или слушать после сообщения новостей.

6. Сообщая новости, врач позволил пациенту решить, какую степень детализации и языковые средства использовать?

Совершенно верно 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Врач:

· начал разговор, используя неспецифические, обиходные термины;

· откликался на реакции пациента или спрашивал пациента, хочет ли он/она узнать больше деталей, прежде чем переходить к более специфичным подробностям;

· убедился в том, что пациент был удовлетворен своим пониманием используемых терминов.

7. Врач позволил пациенту задать свой темп для сообщения плохих новостей?

Совершенно верно 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Врач:

· по запросу предоставлял необходимую информацию;

· сообщал новости в темпе, позволяющем пациенту обдумывать их и реагировать на них;

· убеждался в том, что пациент понял и усвоил сказанное, прежде чем предоставлять дальнейшую информацию.

8. Врач взял уместную паузу после сообщения плохих новостей?

Совершенно верно 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Врач:

· дождался того, чтобы новости относительно диагноза и его сути дошли до сознания пациента;

· дал пациенту время для ответа;

· уместным способом прервал молчание, если пауза затянулась.

C. Выявление причин опасений: в этом разделе обращается внимание на то, пытался ли врач активно получить четкое представление о значении и последствиях плохих новостей для пациента, а также относительно озабоченностей, ими вызванных.

9. Врач специально предлагал пациенту задавать вопросы?

Совершенно верно 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Возможно, врачу придется неоднократно предлагать пациенту задавать вопросы.

10. Врач предпринял очевидную попытку получить полный перечень озабоченностей пациента?

Совершенно верно 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Врач выяснил:

· каковы чувства и эмоции пациента относительно только что сообщенных новостей;

· каковы беспокойства пациента относительно лечения;

· каковы беспокойства пациента относительно прогноза;

· каковы беспокойства, вызванные обстоятельствами, связанными с семейными и личными отношениями;

· каковы беспокойства пациента относительно влияния на его/ее социальные обстоятельства, например на работу.

11. Врач предпринял очевидную попытку выяснить, какие области являются для пациента наиболее важными?

Осторожно 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Врач:

· спросил пациента, какие вопросы являются для него важными для обсуждения во время данной беседы;

· спросил, в каком порядке пациент хотел бы обсудить эти вопросы.

D. Предоставление информации, помимо сообщения плохих новостей.

12. Врач предоставил информацию, соответствующую высказанным пациентом озабоченностям?

Полностью 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Врач:

· предоставил информацию способом, который соотносился бы с высказанными пациентом озабоченностями;

· ответил на вопросы пациента.

13. Врач четко пояснил информацию, так чтобы пациент ее понял?

Совершенно верно 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Врач:

· изложил информацию последовательно и логично;

· использовал термины приемлемым для данного пациента образом, используя простой язык и избегая специальных терминов;

· убедился в том, что пациент понял изложенное, и предложил дополнительное пояс­нение;

· обобщил информацию для пациента.

14. Врач смог обратить внимание пациента на какие-либо положительные моменты при сообщении плохих новостей?

Совершенно верно 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Врач:

· обозначил варианты лечения в положительном ключе;

· достиг хорошего баланса при объяснении преимуществ лечения и его побочных действий;

· сумел предоставить верную информацию о прогнозе, не разрушая надежды.

15. Было ли верным фактическое содержание беседы?

Всегда 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 часто неверное

· Если вся предоставленная информация была фактически верной, то нужно выставить высшие баллы.

· Если врач выразил неуверенность или признал недостаток знаний, все равно нужно выставить высшие баллы.

· Баллы должны быть вычтены за неверные утверждения, неуместный оптимизм, преж­девременные заверения и необоснованный негатив.

E. Общие аспекты собеседования: следующие пункты относятся к интервью в целом.

16. Сколько предметов озабоченности пациента из списка в приложении* было озвучено?

Все десять 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 ни одного

· Озвучено от 1 до 3 позиций из списка в приложении = 1 балл;

· 4 или 5 = 2 балла;

· 6 или 7 = 3 балла;

· 8 или 9 = 4 балла;

· все 10 = 5 баллов.

17. Сколько ключевых аспектов из высказанных пациентом озабоченностей было затронуто?

Все 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 ни одного

Каждый из следующих 5 ключевых аспектов должен быть затронут для получения высших баллов:

· лечение;

· прогноз;

· чувства и эмоции;

· семейные и личные отношения;

· влияние на социальные обстоятельства.

18. Были ли социально-психологические аспекты, на которые пациент обратил внимание, они обсуждены во время беседы?

Полностью 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Врач:

· осознал чувства и эмоции пациента; влияние, оказываемое на семейные и личные отношения, а также социальные обстоятельства;

· позволил пациенту поговорить о данных аспектах;

· задал вопросы о них;

· вступил в диалог.

19. Во время беседы врач сумел выказать поддержку?

Всегда 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Врач:

· проявил теплоту;

· оказал эмоциональную поддержку;

· вызвал ощущение, что это действительно имело для него значение;

· вызвал ощущение того, что является профессионалом в своей области.

20. Врач использовал уместный язык тела во время беседы?

Совершенно верно 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Врач:

· удерживал зрительный контакт на приемлемом уровне;

· выглядел заинтересованным и внимательным по отношению к потребностям пациента;

· продемонстрировал компетентную и заботливую манеру профессионального поведения.

21. Врач старался избегать неловкостей во время беседы?

Неловкостей не было 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 частые неловкости

Врач:

· деликатно обращался к сложным темам;

· деликатно разговаривал о болезненных предметах;

· проявлял гибкость и деликатность к потребностям пациента;

· избегал непоследовательности;

· избегал пользоваться неуместными фразами.

22. Врач сумел задать подходящий для пациента темп беседы?

Совершенно верно 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 совсем нет

Врач:

· позволил говорить пациенту, не перебивая его/ее;

· принимал во внимание реакции пациента, определяя темп беседы и ее содержание;

· по запросу предоставлял надлежащую информацию;

· брал уместные паузы, предоставляя пациенту время обдумать сказанное и среагировать на него;

· убедился в том, что пациент закончил обсуждение одного предмета, прежде чем переходить к следующему.

23. Врач грамотно распорядился имеющимся в его распоряжении временем?

Очень хорошо 5 _ 4 _ 3 _ 2 _ 1 плохо

Врач:

· деликатно дал знать пациенту, сколько времени отведено на беседу;

· упомянул возможность провести дальнейшие беседы с пациентом;

· исчерпывающе обсудил важные вопросы во время приема;

· составил план будущих действий;

· подвел беседу к завершению.

*См. примерный список в приложении 2.

Приложение 2

Примерный список проблем для стандартизированной пациентки с раком молочной железы

1. Является ли диагноз определенным?

2. Распространилась ли болезнь?

3. Как лечение повлияет на прогноз?

4. Какие будут побочные эффекты лечения?

5. Смогу ли я по-прежнему работать во время лечения?

6. Смогу ли я по-прежнему заниматься своим хобби?

7. Возможен ли такой же диагноз у моей сестры?

8. Помешает ли это мне найти партнера?

9. Смогу ли я родить ребенка?

10. Как мне сказать об этом своей семье и какие могут быть последствия?

Литература

1.Васильева Е.Ю., Оводова Г.Ф., Кузьмина Л.Н. Плохие новости и врачебная ошибка: тактика сообщения пациенту; учебное пособие. Москва : РУСАЙНС, 2020.

2.Buckman R. Breaking bad news: why is it still so difficult? // Br. Med. J. (Clin Res Ed). 1984. Vol. 6430, N 288. P. 1597-1599. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.288.6430.1597. PMID: 6426658; PMCID: PMC 1441225.

3.Mack J.W., Smith T.J. Reasons why physicians do not have discussions about poor prognosis, why it matters, and what can be improved // J. Clin. Oncol. 2012. Vol. 30, N 22. P. 2715-2717. DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.2012.42.4564. Epub 2012 Jul 2. PMID: 22753911.

4.Ptacek J.T., Eberhardt T.L. Breaking bad news. A review of the literature // JAMA. 1996. Vol. 276, N 6. P. 496-502. PMID: 8691562.

5.Rabow M.W., McPhee S.J. Beyond breaking bad news: how to help patients who suffer // West. J. Med. 1999. Vol. 171, N 4. P. 260-263. PMID: 10578682; PMCID: PMC 1305864.

6.Baile W.F., Buckman R., Lenzi R., et al. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer // Oncologist. 2000. Vol. 5, N 4. P. 302-311. DOI: https://doi.org/10.1634/theoncologist.5-4-302. PMID: 10964998.

7.Girgis A., Sanson-Fisher R.W. Breaking bad news. 1: Current best advice for clinicians // Behav. Med. 1998. Vol. 24, N 2. P. 53-59. DOI: https://doi.org/10.1080/08964289809596381. PMID: 9695896.

8.Girgis A., Sanson-Fisher R.W. Breaking bad news: consensus guidelines for medical practitioners // J. Clin. Oncol. 1995. Vol. 13, N 9. P. 2449-2456. DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.1995.13.9.2449. PMID: 7666105.

9.Narayanan V., Bista B., Koshy C. "BREAKS" Protocol for Breaking Bad News // Indian. J. Palliat. Care. 2010. Vol. 16, N 2. P. 61-65. DOI: https://doi.org/10.4103/0973-1075.68401. PMID: 21811349; PMCID: PMC 3144432.

10. Parker P.A., Baile W.F., de Moor C. et al. Breaking bad news about cancer: patients’ preferences for communication // J. Clin. Oncol. 2001. Vol. 19, N 7. P. 2049-2056. DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.2001.19.7.2049. PMID: 11283138.

11. Pereira C.R., Calônego M.A., Lemonica L. et al. The P-A-C-I-E-N-T-E Protocol: An instrument for breaking bad news adapted to the Brazilian medical reality // Rev. Assoc. Med. Bras (1992). 2017. Vol. 63, N 1. P. 43-49. DOI: https://doi.org/10.1590/1806-9282.63.01.43. PMID: 28225878.

12. Wolfe A.D., Frierdich S.A., Wish J. et al. Sharing life-altering information: development of pediatric hospital guidelines and team training // J. Palliat. Med. 2014. Vol. 17, N 9. P. 1011-1118. DOI: https://doi.org/10.1089/jpm.2013.0620. Epub 2014 Jun 27. PMID: 24971650; PMCID: PMC 4158952.

13. Calhoun A.W., Rider E.A., Peterson E. et al. Multi-rater feedback with gap analysis: an innovative means to assess communication skill and self-insight // Patient Educ. Couns. 2010. Vol. 80, N 3. P. 321-326. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pec.2010.06.027. Epub 2010 Jul 17. PMID: 20638814.

14. Joyce B.L., Scher E., Steenbergh T. et al. Development of an institutional resident curriculum in communication skills // J. Grad. Med. Educ. 2011. Vol. 3, N 4. P. 524-528. DOI: https://doi.org/10.4300/JGME-D-10-00233.1. PMID: 23205202; PMCID: PMC 3244319.

15. Kiluk J.V., Dessureault S., Quinn G. Teaching medical students how to break bad news with standardized patients // J. Cancer Educ. 2012. Vol. 27, N 2. P. 277-280. DOI: https://doi.org/10.1007/s13187-012-0312-9. PMID: 22314793; PMCID: PMC 4504018.

16. Brann M., Bute J.J., Scott S.F. Qualitative assessment of bad news delivery practices during miscarriage diagnosis // Qual. Health Res. 2020. Vol. 30, N 2. P. 258-267. DOI: https://doi.org/10.1177/1049732319874038. Epub 2019 Sep 19. PMID: 31535938.

17. Hilkert S.M., Cebulla C.M., Jain S.G. et al. Breaking bad news: A communication competency for ophthalmology training programs // Surv. Ophthalmol. 2016. Vol. 61, N 6. P. 791-798. DOI: https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2016.04.005. Epub 2016 Apr 29. PMID: 27134009; PMCID: PMC 5086298.

18. Lenkiewicz J., Lenkiewicz O., Trzciński M. et al. Delivering Bad News: Self-Assessment and Educational Preferences of Medical Students // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2022. Vol. 19, N 5. P. 2622. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph19052622. PMID: 35270311; PMCID: PMC 8910051.

19. Miller S.J., Hope T., Talbot D.C. The development of a structured rating schedule (the BAS) to assess skills in breaking bad news // Br.J. Cancer. 1999. Vol. 80, N 5-6. P. 792-800. DOI: https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6690423. PMID: 10360657; PMCID: PMC 2362267.

20. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". URL: URL: http://www.consultant.ru/cons/cgi/ (in Russian)

21. Гайдышев И.П. Моделирование стохастических и детерминированных систем: Руководство пользователя программы AtteStat. Курган, 2013.

22. Закс Л. Статистическое оценивание. Москва : Статистика, 1976. 600 с.

23. Beaton D.E., Bombardier C., Guillemin F. et al. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures // Spine (Phila Pa 1976). 2000. Vol. 25, N 24. P. 3186-3191. DOI: https://doi.org/10.1097/00007632-200012150-00014. PMID: 11124735

24. Серикова Д.Д., Михалец И.В. Психологические особенности мужчин и женщин // Наукосфера. 2020. № 11-1. С. 103-106. URL: https://elibrary.ru/download/elibrary_44468515_43435189.pdf

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)