ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СИМУЛЯЦИОННЫХ ТРЕНИНГОВ В ПОДДЕРЖАНИИ ДОЛЖНОГО УРОВНЯ ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Резюме

Цель - ​оценить значение дополнительных занятий на симуляционном оборудовании на воспроизводимость навыка по измерению уровня артериального давления (АД) обучающимися III курса по специальности "Лечебное дело".

Материал и методы. В исследование включены 64 обучающихся III курса по специальности "Лечебное дело", у которых на экзамене по дисциплине "пропедевтика внутренних болезней" был вопрос по измерению АД (формулировка задания: "Озвучьте последовательность действий при измерении артериального давления на первичном амбулаторном приеме"). Во время экзамена студенты в устной форме воспроизводили последовательность действий для измерения АД в соответствии с чек-листом, содержащим 50 пунктов (конкретных действий). Озвученные пункты чек-листа оценивались в 1 балл, а не­озвученные - ​в 0 баллов. Результат вычислялся в процентах от выполненного. В период летней производственной практики после дополнительного занятия с использованием симуляционного оборудования по навыку неинвазивной методики измерения АД включенным в исследование студентам было предложено воспроизвести навык измерения АД в симулированных условиях с использованием тренажера для измерения АД с беспроводным контролем и управляющимся планшетным компьютером BT-CEAB 2 (Южная Корея). Параллельно с выполнением навыка заполнялся чек-лист для каждого обучающегося. Во время ответа студента экзаменатор отмечал в заранее распечатанном чек-листе озвученные (1 балл) и неозвученные (0 баллов) пункты. Затем выполненные баллы суммировались, и для каждого испытуемого вычисляли процент выполненных пунктов чек-листа от максимального (от 50 баллов).

Результаты. По результатам экзамена средний балл по измерению АД составил 72,9%. Количество студентов, выполнивших 70% и более пунктов чек-листа составило 33% (n=21). Ни один студент не выполнил все пункты чек-листа, т.е. не набрал 100%. После дополнительного занятия в симуляционном центре средний балл по измерению АД составил 72%. Более 70% (критерий сдачи навыка) выполнил 61% студентов (n=39). Следует обратить внимание, что каждый четвертый обучающийся выполнил все пункты чек-листа (25%, n=16). Все пункты чек-листа были разделены авторами на ключевые, влияющие на прогноз, и неключевые. Количество студентов, выполнивших все ключевые пункты (100%) составило 30% (n=19). Преобладающее большинство - ​62,5% (n=40) - ​выполнило более 70% пунктов.

Заключение. По данным нашего исследования, целесообразность проведения дополнительных занятий (в том числе самостоятельных) по измерению АД у студентов-медиков становится вполне очевидной, так как именно благодаря им значительная часть обучающихся усвоила весь материал уже в течение одного учебного года. Полученные данные в разнице измерения АД при выделении ключевых и неключевых навыков диктуют необходимость пересмотра действующей схемы аккредитации с выделением пунктов чек-листа, выполнение которых значимо влияет на прогноз и исход лечения пациента, а значит, их невыполнение в ходе процедуры аккредитации ведет к незачету станции в целом. Либо необходимо внедрение менее категоричной системы оценки с определением коэффициентов значимости каждого пункта чек-листа, что позволит более объективно подходить к оценке именно мануальных навыков обучающихся и более структурированно оценивать знания.

Ключевые слова:артериальное давление; методика измерения; выживаемость знаний; симуляционный тренинг

Финансирование. Публикация выполнена при поддержке Программы стратегического академического лидерства РУДН.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Бадретдинова А.И., Клименко А.С., Тигай Ж.Г., Морозова С.А., Ханходжаев Т.А., Пылаев Д.Е., Тания Р.В. Эффективность и целесообразность дополнительных симуляционных тренингов в поддержании должного уровня практического навыка измерения артериального давления // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2022. Т. 13, № 2. С. 8-17. DOI: https://doi.org/10.33029/2220-8453-2022-13-2-8-17

Измерение артериального давления (АД) остается самой часто выполняемой медицинской манипуляцией: каждую секунду в мире один человек измеряет АД [1]. Вне зависимости от своей специальности практически каждому медицинскому работнику приходится выполнять эту процедуру. От правильности ее выполнения часто зависит тактика ведения пациента как в ургентной ситуации, так и в ходе длительного лечения пациента с хроническими заболеваниями и подбора терапии [2].

Существующая методика неинвазивного измерения АД, предложенная в 1905 г. Н.С. Коротковым, произвела революцию в практической медицине, сравнимую с изобретением пенициллина Александром Флемингом. Основными преимуществами этой методики стали ее неинвазивный характер и относительная простота выполнения с помощью не столь хрупкого и сложного в обращении оборудования, как предлагалось до этого, например такого, как первые сфигмограф и плетизмограф [1]. Тем не менее, несмотря на кажущуюся простоту этой манипуляции, в ней есть ряд существенных нюансов, которые могут напрямую влиять на результат и, соответственно, на тактику ведения пациента [3]. Незнание или пренебрежение этими нюансами может приводить к существенным ошибкам.

Среди ошибок, которые влияют на результат измерения АД, можно выделить 4 группы: 1) связанные с пациентом; 2) связанные с наблюдателем (тем, кто измеряет АД); 3) связанные с прибором; 4) связанные с самой процедурой [3].

Ожидалось, что внедрение в широкую клиническую практику автоматических и полу­автоматических тонометров существенно повысит качество измерения, однако данный тип оборудования требует тщательной валидации приборов и не отменяет необходимость умения, например, правильно накладывать манжету тонометра и учитывать такие факторы, как положение тела пациента и данные анамнеза [4, 5].

В связи с реструктуризацией системы отечественного высшего образования и изменением вектора образовательной парадигмы в сторону формирования профессиональных компетенций, а также введением фундаментального принципа в медицинском образовании "обучение у постели больного после обучения с использованием симуляционных технологий", совершенствование практических навыков приобретает все большее значение. При этом влияние обучения с использованием симуляционных технологий на остаточные знания студентов пока еще не вполне изучено [6].

Цель исследования - ​оценить значение дополнительных симуляционных тренингов на воспроизводимость навыка по измерению уровня АД обучающимися III курса по направлению подготовки "Лечебное дело" [7].

Материал и методы

В исследование включены 64 обучающихся III курса по специальности "Лечебное дело", у которых одним из вопросов экзаменационного билета при сдаче экзамена по дисциплине "Пропедевтика внутренних болезней" был вопрос по измерению АД (формулировка задания: "Озвучьте последовательность действий при измерении артериального давления на первичном амбулаторном приеме"). Во время экзамена студенты в устной форме воспроизводили последовательность действий для измерения АД в соответствии с чек-листом. Использовалась часть чек-листа экзаменационной станции "Диспансеризация" в разделе Первичная аккредитация - ​перечень практических навыков по специальности "Лечебное дело", применяющихся для подготовки и сдачи второго этапа первичной аккредитации [8]. Этот чек-лист наиболее полно отражает необходимую последовательность действий для точного измерения АД аускультативно-пальпаторным методом и включает 50 пунктов (от приветствия и уточнения личных данных пациента, непосредственно самой процедуры, включая подбор размера манжеты тонометра, проверки его исправности, проведение пальпаторной пробы и т. д., до завершения процедуры, озвучивания результатов пациенту и обработки оборудования). Озвученные пункты чек-листа оценивались в 1 балл, а неозвученные - ​в 0 баллов. Результат вычислялся в процентах от выполненного.

Помимо этого, в июле 2021 г. в период летней производственной практики после дополнительной подготовки, в том числе самостоятельной, с использованием симуляционного оборудования по навыку неинвазивной методики измерения АД включенным в исследование обучающимся было предложено воспроизвести на практике навык измерения АД в симулированных условиях с использованием тренажера для измерения АД с беспроводным контролем и управляющимся планшетным компьютером BT-CEAB 2 (Южная Корея). Параллельно с выполнением навыка заполнялся чек-лист для каждого обучающегося. Во время ответа студента в заранее распечатанном чек-листе преподавателем отмечались выполненные (1 балл) и невыполненные (0 баллов) пункты. Затем баллы суммировались, и для каждого испытуемого вычисляли процент выполненных пунктов чек-листа от максимального (от 50 баллов).

Таким образом, каждый обучающийся имел 2 результата: до и после дополнительного занятия на симуляционном оборудовании.

Следует отметить, что выполнение любого практического навыка на симуляционном оборудовании в силу его специфики сопряжено с рядом условностей: например измерение АД или внутривенная инъекция проводятся на тренажерах, представляющих собой муляж верхней конечности человека. При этом обучающийся, выполняя необходимые пункты чек-листа, здоровается и прощается с пациентом, уточняет его личные данные, говорит о необходимости измерения АД на второй руке, обработке оборудования и т. п. Таким образом, часть чек-листа студентом лишь озвучивается, но не выполняется. Кроме того, обучение с использованием симуляционных технологий - ​это пока развивающаяся, пусть и активно, часть медицинского образования, и на данный момент его внедрение в экзаменационный и учебный процесс завершено не на всех кафедрах. Ключевым пунктом для обучающихся является знание последовательности действий. Именно поэтому мы считаем вполне возможным и корректным на данном этапе обучение с использованием симуляционных технологий применять в качестве контроля знаний студентов озвучивание чек-листа полностью и сравнивать его с выполнением тех же действий на тренажерах.

Анализируя полученные данные, обращали внимание на средний балл: количество студентов, выполнивших более 70% чек-листа (так как именно эта оценка является критерием сдачи данного навыка во время аккредитационных испытаний), а также на количество обучающихся, выполнивших менее 50% чек-листа. Отдельное внимание обращалось на количество обучающихся, выполнивших все пункты чек-листа по измерению АД, так как в нашем предыдущем исследовании не было ни одного 100% результата [7]. Кроме того, проанализировали наиболее и наименее выполняемые пункты чек-листа.

Результаты

При анализе полученных результатов установлено, что на этапе прохождения экзаменационных испытаний средний балл по измерению АД составил 72,9%. При этом не было студентов, выполнивших менее 50% требуемого. Количество студентов, выполнивших 70% и более пунктов чек-листа составило 21 (33%). Ни один обучающийся не выполнил все пункты чек-листа, т.е. не набрал 100% по результатам ответа на экзаменационный вопрос.

После дополнительного тренинга в симуляционном центре средний балл по измерению АД составил 72%: менее половины пунктов чек-листа выполнили 14 (22%) студентов, более 70% (критерий сдачи навыка) - 39 (61%) студентов. Следует обратить внимание, что каждый четвертый обучающийся выполнил все пункты чек-листа [16 (25%)].

Отдельно стоит отметить, что не все пункты имеющегося чек-листа сопоставимы по своему влиянию на конечный результат измерения: некоторые из них составляют коммуникативную часть (поздороваться, представиться, спросить ФИО пациента, озвучить результат, поблагодарить пациента и т. п.) и, безусловно, имеют большое значение в подготовке специалистов здравоохранения, однако не влияют напрямую на точность измерения. От выполнения других пунктов чек-листа, технических, относящихся к самой манипуляции, может зависеть непосредственно результат измерения (например, подбор размера манжеты тонометра, контроль позы пациента во время измерения, расположение головки стето­фонендоскопа и т. п.). В связи с этим наиболее целесообразными представились выделение и дополнительный анализ выполняемости пунктов второй группы после прохождения обучающимися дополнительного тренинга.

Таким образом, было выделено 29 пунк­тов чек-листа, непосредственно относящихся к измерению АД. Количество студентов, выполнивших все эти пункты (100%), составило 19 (30%), т.е. практически 1/3 испытуемых идеально правильно произвела манипуляцию. Преобладающее большинство - ​40 (62,5%) - ​выполнило более 70% пунктов.

Обсуждение

Как уже было сказано выше, ряд нюансов измерения АД крайне важно и имеет принципиальное значение в тактике ведения пациентов. Поэтому одной из наиболее важных частей нашей работы было выявление и оценка ошибок в методике измерения. При анализе результатов той части обучающихся, которые не набрали проходной балл сдачи данного мануального навыка (70%), было выявлено, что основными ошибками студентов были концентрация внимания на технической части манипуляции (расположение манжеты тонометра, нагнетание воздуха в манжету, выслушивание тонов Короткова и т. п.) и игнорирование коммуникативной части - ​общения с воображаемым пациентом (приветствие, вопросы о курении/приеме пищи, препаратов, контроль положения тела пациента), что отчасти объясняется отсутствием обратной связи как специфики обучения с использованием симуляционных технологий: когда обучающийся не имеет перед глазами реального пациента и сосредоточен лишь на технических моментах.

В исследовании, выполненном M. Racotz и соавт., в котором студентам IV курса предлагалось измерить АД у симулированных пациентов в максимально приближенных к реальным условиях, из оцениваемых 11 пунктов лишь 1 (0,6%) студент из 159 выполнил их все [12]. При анализе причин столь низких результатов авторы этого исследования выдвинули идею неполного или неверного алгоритма действий, которые обучающиеся копируют у практикующих врачей и среднего медицинского персонала [6]. Это подчеркивает крайнюю важность преемственности и единообразия преподавания навыков в медицинской школе и выполнения их в практическом здравоохранении, а также необходимость ретренингов по практическим навыкам у медицинских работников всех уровней.

Также следует обратить внимание, что по мере развития процедуры аккредитации большой упор делается на четкую выполняемость всех действий чек-листа, однако в реальной клинической практике большее значение имеет четкая выполняемость тех действий, которые значимо влияют на прогноз и исход лечения пациента.

Попытка разделить имеющийся чек-лист станции "Диспансеризация" на ключевые навыки, влияющие на прогноз и исход лечения пациента, и неключевые продемонстрировала лучшую выполняемость самой манипуляции измерения АД и более высокую оценку по станции, нежели при учете всей последовательности действий общепринятого чек-листа.

Заключение

Исключительно наставническая и теоретическая модель обучения стала недостаточно эффективной для обеспечения оптимального уровня подготовки, налицо необходимость дополнительных тренингов практических навыков для лучшего их усвоения [7, 9].

Полученные нами данные также подтверждают это: количество студентов, выполнивших 70% чек-листа и более, увеличилось на 28% после прохождения дополнительного занятия на симуляционном оборудовании, так как именно такие тренировки позволяют обучающимся неограниченное количество раз самостоятельно совершенствовать владение навыками, сопоставлять и анализировать собственные результаты и ошибки. Кроме этого, после прохождения тренинга с использованием симуляционного оборудования каждый четвертый студент смог выполнить все 50 пунктов чек-листа по измерению АД и набрать 100%, чего не было при аттестации студентов в период экзаменационной сдачи в аналогичном исследовании, выполненном ранее [7].

Положительное влияние симуляционного тренинга также продемонстрировано в исследовании Y. Yamazaki и соавт. [10]: 108 студентов медицинской школы 2-го года обучения, проходившие теоретические и практические занятия по измерению АД в 2017, 2018 и 2019 гг., улучшили свои показатели при сдаче практических навыков после проведения дополнительных занятий и углубленной самоподготовки совместно с расширяющейся теоретической базой знаний по другим клиническим дисциплинам и формированием клинического мышления. Авторы однозначно признают использование симуляционного оборудования в качестве эффективного инструмента поддержания уровня практических навыков.

По данным нашего исследования, целесообразность проведения дополнительных занятий по измерению АД у студентов-медиков становится вполне очевидной, так как именно благодаря им значительная часть обучающихся усвоила весь материал уже в течение одного учебного года. За рубежом ретренинги по измерению АД проводятся не только для студентов медицинских школ в рамках реализации программ подготовки, но и для практикующих врачей в различных форматах [13].

Для решения вопроса о наиболее подходящей форме проведения тренингов для студентов необходимы дальнейшие исследования. По данным A. Basheer и соавт., обучение студентов как с использованием симуляционного оборудования, так и с участием симулированных пациентов не дает значимых различий в точности и методологической правильности измерения АД [14]. Поэтому наиболее эффективным является сочетание различных методик: работа с симулированным оборудованием, симулированными пациентами, онлайн-тренинги и практика на клинических базах, активная самоподготовка.

Кроме того, важнейшим аспектом остается единообразие обучения и выполнения навыка на всех уровнях, т.е. наличия конкретного алгоритма выполнения того или иного практического навыка, единого чек-листа по выполнению практического навыка с возможностью использования на всех этапах обучения и последующим применением в практическом здравоохранении.

Полученные нами данные в разнице оценки навыка измерения АД при выделении ключевых и неключевых позиций, диктует необходимость пересмотра действующей схемы аккредитации с выделением пунктов чек-листа, выполнение которых значимо влияет на прогноз и исход лечения пациента, а значит, их невыполнение в ходе процедуры аккредитации ведет к незачету станции в целом. Обсуждается также менее категоричная система оценки с введением коэффициентов значимости каждого пункта чек-листа, что позволит более объективно подходить к оценке мануальных навыков обучающихся и более структурированно оценивать знания, акцентируя внимание на выполнении действий, влияющих на прогноз и исход лечения пациента, минимизируя вклад коммуникативных пунктов в общую оценку мануальных навыков обучающегося.

Литература

1. Estanol B., Guillermo D., Borgstein J. Korotkoff sounds the improbable also occurs // Arq. Bras. Cardiol. 2013. Vol. 101, N 5. P. e99-e105. DOI: https://www.doi.org/10.5935/abc.20130217

2. Ray G., Nawaraskas J., Anderson J. Blood pressure monitoring technique impacts hypertension treatment // J. Gen. Intern. Med. 2012. Vol. 27, N 6. P. 623-629. DOI: https://www.doi.org/10.1007/s11606-011-1937-9

3. Горбунов В.М. Некоторые вопросы практического использования суточного мониторирования артериального давления // Клиницист. 2008. № 3. С. 30-40.

4. Landgraf J., Wishner S., Kloner R. Сomparison of automated oscillometric versus auscultory blood pressure measurement // American J. of Cardiology. 2010. Vol. 106, N 3. P. 386-388. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2010.03.040

5. Elias M., Goodell A. Human Errors in Automated Office Blood Pressure Measurement // Hypertension. 2021. Vol. 77, N 1. P. 6-15. DOI: https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16164

6. Offiah G., Ekpotu L., Murphy S., Kane D., Gordon A., O’Sullivan M., Sharifuddin S.F., Hill A.D.K., Condron C.M. Evaluation of medical student retention of clinical skills following simulation training // BMC Med. Educ. 2019. Vol. 19, N 1. P. 263. DOI: https://doi.org/10.1186/s12909-019-1663-2

7. Клименко А.С., Бадретдинова А.И., Тигай Ж.Г. Джопуа И.Д., Никитин И.С., Тания Р.В., Овсянников Д.Ю. Выживаемость знаний методики измерения артериального давления среди обучающихся медицинского института в рамках подготовки к первичной аккредитации // Российский кардиологический журнал. 2021. Т. 26, № S 3. С. 4468. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4468

8. Бирюкова О.Ю., Гноевых В.В., Грибков Д.М., Дронов И.А., Зайцева О.Б., Клименко А.С., Клочков В.В., Крюкова А.Г., Кузнецова О.Ю., Лопанчук П.А., Лопатин З.В., Медведева О.И., Мензоров М.В., Мухаметова Е.М., Пахомова Ю.В., Похазникова М.А., Смирнова А.Ю., Сонькина А.А., Тигай Ж.Г., Хохлов И.В., Чавкин П.М., Шубина Л.Б., Юдаева Ю.А. Паспорт экзаменационной станции "Диспансеризация". URL: https://fmza.ru/upload/medialibrary/a0a/_-5-pasport-stantsii-dispanserizatsiya_12.05-bez-spravochnoy-informatsii_chek_list.pdf

9. Srivastav S., Sharma R., Kapoor R. A pilot study for evaluation of digital systems as an adjunct to sphygmomanometry for undergraduate teaching // Cureus. 2016. Vol. 8, N 8. P. e736. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.736

10. Yamazaki Y., Hiyamizu I., Joyner K. , Otaki J., Abe Y. Assessment of blood pressure measurement skills in second-year medical students after ongoing simulation-based education and practice // Med. Educ. Online. 2021. Vol. 26, N 1. P. 1841982. DOI: https://doi.org/10.1080/10872981.2020.1841982

11. Alshahrani Y., Cusack L., Rasmussen P. Undergraduate nursing students’ strategies for coping with their first clinical placement: descriptive survey study // Nurse Educ. Today. 2018. Vol. 69. P. 104-108. DOI: https://doi.org/10.1016/j.nedt.2018.07.005

12. Racotz M., Raymond R., Townsend J., Alpert B.S., Heneghan K.A., Wynia M., Wozniak G.D. Medical students and measuring blood pressure: results from the American medical association blood pressure check challenge // JSH. 2017. Vol. 19, N 6. P. 614-619. DOI: https://doi.org/10.1111/jch.13018

13. Berg S. Debunking 7 myths associated with BP measurement training // Hypertension. 2020.

14. Basheer A., Iqbal N. Simulation-based training in measurement of blood pressure: a randomized study of impact in real-life settings // Simulation in healthcare: journal of the society for simulation in Healthcare. 2019. Vol. 14, N 5. P. 293-299. DOI: https://doi.org/10.1097/SIH.0000000000000385

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Балкизов Залим Замирович
Профессор кафедры профессионального образования и образовательных технологий, доцент кафедры госпитальной хирургии ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, член Координационного совета по кадровой политике Минздрава России, Советник Президента Национальной медицинской палаты, Ответственный секретарь Комиссии по аккредитации мероприятий НМО в Национальной медицинской палате, Генеральный секретарь Российского общества специалистов медицинского образования, Генеральный представитель Ассоциации по медицинскому образованию в Европе, Генеральный директор компании ГЭОТАР-Мед
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
XIII международный форум "Росмедобр-2022

15-17 сентября на площадке "Рэдиссон Славянская Отель и Бизнес-центр" в Москве состоится XIII международный форум "Росмедобр-2022. Инновационные обучающие технологии в медицине" - крупнейшее ежегодное событие в сфере медицинского образования в русскоязычном пространстве....

RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS-ISIAN

RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS - ISIAN объединил мировое ринологическое сообщество в городе на Неве В разгар лета Россия впервые приняла гостей и участников RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS-ISIAN. Ежегодно это событие, местом проведения которого в разное время были...

XXI РОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" с международным участием

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! 21-23 сентября 2022 года в Гостиничном комплексе "Космос" ( 129366, г. Москва, проспект Мира, д. 150) состоится XXI РОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" с международным участием XXI МЕЖДУНАРОДНАЯ ВЫСТАВКА...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»