ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫХ КОМАНД: СТАНДАРТЫ КАЧЕСТВА, ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Резюме

Мультидисциплинарный подход рассматривается как "золотой стандарт" при принятии клинических решений и может быть реализован как на организационном уровне в формате мультидисциплинарных команд (МДК), так и на функциональном - как процесс принятия клинического решения на медицинском консилиуме. В России отсутствует практика оценки качества и эффективности работы МДК, что требует ознакомления с существующими подходами к ее оценке, а также определения необходимых компетенций специалистов.

Цель - описать подходы к оценке качества и эффективности работы МДК, дать рекомендации по их внедрению в российскую клиническую практику и обучению специалистов.

Материал и методы включали исторический метод, анализ нормативно-право­вой информации, контент-анализ литературы.

Результаты. В России необходимость мультидисциплинарного подхода к ведению больных закреплена в порядках оказания медицинской помощи и реализуется чаще всего на функциональном уровне. Существуют 7 стандартов оценки качества работы МДК, из них наиболее всеобъемлющим является TEAM (Team Evaluation and Assessment Measure). Наиболее значимыми факторами успеха работы МДК являются групповая работа ее членов и организационная культура, реализация пациентоцентричных принципов и процесс принятия клинического решения, который всесторонне учитывает различные аспекты медицинской помощи - клинический результат и возможные осложнения метода лечения, тарифы в рамках системы медицинского страхования, расходы медицинской организации, имеющиеся в распоряжении ресурсы, индивидуальные предпочтения пациента.

Заключение. Организаторы здравоохранения должны быть осведомлены о важности оценивания качества и эффективности работы МДК и внедрять соответствующие стандарты оценок в практику. В рамках программ дополнительного профессионального образования особое внимание должно уделяться развитию у медицинских специалистов "мягких" навыков - командной работы, пациентоцентричности, организационного поведения.

Ключевые слова:доказательный менеджмент; ценностно-ориентированное здраво­охранение; управление персоналом; непрерывное медицинское образование; мультидисциплинарные команды; клиническое управление

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Зуенкова Ю.А. Организационные аспекты формирования мультидисциплинарных команд: стандарты качества, эффективность и внедрение в практику // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2022. Т. 13, № 3. С. 32-41. DOI: https://doi.org/10.33029/2220-8453-2022-13-3-32-41

Мультидисциплинарный подход - подход к лечению пациентов, предполагающий совместное ведение одного пациента врачами разных специальностей, что позволяет оптимизировать процессы диа­гностики и лечения, улучшает результат. Под термином "мультидисциплинарная команда" (МДК) подразумевается применение междисциплинарного научно-обоснованного подхода к выбору персонифицированной тактики ведения коморбидного пациента [1]. Мультидисциплинарный подход является "золотым стандартом" в лечении целого ряда заболеваний - доказали свою эффективность МДК лечения болевого синдрома, диабетической стопы, в реабилитации, онкологии, кардиологии. Хотя МДК не всегда выделяются в отдельную организационную структуру, тем не менее принцип мультидисциплинарности повсеместно реализован на международном уровне и закреплен в рекомендациях европейскими и американскими ассоциациями кардиологов, онкологов и ряда других профессиональных сообществ [1].

Терминология МДК и формы реализации варьируют в разных странах и в различных специальностях. Мультидисциплинарный принцип при принятии клинического решения может реализовываться в формате рассмотрения клинических случаев (клинических разборов), обсуждения на междисциплинарных конференциях или консилиумах, а также МДК могут быть выделены в отдельную оргструктуру - как Heart Team [1] или Diabetic Foot Teams [2].

В России необходимость мультидисциплинарного подхода к ведению больных закреплена в порядках оказания медицинской помощи по соответствующему профилю. Так, тактика лечения онкологических заболеваний "устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга, в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов" 1. При изменении метода лечения проведение консилиума обязательно, а решение консилиума оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума и вносится в медицинскую документацию пациента.

1 Приказ от 19 февраля 2021 г. № 116н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях".

Мультидисциплинарный подход к ведению больных в ряде случаев реализуется в качестве инновационной модели организации медицинской помощи и подразумевает использование мультимодальных лечебных подходов, персонализированный подход к назначению лечения, а также мультимодальность специалистов [3].

Если мультидисциплинарный подход как один из критериев качества клинического решения не вызывает сомнения как за рубежом, так и в России, то оценка качества организации мультидисциплинарного подхода и мониторинг его эффективности в России до настоящего времени не исследовались. В то же время за рубежом в качестве индикатора качества управленческой деятельности медицинской организации широко распространены аудиты МДК, разработаны и применяются различные QAT-средства (Quality Assurance Tool) - инструменты оценки качества.

Совершенствование подходов к лечению больных и организации медицинской помощи требуют от руководителей медицинских организаций внедрения QAT-средства для повышения качества и эффективности работы МДК.

Цели и задачи - описать существующие подходы к оценке качества и эффективности работы МДК, дать рекомендации по их внедрению в российскую клиническую практику и обучению клиницистов и специалистов по организации здравоохранения и общественному здоровью.

Материал и методы исследования включали исторический метод исследования, анализ нормативно-правовой информации, контент-анализ литературы в базах данных PubMed и РИНЦ по следующим запросам: "multi-disciplinary team", "multi-disciplinary approach", "мультидисциплинарный подход". В анализ были включены публикации за период 2015-2022 гг.

Результаты

Оптимальное функционирование МДК зависит от множества факторов: доступности и распространения точной клинической информации, эффективной командной работы, надлежащего участия всех членов команды в обсуждении и сильного руководства [4, 5]. Впервые необходимые атрибуты эффективных МДК были изучены и описаны Национальной онкологической инициативной группой (The National Cancer Action Team, NCAT) в 2009 г. [6]. Эти стандарты были основаны на данных национальных опросов в Великобритании и включают мнения более 2000 членов МДК [7]. До сих пор данные стандарты являются наиболее широко признанными и доступными рекомендациями для практики мультидисциплинарного подхода.

Вскоре после опубликования исследования NCAT возникла необходимость в стандартизации работы МДК, в результате чего в 2011 г. появились первые рекомендации MDT-MODe - "Метрики наблюдения за принятием решений" (Metric for the Observation of Decision Making) (см. рисунок). Разработанный B. Lamb и соавт. [8] данный инструмент позволяет оценивать поведение команды во время междисциплинарных консилиумов и может использоваться для оценки МДК в режиме офлайн- и онлайн-встреч [9, 10].

Впоследствии чек-лист MDT-MODe был сокращен авторами и адаптирован под рутинную клиническую практику в формате MOD-Lite [11].

Пик популярности инструментов оценок МДК, так называемых QAT-средств, пришелся на 2012 г., когда были изданы стандарты оценок MDT-OARS (Observational Assessment Rating Scale) [12], TEAM (Team Evaluation and Assessment Measure) [13] и MDT-Qulc (MDT Quality Improvement Checklist) [14] (см. рисунок). Впоследствии они были дополнены MDT-MOT (MDT Meeting Observational Tool) [15] (см. рисунок).

Некоторые инструменты оценки качества и эффективности работы МДК были сфокусированы на оценке лидерской группы в онкологической практике - ATLAS (A Tumour Leadership Assessment instrument) [16].

Начиная с 2018 г. для поддержки принятия решений в МДК и оценки их работы стали использоваться различные цифровые инструменты [17, 18].

Большинство перечисленных инструментов включают оценку таких основных характеристик, как требования к команде, инфраструктура, организация процесса обсуждения, пациентоориентированность клинического решения и управление командой [2] (см. таблицу).

Большинство QAT-средств были сосредоточены на оценке различных аспектов консилиумов, таких как полнота информации о конкретном клиническом случае, инициативность членов команды, посещаемость совещаний всеми членами команды и командная работа. Элементы управления, инфраструктура и материально-техническое обеспечение процесса рассматривались реже.

Наиболее полная и всеобъемлющая оценка работы мультидисциплинарных команд отражена в опроснике TEAMS "Team Evaluation and Assessment Measure", который содержит 47 метрик, непосредственно связанных с метриками, разработанными ранее NCAT (см. таблицу).

Примечательно, что все авторы QAT-средств единодушны в оценке важности такого параметра, как "групповая работа и организационная культура" (см. таблицу), что позволяет говорить о необходимости развития соответствующих компетенций у медицинского персонала. В то же время российская отраслевая практика в сфере здравоохранения пока мало уделяет внимание таким аспектам работы, как совместная командная работа и организационная культура.

На 2-м месте по важности оценки у всех QAT-средств были учет интересов пациентов (реализация пациентоцентричных принципов) и процесс принятия клинического решения. Выбор метода лечения с учетом личных обстоятельств пациента или его индивидуальных особенностей является ключевым принципом ценностно-ориентированного здравоохранения и определяют в том числе приверженность пациента лечению [19, 20]. Не менее важен учет таких аспектов, как клинический результат и возможные осложнения метода лечения, тарифы в рамках системы медицинского страхования, расходы медицинской организации, имеющиеся в распоряжении ресурсы, индивидуальные предпочтения пациента. Клинический менеджмент на основе доказательного подхода и индивидуальный подход к оценке ситуации определяет качество и эффективность клинического решения.

Практический интерес с позиции совершенствования работы MDT представляют рекомендации Национальной онкологической инициативной группы (The National Cancer Action Team, NCAT).

Согласно NCAT, эффективная работа MDT должна приводить к следующим результатам:

· планы и методы лечения пациента рассматриваются профессионалами, обладающими специальными знаниями и навыками в соответствующих аспектах;

· пациентам предлагается возможность участия в качественных и актуальных клинических испытаниях;

· пациентам предлагается уровень информации и поддержки, в которых они нуждаются и которые помогают им справиться со своим состоянием;

· присутствует преемственность медицинской помощи, даже если различные аспекты помощи предоставляют разные медицинские организации и специалисты;

· налажена хорошая коммуникация между первичной, вторичной и третичной медико-санитарной помощью;

· налажен сбор данных как для пользы отдельного пациента, так и для целей аудита и исследования;

· качество оказания медицинской помощи равноценно независимо от региона, поставщика медицинских услуг или врача;

· соблюдаются национальные и локальные клинические рекомендации;

· между членами мультидисциплинарных команд присутствуют хорошие рабочие отношения, сами сотрудники работают над улучшением отношений, а также ощущают гармонию совместной работы;

· имеются возможности для обучения и профессионального развития членов команды внутри медицинской организации посредством включения в команду более молодых или менее опытных сотрудников и делегирования им части полномочий после обучения;

· в результате работы мультидисциплинарных команд можно наблюдать оптимизацию ресурсов.

Большое внимание уделяется организационной культуре в команде. В частности NCAT рекомендует оценивать социальный климат в команде по следующим критериям:

· имеются взаимное уважение и доверие между членами команды;

· все участники имеют равный голос, и разные мнения ценятся;

· конфликты между членами команды разрешаются быстро и собственными силами;

· поощряется конструктивное обсуждение/дебаты;

· отсутствуют личные цели при принятии клинических решений;

· есть возможность запросить и предоставить разъяснения, если что-то неясно.

Все процессы: операционные, коммуникационные, процессы принятия клинических решений - должны быть задокументированы, доступны для ознакомления каждому члену команды, подлежат обновлению и усовершенствованию по мере необходимости, а также должны быть обеспечены соответствующими ресурсами (технологическими, временными, кадровыми и пр.).

Отдельно описаны пациентоориентированные критерии работы MDT.

· Пациенты осведомлены о целях и принципах работы MDT.

· Взгляды, предпочтения и ценностные потребности пациента представлены кем-то из членов команды.

· Руководитель МДК несет ответственность за назначение ключевого сотрудника, представляющего интересы пациента.

· Назначенное лицо несет ответственность за обеспечение того, чтобы информационные потребности пациента были оценены и удовлетворены.

· Пациентам предоставляется информация, соответствующая их пожеланиям, об их заболевании, диагнозе и вариантах лечения, включая методы лечения, которые могут быть доступны по направлению в другие организации, эта информация достаточная для принятия обоснованного выбора/решения об их лечении и уходе.

· MDT рассматривают все клинически подходящие варианты лечения для пациента, даже те, которые они не могут предложить/предоставить на месте.

· MDT имеют доступ к списку всех текущих и соответствующих клинических испытаний, включая критерии приемлемости, и рассматривают пригодность пациентов для соответствующих клинических испытаний в рамках процесса принятия решений.

· Всегда рассматриваются вопросы психосоциальной, поддерживающей и паллиативной помощи пациента (например, с помощью комплексной оценки потребностей).

· Мнения, предпочтения и потребности пациента влияют на процесс принятия решений, когда это уместно и возможно.

Результатом процесса принятия клинических решений MDT являются четкие рекомендации по плану лечения/ухода, полученные в результате встречи. Эти рекомендации должны быть:

· основаны на фактических данных;

· ориентированы на пациента (в соответствии с взглядами и предпочтениями пациента, когда они известны, и с учетом сопутствующих заболеваний);

· основываться на стандартах, протоколах лечения, локальных клинических рекомендациях, если нет веских причин против этого, которые затем должны быть задокументированы.

Обсуждение

Все применяемые за рубежом QAT-средства использовали для оценки шкалу Лайкерта, а объективные показатели результатов отсутствовали, что делает сравнение результатов (бенчмаркинг) затруднительным. Кроме того, в настоящее время отсутствуют исследования "случай-контроль", посвященные изучению влияния качества подготовки МДК на качество принимаемых клинических решений. Несмотря на упомянутые недостатки, главным преимуществом всех QAT-средств были простота в применении, удобство использования и низкая стоимость внедрения.

Заключение

Мультидисциплинарный подход может быть реализован как на организационном уровне в формате МДК, так и на функциональном - как процесс принятия клинического решения на медицинском консилиуме. Применение QAT-средств позволяет оценивать качество работы МДК и совершенствовать их эффективность. Наиболее значимыми факторами успеха работы МДК являются групповая работа его членов и организационная культура, реализация пациентоцентричных принципов и процесс принятия клинического решения, который всесторонне учитывает различные аспекты медицинской помощи - клинический результат и возможные осложнения метода лечения, тарифы в рамках системы медицинского страхования, расходы медицинской организации, имеющиеся в распоряжении ресурсы, индивидуальные предпочтения пациента.

Литература

1.Mesana T. Heart Teams for Treatment of Cardiovascular Disease. Springer Nature Switzerland AG, 2019. 158 p.

2.Robberstad M., Bentsen S.B., Berg T.J., Iversen M.M. Diabetic foot ulcer teams in Norwegian hospitals // Tidsskr. Nor Laegeforen. 2017. Vol. 137, N 17. English, Norwegian. DOI: https://doi.org/10.4045/tidsskr.16.1001 PMID: 28925190.

3.Елишев В.Г., Кича Д.И., Иванова М.А., Зуенкова Ю.А., Изюров Л.Н., Черчик А.Ю. Мультимодальная система организации медицинской помощи при злокачественных новообразованиях кожи // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2021. № 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/multimodalnaya-sistema-organizatsii-meditsinskoy-pomoschi-pri-zlokachestvennyh-novoobrazovaniyah-kozhi (дата обращения: 03.05.2022).

4.Department of Health. The NHS Cancer Plan: A Plan for Investment A Plan For Reform. URL: https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130222181549/ (date of access January 19, 2021)

5.Brown G.T.F., Bekker H.L., Young A.L. Quality and efficacy of Multidisciplinary Team (MDT) quality assessment tools and discussion checklists: a systematic review // BMC Cancer. 2022. Vol. 22, N 1. P. 286. DOI: https://doi.org/10.1186/s12885-022-09369-8 PMID: 35300636; PMCID: PMC8928609.

6.National Cancer Action Team. The Characteristics of an Effective Multidisciplinary Team (MDT). URL: http://www.ncin.org.uk/cancer_type_and_topic_specific_work/multidisciplinary_teams/mdt_development (date of access January 19, 2021)

7.Taylor C., Ramirez A. Multidisciplinary team members’ views about MDT working: results from a survey commissioned by the National Cancer Action Team. URL: http://www.ncin.org.uk/cancer_type_and_topic_specific_work/multidisciplinary_teams/mdt_development (date of access January 19, 2021)

8.Lamb B., Wong H., Vincent C., Green J., Sevdalis N. Teamwork and team performance in multidisciplinary cancer teams: development and evaluation of an observational assessment tool // BMJ Qual. Saf. 2011. Vol. 20, N 10. P. 849-856.

9.Soukup T., Lamb B., Morbi A., Shah N., Bali A., Asher V. et al. A multicentre cross-sectional observational study of cancer multidisciplinary teams: analysis of team decision making // Cancer Med. 2020. Vol. 9, N 19. P. 7083-7099.

10. Gandamihardja T., Soukup T., McInerney S., Green J., Sevdalis N. Analysing breast cancer multidisciplinary patient management: a prospective observational evaluation of team clinical decision-making // World J. Surg. 2019. Vol. 43, N 2. P. 559-566.

11. Lamb B., Miah S., Skolarus T., Stewart G., Green J., Sevdalis N. et al. Development and validation of a short version of the metric for the observation of decision-making in multidisciplinary tumor boards: MODe-Lite // Ann. Surg. Oncol. 2021. Vol. 28, N 12. P. 7577-7588.

12. Taylor C., Atkins L., Richardson A., Tarrant R., Ramirez A. Measuring the quality of MDT working: an observational approach // BMC Cancer. 2012. Vol. 12, N 1. P. 202.

13. Taylor C., Brown K., Lamb B., Harris J., Sevdalis N., Green J. Developing and testing TEAM (Team Evaluation and Assessment Measure), a self-assessment tool to improve cancer multidisciplinary teamwork // Ann. Surg. Oncol. 2012. Vol. 19, N 13. P. 4019-4027.

14. Lamb B., Sevdalis N., Vincent C., Green J. Development and evaluation of a checklist to support decision making in cancer multidisciplinary team meetings: MDT-QuIC // Ann. Surg. Oncol. 2012. Vol. 19, N 6. P. 1759-1765.

15. Harris J., Taylor C., Sevdalis N., Jalil R., Green J. Development and testing of the cancer multidisciplinary team meeting observational tool (MDTMOT) // Int. J. Qual. Health Care. 2016. Vol. 28, N 3. P. 332-338.

16. Jalil R., Soukup T., Akhter W., Sevdalis N., Green J. Quality of leadership in multidisciplinary cancer tumor boards: development and evaluation of a leadership assessment instrument (ATLAS) // World J. Urol. 2018. Vol. 36, N 7. P. 1031-1038.

17. Kim M., Park H., Kho B., Park C., Oh I., Kim Y. et al. Artificial intelligence and lung cancer treatment decision: agreement with recommendation of multidisciplinary tumor board // Transl. Lung Cancer Res. 2020. Vol. 9, N 3. P. 507-514.

18. Hammer R., Fowler D., Sheets L., Siadimas A., Guo C., Prime M. Digital tumor board solutions have significant impact on case preparation // JCO Clin. Cancer Inform. 2020. Vol. 4, N 4. P. 757-768.

19. Кича Д.И., Зуенкова Ю.А. Организация рентгенотерапевтической службы на основе принципов ценностно-ориентированного здравоохранения. Москва : Российский университет дружбы народов (РУДН), 2021. 36 с. ISBN 978-5-209-10915-0. EDN BBTDCQ.

20. Зуенкова Ю.А. Ценностно-ориентированный подход: анализ руководства Европейского института инноваций и технологий // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2021. № 1 (43). С. 28-35. DOI: https://doi.org/10.17116/medtech20214301128 EDN WXHHFU.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Балкизов Залим Замирович
Профессор кафедры профессионального образования и образовательных технологий, доцент кафедры госпитальной хирургии ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, член Координационного совета по кадровой политике Минздрава России, Советник Президента Национальной медицинской палаты, Ответственный секретарь Комиссии по аккредитации мероприятий НМО в Национальной медицинской палате, Генеральный секретарь Российского общества специалистов медицинского образования, Генеральный представитель Ассоциации по медицинскому образованию в Европе, Генеральный директор компании ГЭОТАР-Мед
Вскрытие
Медицина сегодня
Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня! С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца"

6-7 декабря 2022 года состоится юбилейная X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца", которая будет проходить в очном и онлайн-формате в ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева"...

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ!

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ! Школа в Москве занимает особое место в образовательном цикле Школ РОАГ. На ней подводятся итоги прошедшего сезона, обсуждаются темы, которые вызывают наибольший интерес...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»