В гинекологии при освоении лапароскопических вмешательств
уже многие годы используются виртуальные симуляторы. Эти аппараты, использующие
принципы компьютерной графики, позволяют реалистично имитировать целый ряд
гинекологических минимально инвазивных вмешательств: внематочная беременность, удаление
придатков, миомэктомия с ушиванием ложа, трубная стерилизация, гистерэктомия и
др. Виртуальные технологии обеспечивают
возможность приобретения практического оперативного опыта в виртуальной среде.
Кроме того, они позволяют объективно оценить уровень практического мастерства врача.
Однако в связи с высокой стоимостью виртуальных симуляторов (несколько
миллионов рублей), повсеместного распространения данные устройства пока не
получили. В настоящей работе предпринята попытка установить методологию оценки
экономической целесообразности применения современных виртуальных технологий в
практической подготовке по лапароскопической гинекологии.
Материал и методы
В настоящее время для практической подготовки оперирующих
гинекологов используются как стандартные учебные методы, так и появившийся в начале
XXI в. тренинг с использованием виртуальной реальности - смоделированной
компьютером на экране монитора визуальной среде.
К стандартным методам хирургического обучения можно отнести
работу на простейших механических коробочных и видеотренажерах. С определенными
оговорками к ним можно отнести и учебные вмешательства на лабораторных животных
и на трупах, однако в силу целого ряда организационных, гуманитарных и экономических причин они
применяются крайне редко, в единичных случаях. Основной же практический опыт
начинающий эндохирург получает в ходе посещения операционной: наблюдая за
вмешательством, ассистируя на камере и вспомогательных инструментах, выполняя
самостоятельные операции под контролем наставника. Эти методики обучения крайне
неэффективны, требуют длительного времени, а при первых самостоятельных
вмешательствах сопряжены со значительным увеличением длительности оперативного
вмешательства.
Тренинг с использованием виртуальной реальности
осуществляется на управляемых компьютерами устройствах с обратной тактильной
связью или без таковой. Системой отслеживаются движения манипуляторов, имитирующих
хирургические инструменты, и на экране монитора в реальном времени генерируется
изображение операции с реакцией виртуальных тканей на действия курсанта.
Ошибочные действия приводят к кровотечению, разрыву тканей, пенетрации
кишечника и иным осложнениям.
Высокая эффективность виртуального тренинга в отработке
базовых лапароскопических навыков доказана многочисленными отечественными и зарубежными
исследователями, что позволяет считать его важным средством в подготовке
эндохирургов наряду с традиционными методиками (Федоров, 2009; Жумадилов,
2010). При этом важно отметить, что отработка навыков не требует постоянного
присутствия преподавателя, так как методические подсказки, дидактическое
руководство и контроль точности выполнения поставленной задачи отработки навыка
симулятор осуществляет в автономном режиме.
Поскольку в существующих системах имеется возможность для
отработки не только отдельных навыков, но и целого ряда лапароскопических вмешательств,
были проведены работы по изучению эффективности использования симуляторов и в
отработке отдельных эндогинекологических вмешательств.
Результаты нашего исследования показали, что приобретенный в
виртуальной среде практический опыт оказался сопоставим с уровнем, наработанным
после самостоятельного выполнения 20-50 реальных гинекологических лапароскопий.
Это доказывалось экспертным анализом видеозаписей вмешательств: в группе
виртуального тренинга отмечалось снижение числа ошибок, снижением
продолжительности операции в 2 раза по сравнению с курсантами, не получавшими
предварительного виртуального тренинга: 12 против 24 мин в контрольной группе и
другими объективными данными(Larsen, 2009).
Расчеты экономической эффективности
Стоимость практической подготовки складывается из расходов
на проведение практикумов в тренажерных классах и на обучение оперирующих гинекологов
на рабочем месте (в операционной).
Расчеты проводились по 2 группам:
-1-я группа: подготовка по стандартной методике интернов по
гинекологии;
-2-я группа: подготовка эндогинекологов с использованием
виртуального симулятора.
Стандартная методика подготовки интернов 1-й (контрольной)
группы базируется на отработке практических навыков на коробочных тренажерах и в
операционной. Суммарная длительность
выработки базовых навыков на тренажерах составляет в среднем 10 ч, при этом
происходит постепенная амортизация учебных пособий (коробочного тренажера) и
лапароскопического инструментария, используются расходные материалы
(атравматика, простейшие муляжи). С учетом этих расходов общая стоимость 10 ч
занятий составляет 3,5 тыс. руб.
Поскольку время работы преподавателя в обеих группах
примерно одинаково, стоимость оплаты их труда в расчеты не принималась. Также
остались за рамками оценки сходные в обеих группах расходы на коммунальные платежи,
аренду учебных классов и т.п.
Дальнейшие расходы по обучению лапароскопии
интернов-гинекологов связаны с приобретением практического опыта в
операционной. Стоимость работы операционного блока складывается из амортизации
дорогостоящего эндохирургического, общехирургического и анестезиологического оборудования,
коммунальных платежей и оплаты труда операционной бригады, неизбежно
присутствующей на условно учебных вмешательствах. Приобретение практического
опыта в операционной оказалось значительно выше, чем на первом этапе, и
составила свыше 3 тыс. руб. в час. При
расчете данной цифры стоимость операционного оборудования (лапароскопическая
стойка, эндохирургический инструментарий, операционный стол, светильники, анестезиологическая
и следящая аппаратура) была оценена в 8,6 млн руб., а срок ее амортизации - 5
лет.
Сравнение затрат на подготовку эндогинекологов
)
Во 2-й группе для отработки практических навыков
гинекологами использовались виртуальные технологии. Отработка навыков проводилась на коробочных
тренажерах и длилась 5 ч. Одновременно в
течение 10 ч, параллельно со стандартным, шел виртуальный тренинг.
Применение виртуальных симуляторов значительно удорожает
учебный процесс. К примеру, стоимость шведского виртуального симулятора ЛапСим
в комплектации с модулями гинекологических операций составляет свыше 5 млн
руб., при интенсивной 5-летней эксплуатации себестоимость 1 часа работы равна
656 руб.
Тем не менее интерн, прошедший предварительную подготовку на
виртуальном симуляторе, имеет уровень мастерства, сопоставимый с начинающим
гинекологом, уже выполнившим свои первые 20-50 операций (нами было принята за
основу цифра 35). Обе группы выполняют
по 50 вмешательств, однако контрольная группа выполняет первые 35 вмешательств
в среднем вдвое дольше (24 против 12 мин). За счет сокращения операционного времени
происходит существенная экономия (см. таблицу).
Окупаемость виртуальных технологий
Приведенные выше расчеты показывают, что за счет сокращения длительности
вмешательства подготовленным на виртуальной модели интерном стоимость его
обучения меньше на 17 238 руб., по сравнению со стандартной методикой
практической подготовки до сопоставимого уровня.
При 8-часовой эксплуатации в течение 20 рабочих дней месяца
на одном тренажере могут пройти 10-часовой тренинг 16 интернов. Таким образом, снижение
затрат клиники от эксплуатации одного виртуального тренажера составит 275 800
руб., что позволяет говорить о его 2-летней окупаемости. Последующие 3 года эксплуатации принесут
клинике экономический эффект более 8 млн
руб.
Также необходимо отметить, что при расчете экономической
эффективности не учитывалось снижение в 2-6 раз количества ошибок, которое
наблюдается у интернов после виртуального тренинга. Таким образом, при расчете стоимости
обучения не принимались во внимание дополнительные расходы по лечению
осложнений, которые могли возникнуть в связи с неудачными действиями неопытных
начинающих специалистов.
Заключение
Применение лапароскопических виртуальных симуляторов
позволяет достоверно снизить время отработки базовых навыков под наблюдением преподавателя
и длительность оперативных вмешательств в операционном блоке. Предварительное
освоение практических навыков на виртуальной модели позволяет значительно
снизить потенциальный риск для пациента, которому выполняет оперативное вмешательство
начинающий врач. Оценка применения лапароскопических виртуальных симуляторов
для первоначальной практической подготовки эндогинекологов говорит о наличии не
только клинической, но и экономической целесообразности включения компьютерных
технологий в учебную программу. Экономия средств составляет 17 238 руб. на
обучение одного интерна-гинеколога. За время 5-летней эффективной эксплуатации
виртуальный симулятор не только окупается, но и приносит экономический эффект свыше
8 млн руб. Следует особо подчеркнуть, что с учетом потенциально высоких
расходов по лечению осложнений от неудачных действий начинающих врачей, данные
цифры могут оказаться значительно выше, однако в распоряжении авторов
отсутствуют механизмы достоверной экономической оценки подобного эффекта
применения виртуальных технологий в практической подготовке оперирующих специалистов.
Список литературы опубликован на сайте www.medobr.ru