РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ НАВЫКОВ ОБЩЕНИЯ С ПАЦИЕНТОМ НА ПРАКТИКО-ОРИЕНТИРОВАННОМ ЭТАПЕ АККРЕДИТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

• Давыдова Надежда Степановна
• Дьяченко Елена Васильевна
• Самойленко Надежда Викторовна
• Золотова Елизавета Николаевна

Резюме

В данной статье представлены результаты проведенного исследования по оценке навыков профессионального общения в процедуре первичной специализированной аккредитации специалистов здравоохранения на основе структурированного наблюдения видеофрагментов работы коммуникативной станции "Сбор жалоб и анамнеза".

Ключевые слова:навыки профессионального общения; первичная специализированная аккредитация специалистов здравоохранения; пациент-ориентированность

Взаимодействие с пациентом - элемент клинической деятельности. Профессиональное общение врача с пациентом при оказании медицинской помощи значимо коррелирует с комплаенсом, который повышается, если врачей обучать навыкам общения: в статье представлен метаанализ данных [1].

Клиническое общение как предмет и область научного знания имеет убедительную научно-исследовательскую доказательную базу (Zolnierek, 2009; Kurtz, 2017; Дж. Сильверман, 2018, и др.) [2]. Результаты эмпирических исследований свидетельствуют о том, что коммуникативные навыки врача - это профессиональные навыки достижения клинически значимых исходов при оказании медицинской помощи, в основе которой лежит пациент-ориентированная модель медицинской консультации. Клинически значимые исходы медицинской консультации обеспечиваются коммуникативной компетентностью врача и позволяют с высокой вероятностью формулировать диагностические предположения на основе сбора информации о проблемах пациента, рекомендовать адекватную маршрутизацию и назначения (в ограниченное время консультации). Разъяснение клинически значимой информации, эффективное мотивационное консультирование в вопросах профилактики заболеваний и здорового образа жизни способствуют повышению приверженности пациента рекомендациям врача.

В зарубежном международном медицинском сообществе в 2001 г. разработана единая система обучения и оценивания коммуникативных навыков. Согласованный перечень коммуникативных компетенций врача принят за основу в Консенсусном заявлении Байера-Фетцера [1].

В целях отработки единых научно-методических и организационных подходов в части оценивания навыков общения с пациентом в процедуре первичной специализированной аккредитации медицинских специалистов Минздравом России с 2018 г. был поддержан ряд мероприятий по введению оценки коммуникативных навыков в процедуры аккредитации [3].

Процесс оценивания навыков общения врача с пациентом на практико-ориентированном этапе первичной специализированной аккредитации медицинских специалистов организован через симуляцию фрагмента медицинской консультации и обеспечение процесса наблюдения за отдельными выбранными компонентами процесса и содержания клинического общения врача с пациентом [3]. Ключевыми принципами оценивания клинических коммуникативных навыков в симулированных условиях являются:

· убедительная доказательная база эффективности коммуникативного действия (навыка) для решения конкретной профессиональной задачи врача, например сбора жалоб и анамнеза, разъяснения информации пациенту, сообщение пациенту "плохих новостей";

· доступность коммуникативного действия аккредитуемого для непосредственного наблюдения экспертом (членом аккредитационной подкомиссии);

· однозначность понимания и различения действия (навыка) в поведении аккредитуемого в терминологии Калгари-Кембриджской модели медицинской консультации;

· моделирование фрагмента медицинской консультации с участием лица, обученного компетенции "стандартизированный пациент", для возможности демонстрации аккредитуемым оцениваемых коммуникативных действий.

· Для оценки результатов прохождения коммуникативной станции "Сбор жалоб и анамнеза" на практико-ориентированном этапе организована серия онлайн-исследований посредством google-форм, предмет которых - изучение мнений в отношении организации коммуникативной станции OCКЭ и действующей методики оценки навыков общения в процедурах аккредитации.

Цель - провести анализ результатов оценки навыков профессионального общения в рамках процедуры аккредитации медицинских специалистов на основе структурированного наблюдения видео­фрагментов работы коммуникативной станции "Сбор жалоб и анамнеза", а также изучения мнений в отношении организации коммуникативной станции OCКЭ и действующей методики оценки навыков общения в процедурах аккредитации.

Материал и методы

В 2022 г. в разных формах опроса приняли участие более 630 человек, рандомно отобранных на 11 аккредитационных площадках Российской Федерации. Анализ охватывал видеофрагменты 12 клинических специальностей: аллергологии-иммунологии, гастроэнтерологии, генетики, гериатрии, оториноларингологии, педиатрии, психиатрии, психиатрии-наркологии, рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения, скорой медицинской помощи, судебно-медицинской экспертизы и терапии. Карта наблюдения включала оценку продолжительности работы аккредитуемого на станции; пункты, выявляющие соответствие брифинга и работы аккредитуемого по чек-листу паспорта станции; навыки процесса расспроса стандартизированного пациента и соответствие работы пациента стандарту предъявления сценария в рамках конкретной клинической задачи по определенной специальности.

К исследованию были привлечены:

· организаторы аккредитационных площадок в образовательных и научных организациях;

· специалисты, непосредственно проходящие процедуру первичной специализированной аккредитации (уровень подготовки - ординатура и профессиональная переподготовка;

· лица, исполняющие роль стандартизированного пациента в работе коммуникативной станции "Сбор жалоб и анамнеза" в процедуре первичной специализированной аккредитации.

Результаты

Результаты анализа структурированного наблюдения видеофрагментов работы коммуникативной станции "Сбор жалоб и анамнеза" позволяют утверждать, что средняя продолжительность работы аккредитуемого на станции, которая включает расспрос пациента, заполнение документации и озвучивание эксперту предположений о состоянии пациента, составила 5,5 мин (329,4 с). Чаще используемыми навыками расспроса пациента являются открытый вопрос: "с чем Вы обратились?" и скрининг: "что еще Вас беспокоит?". Коммуникативный навык "обобщение информации" использовали 60,7% аккредитуемых. Выявить все жалобы пациента удалось 72,6% аккредитуемым, однако в 19,0% случаев хотя бы одна активная жалоба была выявлена через закрытый вопрос в ходе сбора анамнеза. Подавляющее большинство аккредитуемых выполняли задание, указанное в брифинге, однако только 47,6% озвучивали эксперту полный перечень выявленных жалоб. Сбор анамнеза у пациента в соответствии с выявленными жалобами осуществляли лишь 67,9% аккредитуемых (см. таблицу).

Методом онлайн-анкетирования посредством google-формы было изучено мнение непосредственно специалистов, проходящих первичную специализированную аккредитацию (63 человека, из них 83% - ординаторы, 17,5% - врачи после освоения программы профессиональной переподготовки по разным специальностям).

Обсуждение

Анализ результатов оценивания навыков общения у аккредитуемых свидетельствует, что большинство врачей (>78%) успешно демонстрируют различные навыки эффективного общения с пациентом в ситуациях расспроса: открытые вопросы, скрининг, обобщение, однако в ходе выявления жалоб лишь 2/3 врачей (67,9%) демонстрируют навыки сбора информации по симптомокомплексу, клинический поиск и обоснованное представление эксперту предварительных гипотез. Данный эмпирический факт может свидетельствовать о недостаточной сформированности навыков структурирования медицинской консультации (в реальной практике расспрос через закрытые вопросы часто происходит в процессе физикального осмотра либо исходя из его результатов).

Важно отметить тот факт, что 40,5% аккредитуемых используют навык "серия вопросов" (см. таблицу), когда аккредитуемый задает несколько вопросов подряд, например: "А что у Вас с аппетитом, как он изменился в последнее время, может быть, появились какие-то пристрастия относительно употребляемых продуктов или, наоборот, отвращение к ним?". Такой способ сбора информации у пациента, по мнению ряда исследователей, не относится к числу эффективных коммуникативных действий (навыков) для решения конкретной профессиональной задачи врача: сбора жалоб и анамнеза в ограниченное время [2].

Погрузиться в предлагаемые симуляционные обстоятельства и сконцентрироваться исключительно на первой половине консультации, представленной "Началом консультации" и "Сбором информации", согласно Калгари-Кембриджской модели медицинской консультации (рис. 1), удавалось аккредитуемым в 100% случаев.

Анализируя результаты изучения мнений в отношении организации коммуникативной станции OCКЭ и методики оценки навыков общения, в процедурах аккредитации был применен метод онлайн-анкетирования посредством google-формы. Участниками исследования выступили организаторы аккредитационных площадок в научных и образовательных организациях, всего 164 человека из 11 субъектов РФ.

При ответе на вопрос анкеты о трудностях в области организации работы станции коммуникации с пациентом 33% респондентов испытывают проблемы и трудности. Самые часто задаваемые вопросы в данной выборке:

· как организовать оценку навыков профессионального общения - 38%;

· кто может выступать экспертом при оценке навыков профессионального общения - 45%;

· где и когда готовят экспертов для оценки навыков профессионального общения - 48%.

Более 15% респондентов беспокоит вопрос, на каких условиях должен привлекаться к работе исполняющий роль стандартизированного пациента на станции "Коммуникации".

При оценке степени трудности прохождения станции по коммуникации с пациентом бо́льшая часть респондентов отмечают ее 4 баллами (см. рис. 1).

При ответе на вопросы анкеты о целях оценки навыков общения врача с пациентами на станции ОСКЕ по коммуникации более 70% ответивших считают, что оцениваются навыки сбора всех имеющихся особенностей в состоянии здоровья пациента в условиях ограниченного времени, структурирование медицинской консультации и выслушивание пациента.

Рис. 2 позволяет сделать вывод о том, что бо́льшая часть опрошенных (>80%) считают необходимым введение целенаправленного обучения медицинских специалистов навыкам эффективного общения с пациентом.

Результаты изучения мнений в отношении организации коммуникативной станции OCКЭ и методики оценки навыков общения в процедурах аккредитации с помощью онлайн-анкетирования посредством google-формы позволили определить основные вопросы и трудности при организации и прохождении аккредитации по коммуникативной станции "Сбор жалоб и анамнеза", которые связаны с подготовкой экспертов для работы на станции, с потребностью в целенаправленном обучении медицинских специалистов навыкам эффективного общения с пациентом.

Выводы

Проведенный анализ результатов оценки навыков профессионального общения в рамках процедуры аккредитации медицинских специалистов на основе структурированного наблюдения видеофрагментов работы коммуникативной станции "Сбор жалоб и анамнеза", а также изучения мнений в отношении организации коммуникативной станции OCКЭ и действующей методики оценки навыков общения в процедурах аккредитации позволяет сделать следующие выводы:

· средняя продолжительность работы аккредитуемого на станции, которая включает расспрос пациента, заполнение документации и озвучивание эксперту предположений о состоянии пациента, не превышала тайминг выполнения практического навыка и регламентирована паспортом экзаменационной станции;

· коммуникативная станция "Сбор жалоб и анамнеза" позволяет оценить навыки выявления всех имеющихся особенностей в состоянии здоровья пациента в условиях ограниченного времени, структурирование медицинской консультации и выстраивание отношений с пациентом;

· работа аккредитуемого по чек-листу паспорта станции соответствует брифингу только в части обозначенных в нем задач;

· аккредитуемые в процессе расспроса стандартизированного пациента в большей части выявляют все имеющиеся особенности в состоянии здоровья пациента, однако каждый 20-й аккредитуемый одну активно предъявляемую жалобу пациента и более выявляет через закрытый вопрос в ходе сбора анамнеза;

· в большинстве случаев стандартизированные пациенты соблюдают стандарт предъявления сценария в рамках конкретной клинической задачи по определенной специальности;

· основные трудности при организации и прохождении аккредитации связаны с подготовкой экспертов для работы на коммуникативной станции и отсутствием целенаправленного обучения медицинских специалистов навыкам эффективного общения с пациентом.

Выводы, сделанные по результатам исследования, могут выступить аргументом для введения весовых коэффициентов при оценке сформированности навыков профессионального общения в рамках процедуры аккредитации медицинских специалистов и основанием для разработки рекомендаций образовательным организациям по введению целенаправленного обучения медицинских специалистов навыкам эффективного общения с пациентом.

Литература

1.Специалист медицинского симуляционного обучения / под ред. М.Д. Горшкова, 2-е изд. доп. и перераб. Москва : РОСОМЕД, 2021 г.: гл.: Дьяченко Е.В., Васильева Е.Ю., Сизова Ж.М. Общение с пациентом: модели, обучение, оценка. С. 176-212. URL: https://rosomed.ru/documents/spetsialist-meditsinskogo-simulyatsionnogo-obucheniya-uchebnoe-posobie-2021-09-27-075200-0300

2.Сильверман Дж., Кёрц, С., Дрейпер Дж. Навыки общения с пациентами / пер. с англ. А.А. Сонькина. Москва : ГРАНАТ. 2018. 304 с.

3.Дьяченко Е.В., Сизова Ж.М. Оценка навыков общения с пациентом в симулированных условиях при аккредитации медицинских специалистов: организационное и научно-методическое обеспечение, проблемы, направления решений // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2020. Т. 11, № 2. С. 66-79. DOI: https://doi.org/10.24411/2220-8453-2020-12005

4.Васильева Е.Ю., Томилова М.И. Оценка коммуникативных навыков в медицинском образовании: теория и практика: монография. Москва : РУСАЙНС, 2020. 164 с.

5.Давыдова Н.С. , Дьяченко Е.В. , Серкина А.В., Самойленко Н.В. Навыки общения с пациентом: симуляционное обучение и оценка в медицинском вузе. Москва : РОСОМЕД, 2020. 187 с.

6.Ширмер Дж. Оценка коммуникативной компетентности: обзор современных инструментов // Семейная медицина 2005; 37 (3). С. 184-192. URL: http://www.stfm.org/fmhub/fm2005/March/Julie184.pdf

7.Bayer-Fetzer conference on physician-patient communication in medical education. Essential elements of communication in medical encounters: the Kalamazoo Consensus Statement. AcadMed. 2001; 76: 390-393.

8.Kurtz S., Draper J., Silverman J. Teaching and learning communication skills in medicine, 2nd Edition, 2017.

9.Makoul G. Essential elements of communication in medical encounters: the Kalamazoo consensus statement. AcadMed., 2001.

10. Rider EA. Interpersonal and communication skills. In: Rider E.A., Nawotniak R.H. A practical guide to teaching and assessing the ACGME core competencies, 2nd edition. Marblehead, MA: HCPro, Inc., 2010, pp. 1-137.

11. Zolnierek K.B.N., Dimatteo M.R. Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Med. Care. 2009; 47 (8): 826-834.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)