ВЫЯВЛЕНИЕ ТИПИЧНЫХ ОШИБОК ОБЩЕНИЯ ВРАЧА С ПАЦИЕНТОМ В СИМУЛЯЦИОННЫХ УСЛОВИЯХ И ПУТИ ИХ ПРЕОДОЛЕНИЯ

• Фомина Анастасия Викторовна
• Горбатова Кристина Валерьевна
• Келямова Карина Эмильевна
• Иванова Елизавета Андреевна

Резюме

Качественный обмен информацией между врачом и пациентом является необходимым условием их эффективного взаимодействия. Коммуникативные навыки врача, в том числе на этапе его становления, должны постоянно совершенствоваться, непосредственно путем их постоянной отработки. В статье приводятся результаты исследования оценки эффективности проведения симуляционных курсов, направленных на повышение коммуникативной компетенции студентов лечебного факультета. В ходе недельного курса с входным и выходным контролем знаний студентов было показано, что выявление типичных коммуникативных ошибок в симуляционных условиях с их последующей коррекцией на практических занятиях является эффективной методикой повышения уровня профессионального образования будущих специалистов. Внедрение симуляционных практик в обучение студентов-медиков позволяет сформировать необходимые для этого компетенции, что в будущем способно в значительной мере повысить как комплаентность, так и ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов.

Ключевые слова:коммуникативная компетенция; коммуникативные навыки врача; медицинская деонтология; этические нормы; профессиональное общение; симуляционные технологии

Коммуникативные навыки врача как пред­­ставителя лингвоактивной профессии, наряду с его профессиональными компетенциями, являются неотъемлемой частью эффективного взаимодействия между специалистом и пациентом [1, 2]. Повышение комплаентности пациента и, как следствие этого, достижение положительных результатов лечения (особенно в амбулаторных условиях) не представляются возможными как без соблюдения део­нтологических норм, так и без высокого уровня владения языковыми, методологическими, коммуникативными составляющими речевой компетенции [3]. Высокая степень персональности медицинского дис­курса, рост коммерциализации медицины усиливают тенденцию к безупречности коммуникативных навыков врача любой специальности [4].

Теоретически в медицинском дискурсе четко определены статусно-ролевые характеристики участников общения (врач-пациент), а основной его целью провозглашено качественное оказание медицинской помощи. Однако в практической деятельности добиться идеального взаимодействия между двумя сторонами диалога зачастую бывает трудно как для врача, так и для пациента [5]. Коммуникативные навыки практикующих клиницистов нередко формируются интуитивно в процессе работы на основе собственных взглядов на медицинскую этику и деонтологию, стиля общения авторитетных коллег, анализа эффективности взаимодействия с пациентами [6].

Специалисты в области медицинской риторики обращают внимание на то, что результативность коммуникации в диаде "врач-пациент" на 80% зависит от уровня коммуникативных навыков специалиста и лишь на 20% - от его узкой профессиональной подготовки [5, 7]. Однако сами медицинские работники зачастую не уделяют должного внимания коммуникативным ошибкам в общении с пациентами вплоть до возникновения конфликтных ситуаций [8].

Многочисленные систематические обзоры и метаанализ подтверждают, что качество общения между врачом и пациентом является важным изменяемым элементом медицинского общения, способным значительно увеличить результативность лечения - от улучшения исходов артериальной гипертензии до снижения тревоги у пациентов онкологического профиля [9-12].

Результаты библиометрико-библиографического обзора публикационной активности в медицинской библиотеке PubMed с применением программного инструмента VOSviewer подчеркивают актуальность проблемы коммуникативной компетентности.

Количество исследований по запросу "Коммуникативные навыки врача" (doctor’s communication skills) на базе PubMed засвидетельствовало с 2013 по 2022 г. 4938 публикаций (рис. 1), всего насчитывает 7304 статьи.

Первая статья по данной проблеме принадлежит J.D. Rising "Подход практикующего врача к оценке новых лекарственных средств" (1964); она посвящена проблеме поиска и оценки информации о новых лекарственных препаратах [13].

Авторы А. Boissy и соавт. (2016) провели исследование, посвященное анализу удовлетворенности пациентов при обучении врачей коммуникативным навыкам [14]. Было опрошено более 3000 врачей, по итогам опроса сделан вывод о повышении эффективности деятельности медицинских работников после прохождения курса коммуникативных навыков.

Автор A.I. Adnan (2022) отмечает, что эффективная коммуникация способствует разработке более точного плана лечения [15]. Наиболее распространенным способом обучения навыкам общения в диаде "врач-пациент" является использование имитируемых пациентов и амбулаторных пациентов-добровольцев.

Следовательно, научный интерес к проблеме взаимодействия между врачом и пациентом посредством коммуникации возрастает с каждым годом.

В связи с этим к приоритетным педагогическим задачам медицинских университетов в настоящее время относятся активная разработка и внедрение методик формирования коммуникативных компетенций будущих специалистов. Эффективны разбор типичных ошибок в коммуникации между врачом и пациентом, совместный поиск путей их преодоления.

Целью исследования стала оценка эффективности внедрения в образовательную программу симуляционных курсов, нацеленных на выявление самых типичных коммуникативных ошибок студентов и их дальнейшую коррекцию.

Материал и методы

В настоящем исследовании приняли участие 148 студентов VI курса лечебного факультета, обучающихся в ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России: 71% представители женского пола, 29% - мужского. Большинство студентов, принявших участие в исследовании, относились к возрастной группе 22-25 лет, лишь 9% участников были старше 25 лет, а 4% относились к возрастной группе 28-30 лет.

На I этапе проводился опрос студентов с целью анализа осведомленности будущих специалистов о коммуникативных ошибках во взаимодействии врача и пациента. Респондентам было предложено в открытой форме перечислить возможные ошибки, которые могут негативно сказываться на ходе медицинского дискурса.

II этапом исследования стала оценка студентами навыков прохождения аккредитационной станции "Сбор жалоб и анамнеза" на базе Федерального аккредитационного центра (ФАЦ) ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России. На основании стандартизированного чек-листа, состоящего из 15 пунктов, фиксировались частота типичных ошибок. Станция считалась пройденной при наличии 70% и более положительных отметок. Также в ходе прохождения станции независимый эксперт в лице сотрудника ФАЦ фиксировал языковые ошибки, негативные невербальные знаки. Контрольное выполнение навыков проводилось дважды - в начале и в конце недельного цикла "Коммуникативные компетенции врача".

После прохождения студентами станции обязательно проводился совместный с преподавателем групповой дебрифинг, как наиболее структурированный процесс получения обратной связи по результатам учебного процесса с акцентом на действия и принятые решения участников эксперимента во время симуляции.

Статистический анализ результатов исследования был проведен с помощью пакета программ Microsoft Excel, программы StatTech (версия 3.0.7, разработчик - ООО "Статтех", Россия).

Результаты и обсуждение

В ходе проведенного опроса была выявлена высокая осведомленность студентов выпускного курса о возможных ошибках, допускаемых врачами в ходе диалога с пациентом (табл. 1).

Наиболее часто студентами были выделены фамильярность (88%), отсутствие активного слушания (85,8%) и зрительного контакта (82%) как основные ошибки врача в диалоге с пациентом. В понятие "языковые ошибки" студенты включали следующее: быстрая, невнятная речь; использование ненормативной лексики и уменьшительно-ласкательных слов, изобилие в речи слов - заполнителей пауз (слов-паразитов), орфоэпические и синтаксические ошибки. Недосказанность, по мнению большинства опрошенных, заключается в использовании завуалированных формулировок, отсутствие конкретики в высказываниях, выдача неполной информации о диагнозе или прогнозе заболевания. Детализация различных понятий, самостоятельное выделение коммуникативных ошибок врача в ходе ответа на открытый вопрос свидетельствуют о высокой осведомленности студентов выпускного курса о данной проблеме.

При проведении входного контроля навыков прохождения станции "Сбор жалоб и анамнеза" преобладающее число испытуемых (120 человек - 81%) смогли выполнить требования чек-листа с результатом 70% и более, 28 студентов не смогли успешно завершить станцию, при этом 4 ошибки допустили 22 (79%) из них, более 4 - 6 (21%) из них (рис. 2).

Анализ ошибок показал, что наиболее типичными из них стали следующие. Отсутствие объяснения пациенту своей роли - п. 4. "Объяснил свою роль" (29%); перебивание пациента - п. 7. "Дослушивал ответы пациента до конца, не перебивая уточняющими вопросами, пока пациент не закончит" (21%); п. 11. "Задавал несколько вопросов подряд (серию вопросов)" (21%); отсутствие зрительного контакта - п. 12. "Поддерживал зрительный контакт [регулярно, не менее половины от всего времени взаимодействия" (36%)]; отсутствие оповещения пациента о своих дальнейших действиях - п. 13. "Обозначил готовность завершить опрос и перейти к осмотру пациента" (29%).

Наиболее частые коммуникативные ошибки, зафиксированные независимым экспертом ФАЦ в ходе прохождения ими станции, представлены в табл. 2.

Таким образом, несмотря на выявленную на I этапе исследования высокую осведомленность студентов об ошибках общения в диалоге врача и пациента, закрепление тео­ретических знаний на практике требовало значительной доработки в ходе недельного обучающего симуляционного цикла.

Разбор самых типичных ошибок и отработка коммуникативных навыков позволили значительно уменьшить число испытуемых, не закончивших прохождение станции с положительным результатом - их количество сократилось в 4 раза (7 человек, 5%). Среди этой группы студентов лидирующие позиции занимали такие ошибки, как отсутствие зрительного контакта (71%), оповещение пациента о своих дальнейших действиях (57%). Скорее всего, это связано с особенностями личности испытуемых (неуверенность, стеснительность). Значительно выросло количество студентов, безошибочно выполнивших все пункты чек-листа, - 71%. Независимым экспертом ФАЦ были зафиксированы следующие коммуникативные ошибки: невнятность речи (10%), использование слов - заполнителей речи (29%).

В Федеральном аккредитационном центре ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России (ФАЦ КГМУ) разработан курс для будущих врачей "Коммуникативные навыки", целью которого выступает формирование коммуникативной компетентности врача. Курс представляет собой сочетание практической и теоретической формы обучения, что наиболее эффективно. Для обучения применяется методика "симулированный пациент", которая наиболее приближена к реальным условиям работы врача в трудовой деятельности. В ФАЦ КГМУ применяются не только готовые паспорта станций "Сбор жалоб и анамнеза" и "Консультирование", но и собственные методические разработки: прием врача-педиатра, прием врача-онколога, отработка навыка в приемном отделении больницы скорой медицинской помощи и др. Материально-техническое обеспечение ФАЦ КГМУ позволяет смоделировать условия, наиболее приближенные к реальным, что позволяет повысить уровень коммуникативной компетентности студентов.

Обсуждение

В систематическом обзоре, опубликованном A.I. Adnan в 2022 г., сравнивалась эффективность обучения коммуникативным навыкам студентов-медиков с использованием моделируемых пациентов и амбулаторных пациентов-добровольцев [15]. В ходе исследования авторы пришли к выводу, что использование симулированных пациентов наиболее оправдано в обучении студентов доклинических курсов. Однако имеющиеся вопросы к методологии некоторых исследований, включенных в обзор, не позволяют точно сравнить эффективность традиционных и симуляционных методик, что еще раз подчеркивает необходимость их сочетания в процессе обучения.

M. Berkhof и соавт., проанализировав 12 систематических обзоров, посвященных выявлению эффективных стратегий в обучении коммуникативным навыкам, пришли к выводу, что программы обучения должны включать активные, ориентированные на практику стратегии [16]. Эти же авторы обращают внимание на то, что устные выступления, письменная информация должны использоваться только в качестве вспомогательных стратегий.

При этом эффективность самой модели пациент-ориентированной коммуникации в настоящее время не вызывает сомнений. В современных реалиях врач должен быть ориентирован на партнерские взаимоотношения с пациентом, учитывать его коммуникативные потребности в процессе лечения, а конечной целью такого взаимодействия должно быть улучшение психоэмоционального состояния больного и повышение его приверженности лечению [17-19].

Данные выводы были подтверждены результатами исследования с помощью пакета программ VOSviewer на базе электронной медицинской библиотеки PubMed. Ключевыми словами для поиска были выбраны следующие: "doctor’s communication skills" (коммуникативные навыки врача). Первое упоминание проблемы коммуникации врача с пациентом датируется 1964 г. Итоговым результатом статистической обработки стала кластеризация смежных с этой темой слов. Общее число публикаций по запросу данных ключевых слов на базе PubMed составило 7304 (в том числе 640 публикаций за 2022 г.).

Библиометрическая сеть была визуализирована и построена с использованием 536 ключевых слов (порог встречаемости: 20), разбитых по смысловой взаимосвязи на 6 кластеров (табл. 3).

Основным кластером в библиометрической сети является красный, в основе которого лежат основные термины, подлежащие изучению и рассмотрению. "Отношение медицинского персонала" - довольно часто используемое сочетание слов на базе PubMed, которое в исследуемой выборке, как правило, связано со следующими терминами в рамках заданного запроса: "humans" (люди), "interdisciplinary communication" (междисциплинарная коммуникация), "patient care team" (команда по уходу за пациентами), "program evaluation" (оценка программы), "education" (образование), "leadership" (лидерство) (рис. 3).

Последнее десятилетие характеризуется ростом публикационной активности. При этом внимание исследователей также уделяется различным социально-возрастным группам (фиолетовый и синий кластер): "female" (женщина), "adolescent" (подросток), "young adult" (молодой взрослый), "adolescent" (подросток), "male" (мужчина), "adult" (взрослый), "middle aged" (среднего возраста), "aged" (в возрасте) (см. рис. 3), что свидетельствует об актуальности данной проблемы в любой возрастной период.

Зеленый кластер отражает проблему коммуникативной компетентности врача как учебной дисциплины в медицинском образовании. В публикациях чаще всего встречались термины: "clinical competence" (клиническая компетентность), "curriculum" (учебный план), "education medical" (медицинское образование).

Голубой кластер характеризует проб­лему смысловой нагрузки общения в диаде "врач-пациент". Особое внимание уделяется результату коммуникации: получение достоверной и полной информации о жалобах пациента (см. рис. 3).

Основные профессиональные компетентности врача характеризуются в желтом кластере, что свидетельствует о значимой роли формирования высокого уровня коммуникации.

Следует отметить, что между всеми кластерами наблюдаются взаимосвязи, а это свидетельствует о необходимости изучения проблемы коммуникативной компетентности врача в профессиональной медицинской деятельности в совокупности всех факторов, лежащих в основе профессионализма медицинских работников.

Применение симуляционных методик с целью повышения коммуникативной компетенции будущих специалистов, по нашему мнению, оправданно и эффективно. Этот факт находит подтверждение как в отечественных, так и в зарубежных исследованиях. Особую значимость тренингов коммуникативной компетенции придают их использованию у врачей-специалистов в области онкологии (в том числе детской), педиатрии, неврологии, паллиативной медицины.

Заключение

Результаты, полученные нами в ходе проведения исследования, еще раз подчеркивают факт необходимости отработки практических навыков как в ходе общения с живыми пациентами, так и в симуляционных условиях. Процент студентов, готовых к успешной сдаче аккредитационной станции, значительно повысился, а знания и умения, полученные в ходе анализа типичных коммуникативных ошибок, помогут студентам выстраивать эффективный диалог с пациентом при выполнении непосредственной трудовой деятельности. Внедрение обучающих симуляционных курсов в программу подготовки студентов-медиков - необходимый инструмент подготовки высоко­квалифицированных кадров.

Литература

1.Барсукова М.И. Коммуникативная компетенция врача как фактор предупреждения рисков в общении с пациентом // Проблемы речевой коммуникации. 2014. № 14. С. 124-133.

2.Мадалиев С.Х., Асимов М.А., Ерназаров С.Т. Формирование и развитие коммуникативной компетенции врача // Научное обозрение. Педагогические науки. 2016. № 2. С. 66-73.

3.Маджаева С.И., Касимцева Л.М. Речевое поведение врача при коммуникации с пациентом // Вестник Калмыцкого университета. 2019. № 2 (42). С. 46-52.

4.Ширинян М.В., Шустова С.В. Коммуникативная компетенция в профессиональной деятельности врача // Язык и культура. 2020. № 50. С. 273-294.

5.Майборода С.В. Медицинский дискурс: современные теоретико-методологические подходы и перспективы исследования // Коммуникативные исследования. 2017. № 1 (11). С. 63-74.

6.Недуруева Т.В., Павлова Л.Е. Особенности коммуникативных установок и совладающего поведения врачей-педиатров в ситуации лечебного взаимодействия // Коллекция гуманитарных исследований. 2019. № 1. С. 34-40.

7.Гринько Е.Н. Медицинская риторика в формировании коммуникативной компетентности врачей-педиатров // Вопросы современной педиатрии. 2017. № 16 (1). С. 12-15.

8.Макарова О.В. Анализ эффективности пациентоцентричных коммуникативных навыков врача // Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2020. № 12 (3). С. 108-121. DOI: 10.12731/2658-6649-2020-12-3-108-121

9.Fischer F., Helmer S., Rogge A. et al. Outcomes and outcome measures used in evaluation of communication training in oncology - a systematic literature review, an expert workshop, and recommendations for future research // BMC Cancer. 2019. Vol. 19, N 1. P. 808. DOI: https://doi.org/10.1186/s12885-019-6022-5

10. Manze M.G., Orner M.B., Glickman M. et al. Brief provider communication skills training fails to impact patient hypertension outcomes // Patient Educ. Couns. 2015. Vol. 98, N 2. Р. 191-198. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pec.2014.10.014

11. Moore P.M., Rivera Mercado S., Grez Artigues M. et al. Communication skills training for healthcare professionals working with people who have cancer // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 3. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD003751.pub3

12. Tavakoly Sany S.B., Behzhad F., Ferns G. et al. Communication skills training for physicians improves health literacy and medical outcomes among patients with hypertension: a randomized controlled trial // BMC Health Serv. Res. 2020. Vol. 20, N 1. P. 60. DOI: https://doi.org/10.1186/s12913-020-4901-8

13. Rising J.D. The practising physician’s approach to the evaluation of new drugs // Can Med Assoc J. 1964. Vol. 91, N 20. Р. 1046-50. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2022.01.025

14. Boissy A., Windover A.K., Bokar D. et al. Communication skills training for physicians improves patient satisfaction // J. Gen. Intern. Med. 2016. Vol. 31, N 7. Р. 755-761. DOI: https://doi.org/10.1007/s11606-016-3597-2

15. Adnan A.I. Effectiveness of communication skills training in medical students using simulated patients or volunteer outpatients // Cureus. 2022. Vol. 14, N 7. Article ID 26717. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.26717

16. Berkhof M., van Rijssen H.J., Schellart A.J. et al. Effective training strategies for teaching communication skills to physicians: an overview of systematic reviews // Patient Educ. Couns. 2011. Vol. 84, N 2. Р. 152-162. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pec.2010.06.010

17. Eggenberger E., Heimerl K., Bennett M.I. Communication skills training in dementia care: a systematic review of effectiveness, training content, and didactic methods in different care settings // Int. Psychogeriatr. 2013. Vol. 25, N 3. Р. 345-358. DOI: https://doi.org/10.1017/S1041610212001664

18. Feraco A.M., Brand S.R., Mack J.W. et al. Communication skills training in pediatric oncology: moving beyond role modeling // Pediatr. Blood Cancer. 2016. Vol. 63, N 6. Р. 966-972. DOI: https://doi.org/10.1002/pbc.25918

19. Wittenberg E., Reb A., Kanter E. Communicating with patients and families around difficult topics in cancer care using the COMFORT communication curriculum // Semin. Oncol. Nurs. 2018. Vol. 34, N 3. Р. 264-273. DOI: https://doi.org/10.1016/j.soncn.2018.06.007

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)