Численность смертельных случаев от врачебных ошибок также заставляет
работать над способами снижения их числа. По данным США, в стране еже годно
гибнет около 98 000 пациентов вследствие врачебных ошибок (Corri gan, 1999).
Правильное и своевремен ное проведение первичных реанимаци онных мероприятий на
ранних этапах острого заболевания или травмы может оказаться важнее, чем все
последующее лечение в условиях медицинского ста ционара.
Клиническое моделирование яв ляется одним из самых
эффективных методов снижения смертности. Анализ сложившейся в мире ситуации
свиде тельствует о необходимости внедрения этого метода обучения в процесс
обяза тельной пред- и постдипломной подго товки врачей всех специальностей, ока
зывающих неотложную медицинскую помощь детям (Raymond, 2007; Palese, 2003; Friesen, 1984).
Созданный в РНИМУ им. Н.И. Пи рогова Научно-образовательный
ин новационный центр (НОИЦ) "Неот ложные состояния в педиатрии" (руко водитель
- профессор Б.М. Блохин) является мощным инструментом по вышения
профессиональной квали фикации врачей в области неотложной педиатрии, обучения
ординаторов, ин тернов, студентов.
В настоящее время в центре прово дится разработка и
внедрение методи ческого и нормативного обеспечения образовательного процесса,
формиро вание индивидуальной образователь ной траектории, стандартизация оце ночных
критериев знаний и умений обучающихся в системе непрерывного медицинского
образования, создаются высокотехнологические стандарты не отложной помощи
детям, отвечающие требованиям высокой эффективности и безопасности при
различных ургент ных состояниях.
В НОИЦ "Неотложные состояния в педиатрии" РНИМУ им. Н.И. Пи рогова
обучение осуществляется по 2 основным направлениям: 1) профес сиональная
подготовка к проведению различных манипуляций с акцентом на специальные
медицинские знания; 2) последовательность действий и груп повая подготовка всей
медицинской бригады с акцентом на человеческий фактор - координация работы в
коман де и управления ресурсами в кризисных ситуациях. Для реализации этой про граммы
на базе НОИЦ осуществлены следующие образовательные проекты: - а ктуальные
проблемы неотлож ной педиатрии;
- в опросы медицины критических состояний у детей;
- с овременные стандарты скорой медицинской помощи.
Созданные образовательные про екты учитывают передовой
междуна родный опыт в области симуляции и соответствуют инновационным техно логиям.
Основное преимущество симуляци онного метода - полная
безопасность (Jacobs, 2003; Kneebone, 2004). Кли ническое моделирование
позволяет в реальном времени сформировать и сохранить навыки практической ра боты
врача (Stross, 1983). Любая ма нипуляция имеет четкое отражение на состоянии
симулятора пациента, что позволяет врачу научиться предвидеть возможное
развитие клинической си туации. Задачей симуляции является воссоздание
максимально приближен ных к реальным условий работы. Аппа ратура,
инструментарий, рабочая зона, время развития клинической ситуации позволяют
адаптировать искусствен ные условия к атмосфере реальных со бытий. При этом
студенты и курсанты обучаются умению управлять постав ленными задачами и
ресурсами в кри зисных ситуациях, принимать решения в стрессовой ситуации,
уметь прояв лять качества лидера, взаимодейство вать с пациентом, его
родственниками, младшим медицинским
персоналом, коллегами.
История применения симуляцион ного метода обучения в
медицине на чинается с середины 60-х годов XX сто летия. Отправной точкой
развития клинического моделирования было создание первого симулятора паци ента
в Университете Западной Кали форнии. Искусственный пациент мог дышать,
воспроизводить звуки, пуль сацию крупных
артерий, артериальное давление, а также реагировать на внут ривенное введение
препаратов. Недо статком симулятора была невозмож ность изменять параметры
пациента в зависимости от количества вводимо го препарата. Более усовершенство ванный
вариант симулятора пациента появился в конце 1990-х гг. в Универ ситете Флориды
в лаборатории доктора Гравенштейна. Новый имитатор имел программное
обеспечение, позволяю щее полностью моделировать любые варианты изменений со
стороны ор ганов и систем орга-низма (Gaba D.,1999; Denson J.S, 1969).
Сегодня клинического моделирова ние (симуляция) - это наука.
Знания, полученные в результате анализа при меняемых технологий, используются для
совершенствования клинического моделирования, разработки и внедре ния новых
алгоритмов лечения и др. Применение современного симуля ционного оборудования
(манекены тренажеры, манекены-имитаторы па циентов) позволяет обучать медицин ских
специалистов сопряженным с высоким риском процедурам без пос ледствий для
пациента.
В мире накоплен довольно большой опыт работы в области
симуляции (Pa lese, 2003). Тем не менее методика при менения и оценки качества
симуляци онных технологий в медицине до сих пор неоднозначна. Остаются открыты ми
такие вопросы, как частота проведе ния курсов, методика обучения, модель симуляционного
сценария, параметры оценки работы курсанта и другие.
Тематические курсы и мастер классы на базе НОИЦ "Неотложные состояния
в педиатрии" проводятся с применением инновационных тех нологий клинического
моделирования (симуляции) неотложных состояний у детей. Преимуществом данного
под хода является координация навыков работы курсантов и студентов в кри тических
ситуациях. Преподаватель, контролирующий процесс диагности ки и лечения,
находится за пределами реанимационной, в отдельной комнате управления, чтобы не
отвлекать уча щихся от выполнения процедур. Это усиливает ощущение реальности
про исходящего. В целом симуляторы при способлены не только для тренировки мануальных
умений, но и для подготов ки к комплексному подходу в лечении детей в
критическом состоянии с уче том человеческого фактора (Blokhin B.,2008; Blokhin
B., 2011).
В созданных нами протоколах по клиническому моделированию ис
пользуются различные сценарии, вос производящие реальные жизненные ситуации и
манипуляции. Диапазон простирается от тренажеров с частич ной отработкой задач
(катетеризация центральных и периферических вен, интубация трахеи,
сердечно-легочная реанимация, вспомогательное дыха ние), до сложных
компьютерных сис тем подготовки принятия решений различного уровня
компетентности.
Симуляторы способны
воспроизводить полностью или частично имитируемо го пациента в критическом
состоянии (клиническая смерть, шок, отек легких, сердечно-сосудистая
недостаточность) (Blokhin B., 2009).
Интерактивный симуляционный метод отвечает всем требованиям
обу чения: степень вовлечения студента в процесс обучения, максимальная реа лизация
задачи освоения практических умений, высокий уровень усвояемости знаний, а
также формирование мотива ции к дальнейшему самостоятельному и коллективному
когнитивному росту (Hammond, 2000).
Инновационная программа вклю чает: научно-образовательные
модули с комплексной модульной комплек тацией и программным обеспечени ем,
информационно-образовательный портал с единым электронным хранили щем данных,
телекоммуникационные и симуляционные методы дистанци онного обучения. Каждый
модуль со стоит из нескольких основных этапов, включающих пассивные и активные формы
взаимодействия с преподавате лем. Обучающая единица - модуль - четко
спланирована по времени. Не обходимым и важным внедрением в систему
симуляционного курса стала непрерывная поэтапная рейтинго-бал льная оценка
теоретических знаний и практических навыков курсанта. Для наиболее объективной
оценки работы врача в настоящее время используются манекены-тренажеры с
программами, самостоятельно фиксирующими дейс твия обучаемого. На основе данных
программы можно с высокой вероят ностью судить о практической под готовке
обучающегося (Блохин Б.М. и соавт., 2010; Блохин Б.М., 2011).
На первом этапе модуля проводит ся диагностика исходного
уровня тео ретических и практических знаний с занесением данных в специально
раз работанные рейтинго-балльные оце ночные таблицы. Включение тестиро вания
позволяет обозначить основные требования к подготовке врача и слу жит одним из
методов формирования мотивации к дальнейшему восприятию теоретического
материала, а также по иску решений возникших вопросов. Учитывая существующие
проблемы восприятия теоретического материала, тематические лекции организованы с
использованием анимации. Подобно го рода материал содержит как аудио-, так и
видеофайлы, интерактивные схе мы и др. Целью этапа теоретической подготовки
является не только изложе ние материала по выбранной проблеме, но и пробуждение
у курсанта интереса к дальнейшему его изучению.
Преимуществом обучения в НОИЦ является практическая
направленность. Реализация полученных теоретических основ проходит в нескольких
формах. Отработка практических умений - ключевое звено в освоении материала. В
зависимости от программы модуля курсант выполняет определенный на бор
манипуляций на манекенах-тре нажерах в специально оборудованном зале. Учитывая
возможное возникно вение сложностей у врача в процессе практического выполнения
манипуля ций, в центре предусмотрен индивиду альный подход к обучению. Тем
самым значительно возрастает эффективность формирования практических умений и
выживаемость знаний. Включение в программу освоения практических умений
контроля качества выполнения позволяет за короткий промежуток времени
определить возможные трудности усвоения материала каждым курсантом. По
окончании работы над ошибками курсанту выставляется общий балл за практические
умения.
Привлечение курсантов в мини ролевые игры позволяет
практически реализовать полученные ранее знания по технике манипуляций и
преодолеть слабые стороны межличностных отно шений. Манекены-имитаторы паци ентов
с набором функций по измене нию основных витальных показателей приближают
атмосферу учебного зала к реальным условиям. Подобный ин терактивный метод
обучения стиму лирует развитие лидерских качеств, заинтересованность в
повышении ин дивидуальных и общих результатов ра боты, творческий подход к
решению поставленных задач.
После обсуждения результатов про граммы командообразования
курсанты переходят на симуляционную секцию. Секция проводится с использовани ем
высокотехнологичных манекенов пациентов при участии курсантов. В ходе симуляции
обучающиеся полу чают кейс с полным описанием исто рии события. После изучения
случая курсанты переходят в рабочую зону, где находится пациент, и приступают к
самостоятельной диагностике и ле чению ургентного состояния без учас тия преподавателей.
Во время симуля ции проводится непрерывная аудио- и видеорегистрация действий
курсан тов в режиме реального времени. По завершении каждого симуляционного сценария
осуществляется дебрифинг - подробный разбор действий врачей совместно с
просмотром полученного видеоматериала. Количество участни ков в одном
кейс-сценарии не более 3.
Симуляционная секция является итогом курса обучения врачей.
Разра ботанные нами сценарии-кейсы поз воляют курсантам принимать участие в
имитации клинических ситуаций. Она проводится с использованием ау дио- и
видеорегистрации работы учас тников и последующим анализом по лученных
результатов с просмотром записанного
материала. Проведение симуляционной секции позволяет по высить усвоение знаний
с 20 до 90% (Jeremy J.S.B. Hall, 2011).
Сегодня НОИЦ "Неотложные со стояния в педиатрии" играет
решаю щую роль в повышении квалификации врачей скорой помощи, отделений ре анимации,
неотложной помощи детям; врачей общей практики, а также в прак тической
подготовке врачей-ординато ров, интернов, студентов 6-го курса.
В результате анализа качества реа нимационных приемов среди
врачей скорой медицинской помощи до и после отработки практических умений получены
следующие данные на входе: средний балл за проведение непрямо го массажа сердца
66 (74%), p<0,005; респираторной поддержки 46 (65%), p<0,005. Наиболее
часто встречающи мися ошибками техники по респи раторной поддержке на входе
оказа лись низкий объем вдуваемого воздуха (40%), неправильное поддержание про ходимости
дыхательных путей (29%). Наиболее частыми ошибками техники непрямого массажа
сердца на входе стали длительный интервал между ком прессиями (45%) и сниженная
глубина компрессий (51%). Получены следую щие данные на выходе: средний балл за
проведение непрямого массажа сердца 90 (85%), p<0,005; респираторной под держки
55(78%), p<0,005. Среднее количество ошибок на одного врача сни зилось в
среднем в 2 раза. Полученные данные подтверждают необходимость совершенствования
практических уме ний оказания базисной сердечно-легоч ной реанимации врачами.
Для сравни тельного анализа результатов обучения необходимо проводить оценку
техники до и после проведения тренинга.
Результаты проведенного исследо вания показывают улучшение
умений проведения сердечно-легочной реани мации после тренинга (см. рисунок). Система
тестирования исходного и последующего уровня знаний с помо щью
тренажера-симулятора с последу ющим занесением полученных данных в
рейтинго-балльные таблицы оценки навыков оказания сердечно-легочной реанимации
у детей и подростков поз воляет проследить динамику когнитив ного роста врача.
Результаты проведенного исследо вания показывают улучшение
умений проведения сердечно-легочной реани мации после проведения тренинга.
Система обучения в НОИЦ поз воляет с успехом решить проблему
начинающего специалиста. Выпуск ник медицинского вуза обязан знать и уметь
выполнять полный необходимый набор медицинских манипуляций. Не обходимыми
умениями врача является осмотр пациента, а также проведение методов
неинвазивной и инвазивной диагностики и лечения. Перед высшей школой стоит
непростая задача обес печить каждого учащегося не только теоретическими, но и
практическими знаниями в соответствии с выбранной специальностью. Поэтому для
лучшего усвоения материала на старших кур сах медицинских институтов обучение клиническим
дисциплинам ведется небольшими группами, что позволяет реализовать индивидуальный подход к каждому
учащемуся. Данный метод обучения позволяет студенту активно участвовать в
образовательном процес се. Между преподавателем и обучаю щимся формируются
постоянные ра бочие взаимоотношения, в результате чего существенно возрастает
степень усвояемости как теоретических, так и практических знаний.
Тем не менее сегодня существует проблема взаимодействия
учащегося и пациента. Задача будущего врача - получить максимально возможный практический
опыт проведения манипуляций, в то время как пациенты, как правило, хотят видеть
в роли лечаще го врача специалиста с многолетним опытом лечения подобных
заболева ний. Кроме того, многие состояния требуют проведения сложных инва зивных
манипуляций, сопряженных с возможными рисками для жизни па циента. Поэтому
большинство боль ных не хотят выступать в виде "тре нировочного пособия" для
будущих врачей, даже несмотря на контроль со стороны преподавателя.
)
Сравнительная оценка качества сердечно-легочной реанимации
до и после тренинга
Недавние изменения в юридических требованиях к процессу
обучения при вели к запрету для учащихся самостоя тельно проводить осмотр,
диагностику и лечение пациента.
До внедрения симуляции в систему высшего медицинского
образования данные опроса выпускников медицин ских вузов о качестве
формирования практических навыков показали, что только 12% посчитали его
хорошим.
В результате 6-часовой отработки реанимационных приемов
отмечается улучшение качества оказания неот ложной помощи. Проведена балльная оценка
качества техники базисной сердечно-легочной реанимации до и после отработки
реанимационных приемов. Полученные данные указаны в табл. 1.
В ходе анализа качества оказания неотложной помощи до и
после отра ботки практических умений 2 незави симыми экспертами-экзаменатора ми
были получены данные на входе: средний балл за проведение непрямо го массажа
сердца у первого эксперта 77 (64 %), p<0,005, у второго - 78 (65%), p<0,005;
респираторной поддержки у первого и второго экспертов - 33 (32%), p<0,005
(табл. 2). Коэффициент внут ренней достоверности 0,9 (p<0,001). В исследовании данные
независимых экспертов-наблюдателей не имели су щественных различий и не влияли
на уровень достоверности.
Оценка знаний курсанта с помо щью балльно-рейтинговой
системы позволила нам провести
объективную оценку исходного и достигнутого уров ней знаний и практических
умений, оценить качество проведения диагнос тических и лечебных манипуляций, оценить
применение этих лечебных диагностических манипуляций в рам ках алгоритма
оказания помощи детям при травме грудной клетки, а также позволяет оценить
время "выживае мости" знаний.
Данное усовершенствование поз волило нам использовать эту
систему для определения уровня квалификации врача и определения необходимости повторного
обучения.
Исследования, проведенные в НОИЦ, свидетельствуют о снижении
качества практических умений через 6 мес после обучения. Показатели
эффективности и качества обеспечения сосудистого доступа при остановке сердца у
детей снизились в среднем на 26% по срав нению с показателями, полученными непосредственно
после обучающего курса.
В программе Научно-образователь ного инновационного центра
"Неот ложные состояния в педиатрии" особое внимание уделено эффективным рабо чим
взаимоотношениям врач-пациент и врач-врач. Важность работы в команде определяют
данные мировой статистики, согласно которым 6,1% смертельных ис ходов являются
следствием неправиль ной организации работы и взаимоотно шений персонала,
ятрогении.
Таблица 1. Показатели качества сердечно-легочной реанимации
до и после тренинга (p<0,005)
)
Таблица 2. Показатели оценки качества сердечно-легочной
реанимации 2 экспертами
)
Таблица 3. Сравнительный анализ качества работы в команде
)
В результате анализа видеомате риала, записанного в ходе
проведе ния курса по неотложной аллерголо гии, выявлены следующие показатели работы
в команде. На входе: оценка лидера - 38%, p<0,005; взаимоотноше ния
лидер-команда - 29%, p<0,005; персональные качества членов команды в среднем
-35%, на выходе: оценка ли дера - 94%, p<0,005; взаимоотношения лидер-команда
- 89%, p<0,005; пер сональные качества членов команды в среднем - 97% (табл.
3).
Таким образом, клиническое мо делирование позволяет в
реальном времени сформировать навык прак тической работы врача без послед ствий
для здоровья ребенка. Занятия на специальных тренажерах позволя ют курсантам
отработать базовые диа гностические и лечебные манипуля ции. Симуляционная
образовательная программа позволяет моделировать контролируемые, безопасные и
вос производимые близко к реальности неотложные состояния.
Благодаря внедрению данной инно вационной технологи обучения
оказа ния экстренной медицинской помощи детям с критическими состояниями можно
будет объективно оценивать ис ходный уровень профессиональной подготовки,
повышать уровень ком петенции, предотвращать ошибочные действия врачей в
ургентных ситуациях.
Список литературы опубликован на сайте www.medobr.ru