Всемирная организация здравоохранения отмечает, что в отрасли здравоохранения повсеместно отмечается дефицит кадров [1, 2], особенно явный в сельских и отдаленных районах [2]. Обеспечение медицинскими работниками этих районов
имеет решающее значение для здоровья населения [1]. Среди причин дефицита врачей отмечают старение и рост численности населения, а также новые проблемы со здоровьем, что делает все более актуальным обеспечение доступа к первичной медицинском помощи высокого качества [3]. Это актуально и для развитых стран, к которым относится Великобритания [4]. Дефицит врачей может привести к ликвидации 543 рабочих точек врачей общей практики [5]. К 2020 г. потребуется еще 8000 врачей общей практики [5, 6]. Хотя в середине 1980-х гг. общая практика была самым популярным выбором профессии для студентов-медиков [7], в последнее время она стала менее популярной, чем работа в стационарах. При этом большинство студентов рассматривали ее как резерв при выборе медицинской специальности [8].
Представители медицинских специальностей часто сталкиваются с выгоранием и стрессом из-за растущей нагрузки и ограниченных ресурсов [9, 10]. Из-за этих причин в Великобритании 30% всех врачей общей практики в ближайшие 5 лет хотели бы оставить работу с пациентами [11]. Все чаще врачи хотели бы работать неполный рабочий день или иметь гибкий график работы. Это происходит как из-за увеличения числа женщин-врачей, так и из-за изменения жизненных стереотипов у врачей обоих полов [12]. Некоторые развитые государства ранее решали проблему дефицита врачей путем набора выпускников из других стран, сейчас этот путь не позволяет решить все проблемы с нехваткой врачей. Например, в Англии количество вновь зарегистрированных индийских врачей сократилось с 3640 в 2004 г. до 340 человек в 2013 г. [13]. Кроме того, ожидается, что 16% врачей общей практики за пределами Европейского экономического пространства выйдут на пенсию в течение следующих 5-10 лет [14].
Известны международные стратегии по решению проблем набора и сохранения врачей первичного звена здравоохранения [4, 15]. Очевидно, что значительные изменения отрасли здравоохранения требуют надежного плана, экспериментального тестирования и сбора фактических данных о методах кадрового обеспечения здравоохранения [16], что может потребовать изменить бизнес-модель и профессиональную культуру для стабилизации рабочей силы и улучшения ее морального духа [17]. О важности этой проблемы свидетельствует то, что, например, в Великобритании было выделено 10 млн фунтов стерлингов на реализацию стратегического плана по наращиванию потенциала рабочей силы [15]. Конечная цель - ликвидация дефицита медицинских кадров, предполагает 3 основных направления деятельности: набор, сохранение и поддержку врачей. Деятельность предполагает осуществление маркетинговой кампании и подготовку видео по набору персонала [18], отправку писем всем выпускникам медицинских вузов с описанием положительных аспектов будущей карьеры, а также дополнительное проведение годового тренинга для набора стажеров в районы, где имеется дефицит врачей. Опытным врачам общей практики к концу их карьеры будут предложены стимулы, чтобы они продолжили свою работу, и возможности для развития портфельной карьеры. Предложены инновационные способы управления рабочей нагрузкой врачей общей практики, такие как использование врачей, медицинских сестер, клинических фармацевтов и других смежных медицинских профессий [19]. Кроме этого, существуют и другие стратегии, изучение которых и стало целью данной работы.
Цель исследования - изучить имеющиеся стратегии по ликвидации дефицита врачей в сельских районах и оценить их эффективность.
Материал и методы
После соответствующего поиска на платформе PUBMED и применения фильтров для изучения была отобрана и изучена 51 работа (17 релевантных исследований, проведенных в США, 12 - в Великобритании, 8 - в Австралии, 5 -в Канаде, 4 - в Норвегии, 2 - в Японии, 2 -в Новой Зеландии и 1 - в Чили).
Результаты и обсуждение
В качестве примера эффективных программ приведем лишь некоторые. Наибольшее количество исследований в соответствующей области проводится в Соединенных Штатах Америки, среди них описаны следующие организационные технологии.
1. Погашение ссуды. До 50 000 долл. США для погашения студенческих ссуд медицинских работников выдается в обмен на 2-летнее обязательство работать в районе с высокими потребностями во врачах.
2. Выплата стипендий. Выплачивают плату за обучение, покрывают другие расходы на образование и предоставляет стипендию на жизнь в обмен на обязательство работать не менее 2 лет в предлагаемой организации, в которой имеется нехватка врачей, с недостаточным медицинским обслуживанием. Стипендия может быть присуждена на срок до 4 лет. Служба начинается по окончании обучения. Погашение ссуды по программе "Учащиеся для работы" предоставляет студентам-медикам в последнем учебном году до 120 000 долл.
США в обмен на обязательство оказывать первичную медико-санитарную помощь полный рабочий день в течение по крайней мере 3 лет. Изучение эффективности данных технологий показало, что 82% участников программы продолжали практиковать в краткосрочной перспективе; 55% врачей продолжали практиковать в той же местности не менее 10 лет после завершения их обязательств по отработке.
Похожие программы финансового стимулирования существуют в Западной Вирджинии начиная с 1991 г.
1. Программа общественных стипендий (средняя стипендия - 42 500 долл. США для учащихся из территорий, где существует нехватка медицинских работников, которые обязуются вернуться и отработать 1 год за каждый год, в котором они получали финансовые средства).
2. Программа стипендий для студентов-медиков IV курса. Им предлагается единовременное вознаграждение в размере 20 000 долл. США как минимум за 2 года работы в районе, где не хватает врачебных кадров.
3. Общественный проект по набору врачей и их сохранению в территориях: для медицинских работников доступны до 20 000 долларов в год на срок до 6 лет (требуется вести практику - 1 год работы за каждый год финансирования).
4. Государственная программа погашения кредитов для врачей при максимальной сумме в 40 000 долл. за 2 года работы (может быть продлена еще на 2 года при возмещении кредитов по 25 000 долл. в год). Оценка результативности данной программы показала, что только 42% врачей оставили свою практику, в то время как в других сельских районах, в которых программа не работала, процент "отказников" был значительно больше (82%) группы сравнения.
Аналогичные программы существуют под управлением Мемориального университета Ньюфаундленда (1997-2006). Он предлагает финансирование студентам-медикам и аспирантам, обучающимся семейной медицине и другим специальным программам, по которым был выявлен дефицит врачей (финансирование в обмен на услуги). Медицинская стипендия также доступна студентам-медикам III и IV курса, желающим заниматься семейной медициной. Те, кто дали согласие и получили финансирование, будут работать в Ньюфаундленде в течение 1 года за каждый год получения финансирования. При желании участники программы также могут вернуть деньги с процентами.
Анализ показал, что в сравнении с другими выпускниками, работавшими в сельских районах, только 19% выпускников данных программ покинули работу на селе по сравнению с 42% тех, кто не участвовал в данных программах.
5. Летние программы для студентов II курса. Студенты участвуют в обучении в сельской местности. Участвующая больница или клиника спонсирует студентов, и студент получает стипендию (1000-2000 долл. США). Цель программы - расширение знаний о сельской медицине, улучшение клинических навыков. 57,4% студентов, которые участвовали в данной программе, выбрали сельскую местность в качестве своего первого рабочего места.
К другим мерам поддержки в США относятся финансовые - прямые и косвенные стимулы. Прямые стимулы включают заработную плату и компенсацию оплаты за обучение, а к непрямым относятся, например, так называемые подъемные - двойная зарплата, компенсация проезда к месту работы и служебный автомобиль. К социальным мерам поддержки относятся также возможность постоянного профессионального развития, увеличение отпуска. Внешние стимулы - стажировка в медицинской школе. 58% участников данной программы остались в сельской местности на максимальный срок (6 лет).
В Австралии с 1988 г. существует программа Cadetship, которая предлагает стипендии студентам-медикам (резидентам штата Новый Южный Уэльс) в течение последних 2 лет обучения. Отдаленные результаты функционирования данной программы показали, что 77% врачей общей практики продолжили работать в сельской местности по завершении срока обязательной отработки.
В Японии действует программа, согласно которой выпускник медицинского университета после обучения должен отработать 9 обязательных лет, 6 из них исключительно в сельской местности - в своей префектуре. В обмен для участников данной программы вся оплата за обучение на медицинском факультете отменяется.
Эти и другие зарубежные программы обеспечения сельских районов медицинскими кадрами можно было бы в целом разделить на группы: программы временного удержания врачей в сельской местности; программы повторного приема врачей в сельскую местность; программы поддержки профессионального развития или исследований; использование профессиональных рекрутеров; набор студентов из сельских районов; обучение студентов или аспирантов в сельской местности; маркетинговые программы; прием на работу выпускников из-за рубежа; финансовые стимулы и смешанные вмешательства.
В исследованных работах были представлены доказательства той или иной эффективности каждой технологии.
Финансовые стимулы
Самые убедительные доказательства эффективности имели финансовые стимулы. В 11 исследованиях оценивали вмешательства, которые обеспечивали финансовые стимулы в обмен на обязательство отработать в сельской местности [20-31]. Исследование 5 программ, использующих финансовые стимулы, показало, что процент врачей, продолживших работу в сельской местности, был статистически значимо выше для участников программ, чем врачей, не имеющих обязательств по отработке в районах, где имеется кадровый дефицит [коэффициент риска 0,70, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,51 до 0,96] [31]. В ряде программ у врачей было в 3,2 раза меньше шансов покинуть сельские территории, где имелся дефицит врачебных кадров, если они отрабатывали полученное финансирование во время обучения в медицинской школе или во время обучения в аспирантуре [29].
Набор студентов из сельских районов
Также были найдены доказательства эффективности программ по набору студентов из сельских районов [32-37].
Международный рекрутинг
Исследования показали, что значительное число набранных из иностранных граждан врачей не остались работать в сельской местности (73%) или не завершили 3-летний период обязательной отработки (30%) [38-41].
Стажировки студентов в сельской местности [42-44]
Отмечено, что более высокий процент выпускников, прошедших обучение или практику в сельской местности, впоследствии продолжили там работу, чем те, кто не проходил (26 против 7%, р<0,001) [43].
Последипломная подготовка в сельских районах [45-47]
Врачи, прошедшие подготовку в общественном медицинском центре, обслуживающем общины с недостаточным уровнем обеспеченности врачебными услугами, были статистически значимо более склонны (отношение шансов 2,7, 95% ДИ от 1,6 до 4,7) работать в районах с недостаточным медицинским обслуживанием по сравнению с врачами, которые этого не делали [47].
Поддержка коллег
Выпускники, которые получали информацию о работе в сельских районах от других выпускников или старших коллег через блоги и вебсайты, отмечали, что получение социальной и/или эмоциональной поддержки помогло им выбрать работу в сельской местности [48-52].
Профессиональный рекрутинг [52-55]
Рекрутеры обеспечили целостный подход к подбору персонала, учитывая любые конкретные потребности врача, помогали поддержать врачей в процессе переезда в сельскую местность, но эффективность данной методики имеет слабые доказательства.
Заключение
К наиболее эффективным методам обеспечения сельских районов кадрами относится набор студентов из сельских районов, прохождение ими определенных периодов обучения, практики в данных территориях. Такие врачи практикуют там статистически значимо чаще.
Было установлено, что финансовые стимулы наиболее эффективно работают в отношении тех кандидатов, которые имели связи с сельским районом [21], и когда существует больше возможностей для карьерного роста врача [21, 22]. Финансовые стимулы, возможно, не должны предполагать получения прямой личной выгоды.
Стоит отметить, что описанные программы в том или ином виде уже реализуются в Российской Федерации на протяжении последних лет. Для того чтобы повысить их эффективность, следует уделять внимание не только использованию описанного положительного зарубежного опыта, но и адресной профориентационной работе с абитуриентами и их родителями.