ПРЕПОДАВАНИЕ ОСНОВ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАК НЕОБХОДИМЫЙ ЭЛЕМЕНТ ПОДГОТОВКИ МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ

Резюме

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения считает оказание небезопасной медицинской помощи глобальной проблемой здравоохранения. Включение в программы подготовки врачей и средних медицинских работников вопросов обеспечения безопасности медицинской деятельности позволит выпускникам на основе полученных знаний предоставлять безопасные услуги в здравоохранении, уменьшать риски для медицинских организаций финансовых и репутационных потерь, привлечения к ответственности, в том числе уголовной. Дальнейшее совершенствование нормативно-правовой базы в этой сфере позволит оптимизировать как процессы обеспечения безопасности медицинской деятельности, так и образовательный процесс.

Ключевые слова:безопасность медицинской деятельности; организация здравоохранения и общественное здоровье; безопасность применения медицинских изделий; безопасность применения лекарственных средств; культура безопасности в медицинской организации; подготовка медицинских кадров; безопасность пациентов; образовательный стандарт

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Акулин И.М., Махова О.А. Преподавание основ безопасности медицинской деятельности как необходимый элемент подготовки медицинских кадров // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2022. Т. 13, № 3. С. 68-75. DOI: https://doi.org/10.33029/2220-8453-2022-13-3-68-75

Активное внедрение в конце XX в. новых медицинских технологий, ускорение и автоматизация процесса оказания медицинских услуг, увеличивающие в том числе риск для жизни и здоровья пациентов и медицинских работников, обусловили необходимость использования инструментов риск-менеджмента, ставших к тому времени уже привычными в других наукоемких областях человеческой деятельности. Повышению внимания вопросам безопасности медицинской деятельности способствовало в том числе проведение ряда исследований десятков тысяч случаев оказания медицинской помощи, наиболее масштабным из которых является Harvard Medical Practice Study [1]. Было показано, что медицинская деятельность сопряжена с высоким риском наступления неблагоприятных событий. Даже в странах с высоким уровнем дохода при оказании медицинской помощи в стационарных условиях вред наносится приблизительно каждому десятому пациенту [2]. При этом в большинстве случаев риски наступления неблагоприятных событий, причинения вреда потенциально предотвратимы [1, 2]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая большое внимание уделяет этой проблеме, причинение вреда пациентам в результате неблагоприятных событий является одной из 10 ведущих причин смертности и инвалидности в мире, что сопоставимо по значимости с туберкулезом и малярией [3]. Всемирная ассамблея здравоохранения в 2019 г. приняла резолюцию о глобальных действиях по обеспечению безопасности пациентов, в которой призвала государства-члены признавать обеспечение безопасности одной из приоритетных задач здравоохранения [3]. По инициативе ВОЗ с 2019 г. ежегодно 17 сентября отмечается Всемирный день обеспечения безопасности пациентов. В то же время очевидно, что для получения значимых результатов необходимы системные меры, в том числе изменение традиционных подходов к организации лечебно-диагностического процесса, обеспечение безопасности всеми медицинскими работниками, формирование организаторами здравоохранения культуры безопасности, что закономерно ставит задачи перед системой медицинского образования.

Цель исследования - проанализировать потребности системы здравоохранения в необходимых профессиональных компетенциях медицинских работников для обеспечения безопасности медицинской деятельности на основе анализа действующего законодательства.

Материал и методы

Изучены нормативные акты ВОЗ, национальное законодательство в сфере здравоохранения, образования. Всего проанализировано 105 нормативных актов. Использовались методы анализа, синтеза, аналогии, индукции.

Результаты

В настоящее время термин "безопасность медицинской деятельности" (в англоязычной традиции чаще Patient safety - безопасность пациентов) принято понимать как систему мер, включая культуру, процессы, процедуры, модели поведения, технологии и среду в здравоохранении, которые последовательно и устойчиво снижают риски, уменьшают вероятность наступления предотвратимого вреда, снижают вероятность ошибок и уменьшают их последствия, когда они происходят [4].

В 2021 г. ВОЗ принят глобальный план действий на период 2021-2030 гг. по обеспечению безопасности пациентов, в котором представлен перечень мер, предлагаемых в том числе для правительств государств-членов, учреждений здравоохранения [5].

Анализ указанного документа показывает, что немалую роль ВОЗ отводит подготовке медицинских работников. Так, одной из стратегий стало включение вопросов обеспечения безопасности пациентов в учебные программы для студентов, а также в программы последипломного образования медицинских работников. При этом еще в 2009 г. ВОЗ опубликовано Руководство по безопасности пациентов для медицинских образовательных учреждений, охватывающее все аспекты безопасности медицинской помощи [6]. В последующем учебные материалы ВОЗ разрабатывались с учетом различной специализации и, соответственно, профессиональных компетенций обучающихся (для медицинских сестер, стоматологов и др.).

В России обеспечение безопасности медицинской деятельности в настоящее время является неотъемлемой составной частью здравоохранения. Сформировано и развивается регулирование, совершенствуются 3 формы контроля качества и безопасности медицинской деятельности (государственный, ведомственный, внутренний).

Однако нужно отметить, что действующими нормативными правовыми актами, в том числе Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [7], понятие "безопасность медицинской деятельности" не определено.

При этом понятие "медицинская деятельность", так же как и "медицинская услуга", является по сравнению с традиционным "медицинская помощь" относительно новым для отечественной системы здравоохранения. Оно вошло в употребление в связи с развитием в России страхования, лицензирования и других атрибутов рыночной экономики.

В настоящее время понятия "медицинское вмешательство", "медицинская услуга", "медицинская помощь", "медицинская деятельность" определены, структурированы и взаимосвязаны.

Медицинская деятельность заключается в том числе в оказании медицинской помощи, включающей предоставление медицинских услуг, которые, в свою очередь, представляют собой медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение [7].

Анализ положений Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и других актов показывает, что используются и определены понятия "качество медицинской помощи", "качество медицинской услуги", что закономерно, так как понятийный аппарат, связанный с качеством, проработан еще в условиях советского здравоохранения.

Понятие "безопасность" к медицинской деятельности либо к ее составляющим не применяется. В нормативных правовых актах только применительно к медицинской деятельности используется понятие "качество и безопасность". Таким образом, можно отметить неразрывность качества и безопасности в действующем законодательстве, что следует учитывать в образовательном процессе. При этом на данном этапе понятие "качество и безопасность медицинской деятельности" не определено. Суть понятия и элементы, его составляющие, можно выделить благодаря наличию в достаточной мере разработанной нормативной базы по контролю качества и безопасности медицинской деятельности, в первую очередь внутреннему контролю [8, 9].

Следует отметить, что требования к качеству и безопасности медицинской деятельности также не разделены, что во многом объяснимо, так как зачастую элементы, понимаемые как паттерн качества медицинской помощи, влияют на безопасность, и наоборот. В то же время отсутствие отдельных требований к внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности [8] в утвержденных Минздравом России критериях оценки качества медицинской помощи [9] позволяет отнести такие требования, скорее, к сфере безопасности.

Таким образом, в ходе анализа требований к внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности [8] выделены 6 основных показателей, которые могут быть охарактеризованы как влияющие в первую очередь на безопасность медицинской деятельности.

Организация безопасной среды для пациентов и работников медицинской организации, соблюдение безопасных условий при транспортировке пациента.

Обеспечение эпидемиологической безопасности (технология проведения инвазивных вмешательств, профилактика внутрибольничных вмешательств и др.).

Обеспечение надлежащего ухода (оценка риска возникновения пролежней, активная профилактика, надлежащий уход за дренажами, стомами и др.).

Идентификация пациента (подтверждение соответствия на всех этапах оказания медицинской помощи личности пациента его персональным данным, содержащимся в том числе в документах, удостоверяющих личность, и в медицинской документации).

Обеспечение безопасного применения лекарственных средств.

Обеспечение безопасного применения медицинских изделий.

Данные показатели в целом соответствуют указанным в резолюции о глобальных действиях по обеспечению безопасности ВОЗ [3].

За несоблюдение указанных требований предусмотрена гражданско-правовая, административная, а также уголовная ответственность. Так, например, положениями статьи 238 Уголовного кодекса РФ предусмотрена уголовная ответственность за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей. К ответственности могут быть привлечены как руководитель медицинской организации, так и врач-специалист.

Важно отметить, что медицинская деятельность даже при соблюдении всех требований сопряжена с риском для пациентов. Принимая решение о медицинском вмешательстве, врач всегда идет на обоснованный риск для уменьшения более серьезных рисков для жизни и здоровья пациента в случае отсутствия лечения.

Анализ утвержденных Правительством Российской Федерации показателей риска работ (услуг) в здравоохранении, выраженных числовыми значениями [10], позволяет выделить направления медицинской деятельности, где риск наступления неблагоприятных событий максимален: акушерство и гинекология; анестезиология и реаниматология; онкология; детская онкология; нейрохирургия; сердечно-сосудистая хирургия; торакальная хирургия; травматология и ортопедия; хирургия; челюстно-лицевая хирургия; детская хирургия; неонатология; трансфузиология; гематология; инфекционные болезни; колопроктология; рентгеноэндоваскулярные диагностика и лечение; вакцинация.

ВОЗ также выделяет хирургическую безопасность, безопасность при переливании крови, подчеркивая значимость обеспечения безопасности по указанным направлениям медицинской деятельности [3].

Анализ профессиональных стандартов врачей-специалистов, среднего медицинского персонала показывает, что в них в целом включены вопросы безопасности медицинской деятельности, необходимость обеспечения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Например, в профессиональном стандарте "Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья", утвержденном в 2017 г., для руководителя медицинской организации включена трудовая функция "Менеджмент качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации". Помимо прочего, указанная функция включает знания и умения, связанные с системным обеспечением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Кроме того, отдельные элементы по обеспечению безопасности пациентов, организации и/или проведению мероприятий внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности отражены в трудовых функциях врачей-методистов, заведующих структурными подразделениями, заместителей руководителей медицинских организаций [11].

При этом в приказе Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих", раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения", определяющем в том числе должностные обязанности и необходимые знания, вопросы безопасности медицинской деятельности включены избирательно, практически отсутствуют по врачебным должностям (например, врач акушер-гинеколог, врач - детский хирург и др.) [12].

В большинстве образовательных стандартах высшего медицинского образования (специалитет) вопросы безопасности медицинской деятельности обозначены.

В образовательных стандартах по программам подготовки кадров в ординатуре по различным врачебным специальностям, например "сердечно-сосудистая хирургия", "инфекционные болезни", в том числе в принятом в 2022 г. по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье", указаны компетенции, связанные с качеством и безопасностью медицинской деятельности [13].

На кафедре организации здравоохранения и медицинского права СПбГУ в течение последних 3 лет вопросы безопасности медицинской деятельности включены в образовательные программы подготовки студентов V курса стоматологического факультета, VI курса лечебного факультета, а также в программу ординатуры по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье", рассматриваются при проведении занятий как лекционного, так и семинарского типа, закрепляются в ходе производственной практики.

В процессе обучения используются Руководство по безопасности пациентов для медицинских образовательных учреждений ВОЗ, другие материалы ВОЗ, опубликованные на официальном сайте организации.

В 2021 г. авторским коллективом сотрудников кафедры организации здравоохранения и медицинского права издана моно­графия по одному из наиболее актуальных вопросов безопасности медицинской деятельности - безопасному применению медицинских изделий. В работе отражены в том числе практические вопросы безопасности ультразвуковых, лабораторных исследований, применения инвазивных медицинских изделий, приведены конкретные примеры по результатам контрольно-надзорной деятельности, судебной практики [14].

В настоящее время по данной теме подготовлено учебно-методическое пособие.

Большое значение в ходе преподавания вопросов безопасности медицинской деятельности уделяется ответственности юридических и должностных лиц за несоблюдение требований действующего законодательства.

В то же время вопрос учебно-методического обеспечения преподавания вопросов безопасности медицинской деятельности остается крайне актуальным.

Обсуждение

Таким образом, анализ нормативных правовых актов показал, что в целом как директивы ВОЗ, так и требования национального законодательства к организации работы медицинских организаций, профессиональным компетенциям специалистов здравоохранения обусловливают включение вопросов обеспечения безопасности медицинской деятельности (безопасного обращения лекарственных средств и медицинских изделий, идентификации пациентов, создание безопасной среды и др.) в программы обучения учреждений высшего и среднего медицинского образования, а также в программы последипломной подготовки врачей всех специальностей, в первую очередь хирургических. Для обеспечения безопасности медицинской деятельности, организации проведения внутреннего контроля, формирования культуры безопасности в медицинской организации необходимо проведение подготовки компетентных в указанных вопросах организаторов здравоохранения.

Крайне актуально дальнейшее совершенствование нормативной правовой базы по определению и разграничению понятий "качество медицинской деятельности" и "безопасность медицинской деятельности". Необходимы выделение и научно-методическая проработка показателей, составляющих безопасность медицинской деятельности.

Повышению эффективности образовательного процесса, несомненно, будет способствовать разработка необходимых материалов (учебников, учебно-методических пособий, монографий), освещающих вопросы безопасности медицинской деятельности, изучение и адаптация соответствующих учебных руководств ВОЗ.

Заключение

В современных условиях при проведении подготовки медицинских кадров необходимо обучать слушателей выполнению трудовых функций в соответствии с действующими профессиональными стандартами, а также иными нормативными правовыми актами, отражающими требования по обеспечению безопасности медицинской деятельности. Это позволит снизить риски при проведении медицинских вмешательств, уменьшить вероятность наступления предотвратимого вреда жизни и здоровью пациентов и медицинских работников, снизить вероятность ошибок и уменьшить в случае наступления их последствия.

Актуальной задачей при составлении программ подготовки медицинских кадров является включение дисциплин (модулей), содержащих вопросы безопасного применения лекарственных средств, медицинских изделий, идентификации пациента, создания безопасной среды и др. Необходимо совершенствование нормативной правовой базы по вопросам безопасности медицинской деятельности, учебно-методическое обеспечение образовательного процесса.

Литература

1.Localio A.R., Lawthers A.G., Brennan T.A., Laird N.M., Hebert L.E., Peterson L.M. et al. Relation between malpractice claims and adverse events due to negligence - results of the Harvard Medical Practice Study III // N. Engl. J. Med. 1991. Vol. 325, N 4. P. 245-251. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM199107253250405

2.Slawomirski L., Auraaen A., Klazinga N. The economics of patient safety: strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level // OECD Health Working Papers No. 96. Paris : OECD Publishing, 2017. DO: https://doi.org/10.1787/5a9858cd-en

3.Глобальные действия по обеспечению безопасности пациентов. Всемирная организация здравоохранения, 2019. URL: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA72/A72_R6-ru.pdf (дата обращения: 19.02.2022)

4.Word Health Organization. URL: https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/about (date of access February 20, 2022)

5.Глобальные действия по обеспечению безопасности пациентов. Всемирная организация здравоохранения, 2021. URL: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB148/B148_6-ru.pdf (дата обращения: 19.02.2022)

6.Walton M., Woodward H., Van Staalduinen S., Lemer C., Greaves F., Noble D. et al.; Expert Group convened by the World Alliance of Patient Safety, as Expert Lead for the Sub-Programme. Republished paper: the WHO patient safety curriculum guide for medical schools // Postgrad. Med. J. 2011. Vol. 87, N 1026. P. 317-321. DOI: https://doi.org/10.1136/pgmj.2009.036970rep PMID: 21459781.

7.Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" : официальный текст. URL: https://base.garant.ru/12191967/ (дата обращения: 20.02.2022)

8.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности" : официальный текст. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74610282/ (дата обращения: 19.02.2022).

9.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" : официальный текст. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71575880/ (дата обращения: 26.02.2022).

10. Постановление Правительства РФ от 29 июня 2021 г. № 1048 "Об утверждении Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности" : официальный текст. URL: https://base.garant.ru/401422536/#block_1000 (дата обращения: 26.02.2022)

11. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 7 ноября 2017 г. № 768н "Об утверждении профессионального стандарта "Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья" : официальный текст. URL: https://base.garant.ru/71822794/ (дата обращения: 19.02.2022)

12. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н (ред. от 09.04.2018) "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел “Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения”" : официальный текст. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_104261 (дата обращения: 19.02.2022)

13. Приказ Министерства науки и высшего образования РФ от 02 февраля 2022 г. № 97 "Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования - подготовка кадров высшей квалификации по программам ординатуры по специальности 31.08.71 Организация здравоохранения и общественное здоровье" : официальный текст. URL: https://fgosvo.ru/uploadfiles//fgosvoord/310871_Organisation_heltf_system.pdf (дата обращения: 22.05.2022)

14. Акулин И.М., Махова О.А., Чеснокова Е.А. Обеспечение безопасности при применении медицинских изделий. Москва : Директ-Медиа, 2021. 280 с. ISBN 978-5-4499-2696-8.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Балкизов Залим Замирович
Генеральный секретарь Российского общества специалистов медицинского образования, директор Института подготовки специалистов медицинского образования ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, профессор кафедры профессионального образования и образовательных технологий ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, генеральный директор компании ГЭОТАР-Мед, Советник Президента Национальной медицинской палаты, Москва, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»