РАЗВИТИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МЫШЛЕНИЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА

• Потанин Сергей Павлович
• Минаков Алексей Александрович
• Мясников Никита Игоревич

Резюме

В статье раскрываются противоречия преподавания клинических дисциплин медицинского вуза. Проводится анализ разрешения противоречий в медицинских университетах России. Делается вывод о том, что комплексная дидактическая игра, развивающая клиническое мышление обучающихся медицинского вуза, способна частично разрешить выявленные противоречия. Выделены цели, задачи, сценарий, достоинства и недостатки игры, ее особенности, новизна. Раскрывается опыт применения игры в образовательном процессе военно-медицинской академии. По результатам проведения нескольких игр делается вывод об эффективности этой формы интерактивного контекстно-симуляционного обучения - время формирования отдельных клинических умений сокращается вдвое.

Цель - распространение опыта применения в образовательном процессе клинических кафедр дидактической имитационно-моделирующей игры "Клиническое мышление".

Ключевые слова:противоречия преподавания клинических дисциплин; дидактическая игра; клиническое мышление; знания-переживания; компоненты личностно-ориентированного обучения

Преимущества интерактивно-игровых способов и форм обучения медицинских специалистов в настоящее время признается многими педагогами как отечественной высшей медицинской школы, так и высшей школы союзных государств [1-4]. Авторы этих работ отмечают, что внедрение интер­активно-игровой дидактики в медицинское образование приближает обучающихся к реальной практической деятельности, поддерживает высокую учебную мотивацию, более полно интегрирует теоретические знания с практическими навыками.

Довольно широко игровая модель интер­активного обучения представлена в преподавании клинических дисциплин. Особое место среди них занимают деловые дидактические имитационно-моделирующие игры, направленные на повышение мотивации в изучении дисциплин, закрепление навыков медицинской помощи, совершенствование умений в проведении лечебно-диагностических мероприятий [5, 6]. Л.Ю. Королева, И.Ю. Макеева обозначают ролевую игру как инновационную форму [7] и предлагают ее применение с момента освоения курса пропедевтики внутренних болезней. Д.С. Тишков утверждает, что на более ранних этапах обучения студентов медицинских вузов применение моделирующих игр может способствовать запоминанию сложной научно-медицинской терминологии [8].

Из анализа научной литературы выделяются преимущества интерактивного имитационно-игрового обучения:

· для обучающегося - игры имитируют профессиональную деятельность, максимально приближенную к реальной лечебной практике; создают условия для актуализации профессионального мышления;

· для преподавателя - игры формируют (развивают, актуализируют, совершенствуют) связи между запланированными результатами обучения в рамках одной дисциплины, а также совершенствуют междисциплинарные связи между содержанием образования нескольких клинических дисциплин;

· для образовательной организации - игры развивают и интегрируют множество параметров и фрагментов универсальных, общепрофессиональных и профессиональных компетенций в профессиональную компетентность выпускника.

Ядерным компонентом такой интеграции выступает профессиональное мышление врача, которое на языке специалистов обозначается как клиническое мышление. В этой статье определим клиническое мышление как когнитивную деятельность медицинского специалиста, заключающуюся в распознавании сущности заболевания с целью назначения правильного лечения путем обобщенного и опосредованного отражения собранных клинических феноменов. Стоит отметить, что клиническое мышление развивается в ходе процесса обучения в вузе и совершенствуется в течение профессиональной деятельности врача. Основным компонентом формирования клинического мышления у обучающихся традиционно выступает курация больных, осуществляемая под руководством преподавателя. Со времен Г.А. Захарьина развитию клинического мышления в отечественной медицинской школе способствовало проведение традиционных форм клинического разбора [9-11].

Однако традиционные формы практических занятий, на которых осуществляется клинический разбор пациентов, имеют различные ограничения. Целостные процессы постановки предварительного и окончательного диагноза, принятия решения на лечение в их взаимо­связи и логической последовательности в этих дидактических формах не затрагиваются.

Такие ограничения могут быть преодолены с помощью симуляционно-игрового обучения, в котором этапы игры выступают как средства формирования отдельных групп клинических умений и навыков, опосредованно обеспечивающих развитие клинического мышления. Исходя из этой гипотезы и опираясь на опыт организации активных и интерактивных форм обучения в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (ВМедА), группа неравнодушных преподавателей и пассионарных адъюнктов академии разработала профессионально-ориентированную игру "Клиническое мышление" [12].

Цель игры "Клиническое мышление" - формирование (развитие, актуализация, совершенствование) запланированных результатов обучения по клиническим дисциплинам, обеспечивающих функционирование клинического мышления.

Задачи игры

1. Формировать и совершенствовать умения сбора и обработки данных для формулирования предварительного диагноза и своевременной диагностики неотложных состояний.

2. Формировать и совершенствовать умения назначения необходимых дополнительных диагностических исследований для формулирования окончательного диагноза.

3. Формировать и совершенствовать умения разработки тактики оперативного или консервативного лечения и купирования осложнений, которые могут возникнуть в ходе лечения.

Цель данной статьи - распространение опыта применения в образовательном процессе клинических кафедр дидактической имитационно-моделирующей игры "Клиническое мышление".

Материал и методы

Игра проводится в 3 этапа, на которых путем погружения обучающихся в профессиональную среду последовательно решаются три игровые задачи. Погружение осуществляется преподавателем посредством выдаваемых обучающимся учебных вводных и ответов на их вопросы. Исполнение игровых вводных опирается на применение синдромального, дифференциального и мультидисциплинарного подходов к клинической практике, в рамках которых используются различные методы диагностики [13].

Сценарий игры построен на традиционном алгоритме обследования больного, что, по мнению профессора Е.И. Чазова, является актом реализации клинического мышления [14]. Перед игрой, заблаговременно, преподаватель, исходя из темы и целей занятия, отбирает, анализирует и структурирует клинические случаи, формируя из этой информации сценарно-игровой учебный материал.

Первый этап игры (первичная диагностика) предполагает игровые действия:

изучение клинических симптомов заболеваний (сбор жалоб, анамнеза и физикальное обследование);

предварительное заключение о сущности патологии в конкретной ситуации; формулировка предварительного диагноза с синдромальным обоснованием.

На первом этапе игры преподаватель разделяет учебную группу на микрогруппы (по 2-5 человек) и выдает краткую вводную информацию, содержащую пол, возраст и жалобы, с которыми пациент обратился за медицинской помощью. Обучаемые могут собирать данные о пациенте только с помощью вопросов преподавателю. Вопросы, касающиеся жалоб и анамнеза, задаются в произвольной форме с учетом того, что они обращаются к последнему как к пациенту. При сборе данных физикального осмотра участники обращаются к преподавателю как к ассистенту, предлагая в устной форме выполнить конкретные действия при обследовании и получить на них ответ, например: "Каков цвет кожного покрова?", "Что выявлено при пальпации живота в правой подвздошной области?", "Опишите контуры коленного сустава?" и т. д. По окончании вопросов преподаватель предоставляет время для дискуссии в микрогруппах, после чего заслушивает доклады капитанов микрогрупп о предварительном диагнозе и его обосновании.

Второй этап игры (лабораторная и инструментальная диагностика) предполагает игровые действия:

· назначение необходимых диагностических исследований;

· интерпретация всех полученных данных в виде развернутого клинического диагноза и прогноза.

На втором этапе игры в микрогруппах обсуждают диагностические процедуры по предполагаемой болезни, запрашивают у преподавателя результаты этих исследований. Обязательным элементом этапа является: со стороны обучающихся - обоснование назначения диагностической процедуры; со стороны преподавателя - однозначная форма ответа на вопросы обучаемых: "да" или "нет". Преподаватель в случае утверждения озвученных методов лабораторной диагностики называет также числовые значения запрашиваемых показателей. Обучающиеся, получив результаты исследований, анализируют их и коллективно формулируют окончательный диагноз. В заключение второго этапа игры заслушивают окончательный диагноз в каждой микрогруппе и подводят итоги дифференциальной диагностики.

Третий этап игры (тактика лечения) предполагает игровые действия:

планирование лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий;

реагирование на осложнения.

На третьем этапе каждая микрогруппа после обсуждения предлагает план (очередность мероприятий) обоснованного лечения и защищает его, реагируя на вводные преподавателя по осложнениям, которые могут возникнуть в ходе лечения.

Разбор игры - главная часть учебного занятия. Преподаватель выборочно возвращается к отдельным тезисам капитанов микрогрупп, уделяя внимание ошибкам, неточностям, формализму мышления. Самооценку игровой работы и взаимные оценки работы микрогрупп докладывает каждый участник. В заключение разбора преподаватель оценивает действия каждой микрогруппы и отдельных обучающихся.

Вид учебного занятия, на котором проводится игра, - 4-6-часовое практическое занятие. Для количественной оценки подготовленности обучающихся рекомендуется начислять баллы за наиболее продуктивные и грамотные вопросы. Для создания динамичности игрового процесса и формирования способности профессионально принимать решения в условиях неопределенности профессиональной среды игру с подготовленным контингентом можно проводить на время, создавая таким образом условия для актуализации экстренных лечебно-диагностических действий.

Результаты

Игра проводилась в образовательном процессе первой кафедры терапии усовершенствования врачей имени академика Н.С. Молчанова и кафедры военно-полевой хирургии для разных целевых групп: курсантов старших курсов специалитета, ординаторов, слушателей системы непрерывного медицинского образования, входящей в дополнительное профессиональное образование (ДПО). После апробаций игры, прошедших в группах курсантов лечебного факультета и в группах ординаторов клинических кафедр, подтверждены ожидаемые результаты:

· наблюдалось повышение учебно-проф­е­с­сиональной мотивации обучаемых за счет игрового сценария: среди участников игры не было пассивных, отвлекающихся, имитирующих участие;

· наблюдалась актуализация творческого (креативного) мышления у отдельных ординаторов в случаях применения сложных игровых вводных: звучали неординарные высказывания и точные предположения;

· прослеживался прогресс в развитии коммуникативных и субъектных качеств личности участников игры: бесконфликтного общения, завоевания лидерских позиций, инициативы, самостоятельности, адекватной самооценки и уровня притязаний.

Особенно ярко выражен оказался первый ожидаемый результат - заинтересованность обучающихся в ходе и результатах игры, проходящей в формате квалифицированного профессионального дискурса и полилога. Все обучающиеся благодарили преподавателя за нетривиальный подход к проведению учебного занятия.

Эффективность игры

Методы определения эффективности игры - сравнение результатов учебной деятельности обучающихся на игре и на традиционных практических занятиях; сравнение степени их удовлетворенности на игровых и традиционных учебных занятиях. При сравнении средний балл оценок за учебную работу на игре сопоставлялся со средним баллом оценок, полученных на традиционных занятиях. Средний балл самооценок собственной работы на игре сравнивался со средним баллом самооценок работы на традиционных занятиях. Критериями оценивания учебных действий выступали степень их приближения к правильному диагнозу и степень соответствия правильной тактики лечения. Полное совпадение с истинным диагнозом (грамотной тактикой лечения) - отлично; системные действия, подводящие к правильному диагнозу (верной и полной тактике лечения), но не закончившиеся формулированием окончательного диагноза (тактика лечения неполна) - хорошо; отдельное правильное мышление по диагностике и выбору тактики лечения - удовлетворительно.

Сравнение результатов учебной деятельности, показанных обучающимися в 2-часовой игре и во время традиционных 4-часовых практических занятий на ту же тематику, приведено в табл. 1.

Существенного прироста в результативности игровых занятий не произошло, а наиболее адекватными являются самооценки курсантов VI курса. С другой стороны, за 2 ч игры обучающиеся продемонстрировали примерно такие же результаты освоения нозологии, какие достигаются за 4-часовое практическое занятие у одного и того же преподавателя, что подтверждает теорию системного анализа относительно сборки отдельных результативных компонентов, приносящей мультипликативный эффект результативности. Фактическая эффективность игры может быть подтверждена в дальнейшем на репрезентативных выборках курсантов специалитета, ординаторов и слушателей ДПО путем статистической обработки значений показателей игровой эффективности.

Обсуждение

Анализ процесса преподавания клинических дисциплин в ВМедА выявил наличие дидактических противоречий (табл. 2), которые создают проблемную педагогическую ситуацию. Выход из данных обстоятельств видится в применении на клинических кафедрах интерактивных симуляционно-игровых форм обучения.

Проблемная педагогическая ситуация преодоления выявленных и обозначенных выше дидактических противоречий решается в ВМедА при проектировании на клинических кафедрах комплексных (междисциплинарных) симуляционных форм учебных занятий, имитирующих профессиональную деятельность врача, - деловых дидактических имитационно-моделирующих игр. Дидактическая игра "Клиническое мышление" позволяет в некоторой мере сгладить отдельные противоречия образовательного процесса клинических кафедр академии, что подтверждает ее научно-практическую значимость и актуальность.

Новизна содержания игровых учебных вводных реализуется в модельной сборке междисциплинарных компонентов учебного материала. В полной мере она проявляется при проведении игры в группах подготовки кадров высшей квалификации и слушателей системы непрерывного медицинского образования: отбираются описания редко встречаемых или единичных случаев лечебной практики; конструируются и разбираются сложные вводные, требующие нестереотипного мышления.

Новизна технологии игры заключается в предъявлении и реализации микрогруппами сценария игры, имитирующего мышление врача и сопровождающегося объективацией личностных самооценок и оценок профессионального коллективного мышления, переживанием собственных мыслительных ходов. Такую дидактическую технологию, направленную на развитие как профессиональных, так и универсальных компетенций (умений, владений и личностных качеств), можно обозначить как технологию личностно-ориентированного обучения, порождающую умения- и знания-переживания [15]. Именно компоненты личностно-ориентированного обучения, рассматриваемые как актуализированные внутригрупповые эффекты совместной мыслительной деятельности микрогрупп, создают условия для коррекции самооценки, уровня притязаний, деятельностной рефлексии каждого обучающегося, принявшего участие в игре и заявившего о себе как о субъекте рассматриваемой проблемной профессиональной ситуации.

При систематическом применении игры ожидаются следующие эффекты:

· развитие абстрактного мышления, его нормирование за счет применения логических операций анализа, синтеза, абстрагирования, сравнения, обобщения, конкретизации при обсуждении проблемных клинических ситуаций;

· совершенствование критического мышления и формирование адекватной самооценки учебно-профессиональной деятельности за счет сравнения самооценки и взаимных учебных оценок курсантов и слушателей с оценками преподавателя.

Вводные имитационной модели могут быть составлены на основании:

истории болезни типичного клинического случая, описанного в учебной литературе;

· истории болезни интересного клинического случая, при котором окончательный диагноз отличается от предварительного, имеется атипичное течение заболевания, заболевание носит междисциплинарный характер;

· описанных в медицинских журналах клинических случаев казуистического характера.

Для опытной целевой аудитории можно усложнять игру, добавляя индивидуальные особенности пациентов и диагностические артефакты (ложные результаты лабораторных анализов или некорректная интерпретация инструментальных данных, побочные эффекты принимаемых лекарственных препаратов). Для еще большего усложнения принятия решения по имитационным вводным можно реализовать в игре фактор цейтнота.

Достоинства игры

1. Не требует специального дополнительного финансирования и дорогостоящего обеспечения (не нужны дорогостоящие компьютерные симуляторы, медицинские тренажеры и клинические площадки).

2. Интенсифицирует интегральное личностно-профессиональное развитие обучающихся (участники игры, вступая в полилог, соревнуясь за профессиональное и интеллектуальное признание в группе, артикулируя самооценки и взаимные оценки профессионального мышления).

3. Имеет высокую социальную значимость - учит обучающихся социально-профессиональному взаимодействию (командообразованию, бесконфликтному общению, лидерству), укрепляет межпредметные и межкафедральные связи.

4. Активизирует воспитательную функцию обучения курсантов - данная дидактическая игра с обратной связью (самооценками и взаимными оценками) как интегратор интерактивного и знаково-контекстного обучения, создает условия для переживания обучающимися своих успехов и неудач при освоении веера компетенций, востребованных в игре.

Недостатки игры

1. Уступает в эффективности реальной практической диагностической деятельности.

2. Резко повышает интенсивность предварительной работы преподавателя.

3. Требует дополнительных усилий и квалификации преподавателя при работе с вводными.

Заключение

Представленная модель игры, с одной стороны, создает условия для профессиональной ориентации: индивидуального формирования и развертывания элементов клинического мышления обучающихся, а с другой - позволяет осуществить сборку универсальных компетенций, т.е. носит комплексный личностно-ориентированный характер. Теоретической основой игры выступают концепции проблемно-деятельностного (А.В. Барабанщиков и др.), знаково-контекстного (А.А. Вербицкий) и интерактивного обучения (А.А. Вербицкий, М.В. Кларин, Ю.С. Тюнников и др.), хорошо известные педагогическому сообществу и изложенные во многих педагогических учебниках [16].

Деловая дидактическая имитационно-моделирующая игра "Клиническое мышление", представленная выше, есть актуальный методический проект, позволяющий при его применении сгладить противоречия образовательного процесса клинических кафедр, повысить эффективность достижения запланированных результатов обучения, формировать фрагменты универсальных компетенций, составляющих учебно-профессиональную мотивацию, коммуникативные и субъектные качества личности.

Рекомендации

Ход и результаты фактически проведенных игр показали, что модель игры рекомендуется к использованию в образовательном процессе медицинского вуза частично или полностью:

· на одиночном контрольном практическом занятии с целью оценки клинических умений и навыков (владений);

· на серии практических занятий по одной теме учебной программы с целью последовательного (от занятия к занятию) формирования клинических умений и навыков (владений);

· при работе секций научных обществ обучающихся с целью анализа, исследования и разбора проблемных клинических ситуаций;

· при организации на клинических кафедрах учебных олимпиад с целью выявления среди обучающихся лучших диагностов;

· отдельные элементы игры могут быть отыграны во время контроля исходного уровня знаний обучающихся, проводимого преподавателем на каждом занятии практической направленности.

Литература

1. Выхристенко Л.Р., Cудибор Н.Ф. Практикоориентированное обучение студентов на кафедре врача общей прак­тики // Вестник ВГМУ. 2020. Т. 19, № 1. С. 94-103.

2. Смирнова Т.И., Крюковский С.Б. Практические приемы обучения студентов на клинической кафедре // Смоленский медицинский альманах. 2017. № 2. С. 23-29.

3. Абдуллаева У.К. Значение интерактивных методов обучения в совершенствовании уровня клинических знаний студентов // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2019. Т. 10, № 1. С. 29-33. DOI: https://doi.org/10.24411/2220-8453-2019-11003

4. Жданова Л.У. Игра в воспитании и обучении // Педагогическое мастерство: материалы IV Международной научной конференции (г. Москва, февраль 2014 г.). Москва: Буки-Веди, 2014. С. 109-111. URL: https://moluch.ru/conf/ped/archive/100/4987/ (дата обращения: 29.09.2022).

5. Жусупова А.М. Имитационно-моделирующие игры в преподавании внутренних болезней // Медицина и экология. 2015. № 4. С. 99-101.

6. Лебедева Е.Н., Афонина С.Н., Мачнева И.В., Амелина Л.В. Роль деловой игры в реализации личностно ориентированного подхода в обучении студентов медицинского вуза // Оренбургский медицинский вестник. 2018. Т. VI, № 4 (24). С. 44-47.

7. Королева Л.Ю., Макеева И.Ю. Внедрение практики применения ролевой игры как инновационной формы проведения занятия в курсе пропедевтики внутренних болезней // Ученые записки Орловского государственного университета. 2019. № 2 (83). С. 251-253.

8. Тишков Д.С. Создание концептуальной игры, облегчающей запоминание сложной терминологии // Карельский научный журнал. 2020. Т. 9, № 2 (31). С. 41-43.

9. Жексембаева С.О. Использование клинического разбора больных как традиционный метод формирования и совершенствования профессионального клинического мышления // Научное обозрение. Педагогические науки. 2020. № 4. С. 12-16. URL: https://science-pedagogy.ru/ru/article/view?id=2304 (дата обращения: 29.09.2022).

10. Молоткова С.А., Козырев О.А., Литвинова И.А. Традиционные формы клинического разбора больных как практическая составляющая профессионального образования. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/traditsionnye-formy-klinicheskogo-razbora-bolnyh-kak-prakticheskaya-sostavlyayuschaya-professionalnogo-obrazovaniya/viewer (дата обращения 29.09.2022).

11. Иванчук О.В., Ганина О.Г. Феномен "клиническое мышление" как одно из основополагающих понятий исследования // Современные проблемы науки и образования. 2018. № 5. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28096 (дата обращения: 29.09.2022).

12. Козлов А.В. Потанин С.П. Педагогическая подготовка преподавателя медицинского вуза // Высшее образование в России. 2013. № 4. С. 96-99.

13. Один В.И., Тыренко В.В. Логика клинического диагноза: учебник для медицинских вузов. Санкт-Петербург: Элби, 2011. 80 с.

14. Чазов Е.И., Царегородцев Г.И., Кротков Е.А. Опыт философско-методологического анализа врачебной диагностики // Вопросы философии. 1986. № 9. С. 65-85.

15. Козлов А.В., Лобачев И.В., Потанин С.П. Психология и педагогика высшей военной школы: учебник для слушателей 6 факультета. Санкт-Петербург: ВМедА им. С.М. Кирова, 2015. 104 с.

16. Потанин С.П. Технологии профессионально-ориентированного обучения: учебник для слушателей 6 факультета. Санкт-Петербург: ВМедА им. С.М. Кирова, 2022. 355 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)