Одной из важнейших проблем современной медицины является своевременность обращения за медицинской помощью в случае возникновения симптомов какого-либо заболевания. Этот тезис не нуждается в доказательствах и подчеркивается всеми врачами практически всех специальностей. Алгоритм выявления необходимости обращения за медицинской помощью был рассмотрен нами в предыдущей работе [1]. Однако в ней далеко не полностью выявлены причины того, почему люди затягивают обращение за медицинской помощью.
Одной из причин такой ситуации является существование практически не озвучиваемого мифа о том, что в причинах негативного диагноза виноваты сами врачи. Рефлексивный анализ показывает следующую схему мышления: "1. Пока я не сдал анализы (не пошел к врачу), диагноз может быть каким угодно, в том числе и отрицательным. 2. Когда я сдал анализы и получил результат, виноват тот, кто этот результат предоставил, то есть медицинское учреждение - врач". Таким образом, пока человек не получил результатов анализов (заключение врача), он может считать себя условно здоровым. Возникает порочная практика, при которой из-за страха негативного диагноза человек обращается к врачу только при острых симптомах, так как он боится такого диагноза и, следовательно, думает, что пока его нет - он здоров. Обращение же при острых симптомах часто запоздалое, когда сделать что-либо уже затруднительно или невозможно вообще.
Наличие данного явления подтверждает как рефлексия авторов, так и разговор со многими людьми. В частных беседах люди отмечают, что боятся обращаться к врачу, потому что страшатся негативного диагноза, считают, что нет диагноза - нет и болезни. Примечательно, что пациент испытывает благодарность к медицинской организации и ее работникам в случае, если у его лечащего врача были подозрения насчет серьезного заболевания, которые впоследствии не подтвердились, будучи опровергнутыми результатами анализов или инструментальных исследований. Таким образом, на бессознательном уровне возникает иллюзия выздоровления. Данный факт подтверждает взаимосвязь образа врача и образа заболевания, в которой наличие болезни зависит напрямую от медицинского работника.
Принципиально обращение к врачу является для людей источником опасности, источником стресса, исключение составляют или пожилые пациенты, которые подчас ищут в посещении врача источник социального общения и заботы, которых в этом возрасте нередко не хватает, или люди, страдающие заболеванием, называемым в психиатрии ипохондрией.
Для того чтобы преодолеть барьер, существующий между врачом и пациентом, и обратиться за помощью, пациенту необходим сильный стимулирующий фактор. Если речь не идет об экстренной или психиатрической медицинской помощи, пациент, как правило, осознает, что обращение за медицинской помощью влечет за собой расход времени, эмоциональных сил, иногда и финансовые расходы. Преодолеть этот барьер обычно побуждают болевые ощущения. Хотя есть и психически здоровые пациенты, которых даже сильная боль не может заставить обратиться к врачу Пациентки, испытывающие боль при апоплексии яичника, часто отказываются от оперативного вмешательства в пользу консервативного лечения, так как предстоящая операция прочно ассоциируется у них с уже имеющейся болью. В конечном итоге такой выбор приносит вред пациентке, так как при отсутствии оперативного лечения чаще развивается бесплодие [2], не говоря уже об опасности, угрожающей непосредственно жизни и здоровью женщины. В классической кинематографии как анекдотичный был обыгран случай с посещением стоматолога: пациент испытывает сильную зубную боль и уже записан к дантисту, но не приходит в назначенное время, а отправляется на озеро кормить уток, так как боится дантиста больше, чем знакомой боли и осложнений (Le Grand Blond avec une chaussure noire, 1972 г.). Комичная ситуация, несомненно, была позаимствована из реальной жизни. Закономерность, выявляемая нами в статье, в полной мере относится и к стоматологам, хотя потеря даже всех зубов одновременно не является жизнеугрожающей ситуацией. В данном случае пациент ассоциирует врача с зубной болью (одной из самых сильных видов боли). Хотя повсеместно дантисты используют анестезию, страх этот остается и, по-видимому, является иррациональным. Не нужно проводить психологические исследования - в литературе существует масса примеров. Наиболее ярким является стихотворение Спайка Миллигана "Геройские стихи у двери в зубной кабинет". Если же обратиться к теории архетипов Юнга, то один из наиболее древних связанных с медициной образов - это древнеегипетская богиня Сехмет, которая вовсе не являлась добрым божеством, напротив, по верованиям древних египтян, она могла не только избавить человека от болезни, но и заставить человека заболеть [3]. Надо полагать, что подсознательное восприятие медицины людьми, далекими от нее, по смыслу своему не изменилось и является таковым: возникновение и исчезновение болезни находится во власти врача.
Боль - не единственный фактор, способный заставить пациента преодолеть барьер отчуждения. Как уже было сказано выше, для пожилых пациентов это зачастую одиночество и недостаток общения. Люди, страдающие ипохондрией, убеждены в наличии у них опасного заболевания и ищут исключительно лечения от него. Таким образом, врач не является для них источником недуга. Они сами убедили себя в своем заболевании, и когда они приходят за помощью, доминанта болезни уже сформирована, решающим фактором является страх. Пациенты с фобическими и тревожными расстройствами, обсессивно-компульсивным расстройством хотя и не убеждены в наличии у них той или иной опасной болезни, тоже гораздо вероятнее посетят врача, так как для этих расстройств характерен навязчивый страх заражения, а также канцерофобия: "Так, пациент, обнаружив на теле прыщик, начинает беспокоиться, не рак ли это, и, понимая малую вероятность своих предположений, все же бежит к врачу, потому что иначе не сможет избавиться от тревоги, которая мешает полноценно работать, общаться с близкими и т.д." [4].
В общем виде описанная выше ситуация крайне негативно отражается на качестве оказания медицинской помощи и должна быть преодолена. Одним из решений данной проблемы является принятие соответствующих мер на уровне подготовки будущих врачей в медицинских вузах. Врачи должны быть готовы к тому, что они столкнутся с данной проблемой, и иметь в своем арсенале инструменты и методы для ее решения. Разработке этих методов на уровне подготовки врачей и посвящена данная работа.
Для начала необходимо понять глубинные источники и причины обозначенной проблемы. Изначально миф о том, что в проблеме виноват тот, кто ее обозначает, восходит к вопросу о свободе человеческой личности, о том, что сам человек определяет свою линию жизни и свой путь. Не вдаваясь в глубины философского анализа, заметим, что в известной мере это, конечно, верно. Однако почти никто не хочет болеть, между тем как болеют в разные периоды жизни почти все. Именно поэтому такие представления не могут быть признаны абсолютно верными.
Вместе с тем врачи почти не признают наличие описанного нами явления, что в значительной степени и служит одной из причин его распространения. Среди медицинских работников общепризнанными являются представления о том, что если у человека возникают симптомы, он должен немедленно обращаться за медицинской помощью. И несмотря на то, что так не происходит (что опять же констатируют и сами врачи), попыток разобраться в причинах наблюдается очень мало.
Еще одной причиной возникновения описанной ситуации является глубокий страх человека перед заболеванием с одной стороны и медицинскими вмешательствами - с другой. Страх этот изначально восходит к экзистенциальному страху смерти и прекращения существования и полностью едва ли может быть преодолен. С другой стороны, он же является мощной силой, заставляющей человека принимать меры для поддержания своего здоровья, поэтому едва ли он носит однозначно негативный характер.
Медицинские работники используют этот страх, часто запугивая пациентов различными негативными последствиями, в том числе и позднего обращения к врачам. Они считают, что чем больше человек будет бояться, тем раньше он обратится к врачу. Однако на практике происходит наоборот: пока у человека достаточно благоприятная ситуация, он из-за страха того, что в результате диагностики ситуацию обозначат как менее благоприятную, с этой диагностикой затягивает. Таким образом, запугивая пациентов, медицинские работники зачастую достигают целей, противоположных преследуемым.
В результате мы можем видеть следующие причины возникновения мифа о виновности медицинских работников в негативном диагнозе.
1. Представление об абсолютной свободе личности и о том, что она определяет все, что происходит в ее жизни.
2. Отсутствие признания врачами наличия самого данного явления.
3. Экзистенциальный страх личности перед смертью и страх перед медицинскими вмешательствами.
4. Запугивание людей с целью добиться максимально быстрого обращения за медицинской помощью.
Многие из описанных причин носят социальный характер, и их устранение не может быть осуществлено только на уровне подготовки будущих врачей. Однако учитывая тот факт, что базовая подготовка врачей осуществляется в медицинских институтах, многое можно сделать и на этом уровне.
Необходимо отметить, что решение данной проблемы должно идти вне зависимости от конкретной дисциплины, изучаемой студентами, но должно начинаться примерно с IV курса подготовки, когда общие предметы уже пройдены и начинаются специальные предметы (за исключением, быть может, пропедевтики, изучаемой на III курсе). Будущие врачи должны быть готовы к наличию данной проблемы независимо от их специализации, так как эта проблема не привязана к заболеваниям какого-либо профиля, но характерна для всех возможных болезней.
Основной формой решения данной проблемы является словесная работа врачей с пациентами. Исходя из этого, рассмотрим возможные способы устранения каждой из описанных причин проблемы.
1. Убежденность человека в свободе личности. Студенты, должны знать, что у многих пациентов есть представления о собственной абсолютной свободе, мешающие им вовремя обращаться за медицинской помощью, так как будущий диагноз разрушает эти представления. Зная это, будущий врач беседует с пациентом, объясняя ему, что само по себе заболевание не разрушает его представления. Напротив, обращение за медицинской помощью является актом проявления свободы личности. Учитывая тот факт, что, как отмечает Н. М. Амосов [5], описанная в работе проблема имеет место даже у врачей, преподаватель медицинского вуза может проводить занятия в форме ролевой игры. В такой игре студенты разбиваются на пары, где в паре один играет роль пациента, а другой - врача, и каждый пытается объяснить другому ложность того, что обращение к врачу разрушает представления о свободе личности.
2. Отсутствие признания врачами наличия данного явления. Преподаватели информируют студентов о возможном наличии данного явления и тем самым готовят их к столкновению с ним.
3. Страх перед смертью и медицинскими вмешательствами. Решению данной проблемы должны быть посвящены специальные исследования (что касается смерти, то они имеются в области философии и психологии экзистенционализма).
Говоря о страхе медицинского вмешательства, необходимо отметить следующее.
Будущий врач должен понимать, что поведение взрослого пациента принципиально похоже на поведение маленького ребенка, причиной этого является общее в данной ситуации как для ребенка, так и для взрослого ощущение беззащитности. Кроме того, ни одно живое существо не любит физических воздействий на его тело. В этой связи характерен пример работы ветеринарных врачей: те, у кого есть домашние животные, хорошо знают, насколько тяжело подвергнуть животное вмешательству врача-ветеринара и какие меры принимают такие врачи для того, чтобы расслабить и успокоить животное. Даже с маленькими детьми врачи так себя не ведут, полагаясь на ответственность и силу сознательного объяснения, с взрослыми этого не происходит и подавно. Однако взрослый человек часто столь же подвержен животному страху вмешательства в его физическое тело, как и пациент ветеринарной клиники. Появлению такого страха необходимо препятствовать всеми возможными способами, так как часто для эффективности медицинского воздействия необходимо, чтобы пациент был спокоен и готов к сотрудничеству, чтобы он воспринимал врача как партнера, а не как источник потенциальной опасности.
Решение данной проблемы представляется двояким. С одной стороны, студенты должны стремиться проводить медицинские вмешательства максимально безболезненно и иметь это как один из императивов своей будущей медицинской деятельности. О важности этого обстоятельства пишут многие классики медицины, например Н.М. Амосов [5]. С другой стороны, пациенты должны быть проинформированы о безболезненности возможных вмешательств, причем не просто проинформированы, но и, по возможности, убеждены в этом.
Педагогическим решением данной задачи может быть описанная нами выше ролевая игра. Кроме того, желательно, чтобы на интернет-сайтах медицинских учреждений указывались не только названия медицинских процедур, но и детали их проведения в как можно более щадящей для пациентов форме. Создать такие описания - задача весьма не простая, и это может быть использовано как учебное упражнение, при котором студентам ставится задание разработать описание той или иной медицинской процедуры в как можно более мягкой форме, не отпугивающей пациентов.
Кроме того, в самой медицинской науке часто игнорируется тот факт, что разработать тот или иной метод лечения порой недостаточно, необходимо сделать этот метод как можно более безболезненным. Конечно, если речь идет о жизненных показаниях, это может быть и не так важно, но когда рассматривается вопрос повышения качества жизни, данная проблема может иметь ключевое значение.
Задача преподавателя - не только научить студентов тем или иным методам лечения заболеваний, но и адаптировать известные методы лечения к индивидуальным особенностям пациентов, что, в свою очередь, делает такие методы безболезненными для пациентов и формирует индивидуальный стиль врача.
4. Запугивание пациентов. Эта проблема связана с предыдущей. В этой связи важно формирование основной позиции врача. Б. Лаун пишет о том, что, по его мнению, хороший врач отличается от плохого тем, что после посещения хорошего врача пациенту становится легче независимо от характера его недуга [6]. Исходя из этого, запугивание пациента не является той мерой, которая облегчит его состояние. Любой пациент, обращаясь к врачу, боится не чего-то абстрактного, но вполне конкретных диагнозов, которые, как он думает, характерны для данной, конкретной симптоматики.
Задача любого врача в данном случае - соблюсти баланс между возможной серьезностью ситуации, так чтобы не запугать пациента и не отвратить его от обращения к врачу, и возможной несерьезностью ситуации, так чтобы не представить дело таким образом, как будто обращаться за помощью вообще нет нужды (особенно если она реально есть). Сама по себе данная задача весьма непроста даже для опытных врачей, однако решить ее необходимо.
В этой связи имеется реальная необходимость разработки стратегии беседы с пациентами, у которых под подозрением то или иное серьезное заболевание (в случае же, если речь идет об относительно несерьезном заболевании, запугивание любого рода принципиально недопустимо).
Решению этой задачи также может способствовать соответствующая ролевая игра, однако она может проходить другим способом, при котором третий студент в группе выполняет роль эксперта: он оценивает беседу "врача" с "пациентом", после чего роли меняются. Кроме того, можно дать задание описать подозрение и симптомы конкретного заболевания таким образом, чтобы текст не вызывал страха у пациентов. Вероятно, можно рекомендовать, как и в случае с предыдущей проблемой, разместить на интернет-сайтах медицинских учреждений описание наиболее распространенных заболеваний, выполненное таким образом, чтобы решить обозначенное выше противоречие между серьезностью и несерьезностью заболевания.
Можно сделать следующие выводы.
1. Одной из причин откладывания обращения к врачу является более или менее распространенное представление о том, что в негативном диагнозе виноват тот, кто его ставит, то есть работник медицинского учреждения. Реальная распространенность данного явления требует своего специального исследования.
2. Данное явление имеет следующие основные причины, а именно: представление многих об абсолютной свободе личности, отсутствие признания врачами самой этой проблемы, отсутствие адекватной незапугивающей информации о медицинских вмешательствах и основных наиболее опасных заболеваниях, страх пациентов перед обращением к врачу и самой смертью.
3. Будущих врачей в процессе подготовки необходимо готовить к решению
Литература
1. Эрштейн Л.Б., Ахлестина А.В. Необходимость обращения за медицинской помощью как одна из важных проблем современной медицины // Мед. альманах. 2015. № 2. С. 9-13.
2. Гаспаров А.С., Тер-Овакимян А.Э., Хилькевич Е.Г., Косаченко А.Г. Апоплексия яичника и разрывы кист яичников. М. : МИА, 2009. 176 с.
3. Геродот. История / пер. и прим. Г.А. Стратановского. М. : АСТ Хранитель, 2007. 671 с.
4. Бурно А.М. Дифференцированная когнитивная терапия обсессивно-компульсивного расстройства // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 2. С. 48-52.
5. Амосов Н. М. Голоса времен. М. : ВАГРИУС, 1999. 429 с.
6. Лаун Б. Утерянное искусство врачевания / пер. с англ. Е. Незлобиной. М. : Крон-Пресс, 1998. 367 с.