Преимущества интерактивно-игровых способов и форм обучения медицинских специалистов в настоящее время признается многими педагогами как отечественной высшей медицинской школы, так и высшей школы союзных государств [1-4]. Авторы этих работ отмечают, что внедрение интерактивно-игровой дидактики в медицинское образование приближает обучающихся к реальной практической деятельности, поддерживает высокую учебную мотивацию, более полно интегрирует теоретические знания с практическими навыками.
Довольно широко игровая модель интерактивного обучения представлена в преподавании клинических дисциплин. Особое место среди них занимают деловые дидактические имитационно-моделирующие игры, направленные на повышение мотивации в изучении дисциплин, закрепление навыков медицинской помощи, совершенствование умений в проведении лечебно-диагностических мероприятий [5, 6]. Л.Ю. Королева, И.Ю. Макеева обозначают ролевую игру как инновационную форму [7] и предлагают ее применение с момента освоения курса пропедевтики внутренних болезней. Д.С. Тишков утверждает, что на более ранних этапах обучения студентов медицинских вузов применение моделирующих игр может способствовать запоминанию сложной научно-медицинской терминологии [8].
Из анализа научной литературы выделяются преимущества интерактивного имитационно-игрового обучения:
· для обучающегося - игры имитируют профессиональную деятельность, максимально приближенную к реальной лечебной практике; создают условия для актуализации профессионального мышления;
· для преподавателя - игры формируют (развивают, актуализируют, совершенствуют) связи между запланированными результатами обучения в рамках одной дисциплины, а также совершенствуют междисциплинарные связи между содержанием образования нескольких клинических дисциплин;
· для образовательной организации - игры развивают и интегрируют множество параметров и фрагментов универсальных, общепрофессиональных и профессиональных компетенций в профессиональную компетентность выпускника.
Ядерным компонентом такой интеграции выступает профессиональное мышление врача, которое на языке специалистов обозначается как клиническое мышление. В этой статье определим клиническое мышление как когнитивную деятельность медицинского специалиста, заключающуюся в распознавании сущности заболевания с целью назначения правильного лечения путем обобщенного и опосредованного отражения собранных клинических феноменов. Стоит отметить, что клиническое мышление развивается в ходе процесса обучения в вузе и совершенствуется в течение профессиональной деятельности врача. Основным компонентом формирования клинического мышления у обучающихся традиционно выступает курация больных, осуществляемая под руководством преподавателя. Со времен Г.А. Захарьина развитию клинического мышления в отечественной медицинской школе способствовало проведение традиционных форм клинического разбора [9-11].
Однако традиционные формы практических занятий, на которых осуществляется клинический разбор пациентов, имеют различные ограничения. Целостные процессы постановки предварительного и окончательного диагноза, принятия решения на лечение в их взаимосвязи и логической последовательности в этих дидактических формах не затрагиваются.
Такие ограничения могут быть преодолены с помощью симуляционно-игрового обучения, в котором этапы игры выступают как средства формирования отдельных групп клинических умений и навыков, опосредованно обеспечивающих развитие клинического мышления. Исходя из этой гипотезы и опираясь на опыт организации активных и интерактивных форм обучения в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (ВМедА), группа неравнодушных преподавателей и пассионарных адъюнктов академии разработала профессионально-ориентированную игру "Клиническое мышление" [12].
Цель игры "Клиническое мышление" - формирование (развитие, актуализация, совершенствование) запланированных результатов обучения по клиническим дисциплинам, обеспечивающих функционирование клинического мышления.
Задачи игры
1. Формировать и совершенствовать умения сбора и обработки данных для формулирования предварительного диагноза и своевременной диагностики неотложных состояний.
2. Формировать и совершенствовать умения назначения необходимых дополнительных диагностических исследований для формулирования окончательного диагноза.
3. Формировать и совершенствовать умения разработки тактики оперативного или консервативного лечения и купирования осложнений, которые могут возникнуть в ходе лечения.
Цель данной статьи - распространение опыта применения в образовательном процессе клинических кафедр дидактической имитационно-моделирующей игры "Клиническое мышление".
Материал и методы
Игра проводится в 3 этапа, на которых путем погружения обучающихся в профессиональную среду последовательно решаются три игровые задачи. Погружение осуществляется преподавателем посредством выдаваемых обучающимся учебных вводных и ответов на их вопросы. Исполнение игровых вводных опирается на применение синдромального, дифференциального и мультидисциплинарного подходов к клинической практике, в рамках которых используются различные методы диагностики [13].
Сценарий игры построен на традиционном алгоритме обследования больного, что, по мнению профессора Е.И. Чазова, является актом реализации клинического мышления [14]. Перед игрой, заблаговременно, преподаватель, исходя из темы и целей занятия, отбирает, анализирует и структурирует клинические случаи, формируя из этой информации сценарно-игровой учебный материал.
Первый этап игры (первичная диагностика) предполагает игровые действия:
изучение клинических симптомов заболеваний (сбор жалоб, анамнеза и физикальное обследование);
предварительное заключение о сущности патологии в конкретной ситуации; формулировка предварительного диагноза с синдромальным обоснованием.
На первом этапе игры преподаватель разделяет учебную группу на микрогруппы (по 2-5 человек) и выдает краткую вводную информацию, содержащую пол, возраст и жалобы, с которыми пациент обратился за медицинской помощью. Обучаемые могут собирать данные о пациенте только с помощью вопросов преподавателю. Вопросы, касающиеся жалоб и анамнеза, задаются в произвольной форме с учетом того, что они обращаются к последнему как к пациенту. При сборе данных физикального осмотра участники обращаются к преподавателю как к ассистенту, предлагая в устной форме выполнить конкретные действия при обследовании и получить на них ответ, например: "Каков цвет кожного покрова?", "Что выявлено при пальпации живота в правой подвздошной области?", "Опишите контуры коленного сустава?" и т. д. По окончании вопросов преподаватель предоставляет время для дискуссии в микрогруппах, после чего заслушивает доклады капитанов микрогрупп о предварительном диагнозе и его обосновании.
Второй этап игры (лабораторная и инструментальная диагностика) предполагает игровые действия:
· назначение необходимых диагностических исследований;
· интерпретация всех полученных данных в виде развернутого клинического диагноза и прогноза.
На втором этапе игры в микрогруппах обсуждают диагностические процедуры по предполагаемой болезни, запрашивают у преподавателя результаты этих исследований. Обязательным элементом этапа является: со стороны обучающихся - обоснование назначения диагностической процедуры; со стороны преподавателя - однозначная форма ответа на вопросы обучаемых: "да" или "нет". Преподаватель в случае утверждения озвученных методов лабораторной диагностики называет также числовые значения запрашиваемых показателей. Обучающиеся, получив результаты исследований, анализируют их и коллективно формулируют окончательный диагноз. В заключение второго этапа игры заслушивают окончательный диагноз в каждой микрогруппе и подводят итоги дифференциальной диагностики.
Третий этап игры (тактика лечения) предполагает игровые действия:
планирование лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий;
реагирование на осложнения.
На третьем этапе каждая микрогруппа после обсуждения предлагает план (очередность мероприятий) обоснованного лечения и защищает его, реагируя на вводные преподавателя по осложнениям, которые могут возникнуть в ходе лечения.
Разбор игры - главная часть учебного занятия. Преподаватель выборочно возвращается к отдельным тезисам капитанов микрогрупп, уделяя внимание ошибкам, неточностям, формализму мышления. Самооценку игровой работы и взаимные оценки работы микрогрупп докладывает каждый участник. В заключение разбора преподаватель оценивает действия каждой микрогруппы и отдельных обучающихся.
Вид учебного занятия, на котором проводится игра, - 4-6-часовое практическое занятие. Для количественной оценки подготовленности обучающихся рекомендуется начислять баллы за наиболее продуктивные и грамотные вопросы. Для создания динамичности игрового процесса и формирования способности профессионально принимать решения в условиях неопределенности профессиональной среды игру с подготовленным контингентом можно проводить на время, создавая таким образом условия для актуализации экстренных лечебно-диагностических действий.
Результаты
Игра проводилась в образовательном процессе первой кафедры терапии усовершенствования врачей имени академика Н.С. Молчанова и кафедры военно-полевой хирургии для разных целевых групп: курсантов старших курсов специалитета, ординаторов, слушателей системы непрерывного медицинского образования, входящей в дополнительное профессиональное образование (ДПО). После апробаций игры, прошедших в группах курсантов лечебного факультета и в группах ординаторов клинических кафедр, подтверждены ожидаемые результаты:
· наблюдалось повышение учебно-профессиональной мотивации обучаемых за счет игрового сценария: среди участников игры не было пассивных, отвлекающихся, имитирующих участие;
· наблюдалась актуализация творческого (креативного) мышления у отдельных ординаторов в случаях применения сложных игровых вводных: звучали неординарные высказывания и точные предположения;
· прослеживался прогресс в развитии коммуникативных и субъектных качеств личности участников игры: бесконфликтного общения, завоевания лидерских позиций, инициативы, самостоятельности, адекватной самооценки и уровня притязаний.
Особенно ярко выражен оказался первый ожидаемый результат - заинтересованность обучающихся в ходе и результатах игры, проходящей в формате квалифицированного профессионального дискурса и полилога. Все обучающиеся благодарили преподавателя за нетривиальный подход к проведению учебного занятия.
Эффективность игры
Методы определения эффективности игры - сравнение результатов учебной деятельности обучающихся на игре и на традиционных практических занятиях; сравнение степени их удовлетворенности на игровых и традиционных учебных занятиях. При сравнении средний балл оценок за учебную работу на игре сопоставлялся со средним баллом оценок, полученных на традиционных занятиях. Средний балл самооценок собственной работы на игре сравнивался со средним баллом самооценок работы на традиционных занятиях. Критериями оценивания учебных действий выступали степень их приближения к правильному диагнозу и степень соответствия правильной тактики лечения. Полное совпадение с истинным диагнозом (грамотной тактикой лечения) - отлично; системные действия, подводящие к правильному диагнозу (верной и полной тактике лечения), но не закончившиеся формулированием окончательного диагноза (тактика лечения неполна) - хорошо; отдельное правильное мышление по диагностике и выбору тактики лечения - удовлетворительно.
Сравнение результатов учебной деятельности, показанных обучающимися в 2-часовой игре и во время традиционных 4-часовых практических занятий на ту же тематику, приведено в табл. 1.
&hide_Cookie=yes)
Существенного прироста в результативности игровых занятий не произошло, а наиболее адекватными являются самооценки курсантов VI курса. С другой стороны, за 2 ч игры обучающиеся продемонстрировали примерно такие же результаты освоения нозологии, какие достигаются за 4-часовое практическое занятие у одного и того же преподавателя, что подтверждает теорию системного анализа относительно сборки отдельных результативных компонентов, приносящей мультипликативный эффект результативности. Фактическая эффективность игры может быть подтверждена в дальнейшем на репрезентативных выборках курсантов специалитета, ординаторов и слушателей ДПО путем статистической обработки значений показателей игровой эффективности.
Обсуждение
Анализ процесса преподавания клинических дисциплин в ВМедА выявил наличие дидактических противоречий (табл. 2), которые создают проблемную педагогическую ситуацию. Выход из данных обстоятельств видится в применении на клинических кафедрах интерактивных симуляционно-игровых форм обучения.
&hide_Cookie=yes)
Проблемная педагогическая ситуация преодоления выявленных и обозначенных выше дидактических противоречий решается в ВМедА при проектировании на клинических кафедрах комплексных (междисциплинарных) симуляционных форм учебных занятий, имитирующих профессиональную деятельность врача, - деловых дидактических имитационно-моделирующих игр. Дидактическая игра "Клиническое мышление" позволяет в некоторой мере сгладить отдельные противоречия образовательного процесса клинических кафедр академии, что подтверждает ее научно-практическую значимость и актуальность.
Новизна содержания игровых учебных вводных реализуется в модельной сборке междисциплинарных компонентов учебного материала. В полной мере она проявляется при проведении игры в группах подготовки кадров высшей квалификации и слушателей системы непрерывного медицинского образования: отбираются описания редко встречаемых или единичных случаев лечебной практики; конструируются и разбираются сложные вводные, требующие нестереотипного мышления.