"НАСТАВНИК ПАЦИЕНТА": РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

• Зуенкова Юлия Александровна

Резюме

Совместное с пациентом принятие решения о лечении - один из критериев качества оказания медицинской помощи за рубежом. Профессиональный коучинг пациентов позволяет повысить вовлеченность пациентов в выбор лечения, увеличивает их приверженность и удовлетворенность. Программы подготовки "наставников пациента" включены в зарубежные учебные программы резидентуры и дополнительного профессионального образования. В России в настоящий момент подобные программы отсутствуют, равно как и практика совместного с пациентом принятия решения о лечении.

Цель - провести анализ образовательных программ, оценить методологические подходы, разработать программу дополнительного профессионального образования, адаптировав ее к российской практике.

Материал и методы. Исторический метод, анализ зарубежных стандартов и протоколов, контент-анализ литературы в PubMed. На основе синтеза информации, зарубежных практик были сформулированы основные параметры и положения образовательной программы. Для разработки программы использовался профессиональный стандарт "сестринское дело".

Результаты. Существуют 4 модели руководством по коучингу принятия решений. Результаты образовательных программ коучинга можно оценивать опосредованно по вовлеченности пациентов, повышению их уровня ответственности. Преимущество отдается разработке программ для среднего медицинского персонала как возможность повысить их социальный статус и снизить нагрузку на врача. Обязательными блоками всех программ были ознакомление с нарративами пациента, изучение моделей принятия решения о лечении, отработка коммуникационных навыков, изучение принципов ознакомления пациентов с доказательным подходом в медицине, оценка готовности пациентов участвовать в выборе метода лечения, использование средств поддержки принятия решения.

Заключение. Подготовка "наставников пациента" - новый вектор развития дополнительного сестринского образования. Подход совместного принятия решения о лечении в настоящий момент не реализован в отечественной медицинской практике ввиду отсутствия стандартов и нормативного регулирования. Разработка программы дополнительного профессионального образования для среднего медицинского персонала позволяет сделать первый шаг в сторону пациентоцентричных подходов взаимодействия "врач-пациент".

Ключевые слова:наставник пациента; ценностно-ориентированное здравоохранение; непрерывное медицинское образование; совместное принятие решения; коучинг; коммуникация "врач-пациент"; пациентоориентированность

Совместное с пациентом принятие решения о лечении (Shared Decision Making, SDM) рассматривается как один из критериев качества оказания медицинской помощи во многих странах Европы и США [1]. Некоторые страны Южной Америки и Юго-Восточной Азии также вводят соответствующую политику, обосновывая это данью уважения прав пациентов, а также приводя более утилитарные аргументы - совместное принятие решений позволяет контролировать расходы на здравоохранение [1, 2].

Совместное принятие решений в медицине - это процесс, в котором и пациент, и врач вносят равносильный вклад в процесс принятия медицинских решений и согласовывают решения о лечении [3]. В рамках такой коллегиальной модели медицинские работники объясняют пациентам методы лечения и альтернативы, помогая им выбрать вариант лечения, который наилучшим образом соответствует их предпочтениям, а также их уникальным культурным и личным убеждениям. Традиционная, патерналистическая модель предполагает, что врач диктует пациенту, чем и как лечиться, а пациенту отводится пассивная роль в этом процессе.

Один из способов облегчить процесс совместного принятия обоснованных решений, доказавший свою эффективность, - коучинг подготовленными медицинскими работниками в сочетании с научно обоснованными средствами поддержки принятия решений [4]. Систематические обзоры показывают, что коучинг по принятию решений важен для повышения автономии пациентов и расширения их прав и возможностей [5, 6].

Медицинские университеты за рубежом включают учебные программы коучинга в курс резидентуры. Растет спрос на разработку программ обучения коучингу принятия решений и со стороны поставщиков непрерывного медицинского образования.

Коучинг по принятию решений о лечении - это недирективная поддержка, оказываемая квалифицированным медицинским работником, чтобы помочь пациентам подготовиться к активному участию в обсуждении методов лечения с лечащим врачом [7].

Цель данного подхода состоит в том, чтобы помочь пациентам и их родственникам принимать обоснованные и соответствующие их ценностям решения, основанные на доказательной медицине. Коуч позволяет разгрузить лечащего врача, беря на себя вопросы подготовки пациента к принятию клинического решения. Анализ российского рынка образовательных программ на основе портала https://edu.rosminzdrav.ru показал, что подобные программы отсутствуют для специалистов как с высшим, так и со средним медицинским образованием, что обусловливает актуальность настоящего исследования в рамках политики пациентоориентированного подхода.

Цели и задачи: провести анализ существующих программ коучинга пациентов, оценить методологические подходы, критерии качества образовательных программ, требования к слушателям и разработать программу непрерывного медицинского образования, адаптировав ее к практике российского здравоохранения.

Материал и методы

Включали исторический метод исследования, анализ зарубежных стандартов и протоколов с сайтов научных профессиональных сообществ и органов здравоохранения, контент-анализ литературы в базах данных PubMed по следующим запросам: "shared decision-making", "patient decision aids", "decision coaching". На основе синтеза информации, зарубежных практик реализации образовательных программ коучинга были сформулированы основные параметры и положения образовательной программы. За основу программы была взята 6-ступенчатая методика [8], которая включала выявление проблем и оценку общих потребностей, целевую оценка потребностей, постановку целей и задач обучения, определение стратегии обучения, внедрение и оценку результатов. Для разработки программы использовался профессиональный стандарт "сестринское дело".

Результаты

В зарубежной практике существует институт подготовки "тренеров по принятию решений", в задачи которых входит: а) выявление потребностей пациентов относительно методов лечения заболевания и возможных исходов; б) обучение пациентов базовым принципам доказательной медицины; в) разъяснение ценности вариантов каждого метода лечения; г) поощрение и мотивация пациента на обсуждение вариантов лечения с врачом.

Модели коучинга

В настоящее время существуют 4 модели руководства по коучингу принятия решений.

Оттавская модель (The Ottawa Decision Support Framework, ODSF) предполагает, что вмешательство в поддержку принятия решений, такое как коучинг, улучшает качество как процесса принятия решений, так и результат решения [9]. Модель предполагает 2 уровня консультирования пациентов. На 1-м уровне пациентам предлагается базовое консультирование, которое чаще всего осуществляется лечащим врачом пациента. Если проблема сложна и требует дополнительных раздумий, то пациенту предлагается помощь профессионального коуча, который с помощью средств поддержки принятия решения обучает пациента необходимым для участия в выборе лечения компетенциям.

Модель ODSF была опубликована в 1998 г. как теоретическая основа для проведения исследований и внедрения практик совместного принятия решений о лечении. Мотивацией для разработки ODSF послужил практический вопрос, адресованный врачам: "Как вы поддерживаете пациентов, принимающих трудные медицинские или социальные решения, когда выбор между конкурирующими действиями сопряжен с риском, потерей, сожалением или вызовом личным жизненным ценностям?". Модель основана на следующих концепциях и теориях: теория перспектив [10], социальной психологии [11], теория анализа решений [12], теория конфликтов принятия решений, социальной поддержки. Модель ODSF описывает 3 основные концепции: потребности в принятии решений, мероприятия по поддержке принятия решений и результаты принятия решений. Поддержка принятия решений обеспечивается посредством таких вмешательств, как клиническое консультирование, коучинг и средства поддержки принятия решений. Авторы модели ODSF выделяют следующие причины неудач при обсуждении с пациентами клинических решений: неадекватные знания и нереалистичные ожидания пациентов, неясные ценности, неадекватная поддержка и ресурсы со стороны медицинского персонала.

Модель посредничества предполагает обязательное присутствие и участие коуча в процессе совместного принятия решения, позиционируя триаду отношений "врач-коуч-пациент" как необходимое условие рационального клинического решения [13].

В модели SCOPED (Situation-Choices-Objectives-People-Evaluation-Decisions - ситуация-выбор-цели-люди-оценка-решения) специально обученный фасилитатор задает вопросы пациенту, не предоставляя информации или рекомендаций относительно конкретной ситуации, но составляет письменный список вопросов, организованный в соответствии с тематикой SCOPED, чтобы пациент мог использовать его при обсуждении с врачом вариантов лечения [14, 15].

Международное руководство по принятию решений предлагает пациентам контрольный список стандартов, которые условно можно разделить на две группы: а) стандарты для подготовки пациента к рассмотрению вариантов лечения и б) стандарты обсуждения с врачом [16].

Ожидаемые результаты коучинга

Хотя эти модели обеспечивают теоретическую поддержку для разработки программ коучинга, они не учитывают уникальные рабочие механизмы, которые позволяют готовить коучей пациента. Недавний Кохрановский систематический обзор выявил 28 рандомизированных контролируемых исследований по теме коучинга принятия медицинских решений [6]. В этом обзоре сообщалось, что при использовании отдельно или с информацией, основанной на фактических данных, позволяющей пациентам подготовиться к принятию медицинских решений, коучинг по принятию решений может улучшить знания пациентов без каких-либо существенных побочных эффектов (например, сожаление о принятом решении, беспокойство). В других исследованиях сообщалось, что спустя некоторое время (2 нед, 6 или 12 мес после коучинга) пациенты демонстрировали значительно более высокую эффективность при принятии решений [17], меньшее сожаление о принятом решении [17], снижался риск конфликта [18, 19], и больше пациентов были готовы проявлять активную позицию в обсуждении выбора метода лечения со своим лечащим врачом [19].

Требования к коучу

Согласно рекомендациям ODSF, консультирование пациентов по вопросам обсуждения вариантов лечения может осуществляться "практикующими специалистами, которые обладают опытом, ответственностью и соответствующим объемом практики, позволяющими выявлять медицинские или социальные проблемы пациента" [9]. Такими специалистами могут быть практикующие медсестры, сурдологи, эрготерапевты, фармацевты, врачи, физио­терапевты, клинические психологи, социальные работники и логопеды [9]. При этом предпочтение в области делегирования функций коучинга отдается среднему медицинскому персоналу как дополнительная возможность снижения нагрузки на врача [13, 20-23]. Процесс коучинга, по мнению экспертов, связан с базовыми навыками сестринского дела - медсестры вовлечены в процесс диагностики, планирования, реализации и оценке медицинской помощи [24]. Исследователи отмечают, что изменение роли практикующих медсестер с медицинских экспертов на тренеров является достаточно сложным и требует особого внимания к их навыкам и ментальным установкам, а также учета контекста. Результаты показывают, что реализация функции коучинга в медицинской организации, независимо от того, кто выполняет функцию коуча, требует не только времени и специальной подготовки, но и организационного обучения клинических бригад, изменения внутренних процедур принятия решений, пересмотра моделей взаимодействия внутри коллектива.

Другое исследование в области медицинского коучинга показало необходимость сильной поддержки руководства и клиницистов, а также постоянного совершенствования в навыках коучинга со стороны "наставников пациента" [7]. Данное исследование подчеркнуло важную роль коуча как связующего звена между пациентами и клиницистами, способствующего прогрессу пациентов в принятии решений, основанных на их ценностях.

Стратегия, дизайн и структура программ

Обучение коучингу может проводиться как в офлайн-, так и в онлайн-форматах. Так, обучение коучингу по модели ODSF реализуется как онлайн-учебная программа [25]. Недавняя публикация онлайн-руководства ODSF показала, что им воспользовались более 6000 пользователей [26]. Программа доступна всем желающим бесплатно.

Другая стратегия реализации программ коучинга была реализована посредством программы поддержки пациентов, когда некоммерческая организация на условиях соглашения с местными органами здравоохранения предоставляет определенным медицинским учреждениям подготовленных коучей для помощи особо трудным пациентам [27].

Образовательный дизайн программ коучинга строится на теории планируемого поведения и обучении на основе опыта и проблем [20]. При разработке программ или их адаптации авторы руководствовались 6-ступенчатой методикой Керна [8], которая включает определение проблемы, целевую оценку потребностей, постановку целей и задач образовательной программы, определение образовательной стратегии, внедрение и оценку эффективности [28]. Критериями эффективности программ коучинга были определены:

· приемлемость - принятие методов обучения и актуальность содержания с учетом их практических потребностей;

· осуществимость - возможность реализации учебной программы и ее содержания;

· понятность и удобство использования учебных материалов и содержания.

Анализ структуры различных программ подготовки коучей позволил выделить следующие основные блоки образовательных программ.

Ознакомление с нарративами пациента. Цель данного блока - изучить основы клинической психологии и моделей поведения пациентов в ситуации принятия медицинских решений, психологических факторов, влияющих на пациента.

Модели принятия решения о лечении. В данном блоке рассматриваются медицинские и немедицинские аспекты принятия решения, разница между совместным принятием решения о лечении и автономным, существующие методики совместного принятия решения о лечении.

Отработка коммуникационных навыков. Данный раздел посвящен освоению учащимися основных техник диалога, активного слушания, изучению механизмов создания доверия и установлению коммуникации с пациентом. Также даются основы психологии общения в сестринском деле, вербальные и невербальные средства общения в психотерапевтических целях.

Профилактика выгорания включает обучение техникам и приемам работы с эмоциями, методам психологической гигиены коучей.

Основы доказательной медицины. В рамках данного блока слушателям даются основы доказательной медицины - методы поиска научной информации, ее критическая оценка и использование для принятия рациональных клинических решений.

Ознакомление пациента с доказательным подходом в медицине. Цель данного раз­дела - научить слушателей знакомить пациента в простой и понятной ему форме с рисками и преимуществами метода лечения, критической оценке и помочь пациентам принимать решение с учетом медицинских факторов.

Оценка готовности пациентов участвовать в выборе метода лечения. Данный раздел учит слушателей мотивировать пациентов на активную позицию при выборе метода лечения. В рамках блока разбираются инструменты оценки вовлеченности пациента в выборе лечения.

Использование средств поддержки принятия решения в практике коуча и разработка средств поддержки принятия решений пациентом представляет собой блок программы, целью которого является обучение сбору и систематизации информации для пациента, основанной на фактических данных, и представление ее всеобъемлющим, понятным, прозрачным и нейтральным образом. Инструменты поддержки принятия решений представляют собой брошюры или другие информационные материалы на бумажном или электронном носителе, которые ясно описывают варианты лечения, ухода и реабилитации - терапевтические траектории. Они предоставляют основанную на фактических данных информацию о связанных с каждой терапевтической траекторией преимуществах и недостатках, помогая пациентам рассмотреть различные аспекты выбора лечения, включая отказ от лечения. Средства поддержки принятия решений разрабатываются на основе локальных клинических рекомендаций и с учетом международных стандартов разработки подобных материалов [28].

Таким образом, на основании изученной литературы и зарубежного опыта организации образовательных программ по направлению коучинга пациентов была разработана и предложена учебная программа повышения квалификации "Наставник пациента" общей трудоемкостью 18 академических часов (табл.).

Программа разработана на основе федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 34.02.01 "Сестринское дело", утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации № 502 от 12 мая 2014 г. Программа может быть реализована в гибридном (онлайн и офлайн) формате.

Цель реализации программы - приобретение обучающимся новых профессиональных компетенций, в частности:

ПК 1.1. Проводить мероприятия по сохранению и укреплению здоровья населения, пациента и его окружения.

ПК 1.2. Проводить санитарно-гигиеническое просвещение населения.

ПК 2.3. Сотрудничать с взаимодействующими организациями и службами.

ПК 4.4. Проводить исследовательскую работу по анализу и оценке качества сестринской помощи, способствовать внедрению современных медицинских технологий.

ПК 5.1. Организовывать и оказывать сестринскую помощь, консультировать по вопросам укрепления здоровья пациента, его семьи, в том числе детей; групп населения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Обсуждение

Программы подготовки наставников пациентов за рубежом закреплены в нормативных документах по соответствующему профилю. Так, в Германии подобные программы включены как часть Национального плана по борьбе с онкологическими заболеваниями, разработаны на основании закона о правах пациентов Германии и локальных клинических рекомендаций [29].

Изменение роли практикующих медсестер может оказаться достаточно сложным и потребовать особого внимания к их навыкам, умениям и ментальным установкам, а также учета особенностей функционирования медицинской организации. Внедрение практики совместного принятия решения о лечении требует не только пересмотра внутренних процедур принятия решений, взаимодействия с пациентом и его родственниками, но и разработки соответствующих стандартов с их нормативно-правовым закреплением на национальном уровне.

В то же время реализация подхода вовлечения пациента в выбор лечения решает проблему приверженности пациентов, а также позволяет, как показывают исследования, в долгосрочной перспективе снижать экономические расходы. Можно ожидать, что смена статуса практикующей медицинской сестры на коуча пациента позволит повысить статус медицинской сестры, ее роль в клинических процессах медицинской организации, увеличит мотивацию на саморазвитие.

Заключение

Актуальность разработки программы дополнительного профессионального образования "Наставник пациента" обусловлена общим трендом российского здравоохранения на пациентоориентированные подходы [30]. Коуч, или наставник, пациента является связующим звеном между пациентами и клиницистами, способствуя приверженности пациентов, развитию у них ответственности и в итоге к удовлетворенности результатом лечения [5-7].

Подготовка наставников пациента является новым вектором развития дополнительного сестринского образования. Подход совместного принятия решения о лечении в настоящий момент пока не в полной мере реализован в отечественной медицинской практике ввиду отсутствия стандартов. Разработка программы дополнительного профессионального образования для среднего медицинского персонала позволяет сделать первый шаг в сторону пациентоцентричных подходов взаимодействия "врач-пациент".

Литература

1.Härter M., van der Weijden T., Elwyn G. Policy and practice developments in the implementation of shared decision making: an international perspective // Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundhwes. 2011. Vol. 105, N 4. P. 229-233. DOI: https://doi.org/10.1016/j.zefq.2011.04.018 PMID 21620313.

2.Gibson A., Britten N., Lynch J. Theoretical directions for an emancipatory concept of patient and public involvement // Health. 2012. Vol. 16, N 5. P. 531-547.

3.Légaré F., Witteman H.O. Shared decision making: examining key elements and barriers to adoption into routine clinical practice // Health Aff. 2013. Vol. 32, N 2. P. 276-284.

4.Stacey D., Kryworuchko J., Bennett C., Murray M.A., Mullan S., Légaré F. Decision coaching to prepare patients for making health decisions: a systematic review of decision coaching in trials of patient decision aids // Med. Decis. Making. 2012. Vol. 32, N 3. P. E22-E33. DOI: https://doi.org/10.1177/0272989X12443311

5.Stacey D., Kryworuchko J., Belkora J., Davison B., Durand M.-A., Eden K. et al. Coaching and guidance with patient decision aids: a review of theoretical and empirical evidence // BMC Med. Inform. Decis. Mak. 2013. Vol. 13, suppl. 2. P. S11. DOI: https://doi.org/10.1186/1472-6947-13-S2-S11

6.Jull J., Köpke S., Boland L., Smith M., Carley M., Finderup J. et al. Decision coaching for people making healthcare decisions // Cochrane Database Syst. Rev. 2021. Vol. 11, N 11. CD013385. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD013385

7.Zhao J., Jull J., Finderup J., Smith M., Kienlin S.M., Rahn A.C. et al. Understanding how and under what circumstances decision coaching works for people making healthcare decisions: a realist review // BMC Med. Inform. Decis. Mak. 2022. Vol. 22, N 1. P. 265. DOI: https://doi.org/10.1186/s12911-022-02007-0 PMID: 36209086; PMCID: PMC9548102.

8.Thomas P.A., Kern D.E., Hughes M.T., Chen B.Y. Curriculum Development for Medical Education: a Six-Step Approach. 3rd ed. Baltimore : Johns Hopkins University Press, 2015.

9.Stacey D., Légaré F., Boland L., Lewis K.B., Loiselle M.-C., Hoefel L. et al. 20th anniversary Ottawa decision support framework: part 3 overview of systematic reviews and updated framework // Med. Decis. Making. 2020. Vol. 40, N 3. P. 379-398.

10. Tversky A., Kahneman D. The framing of decisions and the psychology of choice // Science. 1981. Vol. 211, N 4481. P. 453-458. DOI: https://doi.org/10.1126/science.7455683

11. Ajzen I. Understanding Attitudes and Predicting Social Behavior. Englewood Cliffs, N.J. : Prentice-Hall, 1980.

12. Keeney R.L. Decisions with Multiple Objectives: Preferences and Value Tradeoffs. New York, NY : John Wiley and Sons, 1976.

13. Stacey D., Murray M.A., Légaré F., Sandy D., Menard P., O’Connor A. Decision coaching to support shared decision making: a framework, evidence, and implications for nursing practice, education, and policy // Worldviews Evid. Based Nurs. 2008. Vol. 5, N 1. P. 25-35.

14. Belkora J. SCOPED. URL: https://more.jeffbelkora.com/process/scoped/ (date of access January 21, 2023).

15. Belkora J., Loth M.K., Chen D.F., Chen J.Y., Volz S., Esserman L.J. Monitoring the implementation of consultation planning, recording, and summarizing in a breast care center // Patient Educ. Couns. 2008. Vol. 73, N 3. P. 536-543.

16. Elwyn G., O’Connor A., Stacey D., Volk R., Edwards A., Coulter A. et al. Developing a quality criteria framework for patient decision aids: online international Delphi consensus process // BMJ. 2006. Vol. 333, N 7565. P. 417.

17. Hacking B., Wallace L., Scott S., Kosmala-Anderson J., Belkora J., McNeill A. Testing the feasibility, acceptability and effectiveness of a "decision navigation" intervention for early stage prostate cancer patients in Scotland - a randomised controlled trial // Psychooncology. 2013. Vol. 22, N 5. P. 1017-1024.

18. Kearing S., Berg S.Z., Lurie J.D. Can decision support help patients with spinal stenosis make a treatment choice? A prospective study assessing the impact of a patient decision aid and health coaching // Spine (Phila Pa 1976). 2016. Vol. 41, N 7. P. 563-567.

19. Rothert M.L., Holmes-Rovner M., Rovner D., Kroll J., Breer L., Talarczyk G. et al. An educational intervention as decision support for menopausal women // Res. Nurs. Health. 1997. Vol. 20, N 5. P. 377-387.

20. Berger-Höger B., Vitinius F., Fischer H., Beifus K., Köberlein-Neu J., Isselhard A. et al. Nurse-led decision coaching by specialized nurses for healthy BRCA1/2 gene mutation carriers - adaptation and pilot testing of a curriculum for nurses: a qualitative study // BMC Nurs. 2022. Vol. 21, N 1. P. 42. DOI: https://doi.org/10.1186/s12912-022-00810-8 PMID: 35139834; PMCID: PMC8829999.

21. Lenzen S.A., Daniëls R., van Bokhoven M.A., van der Weijden T., Beurskens A. What makes it so difficult for nurses to coach patients in shared decision making? A process evaluation // Int. J. Nurs. Stud. 2018. Vol. 80. P. 1-11.

22. Rahn A.C., Köpke S., Backhus I., Kasper J., Anger K., Untiedt B. et al. Nurse-led immunotreatment Decision Coaching In people with Multiple Sclerosis (DECIMS) - feasibility testing, pilot randomised controlled trial and mixed methods process evaluation // Int. J. Nurs. Stud. 2018. Vol. 78. P. 26-36.

23. Joseph-Williams N., Lloyd A., Edwards A., Stobbart L., Tomson D., Macphail S. et al. Implementing shared decision making in the NHS: lessons from the MAGIC programme // BMJ. 2017. Vol. 357. P. j1744.

24. Toney-Butler T.J., Thayer J.M. Nursing process // StatPearls (Internet). 2019. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499937/

25. O’Connor A., Stacey D., Boland L. Introduction to the Ottawa Decision Support Tutorial. 2015. URL: https://decisionaid.ohri.ca/odst/pdfs/ODST.pdf

26. Boland L., Légaré F., Carley M., Graham I.D., O’Connor A.M., Lawson M.L. et al. Evaluation of a shared decision making educational program: the Ottawa Decision Support Tutorial // Patient Educ. Couns. 2019. Vol. 102, N 2. P. 324-331. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pec.2018.09.008

27. Belkora J., Volz S., Loth M., Teng A., Zarin-Pass M., Moore D. et al. Coaching patients in the use of decision and communication aids: RE-AIM evaluation of a patient support program // BMC Health Serv. Res. 2015. Vol. 15. P. 209. DOI: https://doi.org/10.1186/s12913-015-0872-6 PMID: 26017564; PMCID: PMC4446845.

28. Stacey D., Volk R.J.; IPDAS Evidence Update Leads (Hilary Bekker, Karina Dahl Steffensen, Tammy C. Hoffmann, Kirsten McCaffery, Rachel Thompson, Richard Thomson, Lyndal Trevena, Trudy van der Weijden, and Holly Witteman). The International Patient Decision Aid Standards (IPDAS) Collaboration: Evidence Update 2.0 // Med. Decis. Making. 2021. Vol. 41, N 7. P. 729-733.

29. German Guideline Program in Oncology: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms [German Interdisciplinary S3 Breast Cancer Guideline]. 4.4, AWMF Reg. No. 032-045OL; 2021. URL: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Mammakarzinom_4_0/Version_4.4/LL_ Mammakarzinom_Langversion_4.4.pdf (date of access January 20, 2023)

30. Хальфин Р.А., Мадьянова В.В., Качкова О.Е., Демина И.Д., Кришталева Т.И., Домбровская Е.Н. и др. Пациентоориентированная медицина: предпосылки к трансформации и компоненты // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2019. Т. 23, № 1. С. 104-114. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/patsientoorientirovannaya-meditsina-predposylki-k-transformatsii-i-komponenty (дата обращения: 23.01.2023).

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)