Формирование новых социально-экономических реальностей в обществе диктует необходимость реформирования медицинского образования. Высказываются требования не только к высокому уровню знаний и профессионализму, но также и к академической мобильности, готовности к постоянному самообразованию и самосовершенствованию выпускников [1-3]. Эти диктуемые обществом потребности нашли отражение в федеральных государственных образовательных стандартах (ФГОС) высшего образования в виде изменения характера и содержания учебного процесса, переноса акцента на научно-исследовательский и самостоятельный виды деятельности, которые являются средством приобретения глубоких и прочных знаний и умений [4]. Для реализации задачи по формированию такой компетенции будущего специалиста, как способность самостоятельного оперативного овладения актуальной и новой информацией, используются различные образовательные технологии [5], в том числе выполнение студентами научно-исследовательских работ (НИР), что стимулирует активность студентов, формирует навыки получения и анализа информации как из научной литературы, так и из официальных статистических обзоров и в ряде случаев способствует работе в команде [6, 7]. Кроме того, выполнение НИР позволяет провести отбор студентов, способных успешно заниматься преподавательской и научно-исследовательской деятельностью для последующей учебы в ординатуре и аспирантуре [8]. Реализация стандарта, в том числе путем стимулирования научно-исследовательской деятельности студентов, позволяет учреждениям высшего образования выполнять государственный и социальный заказ на подготовку высококвалифицированного, конкурентоспособного на рынке труда специалиста, способного к постоянному самообучению, совершенствованию, освоению и созданию новых научных технологий [9, 10].
Реализация проведения НИР в ходе летней производственной практики имеет свои особенности, основной из которых является одномоментный массовый характер ее выполнения. В связи с этим возникает потенциальная опасность формального подхода к выполнению НИР как со стороны студентов, так и со стороны преподавателей, так как последним за короткое время необходимо предложить огромное число научных тем, обеспечить консультативную работу, а также проанализировать качество выполнения и дать итоговую оценку НИР. С другой стороны, студенты также не всегда готовы к выполнению исследования, форсированному по интенсивности, темпу и объему работы. Хотя, согласно ФГОС к производственной практике "помощник врача стационара" и "помощник врача поликлиники", студенты уже на II курсе завершили обучение дисциплины "Организация научно-исследовательской работы" в объеме 72 ч, не все из них закрепили полученные знания и навыки при работе в Научном обществе молодых ученых и студентов (НОМУС). Кроме того, даже активные участники НОМУС не всегда владеют навыками, необходимыми именно в клинической практике. При этом даже у студентов с достаточно хорошей теоретической подготовкой одним из слабых разделов подготовки врачей является умение выполнять относительно простые манипуляции в качестве помощника врача стационара или поликлиники, а возможности преподавателя по контролю освоения подобных навыков ограничены прежде всего временным рамками [11].
Учитывая перечисленные сложности, наиболее оптимальным, с нашей точки зрения, способом их преодоления является проведение для всех студентов стандартной по целям, объему, перечню выполняемых процедур НИР, но с использованием материала, полученного на разных клинических базах. Кроме того, вовлечение студентов в научную работу в период прохождения производственной практики позволяет использовать их творческий и трудовой потенциал для решения актуальных задач практической медицины. В частности, для повышения заинтересованности и ответственности студентов аналитическую задачу можно ежегодно определять с учетом потребностей органов практического здравоохранения.
В данной статье представлен опыт взаимовыгодного сотрудничества ФГБОУ ВО "Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России (кафедры поликлинической и госпитальной терапии) и Департамента здравоохранения г. Екатеринбурга в условиях проведения НИР в ходе производственной практики "Помощник врача стационара" для студентов IV курса и "Помощник врача амбулаторно-поликлинического учреждения" для студентов V курса лечебно-профилактического факультета.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Впервые подобная (пилотная) работа была проведена в 2014 г. (еще до реализации ФГОС) и была посвящена изучению проблемы артериальной гипертензии в г. Екатеринбурге. НИР выполнялась в соответствии с предложением Департамента здравоохранения. Основные цели работы - изучение распространенности артериальной гипертензии (АГ) в поликлинических отделениях г. Екатеринбурга, определение существующей тактики ведения пациентов и сравнение существующей ситуации с национальными рекомендациями.
Для реализации поставленной цели в ходе прохождения производственной практики студентами V курса, обучающимися по специальности "Лечебное дело", на базе девяти поликлинических отделений г. Екатеринбурга проведены одномоментная случайная выборка и обработка каждым студентом курса данных 100 амбулаторных карт, из которых впоследствии 7806 составили документацию пациентов с АГ. В ходе исследования каждым студентом заполнялась стандартизированная анкета, позволяющая оценить частоту АГ, распределение пациентов по степеням повышения АД, получаемую больными терапию и характеристики результатов проводимого лечения, в том числе антикоагулянтной терапии как средства третичной профилактики при выявленной фибрилляции предсердий. Следует отметить, что анкеты для сбора информации были составлены таким образом, чтобы одновременно решить достаточно большое количество задач, включая частоту АГ, выбор групп гипотензивных препаратов, адекватность проводимого лечения, выявляемость нарушений ритма, ассоциированных с АГ, частоту назначений антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий и т.д. Таким образом, у каждого желающего была собственная тема для разработки.
Персональная ответственность студентов, а также определенный контроль со стороны администрации поликлиник обусловили исключение фальсификации данных. Результаты НИР были переданы в Главное управление здравоохранения области (ГУЗО) с целью принятия дополнительных мер по повышению эффективности и контроля качества оказываемой медицинской помощи.
Ниже приведем примеры наиболее интересных тем НИР, реализованных в рамках пилотных проектов на IV-V курсах лечебного факультета.
В 2015 г. опыт НИР был распространен среди студентов IV курса, которым в период производственной практики было предложено оценить частоту анемии, ее патогенетических вариантов (преимущественно анемий хронического заболевания и железодефицитных анемий), факторов риска и клинических симптомов среди пациентов отделений различного профиля. Наиболее значимыми итогами работы следует считать приобретение студентами соответствующих знаний и навыков по дифференциальной диагностике видов анемий, а также сопоставление реальной частоты анемий с частотой, вынесенной в клинические диагнозы (только около 1/3 случаев). Результаты своей части этой работы по желанию студентов были представлены на ежегодной конференции НОМУС университета [11].
В 2016 г. целью НИР для студентов IV курса, проходивших практику после зимней сессии, стал анализ клинико-анамнестических факторов у пациентов, поступивших в терапевтический стационар, перепрофилированный для приема пациентов в период эпидемии гриппа. Каждый из студентов расспросил и осмотрел от 10 до 20 пациентов, последовательно поступавших в отделения. Анализ полученных 253 анкет позволил выявить, что среди госпитализированных не было вакцинированных от гриппа, только 8 человек из них проходили вакцинацию против гриппа в прошлые сезоны, а остальные 245 отрицали вакцинацию. Результаты работы были переданы руководству больницы, а наиболее активные студенты представили свои результаты на ежегодной конференции НОМУС.
В 2017 г. целью НИР у студентов V курса было проведение анализа работы врача участкового терапевта в условиях поликлиники в соответствии с утвержденными законодательными стандартами (приказ МЗ РФ № 923н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Терапия"), а также с учетом паспорта апробируемой экзаменационной станции "Сбор анамнеза на первичном амбулаторном врачебном приеме" Государственной итоговой аккредитации 2017 г. Критериями оценки работы врача были: время, затраченное на прием одного пациента; объем проведенного физикального обследования, а также ряд коммуникативных навыков, в том числе установление контакта с больным; расспрос; выстраивание отношений в процессе общения и пр. Исследование проводилось одномоментно в один из дней производственной практики и охватило 150 амбулаторных приемов. Результаты продемонстрировали, что в условиях жестких временных рамок зачастую врач не способен уложиться в установленные стандарты тайминга. При этом нет достаточной возможности для полноценного сбора анамнеза, физикального обследования, в основном выявлены дефекты коммуникаций с формированием негативной эмоциональной реакции со стороны больного [12].
Также в 2017 г. студентам V курса в качестве НИР было предложено оценить эффективность диспансерного наблюдения пациентов с наиболее значимыми социальными заболеваниями - артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дислипидемией. При анализе 326 пациентов, состоящих на диспансерном учете, было выявлено, что целевые показатели артериального давления, уровня общего холестерина и гликемии крови соответствовали общепринятым нормам примерно в 2/3 случаев, при этом коррекция терапии на амбулаторном приеме проводилась лишь в 50-60% случаев. Наиболее часто коррекция проводилась путем увеличения дозы препаратов: в 43% случаев при сахарном диабете, 47% - при артериальной гипертензии и 76% - при дислипидемии; реже использовалась замена препарата (1732% случаев) или комбинированная терапия (32-36%). Полученные данные были переданы руководству лечебного учреждения для проведения корректирующих мероприятий с последующей оценкой (работа планируется в 2018 г.).
В 2017/2018 учебном году по инициативе Российской ассоциации по остеопорозу студентам планируется предложить провести оценку 10-летнего абсолютного индивидуального риска переломов у амбулаторных и госпитализированных пациентов с применением онлайн-калькулятора FRAX [13, 14].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Последующий анализ данного педагогического опыта позволил выделить ряд его несомненных преимуществ:
■ возможность реализации НИР согласно ФГОС в условиях массового и одномоментного ее проведения;
■ выполнение НИР позволяет студентам в рамках производственной практики освоить и закрепить навыки общения с пациентами, сбора и детализации жалоб и анамнеза, заполнения анкет и бланков медицинских документов, осмотра пациентов, анализа лабораторных данных и результатов инструментального обследования, выделения ведущих симптомов и синдромов, оценку диагностических критериев наиболее распространенных заболеваний и т.д.;
■ преподаватель получает возможность использовать отчетные документы по НИР для дополнительной оценки количества и качества проведенной студентом работы;
■ стратификация студентов по уровню и качеству производственной активности, теоретической подготовки, склонности к отдельным видам медицинской деятельности позволяет формировать группы кандидатов и проводить профориентацию для последующей рекомендации к поступлению в клиническую ординатуру и аспирантуру. Несмотря на то что все обучающиеся приобрели базовые навыки сбора первичной информации, сравнения собственных данных с общероссийскими, опубликованными в научной литературе, а также смогли закрепить собственные знания о ведении пациентов с определенной нозологической формой, нами была выделена значительно меньшая группа наиболее заинтересованных студентов, которые обобщили все полученные данные и представили результаты в виде научных публикаций местного и федерального уровней [11, 12];
■ организаторы здравоохранения г. Екатеринбурга получили независимые данные о реальной ситуации в стационарных и амбулаторных учреждениях (кластерный анализ), согласно поставленным задачам, что может быть использовано для принятия организационных и управленческих решений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, нами предложена достаточно простая для внедрения компетентностно-ориентированная система проведения НИР в ходе производственной практики IV и V курсов лечебно-профилактического факультета, нацеленная на закрепление ряда умений и навыков, необходимых для подготовки участкового терапевта. Данная форма НИР позволяет минимизировать риск фальсификаций, активизировать самостоятельную работу студентов, мотивировать и дисциплинировать обучающихся с учетом их персональной ответственности, а также заинтересовать органы практического здравоохранения в получении независимой аналитической информации, касающейся приоритетных направлений развития.
Конфликт интересов. Исследование было запланировано и осуществлено по инициативе авторов. Все авторы принимали участие в планировании, организации, проведении, оценке результатов, обсуждении и написании работы. Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении представленной работы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hensen P. The "Bologna Process" in European higher education: impact of bachelor's and master's degrees on German medical education // Teach. Learn. Med. 2010. Vol. 22, N 2. P. 142-147.
2. Patricio M., Harden R.M. The Bologna Process - a global vision for the future of medical education // Med. Teach. 2010. Vol. 32, N 4. P. 305-315.
3. Воронцова А.В., Тиунова Е.Ю., Теплякова О.В., Богословская Л.В. Производственная практика: проблемы оценивания достижений студентов // Система оценки качества образования в медицинском вузе : материалы круглого стола / под ред. Н.В. Ивановой, Л.В. Русяевой, Н.Л. Шкиндер. Екатеринбург, 2015. С. 33-38.
4. Федеральный государственный образовательный стандарт высшего образования по направлению подготовки 31.05.01 Лечебное дело (уровень специалитета) [Электронный ресурс]. URL: http://www.fgosvo.ru/news/21/1807.
5. Проектирование основных образовательных программ вуза при реализации уровневой подготовки кадров на основе федеральных государственных образовательных стандартов / под ред. С.В. Коршунова. М. : МИПК МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2010. 212 с.
6. Уфимцева М.А., Бочкарев Ю.М., Гурковская Е.П., Шубина А.С. Научно-исследовательская деятельность ординаторов как компонент творческого потенциала личности обучающегося // От качества медицинского образования - к качеству медицинской помощи : материалы V Всероссийской научно-практической конференции. Екатеринбург, 2016. С. 487-490.
7. Чупрова Л.В. Научно-исследовательская работа студентов в образовательном процессе вуза // Теория и практика образования в современном мире: материалы международной научной конференции. СПб., 2012. С. 380-383.
8. Чупрова Л.В., Ершова О.В., Муллина Э.Р., Мишурина О.А. Активизация научно-исследовательской деятельности студентов в условиях реализации ФГОС ВПО // Фундаментальные исследования. 2015. № 2 (ч. 19). С. 4319-432.
9. Павлова Г.В. Формирование творческой активности у студентов медицинского вуза // Научно-методический электронный журнал "Концепт". 2016. Т. 15. С. 2546-2550. URL: http://e-koncept.ru/2016/96430.htm.
10. Georgantopoulou C. Medical education in Greece // Med. Teach. 2009. Vol. 31, N 1. P. 13-17.
11. Спильник Т.В., Попов А.А. Оценка частоты анемии у больных ревматоидным артритом // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения : материалы I Международной (71-й Всероссийской) научно-практической конференции молодых ученых и студентов. Екатеринбург, 2016. С. 460-463.
12. Николаенко О.В., Волкова Л.Д., Волкова О.А. Оценка коммуникативных навыков врача терапевта амбулаторно-поликлинического звена // VIII международная конференция "РОСМЕДОБР-2017. Инновационные обучающие технологии в медицине" и VI Cъезд Российского общества симуляционного обучения в медицине "Росомед-2017" Москва, 2017 г. [Электронный ресурс]. URL: http://rosomed.ru/theses/425.
13. Канис Дж.А., Оден А., Йохансон Г., Боргстром Ф. и др. FRAX - новый инструмент для оценки риска перелома: применение в клинической практике и пороговые уровни для вмешательства // Остеопороз и остеопатии. 2012. № 2. С. 38-44.
14. Лесняк О.М. Новая парадигма в диагностике и лечении остеопороза: прогнозирование 10-летнего абсолютного риска перелома (калькулятор FRAXtm) // Остеопороз и остеопатии. 2012. № 1. С. 23-28.