Терминология и классификация клинической анатомии
Со времен Н.И. Пирогова оформилась группа терминов,
обозначающих приложения анатомии к клинической медицине, в первую очередь к
хирургии (Каган, 2003). Сам Н.И. Пирогов в на званиях своих сочинений использовал
термины "хирургическая анатомия", "топографическая анатомия", "прикладная
анатомия" (Пирогов, 1837; 1843; 1856). Эти термины не рассматрива лись как
синонимы, но границы их дефиниций были довольно размыты. Особенно это харак
терно для хирургической анатомии, под которой одни авторы понимали особенности
строения и топографии органа применительно к запросам хирургии, другие -
анатомию и топографию орга нов в условиях хирургической патологии, третьи - и
то, и другое вместе (Кеннет, 2010).
С середины ХХ в. все чаще стал применять ся термин
"клиническая анатомия", который в последние десятилетия получил широкое рас
пространение. Он встречается в названиях жур налов (например, "Clinical
Anatomy"), ассоци аций (таких как American Association of Clinical Anatomists),
руководств и монографий (Боль шаков, 2000; Трофимова, 2005; Огнев, 1960). В
ряде стран появилась учебная дисциплина
КЛАССИФИКАЦИЯ
АНАТОМИИ
Научные анатомические
дисциплины
Системная (нормальная, описательная) анатомия
Топографическая (областная, регионарная) анатомия
Сравнительная анатомия
Патологическая анатомия
Направления анатомии
-По уровням изучения
Макроскопическая
Макромикроскопическая
Микроскопическая (частная гистология)
-По методологическим подходам
Экспериментальная
Возрастная
Типовая
Эволюционная
Функциональная
Динамическая
-По практическим приложениям
Экологическая
Пластическая
Клиническая (прикладная)
Ветеринарная
КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛИНИЧЕСКОЙ (ПРИКЛАДНОЙ) АНАТОМИИ
-По клиническим дисциплинам
Хирургическая
Микрохирургическая
Нейрохирургическая
Стоматологическая
Разделы клинической анатомии для: кардиологии
пульмонологии
неврологии
гастроэнтерологии
нефрологии и урологии
эндокринологии
акушерства и гинекологии
офтальмологии
оториноларингологии
-По диагностическим методам
Эндоскопическая
Лучевая (приборно-графическая)
Рентгеновская (радиологическая)
Компьютерно-томографическая
Магнитно-резонансно-томографическая
Ультразвуковая
"Клиническая анатомия" и соответствующие учебники,
руководства, атласы (Каган, 2009; Кованов, 1965; Лужа, 1973; Михайлов, 1987;
Максименков, 1955; Hansen, 2005).
Развитие хирургии, методов прижизнен ной визуализации
привело к появлению но вых терминов: микрохирургическая, нейро хирургическая,
эндоскопическая, компьютерно томографическая, магнитно-резонансно-томо
графическая, ультразвуковая анатомия. Возникла объективная необходимость
приведения их в систему, определения соотношения с тради ционными, ныне
применяемыми терминами. Такая систематизация терминов представлена в следующих
классификациях (Золотарева, 1968).
Представляются целесообразными следу ющие определения
терминов и соотношения между ними.
Топографическая анатомия (областная, реги онарная,
Topographical, Regional Anatomy) - это морфологическая научная и учебная
дисципли на: часть анатомии, изучающая взаимное рас положение органов и
анатомических образова ний по областям тела человека. Она находится в одном
ряду с терминами "системная анатомия" ("нормальная анатомия", "анатомия
человека", Gross Anatomy), "сравнительная анатомия".
Клиническая анатомия (прикладная, Clinical Anatomy) - это
совокупность прикладных на правлений современной анатомии, изучающих строение и
топографию органов и областей в норме и при патологии в интересах различных
разделов клинической медицины.
Отдельными направлениями, входящими в состав клинической
анатомии, являются:
1-я группа - хирургическая анатомия, мик рохирургическая
анатомия, нейрохирургическая анатомия, изучающие и описывающие особен ности
строения и топографии органов и областей в норме и при патологии применительно
к запросам хирургии, травматологии, микрохирургии, нейро хирургии,
малоинвазивной хирургии прежде всего для обоснования оперативных вмешательств;
2-я группа - эндоскопическая анатомия, рентгеновская
(радиологическая) анатомия, компьютерно-томографическая анатомия, маг
нитно-резонансно-томографическая анатомия, ультразвуковая анатомия, отражающие
строение и топографию органов и областей в изображени ях, получаемых
соответствующими прижизнен ными методами исследования, и составляющие
анатомическую основу этих методов.
Клиническая анатомия включает также раз делы, содержащие
совокупность сведений по анатомии и топографии органов и областей в интересах
целого ряда других разделов клини ческой медицины: стоматологии, кардиоло гии,
акушерства и гинекологии, офтальмоло гии, оториноларингологии и др. В связи с
этим целый ряд монографий и руководств в своих названиях содержит термины
клиническая, хирургическая, нейрохирургическая, микрохи рургическая,
компьютерно-томографическая, магнитно-резонансно-томографическая ана томия и т.д.
(Брускин, 1933; Каган, 2010; Каган, 2004; Каган, 1999; Каган, 2008;
Кирпатовский, 2003; Кованов, 1963; Коновалов, 1990; Макси менков, 1972; Эллис,
2010).
Содержание дисциплины "Клиническая анатомия" предполагает
возможность препо давания ее целиком или отдельными разделами разным группам
специалистов, необходимость проведения направленных научных исследова ний по
обоснованию новых оперативных вме шательств, созданию анатомических основ раз
вивающихся разделов клинической медицины.
Направления, или разделы, клинической анатомии,
сформировавшиеся во второй по ловине или в конце ХХ в., следует рассмотреть
более подробно.
Микрохирургическая анатомия
Понятие и содержание микрохирургической ана томии. Исходной
основой определения микрохи рургической анатомии могут служить общеприня тые
понятия топографической и хирургической анатомии. "Большая медицинская
энциклопе дия" определяет топографическую анатомию как раздел анатомии,
изучающий взаимное располо жение тканей, органов и частей тела (Филимо нов,
2010). В "Энциклопедическом словаре меди цинских терминов" топографическая
анатомия описывается как анатомия, изучающая строение, форму и взаимоотношение
органов по областям тела (Weir, 1997). Близкие, но нетождественные определения.
Хирургическая анатомия в "Энциклопеди ческом словаре
медицинских терминов" опре деляется как направление анатомии, изучающее
строение тела человека применительно к вопро сам хирургии, главным образом с
целью обос нования оперативных доступов и приемов (Weir, 1997).
Рассматривая термин "микрохирургическая анатомия" в системе
приведенных выше тер минов, можно было бы определить его следую щим образом.
Микрохирургическая анатомия - направление клинической анатомии, изучаю щее
строение и топографию мелких анатоми ческих структур органов и областей тела в
нор ме и при патологии применительно к запросам микрохирургии.
Главный признак микрохирургической анатомии - изучение
анатомических струк тур в макромикрохирургическом поле зре ния, т.е. в
диапазоне увеличений стереоско пического микроскопа, хирургических луп и
операционного микроскопа. Если говорить конкретно, то это - диапазон увеличений
от 3- до 45-кратного. Именно он и может быть оп ределен как
макромикрохирургический. В этом случае достаточно ясны оптические границы между
макроскопической, макромикроскопи ческой и микроскопической анатомией.
Микроскопическая анатомия, или частная гис тология,
начинается с малых увеличений биоло гического микроскопа, как правило, с
56-кратно го. Это анатомия тканевых структур органов.
Макроскопическая анатомия - это тради ционная анатомия,
изучаемая невооруженным глазом.
Макромикроскопическая анатомия - это ана томия структур,
которые уверенно изучаются в указанном выше оптическом диапазоне. Она хорошо
заполняет анатомическую нишу между макроскопической и микроскопической анато
мией, образует непрерывность анатомических сведений разных уровней. Здесь
необходимо подчеркнуть огромный вклад, внесенный в раз витие
макромикроскопической анатомии со здателем метода макромикроскопического пре
парирования В.П. Воробьевым и харьковской анатомической школой, академиками
Д.А. Жда новым, В.В. Куприяновым, М.Р. Сапиным и руководимыми ими коллективами,
многими отечественными и зарубежными анатомами.
Микрохирургическая анатомия возникла не на пустом месте. Она
развилась на основе дан ных двух крупных разделов анатомии: макромик
роскопической и топографической анатомии.
В микрохирургической анатомии соответс твенно названным
истокам объединились два принципа: использование макромикроскопи ческих полей
видения, соответствующих диа пазону увеличений хирургической лупы и опе
рационного микроскопа, и топографический принцип изучения строения и
расположения анатомических структур.
Содержанием микрохирургической анато мии являются
макромикроскопическое строе ние органа, морфометрическая характеристика его
структур, внеорганная макромикроскопи ческая топография, внутриорганная гистото
пография, макромикроскопическая ангио- и нейроархитектоника.
Методы изучения микрохирургической ана томии. Методическую
основу изучения микро хирургической анатомии составляет комплекс методик, в
котором ведущее место занимают макромикроскопическое препарирование и
гистотопографический метод.
Макромикроскопическое препарирование в классическом варианте
- это стереомор фологический метод препарирования, раз работанный академиком
В.П. Воробьевым и получивший широкое распространение при выполнении
анатомических исследований. Такое препарирование проводилось под бино кулярной
лупой, миниатюрными инструмен тами, под "падающей каплей", с подобранным
направлением источника освещения. Для об легчения выделения мелких
анатомических образований препарируемые область или орган предварительно
подвергались действию слабых растворов кислот.
Использование этой методики дало возмож ность анатомам
получить обширные материалы по макромикроскопическому строению орга нов, их
кровоснабжению, иннервации, строе нию периферических нервных сплетений и др.
В настоящее время макромикроскопичес кое препарирование
выполняется с применени ем более совершенной оптической техники - стереоскопических
микроскопов МБС-2, МБС-9 и МБС-10. Эти микроскопы имеют значительно более
крупное поле зрения, широкий диапазон увеличений от 3,6Ч до 98,0Ч, различные
вариан ты освещения объекта, удобные возможности как для препарирования, так и
изучения готовых препаратов (анатомических и гистотопографи ческих) в падающем
и проходящем свете.
Применительно к микрохирургической ана томии
макромикроскопическое препарирование позволяет получать прежде всего данные о
тон ких топографических взаимоотношениях изуча емых объектов с сохранением
мелких кровенос ных сосудов, протоков, нервов. Очень важно, что препарирование
может проводиться через сте реоскопический микроскоп или бинокулярную лупу в
таком же диапазоне увеличений, в каком на этих объектах или в данной области
выполня ются микрохирургические вмешательства. Рас ширяет возможности
макромикроскопического препарирования применение предварительного инъецирования
кровеносных и лимфатических сосудов окрашенными массами.
Второму методу - гистотопографическому - мы отводим большую
роль при проведении ис следований по микрохирургической анатомии.
Иногда гистотопографический метод отож дествляют только с
отдельными, крупными по площади, окрашенными гистологическими срезами,
называемыми гистотопограммами.
Под гистотопограммой мы понимаем окра шенный гистологический
срез комплекса ана томических образований области, отдельного органа или
крупной его части, дающий возмож ность изучать при 3,6-48-кратных увеличениях
стереоскопического микроскопа строение и топографические взаимоотношения
различных морфологических структур.
Но отдельная гистотопограмма и гистотопо графический метод
не тождественные понятия.
Под гистотопографическим методом следу ет понимать метод
изучения макромикроско пического строения, вне- и внутриорганной
макромикроскопической топографии органов и областей на серийных пространственно
ори ентированных гистотопограммах.
Следовательно, о гистотопографическом ме тоде можно
говорить, если, во-первых, исполь зуется серия гистотопограмм разных, но точно
фиксированных уровней; во-вторых, их плос кости пространственно точно
ориентированы; в-третьих, они изучаются в комплексе, что поз воляет
реконструировать топографические взаи моотношения по протяжению и в
пространстве.
Для приготовления гистотопографических срезов чаще всего
применяют общегистоло гические методы окраски: гематоксилином и эозином и по
Ван-Гизону, но в зависимости от объекта и задач исследования могут использо
вать и специальные способы окраски.Уместна аналогия гистотопографического
метода в микрохирургической анатомии с ме тодом распилов замороженных трупов,
предло женным Н.И. Пироговым, в топографической анатомии, так много давшим для
изучения мак роскопической топографии органов и областей тела человека.
Кроме макромикроскопического препари рования и
гистотопографического метода, в ис следованиях по микрохирургической анатомии
применяется ряд других методик, позволяющих изучать строение и топографию
крупных и мелких анатомических структур в макромикроскопичес ком диапазоне
оптического увеличения. К ним относятся микроинъекционные методы выявле ния
внутриорганных кровеносных сосудов, ме тоды просветления анатомических срезов
орга нов и различных плоскостных структур, окраска внутриорганных нервов и
сплетений (например, реактивом Шиффа), микрорентгенография.
Обязательной составной частью методичес кого обеспечения
макромикроскопического исследования является морфометрия анатоми ческих
структур органа с последующей вариа ционно-статистической обработкой.
Клинические приложения микрохирургической анатомии. В
зависимости от вида и особеннос тей органа, а также разрабатываемых микро
хирургических операций соотношения между составными частями микрохирургической
ана томии могут быть различными. Ее отдельные составные части приобретают
особенно сущес твенное значение для обоснования микрохи рургических
вмешательств.
Так, для анатомического обоснования и раз работки
микрохирургических вмешательств на полых и трубчатых органах (пищевод, желудок,
кишечник, трахея и бронхи, желчные протоки, мочеточники, маточные трубы)
ведущее зна чение имеют внеорганная макромикроскопи ческая топография,
анатомическое строение стенки органа, данные о толщине стенки и со ставляющих
ее слоев. Именно эти составные части микрохирургической анатомии имеют ключевое
значение для обоснования микрохи рургических способов сшивания данных орга нов,
создания межорганных анастомозов.
При обосновании микрохирургических способов сосудистого шва
для восстановления целости кровеносного сосуда и формирования межсосудистых
анастомозов основное значе ние имеют данные о макромикроскопическом строении,
толщине, биомеханических свойс твах сосудистой стенки применительно к кро
веносным сосудам разных видов и калибров. Для некоторых кровеносных сосудов
(напри мер, венечные артерии сердца) большое значе ние приобретает
непосредственное макромик роскопическое окружение, т.е. внеорганная
макромикроскопическая топография.
Для паренхиматозных, железистых органов (печень,
поджелудочная железа, щитовидная железа и др.) разработка микрохирургических
при емов оперирования непосредственно связана с данными о внутриорганном
макромикроскопи ческом анатомическом строении: анатомии долек органа,
выраженностью соединительнотканного остова, внутриорганной топографией
протоков, кровеносных сосудов, нервов.
РАЗДЕЛЫ И ОБЪЕКТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ
-Полости тела
Плевральные Средостение
Брюшная Забрюшинное пространство
Полость таза
-Полые и трубчатые органы
Трахея и бронхи
Сердце и магистральные сосуды
Пищевод и пищеводно-желудочный переход
Желудок и гастродуоденальный переход Желчный пузырь и
внепеченочные протоки
Тонкая и толстая кишка
Мочеточники, мочевой пузырь, уретра
Крупные суставы
-Паренхиматозные органы
Щитовидная железа
Легкие
Печень
Поджелудочная железа
Почки Надпочечники
Предстательная железа
Свои особенности имеет микрохирургичес кая анатомия таких
топографо-анатомических образований, как глазница, позвоночный ка нал,
межпозвоночные отверстия.