Симмуляционное обучение во всем мире все более прочно
внедряется в систему здравоохранения как одно из средств оптимизации и
повышения эффективности работы лечебных учреждений, помогая тем самым решать
одну из важнейших задач медицин - повышение безопасности жизни пациентов.
Какое медицинское оборудование лучше всего использовать при
лечении больного в критическом состоянии и как оптимально расположить его в
рабочем пространстве, чтобы минимизировать затраты того драгоценного времени,
которого всегда не хватает для оказания экстренной помощи пациенту? Какие
фармацевтические препараты необходимо использовать в лечении тех или иных
критических ситуаций, как оптимизировать дозы, способы их введения и избежать
побочных эффектов? Решение этих и многих других вопросов требует осуществления
длительных и весьма дорогостоящих учебных циклов, что в условиях интенсивно
работающей клиники с реальными больными чрезвычайно затруднительно.
Кроме того, есть обеспокоенность медицинской общественности
тем, что последипломное обучение зачастую смещается на преподавание теории, как
наиболее простого компонента обучения (Patow, 2005).
Современные технологии имитационного моделирования
(симуляции) позволяют решать широкий круг задач именно практического обучения в
медицине критических состояний, давая возможность специалистам повышать
квалификацию в рамках существующей программы последипломного образования без
рисков для жизни реальных пациентов.
Говоря о современных симуляционных образовательных
технологиях в неотложной медицине и анестезиологии, следует, по-видимому,
разделять понятие технологии обучения практическим умениям и алгоритмам с
использованием специализированных тренажеров и манекенов и понятие симуляции -
клинического моделирования критических ситуаций с применением специализированной
учебной системы, основным компонентом которой является многофункциональный
компьютеризированный манекен - имитатор реального пациента.
Первое подразумевает обучение определенному практическому
умению или даже группе умений, методике или алгоритму с использованием
тренажеров или манекенов различной степени сложности. Основная цель такого
обучения - научить специалиста работать руками, давая ему возможность
производить конкретные практические манипуляции, такие как интубация,
обеспечение сосудистого доступа, дефибрилляция и многие другие. К этому понятию
можно отнести и практическую отработку отдельных методик и алгоритмов, которая
становится возможной в ходе практической работы на муляжах и позволяет врачу
представить в деталях, упорядочить и запомнить необходимый порядок действий в
критической ситуации. Это индивидуальное обучение специалиста без привязки к
работе его в команде, не требующее воссоздания реалистичности пациента, места
оказания неотложной помощи или анестезиологического пособия и всей ситуации с
пациентом в целом. Это, несомненно, важный сегмент обучения и он наряду с
другими входит в так называемый круг обучения, предлагаемый нашими зарубежными
коллегами для визуального представления всего цикла непрерывного послевузовского
образовательного процесса (рис. 1).
Второе понятие - симуляция в неотложной медицине и тем более
в анестезиологии - подразумевает более широкий контекст. Основными задачами
симуляционного обучения является обучение работе с больным в критической
ситуации в условиях, максимально приближенных к тем, в которых обычно работает
специалист. Эти условия воссоздают внешний вид реального пациента и его
жизненно важные функции (начиная с возможности разговаривать, дышать,
воспроизводить пульсацию на периферических сосудах, звуки, тоны, шумы сердца,
легких, желудочно-кишечного тракта до фиксирования показателей на мониторах
настоящего медицинского оборудования). Компьютерная программа позволяет менять
параметры пациента и создавать сценарии - клинически воссоздавать различные
критические состояния, с которыми обучающийся специалист будет учиться
справляться, используя свои знания, аналитические способности, клинический
опыт, практические умения и навыки, необходимое медицинское оборудование и
личностные особенности. Основной смысл симуляционного обучения в максимальной
имитации всех компонентов, которые могут быть задействованы в реальной
жизненной ситуации, связанной с лечением больного в критической ситуации.
Должно быть обеспечено максимальное воспроизведение места, где развиваются
события (это может быть операционная, оборудованная всем необходимым, палата
интенсивной терапии с реальными кроватями и соседями справа и слева, машина
скорой помощи, оснащенная согласно утвержденным стандартам и т.д.). Возможно,
если это уместно, воссоздание психологических моментов происходящих событий,
которые достигаются привлечением "актеров" - студентов-медиков, сотрудников
лечебного учреждения или просто добровольцев.
)
Рис. 1. Цикл обучения
И, конечно же, для проведения симуляционного обучения должна
быть сформирована команда, в составе которой врач будет оказывать неотложную
помощь или анестезиологическое пособие. Необходимо помнить, что одна из
основных задач симуляционного обучения - обучение работе в команде со своими
коллегами. Это позволяет научиться быстрому распределению ролей и обязанностей,
принятию собственных решений или беспрекословному подчинению старшему в команде
и, в конечном счете, эффективному и профессиональному решению возникшей у
пациента проблемы.
Конечно, в процессе симуляционного обучения в качестве
одного из этапов курса, бывают задействованы более простые манекены и
тренажеры, предназначенные для отработки отдельных практических навыков и
алгоритмов. Но эти составляющие не являются основными и лишь помогают освежить
знания и навыки специалиста, чтобы потом его окунуть с головой в знакомую ему
профессиональную атмосферу. Это дает специалисту возможность многократно
отрабатывать комплексный подход к лечению больного в сложных, малознакомых или
редко встречающихся в его практической деятельности клинических ситуациях, не
подвергая своего пациента реальному риску. После такого обучения специалист
обретет еще больше уверенности в своей компетенции, определяемой Европейским
фондом образования как "подтвержденная способность индивида использовать
различные знания, умения, личностные и социальные способности в
профессиональных ситуациях" (Commission of the European Communities, 2006).
Вышесказанное подтверждается исследованиями наших зарубежных
коллег, которые показывают, что специалисты, работающие в медицине критических
состояний, высоко оценивают возможность участвовать в симуляционном обучении.
Несмотря на чувство напряжения, а иногда и настоящего стресса при работе с
таким тяжелым пациентом, они предпочитают видеть непосредственные результаты
производимого лечения, а не просто читать о них в учебниках или слушать на
лекциях. Больше всего, как показывает опрос, специалисты ценят возможность
делать ошибки и учиться на них в безопасной образовательной среде (Patow, 2005).
В нашей стране полноценный симулятор для обучения врачей в
неотложной медицине - это универсальный имитатор пациента SimMan® (Laerdal,
Норвегия), который появился в 2005
г. Активно он стал использоваться в Медицинском
симуляционном образовательном центре на базе НИИ скорой помощи им. Н.В.
Склифосовского начиная с его открытия, которое состоялось 30 октября 2007 г.
При планировании центра был учтен опыт европейских
специалистов. Рабочая площадь центра разделена на 4 помещения - комнату,
полностью стилизованную под операционную и оборудованную манекеном, системой
жизнеобеспечения и мониторинга; комнату оператора, управляющего учебным
процессом; аудиторию для инструкций и разбора действий обучающихся (учебный
класс); подсобное помещение с возможностью его использования в качестве
предоперационной (рис. 2).
В этом году симуляционному центру исполняется 4 года. Это
был непростой период времени, наполненный поисками адекватной методики
преподавания, адаптированной к нашим стандартам и психологии, формированием команды
преподавателей, решением общих организационных проблем. Нелегко, во многом за
счет энтузиазма и использования личного времени, решался и решается вопрос
совмещения основной работы наших преподавателей в качестве ведущих сотрудников
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с работой по созданию, окончательному
оформлению и реализации готовых симуляционных курсов на постоянной основе.
Наверное, центру повезло, так как с самого начала работы
сложилась объединенная одной идеей команда инструкторов - высокопрофессиональных
врачей, ежедневно практикующих в отделении анестезиологии института и имеющих
большой опыт работы в области медицины критических состояний. Все инструкторы
имеют научные степени, являются преподавателями учебно-клинического отдела института,
основная функция которого образовательная деятельность в сфере послевузовского
и дополнительного образования врачей.
Наиболее частый вопрос, который звучит при обсуждении
организационных проблем симуляционного обучения: кто и как должен обучать специалистов
с использованием высокопрофессиональных симуляторов в медицине критических
ситуаций? В нашей стране пока не накоплен достаточный опыт симуляционного
обучения, решение многих вопросов кажется неоднозначным, взаимодействие с
зарубежными симуляционными центрами еще только в стадии зарождения. Принимая во
внимание важность формирования определенных стандартов в проведении
симуляционного обучения, обмена опытом с зарубежными коллегами наши
преподаватели в июне 2008 г.
прошли обучение за рубежом - на европейском курсе инструкторов по
симуляционному обучению в Хертфордширском медицинском симуляционном центре
(Хэтфилд, Великобритания) (Hertfordshire Intensive Care & Emergency
Simulation). Этот курс был организован и проведен при совместном участии 3 ведущих
европейских симуляционных центров - DIMS (Копенгаген, Дания), BARTS (Лондон,
Великобритания) и TuPASS (Тюбинген, Германия). В июне 2011 г. в испанской Гранаде
наши инструкторы стали участниками международного конгресса под эгидой Совета
по внедрению симуляционного обучения в медицине SESAM. В рамках конгресса была
предоставлена уникальная возможность познакомиться с работой одного из
крупнейших в мире симуляционного центра IVANTE в Гранаде.
)
Рис. 2. Схема симуляционного центра
За 4 года работы в симуляционном центре на базе НИИ скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского были созданы, внедрены и успешно реализуются на
постоянной основе 5 обучающих курсов.
Курс, который был создан первым и реализуется на постоянной
основе, предназначен специально для преподавателей центров, оснащенных
симуляторами SimMan® компании Laerdal. На этом 2-дневном курсе будущие
преподаватели симуляционного обучения могут ознакомиться с основами
симуляционных образовательных технологий в медицине критических ситуаций,
обучиться работе с управляющей симулятором компьютерной программой, написанию
простейших сценариев и решить для себя многие другие вопросы, связанные с
эксплуатацией системы. В группе занимается не более 3 человек - это, с нашей
точки зрения, способствует наиболее эффективному усвоению материала. В ходе
обучения используется практика домашних заданий, при выполнении которых
слушателю после окончания занятия предлагается самостоятельно написать один или
несколько сценариев, которые в начале 2-го дня обучения нужно проиграть с
коллегой на манекене в симуляционном центре. Это помогает инструктору
оценить степень усвояемости полученных
на курсе знаний, а курсантам - обрести уверенность в том, что они справятся с техническими,
порой сложными для врача, составляющими симуляционного обучения и смогут
внедрить клиническое моделирование у себя на рабочих местах.
Последующие 4 симуляционных курса были разработаны для
профессионального обучения анестезиологов и врачей, работающих в неотложной
медицине. Продолжительность каждого из этих курсов - 1 день (8 ч), слушатели
обучаются в группах по 6 человек. Такая продолжительность курсов была
продиктована требованиями руководителей лечебных учреждений, присылающих своих
специалистов на обучение, которые, по-видимому, определяются
производственно-финансовыми условиями их деятельности. При разработке очередных
курсов мы учитываем эти требования и стараемся строить программу обучения таким
образом, чтобы поставленная в столь жесткие рамки продолжительность курса не влияла
на качество проводимого обучения. По этой же причине, а также с учетом того,
что большую часть времени каждого курса занимает практика, которая важна и
индивидуальна для каждого курсанта, численность группы не превышает 6 человек.
В качестве первого симуляционного курса для практикующих
врачей был разработан однодневный курс для врачей линейных бригад скорой
медицинской помощи по одной из важнейших тем неотложной медицины -"Остановка
сердца во внебольничных условиях и тактика неотложных мер у взрослого пациента:
моделирование ситуаций". С точки зрения симуляции это - едва ли не один из
самых активных, насыщенных практической работой курсов. Преподавание на нем
требует высочайшего напряжения профессиональных, педагогических и человеческих
возможностей каждого из инструкторов. Инициатором проведения этого
симуляционного курса для своих врачей стало руководство Станции скорой и
неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы.
Основной задачей этого симуляционного курса является
обучение врачей скорой помощи комплексному подходу при лечении больных в
различных клинических ситуациях, сопровождающихся остановкой сердца. Акцент
делается на работу в команде. В структуру курса, помимо работы с больным в
рамках предложенных компьютерных клинических сценариев, являющейся основным
этапом обучения, также включены теоретические вопросы по проведению
реанимационных мероприятий (за основу взяты методические рекомендации
Европейского совета по реанимации сначала 2005 г., а теперь 2010 г.). И, конечно же,
часть времени отводится отработке целого ряда необходимых манипуляций по
восстановлению проходимости дыхательных путей, дефибрилляции, пункции
центральных вен и т.д. на специальных тренажерах. На курсе активно используется
видеодебрифинг, который подразумевает возможность симуляционной системы
автоматически регистрировать все действия курсанта через систему датчиков и
web-камеру и запоминать эту видеоинформацию с параллельным подробным
хронометражем. Эти данные используются в последующем обсуждении результатов
обучения в группе, позволяя формировать максимально объективную оценку
действиям каждого обучающегося. Подробный анализ опыта работы в реализации
данного курса будет представлен в журнале "Пульмонология" до конца 2011 г.
Сегодня этот курс можно с полной ответственностью
позиционировать не только как симуляционный курс обучения врачей и фельдшеров
скорой помощи, но и как курс обучения для врачей всех специальностей. Это
подтверждается интересом к обучению по указанной теме самых разных врачей
-реабилитологов, терапевтов, кардиологов и даже детских (!) стоматологов,
которые проходили и проходят обучение в центре.
3 других курса предназначены для врачей анестезиологов.
Симуляционный курс "Миорелаксанты в анестезиологии: основы и применение.
Моделирование ситуаций" был разработан с целью ознакомления слушателей как с
основами теории и практики миорелаксации, так и с последними достижениями в
данной области. Несмотря на то что симуляционная система SimMan® все-таки
отличается от живого пациента, она тем не менее может продемонстрировать
характерные внешние признаки миорелаксации - уменьшение ригидности мышц
(расслабление мышц шеи, опускание головы), снижение тонуса мышц рта (открывание
рта), развитие ларингоспазма и его разрешение. Имеющийся в комплекте симулятор
прикроватного монитора создает картину, полностью соответствующую
интраоперационному мониторингу. Помимо стандартных показателей он отражает
величину TOF, что позволяет моделировать в динамике наступление миорелаксации
или восстановление нейромышечной передачи. Существующая возможность
мониторировать концентрацию летучих анестетиков на вдохе и выдохе, изменения
гемодинамики, показателей дыхания и уровня сознания позволяют правдоподобно
моделировать течение анестезии.
Поскольку, как уже говорилось выше, в отличие от тренажеров,
использование симуляционной системы SimMan® предполагает не только выполнение
отдельных манипуляций (интубации трахеи при наступлении эффекта миореласкации),
но и работу по заранее созданным сценариям, это позволяет достичь наибольшей
реалистичности при обучении. Использование особых возможностей симулятора,
таких, как моделирование реакций на то или иное действие препарата
(трендов), позволяет обучающемуся
ориентироваться на привычные в его работе показатели. В случае "введения"
любого из миорелаксантов, помимо самой миорелаксации, при разработке
соответствующих сценариев, учитывали дозу препарата и скорость развития
эффекта, гемодинамический ответ, реакцию системы дыхания (изменение частоты
дыхания, концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе и другие параметры).
Система позволяет в процессе обучения также моделировать неблагоприятные
эффекты препаратов, такие как, например, регургитацию желудочного содержимого и
развитие аспирационного синдрома.
Причиной разработки следующего симуляционного курса, который
носит название "Современный подход к ингаляционному наркозу - низкопоточная
вентиляция: моделирование ситуаций" стал тот факт, что не все
врачи-анестезиологи в настоящее время умеют пользоваться современным
наркозно-дыхательным оборудованием, работающим в условиях низкой скорости
потока подаваемой газовой смеси. Так, при использовании ингаляционных
анестетиков крайне важно владеть современной информацией по фармакокинетике и
фармакодинамике этой группы лекарственных препаратов. Симуляционная система
SimMan® позволяет получить базовые и расширенные знания об особенностях
анестезии и мониторинга на различных этапах операции, контролировать действия
врача и выбирать оптимальный для пациента режим введения, поддержания и выхода
из анестезии.
К особенностям данного симуляционого курса следует отнести
использование штатной дыхательной аппаратуры, возможность симулировать все
обычные действия анестезиолога при проведении анестезии - интубацию трахеи
имеющимся в оснащении расходным материалом, заполнение дыхательного контура,
присоединение респиратора и введение в анестезию, поддержание анестезии, выход
из анестезии, экстубацию с возможными негативными эффектами. Применение
симуляционной системы позволяет также обучить тонкостям ингаляционной анестезии
и интраоперационного мониторинга опытных врачей, помогает освоению новых
ингаляционных анестетиков.
В 2011 г.
подготовлен и внедрен еще один новый, очень важный симуляционный курс для
практикующих анестезиологов - "Современная внутривенная анестезия, инфузия по
целевой концентрации, моделирование ситуаций". По данным зарубежной литературы,
при внедрении в клиническую практику новых препаратов частота внезапного
пробуждения во время анестезии значительно увеличивается. Это послужило
причиной создания курса, целью которого стало обучение (если оно в
недостаточной мере присутствовало ранее) и (или) обновление знаний основ
внутривенной анестезии. Программа курса позволяет отработать работу с новым или
ранее не использовавшимся препаратом, что повышает безопасность больного и
качество анестезии.
Так как программное обеспечение симуляционной системы
SimMan® предполагает тонкое моделирование гемодинамических реакций на введение
внутривенных анестетиков, включая изменения ЭКГ, это позволяет демонстрировать
типичные реакции на введение разных препаратов, в том числе у больных с
сопутствующей патологией органов кровообращения.
Симуляционному центру на базе НИИ скорой помщи им. Н.В.
Склифосовского через год исполнится 5 лет. Это серьезная дата, путь к которой
лежит через решение новых задач, создание новых симуляционных курсов, освоение
еще более интересных горизонтов этого важнейшего направления в последипломном
образовании врачей, посвятившим себя медицине критических состояний. Мы уверены
в том, что симуляционное обучение из образовательной науки сегодня-завтра
обязательно превратится в стандарт практической медицины, тем самым еще на
целый шаг приблизив решение проблемы безопасности больного.
Список литературы опубликован на сайте www.medobr.ru