РУКОВОДСТВО AMEE № 83. ТЕОРИИ ОБУЧЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ И ПРЕПОДАВАНИЯ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Резюме

Существует множество теорий обучения взрослых, и каждая из них имеет свои достоинства. В данном руководстве рассмотрены наиболее распространенные из этих теорий и возможности их применения для совершенствования процесса обучения студентов и преподавателей. В руководстве представлена модель, объединяющая несколько теорий в единую блок-схему, которой может следовать любой пользователь, планирующий обучение. Эта схема пригодна для использования на уровне подготовки учебного плана или индивидуального обучения. На каждом этапе, предусмотренном моделью, в руководстве определены обязанности как обучающегося, так и преподавателя. Роль учебного заведения заключается в обеспечении временем и ресурсами, необходимыми для эффективного обучения. Руководство предназначено для тех, кто еще только начинает работать в системе образования, и авторы надеются, что оно поможет справиться с трудностями в понимании и применении общих теорий обучения, а также создаст возможности для обсуждения наиболее эффективных путей их использования.

Перевод с английского под ред. А.Ю. Алексеевой

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Taylor D.C.M., Hamdy H. Adult learning theories: Implications for learning and teaching in medical education: AMEE Guide No. 83. Medical Teacher. 2013; 35: 11, el561-e1 572. DOI: http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2013.828153

Введение

Чем больше мы знакомимся с соответствующей литературой, тем лучше осознаем все разнообразие существующих способов объяснения процесса обучения взрослых (Merriam et al., 2007). Ни одна из отдельных теорий не дает полного объяснения всех аспектов обучения начинающего медицинского работника. При ознакомлении с данным руководством вы поймете, что его авторы в основном придерживаются конструктивистских взглядов. Конструктивисты, в частности Л.С. Выготский (1997), считают, что обучение является процессом построения новых знаний на основе того, что вы уже знаете. Далее мы объясним особенности конструктивистской схемы, которая, по нашему мнению, имеет доказательную базу и формирует теоретическую основу разработки учебных планов, стратегий обучения и преподавания, оценки обучающихся и анализа программ.

М. Ноулз (1988) считал, что взрослые учатся не так, как дети. В этой связи он предложил термин "андрагогика", чтобы подчеркнуть отличие обучения взрослых от педагогики; сегодня такая дифференциация выглядит искусственной. Многие принципы андрагогики могут быть применены и к обучению детей. Вероятно, более обоснованным подходом является осмысление образования как непрерывного процесса обучения на протяжении всей жизни человека с различными приоритетными аспектами, проблемами и стратегиями на разных этапах времени.

В данном руководстве мы выделим основные (по нашему мнению) виды теорий обучения, приведем краткое описание развития теорий на основе друг друга, а затем продемонстрируем, как и когда можно использовать различные теории для получения максимального эффекта при обучении.

Практические аспекты

■ Для того чтобы стать медицинским специалистом, требуется не только приобрести определенные знания и навыки, но и пройти процесс вхождения в профессиональное сообщество.

■ Несмотря на то что люди учатся по-разному, мы все проходим через процесс выработки возможных объяснений и сортировки их на более или менее вероятные варианты с учетом анализа обратной связи, нашего прошлого опыта и уже имеющихся знаний.

■ Благодаря пониманию способов обучения людей мы можем планировать наиболее эффективные методы оказания им помощи в учебе.

■ Представленная в этой работе модель дает нам схему и чек-лист, которые можно использовать для более эффективной организации учебных планов, осуществления образовательной деятельности и оценки результатов обучения.

При рассмотрении, в частности, медицинского образования важно помнить, что некоторые программы предназначены для обучающихся, которые уже получили высшее образование, а другие студенты поступают сразу после окончания средней школы. кроме того, медицинское образование охватывает последипломное обучение и различные курсы повышения квалификации. у каждого студента есть индивидуальные ограничения, личный опыт и предпочтения. задача преподавателя состоит в том, чтобы создать среду и обеспечить доступность ресурсов для раскрытия потенциала каждого обучающегося.

КАТЕГОРИИ ТЕОРИЙ ОБУЧЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ

Наша задача усложняется тем, что отчасти теории обучения вытекают из психологических теорий обучения, а отчасти из прагматических наблюдений. Важно также помнить, что "обучение" предусматривает освоение 3 доменов, таких как знания, навыки и установки; поэтому в идеале любая теория должна учитывать обучение в каждом из этих 3 доменов.

В широком смысле теории обучения взрослых можно разделить на несколько категорий. Существует довольно много совпадений между отдельными теориями и категориями теорий, и в данной работе мы предоставляем их упрощенный обзор.

(А) Теории инструментального обучения уделяют основное внимание индивидуальному опыту. К ним относятся бихевиористская и когнитивная теории обучения.

(I) Бихевиористские теории лежат в основе многих учебных планов и программ обучения, предусматривающих освоение определенных компетенций (Thorndike, 1911; Skinner, 1954). Наличие стимула в окружающей среде приводит к изменению поведения. Использование этих теорий обычно ведет к обучению, направленному на получение стандартизированных результатов. Поэтому главные вопросы для бихевиористских теорий: кто определяет результаты и как они оцениваются?

(II) Когнитивные теории нацелены не на поведение, а на умственные и психологические процессы сознания. В них рассматриваются прежде всего вопросы восприятия и обработки информации (Piaget, 1952; Bruner, 1966; Ausubel, 1968; Gagne et al, 1992).

(III) Влияние теории эмпирического обучения на образование взрослых проявилось в том, что преподаватели стали отвечать за создание, доступность и организацию практического опыта для помощи в обучении; поддержку этому подходу оказали как теория обучения путем открытий Брунера (1966), так и теория когнитивного развития Пиаже (1952). Эмпирическое обучение подвергалось критике за сосредоточенность в основном на развитии индивидуальных знаний и ограничение роли социального контекста (Hart, 1992). Использование этой теории в медицинском образовании актуально, поскольку она нацелена на развитие компетенций и практических навыков в конкретном контексте (Yardley et al., 2012).

(Б) Гуманистические теории способствуют индивидуальному развитию и в основном ориентированы на обучающихся. При этом цель заключается в формировании целеустремленной, внутренне мотивированной личности, обладающей потенциалом самореализации.

(I) Поддержку этой теории оказал М. Ноулз (1988), который популяризировал концепцию "андрагогики". Хотя теория и объясняет мотивацию к обучению, ее основным ограничением является исключение контекста и социального механизма конструирования смысла и знаний. Сегодня мы знаем, что контекст и социальные факторы имеют решающее значение в профессиональном образовании (Durning, Artino, 2011).

(II) Самостоятельное обучение предполагает, что взрослые люди способны сами планировать, проводить и оценивать свое обучение. Это часто рассматривается как цель образования взрослых, в котором основное внимание уделяется самостоятельности и индивидуальной свободе обучения. Хотя данный подход признается аксиомой при обучении взрослых, существуют определенные сомнения в том,насколько действительно достижимо полностью самостоятельное, а не направляемое самостоятельное обучение (Norman, 1999; Hoban et al., 2005). Ограничением этой концепции является неспособность учитывать социальный контекст обучения. Кроме того, в ней косвенно недооценивается важность других форм обучения, например совместного обучения.

(в) Теория преобразующего обучения рассматривает возможность использования критической рефлексии, для того чтобы подвергнуть сомнению убеждения и допущения обучающегося (Mezirow, 1978, 1990, 1995). Процесс преобразования перспективы предусматривает следующее:

- дезориентирующая дилемма, которая является катализатором/триггером для пересмотра собственных взглядов/перспектив - "знание того, что вы не знаете";

- контекст, который охватывает личные, профессиональные и социальные факторы;

- критическая рефлексия Мезироу (1990) определяет различные формы рефлексии в процессе преобразования смысла, структур, контекста, процесса и предпосылок. Рефлексия предпосылок включает в себя критический пересмотр сложившихся предположений (Brookfield, 2000).

(Г) социальные теории обучения, для которых решающее значение имеют 2 элемента - контекст и сообщество (Choi, Hannafin, 1995; Durning, Artino, 2011). Эти понятия получили дальнейшее развитие в работах Этьена Венгера (Lave, Wenger, 1991; Wenger, 1998), который подчеркивает важность "сообществ практиков" для руководства обучающимися и их поощрения. Лэнд вместе с коллегами рассматривают вопрос о путях вступления обучающихся в сообщество практиков (Land et al., 2008). Вопросы влияния контекста и сообщества на формирование опыта обучающегося разрабатываются в рамках теории ситуативности и рассматриваются в работе Дернинга и Артино (2011). Теории ситуационного познания основаны на 3 основных допущениях:

- обучение и мышление являются социальной деятельностью;

- мышление и обучение структурируются с помощью инструментов, доступных в определенных ситуациях;

- на мышление влияет обстановка, в которой проходит обучение (Wilson, 1993).

(Д) Мотивационные модели: любая теоретическая модель, призванная объяснить и связать обучение взрослых с определенной теорией образования, должна учитывать такие 2 важнейших элемента, как мотивация и рефлексия. Одной из этих теорий является теория самоопределения (Ryan, Deci, 2000; ten Cate et al., 2011; Kusurkar, ten Cate, 2013). В теории признается важность внутренней мотивации и утверждается, что для ее поддержания необходимо удовлетворить 3 основные потребности: в самостоятельности, компетентности и чувстве принадлежности или взаимосвязи с другими людьми.

- Одна из проблем, связанных с обучением, заключается в том, что без преобладания воспринимаемой ценности успеха низкие ожидания такого успеха станут причиной слабой мотивации к обучению. отчасти это объясняется теорией потребностей Маслоу (Maslow, 1954; Peters, 1966), однако здесь, вероятно, не учитывается соотношение различных противоречивых побуждений, вызванных надеждами и ожиданиями от обучения, а также сроков, усилий, необходимых для участия в данном процессе. В теории валентности ожидания (Weiner, 1992) рассматривается "ценность" успеха и ожидание успеха.

Мотивация к обучению = Ожидание успеха × Ценность успеха.

- Модель цепочки реакций касается участия взрослых в учебных проектах (Cross, 1981). Модель основана на взаимосвязи 3 внутренних мотивирующих факторов: самооценки, отношения обучающегося к образованию и важности целей и ожиданий. Основными внешними барьерами для мотивации являются жизненные события и переходы, возможности и препятствия на пути к обучению или получению информации.

(Е) Рефлективные модели: модели "рефлексия-изменения" исходят из того, что рефлексия ведет к действию, которое, в свою очередь, вызывает изменение. Рефлективное обучение (Schon,1983,1987) имеет значительную актуальность для медицинского образования и в целом для общества (Archer, 2012). Осознанная практика (Duvivier et al., 2011) с использованием рефлексии и обратной связи в качестве инструментов развития как знаний, так и навыков начинает предоставлять очень ценную информацию преподавателям, помогающим студентам развивать навыки самостоятельного обучения.

Даже такой краткий обзор теорий, используемых для обучения взрослых, позволяет понять, что каждая из них имеет свои сильные стороны, но при этом остается неполной без применения других теорий. Прежде чем обратиться к модели, в которой предпринята попытка объединить различные теории, необходимо рассмотреть, каким образом мы пришли к сегодняшнему положению вещей.

Исторические аспекты теории обучения взрослых

В конце XVII в. преобладала точка зрения, что все знания проистекают из опыта. Хотя Джон Лок лично не использовал этот термин, он считал (Locke, 1690), что при рождении человека его сознание представляет собой tabula rasa ("чистую доску"), и все приобретенные знания были получены на основе чувственного опыта. Эти идеи разрабатывались и развивались до начала XX в., когда Эдвард Торндайк вывел свои законы (Thorndike, 1911), прежде всего закон эффекта, который гласит, что обучение происходит, если оно оказывает положительное влияние на личность, и закон упражнения, в соответствии с которым повторение усиливает процесс обучения.

Эти выводы получили дальнейшее развитие в работах бихевиористов, в частности Скиннера (1954), который показал, что некоторые формы обучения можно описать с помощью простой парадигмы "стимул-реакция", когда вознаграждение можно использовать для получения соответствующей реакции на стимул. Скиннер продемонстрировал наличие 3 элементов, усиливающих обучение, в частности частоты (количество раз, когда был предоставлен стимул), сопряженности (задержки времени между реакцией и вознаграждением) и зависимости (постоянной связи между стимулом и вознаграждением). Хомский (1975) считает, что вид экспериментов, предпочитаемый бихевиористами, не объясняет приобретение навыков более высокого порядка, например изучение языка. Хомский утверждал, что наш мозг запрограммирован на приобретение навыков более высокого порядка, которые мы развиваем и изменяем с помощью опыта. В то время как некоторые исследователи изучали потенциальные нейронные механизмы, лежащие в основе приобретения знаний, другие рассматривали факторы повышения эффективности обучения.

Когнитивный конструктивист Пиаже исследовал различные виды знаний, которые молодой человек может приобрести на разных этапах своей жизни (Piaget, 1952). Этот ход мысли прослеживается и по сей день в работах таких ученых, как Уильям Перри (1999), который изучал, как студенты колледжа переходят от дуализма ("идеи либо истинны, либо ложны"; "учитель всегда прав") к многообразию ("истина зависит от контекста"; "учитель не обязательно является арбитром").

Социальные конструктивисты, например Выготский (1978), основное внимание уделяют тому, какую поддержку обучающееся сообщество оказывает обучению. Ключевой идеей социального конструктивизма является "зона ближайшего развития", когда обучающийся может получить новые знания, только если сможет связать их с уже существующими знаниями. Диалоги между обучающимися/преподавателями, в которых излагаются уже известные знания, способны расширить зону ближайшего развития благодаря размещению новых идей в контексте текущего понимания. Эта мысль получила дальнейшее развитие в теориях социального обучения, в частности в работе Бандура (1977), и замечательным образом была реализована Венгером в концепции обучающихся сообществ или "сообществ практиков" (Wenger, 1998).

Андрагогика и педагогика: взгляды М. Ноулза и связанные с ними модели обучения

К концу XX в. было проведено множество исследований, показавших, что взрослые учатся иначе, чем дети, и термин "андрагогика" лучше подходит для описания этого процесса, чем "педагогика". Считается, что ключевое различие между взрослыми и детьми заключается в иной мотивации взрослых к обучению. Хотя аргументы в защиту этого тезиса уже не кажутся столь ясными, точка зрения, описанная М. Ноулзом (Knowles et at., 2005), заключалась в том, что взрослые обучающиеся отличаются от детей по 6 параметрам.

1. Потребность в знаниях ("зачем мне это надо знать?").

2. Концепция "Я" обучающихся ("я несу ответственность за собственные решения").

3. Роль опыта обучающихся ("у меня есть опыт, который я ценю, а вы должны уважать").

4. Готовность к обучению ("мне нужно учиться, потому что меняются мои жизненные обстоятельства").

5. Ориентированность на обучение ("учеба поможет мне справиться с ситуацией, в которой я нахожусь").

6. мотивация ("я учусь, потому что хочу учиться").

Наряду с моделью эмпирического обучения Дэвида Колба (Kolb, 1984; рис. 1) эти наблюдения позволили рассмотреть стратегии обучения и преподавания, подходящие для взрослых обучающихся.

Рис. 1. Цикл Колба (по Kolb, 1984)

В схеме колба у обучающегося есть конкретный опыт, над которым он размышляет. С помощью рефлексии он способен сформулировать абстрактные понятия и сделать соответствующие обобщения. затем он закрепляет свое понимание путем проверки результатов своих знаний в новых ситуациях. в свою очередь, это дает ему конкретный опыт и тем самым обеспечивает дальнейшее продолжение цикла. обучающиеся с различными предпочтениями в обучении будут иметь сильные стороны в разных квадрантах цикла колба. В соответствии с терминологией колба "активисты" чувствуют и действуют, "рефлекторы" чувствуют и наблюдают, "теоретики" наблюдают и думают, а "прагматики" думают и делают. с точки зрения преподавателя важно разработать учебные мероприятия, которые позволят следовать циклу через каждый из квадрантов. несмотря на популярность и легкость понимания, перечень стилей обучения, разработанный на основе цикла колба, отличается невысокой надежностью и валидностью (Coffield et al., 2004).

Для тех, кто в целом разделяет подход на основе конструктивизма (который не учитывается в первоначальной модели), особое значение имеют прошлый опыт/знания личности, а также диссонанс между ними и конкретным опытом, возникающим в качестве возможности обучения. Когда мы видим что-то новое, посещаем лекцию или беседуем с пациентом, мы сравниваем увиденное с уже имеющимися знаниями и размышляем о наблюдаемых различиях (рефлексия в ходе действий, Schon, 1983). Это дает нам возможность формулировать абстрактные понятия, которые позволяют осмыслить новые данные. В результате мы приходим к необходимости проверки своих знаний путем прямого экспериментирования или проведения дебатов и дискуссий. С этим процессом знакомы все, кто имеет представление о научном/клиническом методе; однако в данном случае отсутствует, как минимум, один ключевой элемент - рефлексия о действиях. Крайне важно, чтобы обучающийся думал о процессах, которые он использует, и о том, насколько строгими или подходящими они были при использовании материала; данное обстоятельство имеет основополагающее значение при обучении.

Следующий вопрос заключается в том, каким образом новые знания интегрируются в уже существующую базу знаний. Сторонники преобразующего обучения считают, что по-настоящему значимое обучение происходит при установлении связей между новой и ранее полученной информацией (Regan-Smith et al., 1994). Как предполагают Норман и Шмидт (1992), в этом процессе присутствуют 3 основных элемента: обработка, доработка и, наконец, реструктуризация. Обработка заключается в соединении новых знаний с тем, что мы уже знаем. При этом важно сделать так, чтобы эти связи носили не общий, а конкретный характер (Stein et al., 1984). Доработка представляет собой процесс фильтрования и сортировки информации для выделения элементов, которые имеют практическое значение. Наконец, реструктуризацией является разработка новых карт знаний (схем), которые способны позволить человеку стать экспертом или продемонстрировать свои знания (Norman et al., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБУЧЕНИЯ И "СТРОИТЕЛЬНЫЕ ЛЕСА" ДЛЯ ПЕРЕХОДА ОТ ТАКСОНОМИИ БЛУМА К ПИРАМИДЕ МИЛЛЕРА

Процессы приобретения новых знаний, их соотнесения с уже известной информацией и развития нового понимания сложны и запутанны. Однако преподаватели могут помочь обучающимся, если предоставят в их распоряжение инструменты, получившие название "предварительные организаторы" (Ausubel, 1968). Существует 2 типа предварительных организаторов - модели и метафоры, которые мы рассмотрим позже, а также скаффолдинг (scaffolding) - "строительные леса".

В обучении концепция скаффолдинга обозначает структурированные действия, которые выполняются преподавателем для направления работы обучающегося в процессе преподавания и освоения учебного материала. Их необходимость обусловлена самим объемом и сложностью приобретаемых знаний, которые зачастую вынуждают обучающегося останавливаться в нерешительности на пороге, вместо того чтобы уверенно вступать в мир обучения.

Проблему лиминальности легко недооценить. Это явление хорошо описано в работе Рэя Лэнда (Land et al., 2008; Meyer et al., 2010), но оно относится к чувству дискомфорта, которое возникает при недостаточном понимании правил или контекста новой ситуации. Нам нужен помощник, чтобы перешагнуть через порог в мир обучения, ознакомиться с новыми идеями и, возможно, получить объяснения по поводу некоторых непонятных формулировок (Bernstein, 2000). Когда мы приступаем к формированию и усвоению своих знаний, нам нужно понять их место и взаимосвязь, а также получить представление о том, как отдельные части изученного формируют общее целое. именно такой подход обеспечивает концепция скаффолдинга. на уровне учебной программы "строительные леса" предусматривают использование инструментов-организаторов, которые зависят как от содержания, так и от контекста обучения. инструменты-организаторы на уровне учебной программы охватывают учебный план, лекции, запланированное практическое обучение и списки учебной литературы. в наши дни "строительные леса" чаще всего означают предоставление обучающимся перечня целевых результатов обучения. Важно учитывать, что сюда также входит и вводный курс, который студенты осваивают при поступлении на обучение по программе или в новую клиническую среду.

Результаты обучения можно доработать с помощью таксономии Блума (Bloom et aL, 1956), которая была пересмотрена несколькими авторами, в частности Андерсоном (Anderson, Kratwohl, 2001). На рис. 2 таксономия Блума представлена непосредственно в пирамиде, а ее развитие Андерсоном показано на боковых панелях.

Рис. 2. Таксономия Блума и ее вариант, предложенный Атертоном (2011)

Изменения, внесенные Андерсоном, указывают на его убеждение в том, что "создание" является атрибутом более высокого уровня, чем "оценка", но они также важны и для выделения действий, которые обучающийся совершает с полученными знаниями. Таким образом, результаты обучения должны быть связаны с глаголами действия, а не со списками материалов, которые необходимо выучить. Сложность использования данной модели подчеркивается различиями между ее вариантами, предложенными Блумом и Андерсоном. На самом деле порядок расположения элементов пирамиды отражает определенный цикл. Оценка приводит к разработке новой идеи, которая затем применяется, анализируется, оценивается, и после этого цикл повторяется.

На основе первоначальной работы Блума было создано несколько вариантов модели. В области медицинского образования наиболее часто встречается пирамида Миллера, (Miller, 1990; рис. 3), которая может использоваться в качестве руководства при планировании и оценке учебной программы. Значение пирамиды обусловлено тем, что при подготовке студентов медицинских специальностей важно не забывать - ожидаемым результатом обучения должен стать выпускник, способный занять свое место среди медицинских работников (действие). Знание находится в основании пирамиды, но это еще не вся пирамида.

Рис. 3. Пирамида Миллера (1990)

Обучение методом управляемых открытий и стратегии обучения студентов

В структурированной среде обучения схожести новых знаний с уже существующими знаниями достаточно для восприятия их актуальности. Более сложная ситуация возникает в реальной жизни, когда актуальность информации зачастую не столь очевидна. Варианты такой ситуации описаны в методике "окно Джохари" (рис. 4), названной так по первым слогам имен ее создателей Джозефа Лафта и Харрингтона Ингхама в 1950-е годы (Luft, Ingham, 1955).

Рис. 4. "Окно Джохари" Дж. Лафта и Х. Ингхама (1955)

В данной конструкции прежде всего очевидны 2 момента: обсуждение изучаемого вопроса с различными людьми повышает объем практических знаний, и некоторые вещи остаются для нас загадкой до тех пор, пока мы не поговорим о них с другим человеком, обладающим иным диапазоном знаний или понимания. Из этого следует, чем разнообразнее состав учебной группы, тем выше вероятность успешного обучения ее участников. В процессе обучения всегда будет присутствовать "неосознанное незнание", но преподаватели имеют возможность помочь студентам добиться прогресса в таких областях за счет тщательного выбора задач, ресурсов и, конечно же, пациентов. Прежде чем рассмотреть методики помощи в обучении, необходимо обратить внимание на 2 других соображения, связанных с подходом обучающегося к осмыслению знаний.

Как показали Ньюбл, Энтвистл и другие коллеги в целом ряде исследований (Newbie, Clarke, 1986; Newbie, Entwistle, 1986), существует несколько стилей обучения, и обучающиеся имеют разные предпочтения в вопросах обучения. В настоящее время ведется реальная и активная дискуссия о том, являются стили обучения жестко установленными или носят гибкий характер, а также в какой степени они определяются контекстом (Coffield et al., 2004). Очевидно, что некоторые обучающиеся предпочитают работать над глубоким пониманием изучаемого материала; другие стремятся прежде всего усваивать факты и придерживаются стиля, получившего название "поверхностное обучение". При более внимательном рассмотрении становится понятно, что каждый из этих подходов может оказаться подходящей стратегией обучения. Иногда требуется глубокое понимание, а порой достаточно просто знать факты, которые лежат на поверхности. Важно знать нормальные значения содержания газов в крови или уровни электролитов, и тогда "поверхностное обучение" станет основанием для принятия соответствующих клинических решений. Однако чтобы правильно разобраться в состоянии с пациента с ацидозом, требуется более глубокое понимание особенностей взаимодействия различных физиологических систем. В нашей области очень важна способность стратегически подходить к обучению. Но на нее может повлиять система оценки. Поэтому если система оценки направлена на проверку запоминания фактов, успешный студент будет использовать стиль "поверхностного обучения". А если система поощряет глубокие размышления, понимание и рассуждения, именно к этому и будет стремиться успешный студент. Существуют различные мнения о том, является ли стратегический подход третьим стилем обучения (Newbie, Entwistle, 1986; Biggs et al, 2001). Важно признать существование различных стилей, поскольку большинство лекций вызовет более высокий интерес у студентов, придерживающихся "поверхностного обучения", а расширенная работа над проектами выглядит привлекательнее для обучающихся, склонных к "глубокому обучению". Действительно, материалы по некоторым предметам на самом деле следует просто знать и быстро вспоминать при необходимости (например, значения содержания газов в крови, уровни электролитов), тогда как другая информация требует глубокого понимания, чтобы использовать ее для выполнения соответствующих вмешательств (например, в случае кислотно-щелочных нарушений или циркуляторного шока).

В серии исследований о студентах американских колледжей Перри (1999) отметил, что за годы учебы студенты меняют свой подход к обучению.

Обычно они эволюционируют от подхода, основанного на "дуализме" (с ясным ожиданием того, что преподаватель объяснит им разницу между правильным и неправильным), к подходу на основе многообразия, когда они понимают важность контекста и признают себя, своих коллег и окружение ценными источниками знаний и опыта. Вместе с этим изменением появляется и более высокая уверенность в своей способности справляться с неопределенностью.

Данная работа основана на изучении относительно способной, финансово благополучной и однородной группы студентов, и в дальнейшем она была дополнена коллегами Перри за счет охвата более широкого среза общества. Эти исследователи (Belenky et al., 1997) обнаружили группу "молчаливых" обучающихся, которые не осознают свои права подвергать сомнению или создавать знания. Беленки и его коллеги также вывели роль обучающегося за рамки простого получения и понимания знаний на уровень участника процесса формирования знаний (Belenky et al., 1997).

В более поздней работе Модсли (2005) показано развитие подхода студентов-медиков к обучению. Однако это развитие не всегда является продвижением от дуализма к многообразию. У данного парадокса есть 2 объяснения. Одно из них заключается в том, что обучающиеся стремятся освоить более стратегические стили обучения, чтобы справиться с требованиями системы оценки; другое объяснение носит более сложный характер и связано с деятельностью по превращению студента в нового члена профессионального сообщества.

Процесс обучения новому - это не только приобретение знаний ("поверхностное обучение"), он охватывает способность осмысления знаний в надежде на возможность их практического использования. Однако способность к таким действиям означает, что у вас возникло понимание места применения полученных знаний. Новичок стоит в нерешительности на пороге в мир обучения, не зная, что ему ожидать, а иногда и того, к чему он должен стремиться. Речь идет пороговом состоянии, когда для продвижения вперед обучающийся нуждается в получении определенных понятий о преодолении порога на пути в мир обучения (Land et al., 2008; Meyer et al., 2010). Нередко трудность связана с освоением соответствующей терминологии или лингвистики (Bernstein, 2000), однако причиной могут быть сложные концепции (Meyer, Land, 2006) либо проблемы в процессе становления человека членом команды и формирования нового самосознания (Wenger, 1998). Роль преподавателя заключается в том, чтобы помочь обучающемуся преодолеть этот порог, а затем, как уже отмечалось выше, помогать ему до тех пор, пока у студента не появится понимание процесса обучения. Если следовать аргументации Венгера (Wenger, 1998), мы увидим, что у всего профессионального сообщества есть определенная роль в руководстве переходом новичка через порог, ведущий в мир обучения, и в оказании ему помощи, позволяющей занять свое место в сообществе практиков, т.е. в данном случае - в среде медицинских работников.

КАК ОБУЧАЮТСЯ ВЗРОСЛЫЕ: МУЛЬТИТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ

Сегодня уже очевидно, что в области обучения существует несколько различных теорий и подходов. В следующем разделе мы представляем модель, которая объединяет их и может быть использована для структурирования, планирования и обеспечения успешного процесса обучения.

Мы предлагаем выделить в процессе обучения 5 этапов, через которые должен пройти студент. Обучающийся и преподаватель имеют определенные обязанности на каждом этапе. Сначала мы обрисуем модель в общих чертах, опишем основные обязанности, а затем обсудим каждый элемент более подробно.

Общая схема

Любое обучение начинается с имеющихся у обучающегося знаний, которые имеют различный уровень сложности в зависимости от выбранной области (рис. 5).

Рис. 5. Предлагаемая модель обучения взрослых

Этап диссонанса возникает, когда существующие знания обучающегося подвергаются сомнению и оказываются неполными. Сомнение может быть внутренним, если студент обдумывает сложившееся положение вещей, либо оно может возникнуть извне, со стороны преподавателя или пациента. Есть несколько факторов, которые влияют на вступление обучающегося в этап диссонанса. К ним относятся характер задачи, доступные ресурсы, мотивация, а также стадия развития обучающегося и предпочитаемый им стиль обучения. В конце фазы обучающийся обдумывает и определяет свои личные результаты обучения.

На этапе доработки он ищет возможные объяснения или решения проблемы (обработка) и путем выполнения заданий, проведения исследований, рефлексии и обсуждения перерабатывает новую информацию в ряд новых для себя понятий.

На этапе организации обучающийся развивает или перестраивает свои идеи, чтобы учесть возросший объем полученной информации. Данный процесс включает, как минимум, 2 элемента: рефлексию в ходе действий, когда обучающийся проверяет и перепроверяет гипотезы, чтобы осмыслить информацию, и организацию информации в схемы, которые (по крайней мере, для обучающегося) имеют смысл.

Этап обратной связи, возможно, является наиболее важным, поскольку именно в ходе него обучающийся формулирует свои недавно полученные знания и проверяет их на соответствие убеждениям своих ровесников и преподавателей. Обратная связь либо укрепит созданную им схему, либо заставит пересмотреть ее в свете новой информации.

На этапе консолидации обучающийся размышляет о пройденном процессе, вспоминает цикл обучения и определяет полученные в ходе него знания как в части расширения своей базы знаний, так и с точки зрения самого процесса обучения (рефлексия о действиях).

На каждом из этих этапов мы предлагаем определить конкретные роли преподавателей и обучающихся (см. таблицу).

Роли преподавателей и обучающихся в процессе 5 этапов обучения

Как показывает представленная нами модель, существует целый ряд способов ее применения при разработке учебных мероприятий, в том числе индивидуальных обсуждений, работы в малых группах, семинаров или проведении больших лекций. Те же принципы действуют и при создании учебных планов для коротких курсов, модулей или программ обучения. Как в ходе работы с отдельным обучающимся, так и при планировании крупной программы преподаватель должен понимать, что для подлинного понимания учебного материала и приобретения знаний обучающемуся необходимо пройти через весь цикл. Мы также должны прямо указать на наличие у преподавателя и обучающегося конкретных обязанностей на каждом этапе процесса обучения.

"Расширенная" модель обучения взрослых

Этап диссонанса. Ключом к успеху работы педагога, вероятно, является предоставление предварительных организаторов. Мы должны знать, чему хотим научить студента и как это вписывается в общую схему обучения. Следовательно, нам необходимо иметь четко определенные результаты на соответствующих уровнях одной из модификаций таксономии Блума (см. рис. 2). Например, студенту, возможно, потребуется получить новые знания, применить их или создать новую гипотезу. После определения своего целевого результата мы сможем начать размышлять об оптимальных путях помощи обучающемуся в получении и демонстрации полученных результатов обучения.

Когда мы планируем образовательное вмешательство, мы обычно начинаем с представления о задаче, к решению которой мы хотим привлечь студентов (посетить лекцию, собрать анамнез у пациента, написать эссе и т.д.). Однако для определения наиболее подходящей задачи надо учитывать 5 соображений, и их необходимо рассмотреть в первую очередь.

Подумайте, как можно побудить обучающегося сформулировать свои предыдущие знания. Весь процесс обучения начинается с определения того, что он уже знает. В ходе любого вмешательства мы должны убедиться, что у студента есть возможность сформулировать уже имеющиеся у него знания. Для этого существует множество методик, например дискуссионные группы на лекциях (Jaques, 2003), ранние этапы процесса проблемно-ориентированного обучения, где обучающиеся обсуждают то, что они уже знают (Taylor, Miflin, 2008), или обсуждение отдельных вопросов в больничной палате перед проведением осмотра или сбором анамнеза у пациента. Этот этап помогает обучающемуся закрепить новые знания с учетом уже усвоенной им информации и определяет их место в рамках первого этапа цикла обучения. В ходе него обучающемуся также указывают на пробелы или неопределенности в его знаниях.

Рассмотрим различные стили обучения и последствия их использования. Если цель образовательного вмешательства состоит просто в том, чтобы предоставить обучающемуся новые знания, наиболее подходящим стилем является "поверхностное обучение". Однако это не самый подходящий стиль обучения, если от обучающегося требуется понять полученные знания или в дальнейшем рассказывать о них (Newbie, Entwistle, 1986; Biggs et al., 2001). Обработка или более поздние этапы таксономии Блума требуют более глубокого понимания. При этом существует ряд усложняющих факторов. До поступления в университет многие обучающиеся выбирают в качестве стратегии стиль "поверхностного обучения" и поэтому может показаться, что они отдают предпочтение "поверхностному обучению". Даже студенты-выпускники выберут стиль "поверхностного обучения", если узнают, что их будут оценивать на предмет усвоения фактов, а не на их понимание. Если преподаватель стремится к более глубокому уровню понимания предмета студентами, необходимо убедиться, что этому не будет мешать процесс оценки знаний.

Лекции можно (хотя и с трудом) использовать для предоставления обучающимся не только поверхностных знаний. Глубокое обучение достигается путем обсуждения, исследования и оценки фактических данных. Учебные планы, предусматривающие проблемно-ориентированное обучение (Taylor, Miflin, 2008), групповое обучение (Team-based learning, TBL: Michaelsen et al., 2002) и ситуационное обучение (Ferguson, Kreiter, 2007) разработаны с учетом этого, но более традиционные программы могут предусматривать элементы более дискурсивных стилей или требовать от обучающихся выполнения определенных задач, например проведения исследований, занятий в малых группах или подготовки письменных работ.

Рассмотрим этап развития обучающегося. Подобно тому, как стиль "поверхностного обучения" является привлекательным для многих обучающихся, этап дуализма Перри имеет много привлекательных сторон как для студента, так и для преподавателя (Perry, 1999). Лекции могут усилить состояние дуализма, в котором обучающийся соглашается с тем, что говорит лектор. Однако обучающиеся также должны чувствовать себя комфортно и в условиях неопределенности, когда они видят только часть общей картины и понимают необходимость получения дополнительных знаний. Врачу недостаточно просто знать правильные ответы для идеальной ситуации; мы справедливо ожидаем, что он понимает, почему эти ответы правильные и как они определяются обстоятельствами. Опытный врач-клиницист уже обладает достаточным опытом, чтобы осознать данную истину, и такой подход должен найти отражение в традиционных методах обучения "у постели больного". Кроме того, обучающиеся могут развить свое понимание систем с помощью хорошо организованного проблемно-ориентированного или ситуационного обучения, когда организатор обучения призывает студентов задуматься о ценности, которую они придают фактам, и о своем подходе к их осмыслению. Помощь, оказываемая студенту для быстрого перехода от дуализма к многообразию и выхода за рамки очевидных первых впечатлений, имеет решающее значение при использовании обучения "у постели больного", например в ситуациях, когда результаты анализов или изображения необходимо связать с рассказом пациента о своей проблеме.

Рассмотрим мотивацию обучающегося. В работе Собрала (2004) показано, что на мотивацию студента может сильно влиять образовательная среда и его отношение к обучению. Данный момент также имеет центральное значение и в теории самоопределения (ten Cate et al, 2011; Kusurkar, ten Cate, 2013). Если это так, получение раннего клинического опыта, который одновременно имеет отношение к желаемым результатам обучения и способствует их достижению, будет полезен. Хотя считается, что взрослые обучающиеся имеют высокую внутреннюю мотивацию, им приходится сталкиваться с множеством отвлекающих проблем. Необходимость находить правильный баланс между двумя или несколькими императивами является нормальным положением дел как для обучающегося, так и для преподавателя. Преподаватель несет ответственность за постановку задачи, продолжительность выполнения которой позволит в полной мере использовать энтузиазм студента. Кроме того, важно не допустить растрату энергии и энтузиазма обучающегося на плохо продуманные задачи или проблемы, которые носят тривиальный характер либо слишком сложны.

В связи с этим следует рассмотреть еще ряд аспектов, в частности объем самостоятельного обучения (Garrison, 1997), которые охватывают вопросы мотивации и саморегулирования (Zimmerman, 2002). Есть определенные доказательства того, что в случае проблемно-ориентированного обучения студенты лучше справляются с саморегулированием (Sungur, Tekkaya, 2006), которое предусматривает способность к осмыслению. Однако целью является самостоятельное обучение, которое выходит за рамки саморегулируемого обучения и охватывает мотивацию, а также, что особенно важно, способность определять, чему следует учиться (Loyens et al, 2008). Еще раз повторим, что этому способствует проблемно-ориентированное обучение, но процесс самостоятельного обучения легко разрушить путем публикации или предоставления студентам подробных целевых результатов обучения.

Рассмотрим вопрос о ресурсах. Естественно, мы должны учитывать физические ресурсы, в частности пространство, книги, журналы и доступ к электронным ресурсам. Для всех нас самым драгоценным ресурсом является время. Всякий раз, когда намечается проведение образовательной деятельности, необходимо уделить достаточно времени вопросам подготовки и планирования, включая планы по анализу и оценке такой деятельности. Очевидно, что преподавателям, участвующим в реализации соответствующих мероприятий, а также в процессах оценки и анализа, необходимо предоставить достаточно времени, чтобы внести ясность в эти вопросы. Кроме того, важно предоставить студентам достаточно времени для участия в учебной деятельности и выполнения необходимой дополнительной работы, например, для чтения и, конечно, для размышлений над учебными материалами и своим подходом к обучению.

Наконец, рассмотрим вопрос о постановке задачи. задача, поставленная перед обучающимися, должна учитывать все предыдущие соображения.

Она должна предусматривать результаты обучения, которые согласуются с учебной программой в целом и являются достаточно конкретными для их обоснованного достижения в течение выделенного времени. Невозможно изучить анатомию и физиологию нервной системы за пару дней, но студенты способны освоить вопросы анатомии и физиологии, лежащие в основе перекрестного рефлекса экстензоров.

Существуют разные мнения о том, следует ли оценивать каждую задачу, но при этом многие считают, что "оценка определяет обучение" (Miller, 1990). Поэтому необходимо уделить особое внимание возможностям оценки и включить изучаемые материалы в план проведения оценки (Hamdy, 2006).

Этап обработки и доработки

Диссонанс, вызванный постановкой задачи, был достаточен, для того чтобы ознакомить обучающегося с новыми возможностями, фактами и понятиями. Теперь студенту необходимо осмыслить их. Первым этапом данного процесса является рассмотрение как можно большего числа возможных объяснений новой информации. Это эквивалентно фазе мозгового штурма в процессе проблемно-ориентированного обучения и имеет 2 основных преимущества. Во-первых, такой подход помогает обеспечить связь между новой информацией и предыдущими знаниями и тем самым гарантирует, что все изучается в контексте уже известного. Во-вторых, это усиливает нашу естественную склонность к должной изобретательности и широте мысли. Этот навык будет иметь решающее значение для будущего медицинского работника в случаях, когда очевидное объяснение симптомов пациента может оказаться ошибочным. Одышка, например, может быть вызвана причинами, связанными с респираторной или сердечно-сосудистой системой.

Обработка без доработки просто вызовет путаницу, поэтому сразу после определения возможных объяснений сценария, необходимо доработать их до уровня наиболее вероятных решений. Для этого следует провести определенные исследования, осмыслить и обсудить ситуацию в клинической обстановке после прочтения дневников о состоянии пациентов, либо в процессе изучения результатов соответствующих анализов. На этом этапе мы копируем научный и клинический метод, применение которого само по себе является ценным мероприятием. Результатом работы на данном этапе является выработка рабочей гипотезы.

Большая часть того, что осуществляется на этапе обработки и доработки, происходит внутри обучающегося, но успех начинания будет зависеть от характера поставленной перед студентом задачи и предоставления соответствующих ресурсов. Задача должна быть такой, чтобы для ее выполнения требовалось некоторое напряжение мысли и вовлеченность студента, а ресурсы должны соответствовать задаче и пониманию обучающегося. Данный этап является ключевой частью проблемно-ориентированного обучения, но он также может возникнуть в процессе клинического обучения и обучения "у постели больного", когда преподаватель осознает существующие возможности и тщательно использует их.

Этап организации

На этом этапе обучающийся всесторонне рассматривает проблему, проверяет и перепроверяет гипотезу с учетом уже имеющихся у него знаний. Частью этого этапа является соотнесение информации с уже известными студенту знаниями, а другая часть заключается в превращении новой информации в историю, которая имеет смысл именно для него. Это сложная задача, которая предусматривает рефлексию обучающегося в ходе действий и побуждает его к критическому размышлению.

У преподавателя есть 2 роли, связанные с поддержкой обучающегося. Первая роль заключается в предоставлении студенту "строительных лесов", т.е. Структуры для поддержки, организации его идей и обеспечения их согласованности. Это может быть структура программы подготовки с набором тем, либо лекция или серия лекций, либо это может быть целая учебная программа. Опасность скаффолдинга заключается в том, что при излишней детализации он лишает обучающегося свободы выбора или ответственности за свое обучение. После этого очень трудно определить, удалось ли в процессе обучения достигнуть истинного понимания материала (а не просто обеспечить вспоминание заученного). Кроме того, в таком случае обучающийся слишком поздно сможет разобраться, действительно ли он освоил изучаемый предмет.

Вторая роль педагога заключается в поощрении критической рефлексии. В идеале преподаватель должен отразить это в учебных инструкциях или действуя как наставник при обучении "у постели больного", но вполне можно использовать такую модель при рассмотрении проблемы на лекции или семинаре. Учитывая значительный объем изменений, постоянно происходящих в нашей базе знаний, самым важным навыком, который мы можем предоставить студентам, возможно, является критическое мышление.

Очень важно дать студентам возможность проверить свои навыки рефлексии. Для этого существует множество способов, однако они предусматривают неформальное обсуждение на индивидуальном уровне или в малых группах, с участием преподавателя или критически настроенных друзей. Хотя мысль о привлечении к обсуждению критически настроенных друзей (Baskerviue, Goldblatt, 2009) обычно рассчитана на преподавателей и исследователей, нет оснований считать, что этот метод не сработает в отношениях между обучающимися. Однако следует учитывать, что студенты в первую очередь нуждаются в обучении и поддержке.

Обратная связь

Обратная связь включает в себя 2 элемента. Первый связан с умением сформулировать усвоенный материал. Все педагоги знают, что настоящая проверка на понимание заключается в способности объяснить полученные знания другим обучающимся. Поэтому вновь приобретенный материал необходимо объяснить или как-то использовать.

Роль преподавателя заключается в предоставлении 2-го элемента обратной связи вместе с другими обучающимися, который предусматривает привлечение внимания к сильным и слабым сторонам любого довода и постановку дополнительных вопросов до тех пор, пока обучающийся и преподаватель не будут удовлетворены достигнутым результатом. В ходе любого организованного занятия в малой группе или в рамках обучения "у постели больного" эта задача является частью роли фасилитатора - причем здесь вполне возможно и приемлемо конструктивно оспаривать ту или иную точку зрения без предоставления правильного ответа или унижения студента. В группе (официальной, структурированной или стихийно возникшей учебной группе) с хорошо налаженной работой другие участники будут задавать вопросы и обращаться за получением разъяснений. Это сочетание обратной связи и обсуждения может стать основой для совместного формирования знаний (Belenky et al, 1997). Обратную связь также относительно просто обеспечить в лекционном зале,- для этого можно использовать упражнения командного обучения либо устройства мгновенного предоставления обратной связи, например "кликеры", или (осмелимся предложить) простое поднятие рук!

Хотя обратную связь лучше всего предоставлять почаще и в небольших дозах, бывают моменты, когда она приобретает решающее значение. Наиболее очевидным примером является процесс оценки знаний студента. Именно в этой ситуации обучающиеся осознают уровень приобретенных знаний и свою способность продемонстрировать их. Эффективная система оценки даст студентам представление об областях, в которых они заблуждаются, и о вопросах, на которые им следует обратить внимание, чтобы лучше понимать изучаемый предмет.

Этап обратной связи включает в себя еще 2 элемента, которые часто игнорируются. Первый из них связан с обязанностью преподавателя стремиться к получению обратной связи и размышлять над отзывами, полученными о своей деятельности. Это позволяет нам развивать и оттачивать свои навыки, чтобы улучшить собственную работу. 2-й элемент относится к эпистемологии. Преподаватель и обучающийся также должны задуматься над своим подходом к обучению и об относительных максимальных и минимальных показателях эффективности этого опыта. Это позволит нам проницательнее (а не усерднее) подойти к своей работе в следующий раз.

Этап закрепления

На этом этапе обучающийся сталкивается с 2 проблемами. Первая из них заключается в необходимости поразмыслить над изученным материалом в свете уже известных ему знаний. Имеет все это смысл или стоит обратить внимание на определенную логическую непоследовательность? Как новые знания помогают объяснить общую картину и расширить наше понимание?

Если занятие предусматривало выставление оценки, в идеале именно здесь обучающийся должен задуматься о полученных результатах и о своих относительно сильных и слабых сторонах, чтобы определить для себя уровень уверенности в собственных знаниях.

К этому моменту обучающийся уже сформулировал (на предыдущем этапе) свое отношение к работе, проделанной в процессе обучения. На этапе закрепления ему необходимо рассмотреть степень личной ответственности за свое обучение. Как далеко он продвинулся по пути непрерывного формирования своих знаний? В какой степени он лично несет ответственность за нарушения, возникшие в этом процессе? Что он должен сделать по-другому в следующий раз?

Роль преподавателя на этом этапе заключается в поощрении рефлексии о действиях. Это может происходить путем предоставления письменных отзывов об экзаменах, в которых отмечаются относительные сильные и слабые стороны, либо через процесс экспертизы или анализа портфолио. Ключевым фактором является переход от предоставления обратной связи по принципу "правильно-неправильно" к отзывам с четко описанными возможностями будущего развития. В конце концов роль преподавателя состоит в том, чтобы подвести студента к более глубокому пониманию изучаемого предмета.

ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

Теории обучения взрослых в медицинском образовании

Соединение теории обучения взрослых с практикой на институциональном уровне является сложной задачей. Некоторые теории или их аспекты отличаются более высокой актуальностью и полезностью в зависимости от контекста. Подобно тому, как от врачей-клиницистов ожидают использования практических подходов на основе наилучших доказательных данных, преподаватели должны следовать этому правилу и при принятии решений в области образования. Медицинские учебные заведения должны рационально определять и четко формулировать свою миссию, видение перспектив, разработку программ обучения и учебных планов, стратегии обучения, оценку обучающихся и оценку программ обучения, руководствуясь теориями образования взрослых и их особым социокультурным контекстом.

Подход людей к обучению, а обучающиеся и преподаватели не должны забывать, что обучение - это процесс, в ходе которого они сопоставляют свои знания с результатами критического анализа альтернативных возможностей (Ahlquist, 1992). Это понимание лежит в основе проблемно-ориентированного обучения и большинства клинических практик.

Хотя знания являются самым простым и общедоступным достоянием, более половины областей результатов медицинского образования связаны с отношениями, например стремлением к обучению на протяжении всей жизни, эмпатией, утилитаризмом, общением с пациентом и коллегами, этикой и профессионализмом. Теории преобразующего и эмпирического обучения образуют важную теоретическую основу стратегий обучения, подходящих для получения этих результатов. Чтобы реализовать эти концепции на практике, учреждение должно быть готово начать процесс изменений образовательной и культурной среды.

Институциональная миссия, видение перспектив и результаты реализации учебных планов

Многие образовательные программы в области здравоохранения содержат заявления о миссии или видении перспектив с описанием профиля выпускников, обладающих знаниями, умениями и навыками, которые позволят им реагировать на потребности населения в сфере здравоохранения с высокой степенью моральной и социальной ответственности. В области результат-ориентированного образования можно ожидать существование разных стратегий, каждая из которых опирается на одну или несколько различных образовательных теорий. При этом важно правильно понимать

Обучение и преподавание

Применение принципов обучения взрослых в медицинском образовании, вероятно, потребует изменения представлений преподавателей и обучающихся о своих ролях в этом процессе. Специалисты по обучению взрослых должны рассматривать себя одновременно в качестве обучающихся и преподавателей. Роль обучающегося состоит не только в том, чтобы получать знания, но и в том, чтобы искать, оспаривать, формировать их, а также изменять свое собственное восприятие, взгляды и убеждения.

Использование этих стратегий требует значительных изменений институциональной культуры, активного развития преподавательского состава и повышения автономии и самостоятельности обучающихся. Для развития этих навыков всех обучающихся (а также преподавателей) необходимо научить задавать вопросы, критически оценивать новую информацию, определять свои потребности в обучении и пробелы в собственных знаниях - и, самое главное, размышлять и выражать свое мнение о процессе и результатах обучения.

Клиническая среда создает сложности для студента и преподавателя. Клинические преподаватели, студенты и пациенты взаимодействуют друг с другом не только на занятиях, но и в условиях больницы, клиники, населения в целом. При этом времени у всех очень мало, а ставки для пациента зачастую бывают высоки. В таких условиях, помогая людям учиться, важно обеспечить оптимальное применение теорий обучения.

Хотя самостоятельное и эмпирическое обучение являются ключевыми стратегиями, решающее значение для помощи обучающемуся в наиболее эффективном использовании своего контактного времени имеет обратная связь. Клиническое мышление, построение гипотезы и ее проверка являются необходимыми навыками для обеспечения надлежащей клинической практики. Представленная нами модель обучения взрослых (см. рис. 5) показывает, что восприятие, понимание, осмысление и психологическое взаимодействие взаимосвязаны и крайне важны для формирования эффективных способностей к обоснованию решений.

Чтобы объяснить, как они ставят диагноз или принимают решение о дальнейшем лечении, клинические преподаватели должны совместно с обучающимся рассмотреть психические процессы в сознании преподавателя и студента, благодаря которым "скрытое становится явным".

Всегда следует поощрять и поддерживать самостоятельное обучение и постановку целей обучающимися, но и эти процессы подлежат обсуждению, контролю и отражению в документах. В данном случае особенно важными инструментами являются портфолио, журналы и дневники обучающихся. Для успешного использования этих инструментов необходимо сделать так, чтобы они не превратились в формальные документы для проставления "галочек". По нашему опыту, они становятся более эффективными при использовании в качестве основы для дальнейшего обсуждения.

Вопросы этики и профессионального поведения могут стать (и часто становятся) частью программы обучения. Однако их понимание демонстрируется и закрепляется в клинической среде. Решающее значение для развития такого понимания имеет просьба к студентам наблюдать, записывать и обсуждать инциденты, вызывающие этические и профессиональные последствия (Maudsley, Taylor, 2009). Для приобретения этих компетенций лучше всего подходит теория преобразующего обучения (Mezirow, 1978). Она предусматривает рефлексию, изучение допущений и убеждений учащихся и преподавателей в надежде, что это может привести к индивидуальным и социальным изменениям. Ответвлением теории обучения взрослых является концепция ситуационного познания (Wilson, 1993), доработанная Венгером (1998) в теорию "сообществ практиков". Ее использование в клинической среде имеет актуальный характер. Обучение и мышление представляют собой социальную деятельность, структура и содержание которой зависят от условий и инструментов, доступных в конкретной ситуации (Lave, Wenger, 1991). Подходы к обучению и преподаванию "у постели больного" отличаются от подходов, используемых в операционной, отделении неотложной помощи или в профессиональном сообществе (Durning, Artino, 2011; Yardley et aL, 2012). Каждый контекст обладает своим образовательным потенциалом и ценностью. наблюдение за работой и поведением наставника в качестве образца для подражания, рефлексия о действиях и обратная связь о полученных результатах являются важными принципами образования, которые следует учитывать при обучении и преподавании в клинических условиях.

Оценка обучающихся и программ обучения

Осведомленность о теориях обучения взрослых необходима для разработки и выбора систем и инструментов оценки, способных измерять ожидаемые компетенции и результаты. Что, как, когда измерять и кто будет это делать? Вот важные ключевые вопросы, ответы на которые не всегда легко получить. Оценка должна быть привязана к конкретным результатам обучения, и обучающемуся необходимо предоставить обратную связь, которая поможет ему развить или закрепить свои знания, навыки или отношения. Ограничения по времени приводят к тому, что в качестве некоторых элементов обратной связи приходится использовать самооценку обучающегося и отзывы его коллег, но это не следует считать проблемой. Поощрение дискуссий, дебатов и рефлексии предоставит более широкие возможности для обучения. Важно выделить время и обеспечить организацию этих мероприятий, чтобы должным образом интегрировать их в систему обучения и оценки.

Как уже отмечалось выше, хорошо продуманное портфолио и дневник с элементами рефлексии позволит отразить в документах прогресс в обучении для самого обучающегося и, что важно, для его преподавателя и экзаменатора.

Последовательное и внимательное использование теории обучения взрослых придаст преподавателю уверенность в том, что он поможет студентам стать частью сообщества медицинских работников и заложить основы для профессионального развития на протяжении всей жизни.

ВЫВОДЫ

1. Теории обучения взрослых связаны с несколькими образовательными, социальными, философскими и психологическими учениями. В наиболее доступной форме они были сгруппированы Иоулзом под названием "андрагогика" для объяснения самых эффективных методик обучения взрослых и отношения взрослых к обучению.

2. Предложена простая модель, в которой рассматриваются различные аспекты теорий обучения взрослых и их влияние на роль обучающегося и роль преподавателя в процессе обучения. Хотя модель представлена в виде цикла, на практике обучающийся и преподаватель могут вступить в процесс обучения в любой его точке.

3. Теории обучения взрослых должны оказать влияние на все аспекты профессионального образования в области здравоохранения, в том числе на формулирование миссии и видение перспектив, ожидаемые результаты, реализацию программы обучения и оценку полученных знаний.

4. Клиническое обучение и среда обучения представляют собой идеальную область для применения теорий обучения взрослых и демонстрации их полезности. Закрепление навыков ясного мышления как у преподавателя, так и у обучающегося, должны повысить эффективность клинического обучения и даже клинических результатов.

Ответственность за содержание и на писание этой статьи несут исключительно ее авторы.

Литература/References

· Ahlquist R. Manifestations of inequality: Overcoming resistance in a multicultural foundations course. In: Grant C., editor. Research and multicultural education. London: Falmer Press, 1992. P. 89-105.

· Anderson L.W., Kratwohl D.R. A taxonomy for learning, teaching and assessing: A revision of Bloom’s taxonomy of educational objectives. New York: Longman, 2001.

· Archer M.S. The reflexive imperative in late modernity. Cambridge: Cambridge University Press, 2012.

· Atherton J.S. Learning and teaching; Bloom’s taxonomy. 2011. [Online].

· [Accessed 19 March 2011]. Available from http://www.learningandteaching.info/learning/bloomtax.htm.

· Ausubel D. Educational psychologyy: A cognitive view. New York: Holt, Rinehart & Winston, 1968.

· Bandura A. Social learning theory. New York: General Learning press, 1977.

· Baskerville D., Goldblatt H. Learning to be a critical friend: From professional indifference through challenge to unguarded conversations. Camb J Educ. 2009; 39: 205-21.

· Belenky M.F., Clinchy B.M., Goldberger N.R., Tarule J.M. Women’s ways of knowing: The development of self, voice and mind. New York: Basic Books, 1997.

· Bernstein B. Pedagogy, symbolic control and identity: Theory, research, critique. Oxford: Rowman & Littlefield, 2000.

· Biggs J., Kember D., Leung D.Y.P. The revised two-factor study process questionnaire: R-SPQ-2F. Br J Educ Psychol. 2001; 71: 133-49.

· Bloom B.S., Engelhart M.D., Furst E.J., Hill W.H., Kratwohl D.R. Taxonomy of educational objectives: The classification of educational goals. Handbook I, Cognitive domain. New York: Longmans Green, 1956.

· Brookfield S.D. 2000. Transformative learning as ideology critique. In: Mezirow, Associates J, editors. Learning as transformation: Critical perspectives on a theory in progress. Kindle ed. San Fransisco, CA: Jossey-Bass Inc. P. 125-48.

· Bruner J. Toward a theory of instruction. Cambridge, MA: Belkap Press, 1966.

· Choi J., Hannafin M. Situated cognition and learning environments: Roles, structures and implications for design. Educ Technol Res Dev. 1995; 43: 53-69.

· Chomsky N. Reflections on language. New York: Pantheon Books, 1975.

· Coffield F., Moseley D., Hall E., Ecclestone K. Learning styles and pedagogy in post-16 learning: A systematic and critical review. London: The Learning and Skills Research Centre, 2004.

· Cross K. Adults as learners: Increasing participation and facilitating learning. San Fransisco, CA: Josset-Bass, 1981.

· Durning S.J., Artino A.R. Situativity theory: A perspective on how participants and the environment can interact: AMEE Guide no. 52. Med Teach. 2011; 33: 188-99.

· Duvivier R.J., Van Dalen J., Muijtjens A.M., Moulaert V.R.M.P., Van Der Vleuten C.P.M., Scherpbier A.J.J.A. The role of deliberate practice in the acquisition of clinical skills. BMC Med Educ. 2011; 11: 101.

· Ferguson K.J., Kreiter C.D. Assessing the relationship between peer and facilitator evaluations in case-based learning. Med Educ. 2007; 41: 906-8.

· Gagne R.M., Briggs L.J., Wagner W.W. Principles of instructional design. Orlando, FL: Harcourt Brace, 1992.

· Garrison D.R. Self-directed learning: Toward a comprehensive model. Adult Educ Quart. 1997; 48: 18-33.

· Hamdy H. Blueprinting for the assessment of health care professionals. Clin Teach. 2006; 3: 175-9.

· Hart R. Children’s participation: From tokenship to citizenship. Innocenti Essays No. 4. Florence, Italy: UNICEF, 1992.

· Hoban J.D., Lawson S.R., Mazmanian P.E., Best A.M., Seibel H.R. The selfdirected learning readiness scale: A factor analysis study. Med Educ. 2005. 39; 370-9.

· Jaques D. ABC of learning and teaching in medicine: Teaching small groups. Br Med J. 2003; 326: 492-4.

· Knowles M. The adult learner: A neglected species. Houston, TX: Gulf, 1988.

· Knowles M., Holton E.I., Swanson R. The adult learner: the definitive classic in adult education and human resource development. Burlington, MA: Elsevier, 2005.

· Kolb D. Experiental learning. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1984.

· Kusurkar R.A., Ten Cate O.T.J. AM last page: Education is not filling a bucket, but lighting a fire: Self-determination theory and motivation in medical students. Acad Med. 2013; 88: 904.

· Land R., Meyer J.H.F., Smith J. Threshold concepts within the disciplines. Rotterdam and Taipei: Sense Publishers, 2008.

· Lave J., Wenger E. Situated learning: Legitimate peripheral participation. New York: Cambridge University Press, 1991.

· Locke J. An essay concerning human understanding. London: Thomas Basset, 1690.

· Loyens S.M.M., Magda J., Rikers R.M.J.P. Self-directed learning in problem-based learning and its relationships with self-regulated learning. Educ Psychol Rev. 2008; 20: 411-27.

· Luft J., Ingham H. The JoHari window, a graphic model of interpersonal awareness. Proceedings of the western training laboratory in group development. Los Angeles, CA: UCLA, 1955.

· Maslow A. Motivation and personality. New York, London: Harper and Row, 1954.

· Maudsley G. Medical students’ expectations and experience as learners in a problem-based curriculum: A ‘mixed methods’ research approach. Doctor of Medicine. Liverpool, UK: The University of Liverpool, 2005.

· Maudsley G., Taylor D.C.M. Learning professionalism in a problembased curriculum. In: Creuss R.L., Creuss S.R., Steinert Y., editors. Teaching medical professionalism. New York: Cambridge University Press, 2009. P. 211-24.

· Merriam S.B., Caffarella R.S., Baumgartner L.M. Learning in adulthood: A comprehensive guide. San Fransisco, CA: Jossey-Bass, 2007.

· Meyer J.H.F., Land R. Threshold concepts and troublesome knowledge: An introduction. In: Meyer J.H.F., Land R., editors. Overcoming barriers to student understanding: Threshold concepts and troublesome knowledge. London, UK: Routledge, 2006. P. 3-18.

· Meyer J.H.F., Land R., Baillie C. Threshold concepts and transformational learning. Rotterdam and Taipei: Sense Publishers, 2010.

· Mezirow J.E. Perspective transformation. Adult Education (USA). 1978; 28: 100-10.

· Mezirow J.E. Fostering critical reflection in adulthood: A guide to transformative and emancipatory learning. San Fransisco, CA: Jossey-Bass, 1990.

· Mezirow J.E. Transformative learning: Theory to practice. In: Welton M.R., editor. In defense of the lifeworld. New York: Suny Press., 1995. P. 36-70.

· Michaelsen L.K., Knight A.B., Fink L.D. Team based learning: A transformative use of small groups in college teaching. Sterling, VA: Stylus Publishing, 2002.

· Miller G.E. The assessment of clinical skills/competance/performance. Acad Med. 1990; 63: S63-S67.

· Newble D.I., Clarke R.M. The approaches to learning of students in a traditional and in an innovative problem-based medical school. Med Educ. 1986; 20: 267-73.

· Newble D.I., Entwistle N.J. Learning styles and approaches: Implications for medical education. Med Educ. 1986; 20: 162-75.

· Norman G., Eva K.W., Brooks L., Hamstra S. Expertise in medicine and surgery. In: Ericsson K.A., Charness N., Feltovich P.J., Hoffman R.R., editors. The Cambridge handbook of expertise and expert performance. Cambridge: Cambridge University Press. 2006. P. 339-53.

· Norman G.R. The adult learner: A mythical species. Acad Med. 1999; 74: 886-9.

· Norman G.R., Schmidt H.G. The psychological basis of problem-based learning: A review of the evidence. Acad Med. 1992; 67: 557-65.

· Perry Jr W.G. Forms of ethical and intellectual development in the college years. San Fransisco, CA: Jossey-Bass, 1999.

· Peters R. The concept of motivation. London: Routledge, 1966.

· Piaget J. The origins of intelligence in children. New York: International University Press, 1952.

· Regan-Smith M., Obenshain S., Woodwarth C., Richards B., Zeits H., Small P.J. Rote learning in medical school. J Am Med Assoc. 1994; 272: 1380-1.

· Ryan R.M., Deci E.L. Self-determination theory and facilitation of intrinsic motivation, social development and well being. Am Psychol. 2000; 55: 68-78.

· Schön D. The reflective practitioner: How professionals think in action. London: Temple Smith, 1983.

· Schön D. Educating the reflective practitioner. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 1987.

· Skinner B. The science of learning and the art of teaching. Harvard Educ Rev. 1954; 24: 86-97.

· Sobral D.T. What kind of motivation drives medical students’ learning quests? Med Educ. 2004; 38: 950-7.

· Stein B., Littlefield J., Bransford J., Persampieri M. Elaboration and knowledge acquisition. Mem Cogn. 1984; 12: 522-9.

· Sungur S., Tekkaya C. Effects of problem-based learning and traditional instruction on self-regulated learning. J Educ Res. 2006; 99: 307-20.

· Taylor D.C.M., Miflin B. Problem-based learning: Where are we now? Med Teach. 2008; 30: 742-63.

· Ten Cate O.T.J., Kusurkar R.A., Williams G.C. How self-determination theory can assist our understanding of the teaching and learning processes in medical education. AMEE guide No. 59. Med Teach. 2011; 33: 961-73.

· Thorndike E. Animal intelligence. New York: Macmillan, 1911.

· Vygotsky L. Mind in society: The development of higher psychological processes. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1978.

· Vygotsky L.S. Interaction between learning and development (1978). In: Gauvin M., Cole M., editors. From Mind and Society. Readings on the development of children. New York, NY: W.H. Freeman and Company, Cambridge, MA; Harvard University Press, 1997. P. 79-91.

· Weiner B. Human motivation: Metaphors, theories, and research. Newbury Park, CA: SAGE, 1992.

· Wenger E. Communities of practice: Learning, meaning, and identity. New York, NY: Cambridge University Press, 1998.

· Wilson A.P. In: Merriam SB, editor. The promise of situated cognition An update on adult learning theory. San Fransisco, CA: Jossey-Bass., 1993.

· Yardley S., Teunissen P.W., Dornan T. Experiential learning: AMEE guide no. 63. Med Teach. 2012; 34: 102-5.

· Zimmerman B.J. Becoming a self-regulated learner: An overview. Theory Pract. 2002; 41: 64-70.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Балкизов Залим Замирович
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии №1 ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, генеральный директор ООО "ГЭОТАР-Мед", генеральный представитель AMEE (Ассоциация по медицинскому образованию в Европе), председатель Оргкомитета форума "РОСМЕДОБР", член Европейского симуляционного общества (SESAM) и Международного медицинского симуляционного сообщества (SSH), Москва, Российская Федерация
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...

Амбулаторный прием 24 ноября.

Коморбидность - бич современного общества и головная боль для каждого терапевта. Как минимизировать комбинации препаратов и, как следствие, побочных эффектов у больных с сочетанной патологией? Именно этот злободневный вопрос мы задали ведущим экспертам российского...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»