В условиях, когда участие больного в контроле знаний и
умений студентов становится затруднительным или невозможным, особое значение приобретают
клинические ситуационные задачи.
Какой должна быть ситуационная задача, чтобы максимально
соответствовать обозначенной цели? Самым простым представляется ответ, что она
должна быть выпиской из истории болезни реального больного. Перед студентом ставятся
традиционные вопросы, формулировка которых варьируется, но суть остается
неизменной - поставить диагноз и назначить лечение.
В процессе ответа на традиционные образцы преподаватель, не всегда
помня во всех деталях содержание задачи, может задать вопрос студенту, не
всегда соответствующий информации, имеющейся в тексте. Возникает возможность
для субъективного подхода к оценке ответа. На наш взгляд, такую возможность
необходимо исключить. Студент должен быть уверен в объективности полученной
оценки. В этом заключается соблюдение прав учащихся, о которых не следует забывать.
Это одно из первых требований контроля - объективность оценки, уверенность в
этом как студента, так и преподавателя.
Второе, не менее важное требование - максимальное
приближение задачи к реальному диагностическому и лечебному процессу.
Третье условие - задача должна давать студенту возможность
не только находить решения определенных клинических ситуаций, но и показывать свои
теоретические знания в области фундаментальных и клинических дисциплин. Кроме
того, задачи следует составить так, чтобы с их помощью можно было выявить
овладение студентом этическими и деонтологическими нормами общения с больным, а
также умение ориентироваться в вопросах медико-экономических стандартов.
На наш взгляд, перечисленным требованиям отвечает следующий
вариант ситуационной задачи.
Ребенок А. Возраст 1 мес. Поступил в отделение в связи с
жалобами матери на желтуху.
Из анамнеза жизни: больной от 2-й беременности. От 1-й
беременности 2 года назад родился здоровый ребенок. На 7-м мес беременности
нашим больным мать перенесла ОРВИ. Медикаментов не принимала.
Больной родился доношенным. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. Закричал сразу. К
груди приложен через 2 ч после рождения, грудь взял активно. Выписан из роддома
на 6-й день. С рождения и до поступления в отделение находится на грудном вскармливании.
За первый месяц жизни прибавил в весе 600 г. У родителей ребенка и близких
родственников заболеваний, сопровождающихся желтухой и анемией, в анамнезе не
отмечено.
Из анамнеза заболевания: еще в роддоме мать отметила у
ребенка желтуху. После выписки из роддома желтуха несколько наросла и
сохраняется до сих пор. Изменений характера стула и мочи, в частности их цвета,
мать не отмечает.
Обратились в поликлинику, где ребенку был поставлен диагноз
"желтушная форма гемолитической болезни новорожденных" и он был направлен на
госпитализацию.
Из данных осмотра в больнице: состояние ближе к
удовлетворительному. Двигательно активен. На осмотр реакция адекватная.
Правильного телосложения. Удовлетворительного питания. Масса тела 4000 г. Кожа, склеры и видимые
слизистые оболочки иктеричны. Отеков и пастозности подкожно-жировой клетчатки
нет. Со стороны органов дыхания и кровообращения отклонений не обнаружено.
Аппетит сохранен. Сосет активно. Рвоты нет. Срыгивает редко. Живот мягкий,
пальпация передней брюшной стенки болезненной реакции ребенка не вызывает.
Нижний край правой доли печени выступает из-под края реберной дуги по
среднеключичной линии на 2 см.
Пальпируемый край ее мягко-эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется.
Стул кашицеобразный, желтоватого цвета. Мочеиспускание свободное, моча
бесцветная. Патологических неврологических знаков не выявлено.
За первые 3 дня пребывания в больнице сделаны следующие
лабораторные исследования.
Общий анализ крови: Hb - 140 г/л; эритроциты - 4,5Ч1012;
лейкоциты - 9,0Ч109; п/я - 3%, с/я - нейтрофилы 30%; э - 1%; лимфоциты - 58%,
СОЭ -12 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л; билирубин
непрямой - 180 мкмоль/л, прямой - 20 мкмоль/л, холестерин - 6 ммоль/л,АЛТ - 30
нмоль/л, АСТ - 52 нмоль/л.
Общий анализ мочи: уробилин и желчные пигменты не
обнаружены.
Вопросы
1. Какие
клинико-патогенетические синдромы, связанные с желтухой, могут быть у
больного?
2. Имеется ли у ребенка клинические и лабораторные признаки
патологического внутрисосудистого гемолиза? Обоснуйте любой из возможных ("да",
"нет") ответов.
3. Какую дополнительную информацию в анамнезе жизни ребенка
следует уточнить для решения вопроса о возможном диагнозе заболевания?
При дальнейшем обследовании ребенка в отделении были сделаны
следующие лабораторные анализы:
а) группа крови
ребенка А (II), Rh-отрицательная;
б) группа крови
матери В (III), Rh-положительная;
в) ретикулоциты 1% в
анализе крови;
г) исследования на
вирусы гепатита и цитомегаловирус - отрицательные;
д) диаметр
эритроцитов - 7,7 микрон - 45%;
е) реакция Кумбса;
д) осмотическая резистентность эритроцитов - максимальная -
0,28%, минимальная - 0,35%.
4. Позволяют ли приведенные исследования и их результаты
поставить диагноз заболевания у ребенка?
а) если "да", назовите его и обоснуйте;
б) если "нет", какие еще исследования, на Ваш взгляд,
следует провести?
5. Какие из приведенных лабораторных исследований являются,
на Ваш взгляд, излишними, без которых вполне возможно было поставить правильный
диагноз, и почему?
6. Назовите лечебные мероприятия, показанные нашему
больному, и обоснуйте их генезом желтухи у него.
7. Больному проводилось исследование осмотической
резистентности эритроцитов. Какой физико-химический принцип положен в основу
данного метода?
8. Мать ребенка может возражать против лечебных мероприятий,
которые Вы считаете ему показанными. Как Вы должны поступить в этом случае?
Эталоны ответов
1. Подпеченочная (механическая) желтуха - синдром сгущения желчи, пороки
развития желчевыделительных путей.
Надпеченочная желтуха - гемолитический генез.
Печеночная (паренхиматозная) желтуха - гепатиты, лекарства.
Конъюгационная желтуха - дефицит (транзиторный или
генетически обусловленный) глюкоронилтрансферазы.
2. Нет - отсутствуют
клинические и лабораторные признаки анемии.
3. Определить группу
крови и Rh-принадлежность матери и старшего брата.
4. а) "Да":
затянувшаяся физиологическая
желтуха новорожденных. Обоснование: нет гемолиза, нет условий для конфликта
вследствие несовместимости крови матери и ребенка по группам крови и
Rh-фактору, нет ретикулоцитоза в периферической крови, грудное вскармливание.
5. Реакция Кумбса
(нет причин для развития у больного иммунопатологического состояния - условий
для Rhконфликта), исследование на гепатиты и цитомегаловирусную инфекцию (аминотрансферазы
в пределах нормы), определение диаметра эритроцитов и осмотической
резистентности эритроцитов (нет признаков гемолиза и нет отягощенной
наследственности по болезни Миньковского-Шоффара).
6. Перевод ребенка с
естественного на искусственное вскармливание. Ингредиенты, содержащиеся в
молоке матери, создают относительный дефицит глюкоронилтрансферазы, вследствие чего
нарушается процесс конъюгации непрямого билирубина.
7. При снижении в диагностических растворах концентрации
NaCl наступает гемолиз эритроцитов.
8. Необходимо объяснить матери, почему у ребенка появилась и
так долго держится желтуха. Убедить в том, что соблюдение правил искусственного
вскармливания не помешают нормальному развитию ее ребенка.
Комментарий к задаче
Задача, по сути, представляет собой краткую выписку из
истории болезни. Она может быть по объему больше или меньше, в зависимости от
поставленной цели.
Вопросы по своему содержанию не выходят за пределы имеющейся
в тексте информации.
Вопросы сформулированы так, чтобы в последующем не было
подсказки относительно предыдущего: ни в одном вопросе нет намека на возможный диагноз.
Вопросы должны способствовать как выявлению конкретных
знаний (п. 1), так и умения интерпретировать полученную информацию (п. 2, 4), добывать
недостающую информацию (п. 3), формулировать диагноз и назначить лечение (п.
4б, 5).
Помимо клинических знаний и умений, вопросы должны способствовать
выявлению знаний по фундаментальным дисциплинам (п. 6), а также выявлению
умения ориентироваться в этических и деонтологических аспектах данного
клинического случая (п. 7).
Желательно выявлять, ориентируется ли испытуемый в вопросах
медикоэкономических стандартов (п. 5): определить круг необходимых и достаточных
для диагноза исследований, указать лишние.
Задача может быть составлена так, чтобы имитировать
диагностический или лечебный процесс. Например: какое еще исследование
необходимо выполнить для верификации диагноза?
Эталоны ответов - важная часть ситуационных задач. Они
позволяют сделать опрос динамичным, не затянутым, одновременно объективно
оценить ответы и вывести адекватную оценку. Однако для того, чтобы исключить
знание ответов (эталонов) на вопросы и тем самым сделать контроль малоэффективным,
эталоны должны находиться только у преподавателя и не должны быть включены в
сборник ситуационных задач.
Целесообразно получать ответ в письменном виде. Это исключит
субъективизм в оценке ответов, а при несогласии студента с оценкой провести объективную
коллегиальную экспертизу ответов.
Принципы балльной оценки ответов на вопросы ситуационной
задачи
Правильный ответ на один из вопросов оценивать в 1 балл.
Можно ввести иерархию баллов, например, 1 балл за правильный
ответ на вопрос, касающийся знаний, 2 балла за умения, 0,5 балла за правильный
ответ на вопросы по фундаментальным дисциплинам.
Сумму баллов можно сгруппировать по разделам - знания,
умения. Это позволит объективно оценить качество преподавания знаний, обучения
навыкам и умению находить решение предложенных клинических ситуаций; выживаемость
знаний по фундаментальным дисциплинам и умение использовать эти знания в
решении практических вопросов.
Определять количество вопросов в каждой задаче и максимально
возможное количество баллов для решения об оценке (неудовлетворительно, удовлеворительно,
хорошо, отлично) остается в компетенции кафедрального коллектива - авторов
ситуационных задач. Необходимо иметь в виду, что при оценке ответа на вопросы
необязательно дословное совпадение ответа с текстом эталона. Ответ
засчитывается как правильный, если является таковым по сути. Апробирование
таких задач на практических занятиях показало, что они могут выполнять не
только контролирующую, но и обучающую функцию.