Стандартизированный пациент всегда является симулированным, но симулированный пациент не всегда является стандартизированным.
В этой главе сокращение SP используется взаимозаменяемо, обозначая стандартизированного пациента, симулированного пациента и стандартизированного участника.
SP представляют особую ценность для обучения студентов начальных курсов, осваивающих сбор анамнеза и умения клинического осмотра, готовясь к взаимодействию с реальными пациентами. Студенты медицинских вузов часто ощущают нехватку опыта взаимодействия с реальными пациентами. Осваивая реалистичные сценарии с участием SP, они накапливают опыт, а преподаватели получают возможность оценить, как студенты применяют новые знания на практике. Используя SP, студенты учатся собирать анамнез у пациента и проводить физикальное обследование по структурированному и эффективному принципу. Студенты систематически учатся задавать вопросы, касающиеся медицинского, хирургического и социального анамнезов. SP также помогают студентам старших курсов, обеспечивая интеграцию содержимого учебного плана, в практическую деятельность.
В каких областях вашей учебной программы SP помогут улучшать знания и умения студентов?
Что может делать SP?
"SP - человек, тщательно подготовленный симулировать реального пациента настолько точно, что симуляцию не может заметить даже опытный клиницист". Барроус (Barrows), 1993
SP может многократно последовательно и правдоподобно воспроизводить клинический случай. SP можно обучить предоставлять информацию по заболеванию пациента, воспроизводить физикальные данные при обследовании и поддерживать обратную связь со студентами в форме вербальной обратной связи или через заполнение контрольной карты.
Самый лучший способ оценить, правильно ли студент медицинского факультета собирает анамнез и выполняет физикальное обследование, - по наблюдать за тем, как он опрашивает или обследует пациента. Студент, работающий с пациентами, ведет себя с SP таким образом, как он делал бы это в реальных клинических условиях. Это точное отражение их действий, принятия решений и поведения тщательно исследовалось и подтверждалось многими профессионалами (Barrows, 1993). В то время как реальных пациентов с заболеваниями и физикальными данными, необходимыми для обучения студентов, найти достаточно трудно, использование SP гарантирует изучение студентами приоритетных заболеваний. Дополнительное преимущество применения SP - это возможность использовать их по мере потребности.
SP предоставляют информацию по заболеванию, а также для них составляют сценарий, которого они должны придерживаться, чтобы задавать необходимые в данном случае вопросы. На SP можно проводить обследования, включая обследование груди, таза и мужской мочеполовой системы. Для таких обследований проводится специальная подготовка, и особое внимание следует обратить на соблюдение норм ежедневного числа обследований. SP обучают правильно регистрировать беседу в контрольной карте, отмечая, что студенты должны были сделать и что фактически выполнили. В письменном протоколе они не могут дать медицинскую оценку процедур, вы полненных за время встречи. Например, при обследовании сердца SP отмечает в контрольной карте, куда студент поместил стетоскоп при обследовании, но он не может оценить, что студент услышал и как он расценил полученные данные относительно заболеваний сердца.
Также SP делает отметки в контрольной карте коммуникации исходя из своего впечатления от беседы со студентом. Например, SP делает замечания о степени зрительного контакта студента или его отсутствии исходя из своего впечатления во время беседы.
В целом использование SP позволяет преподавателям контролировать клиническое содержание обучения и обеспечивает доступность пациентов по графику. Кроме того, применение SP:
-удобно - доступно в любое время, в любом месте;
-надежно - пациенты являются стандартизированными и воспроиз водимыми;
-достоверно - сопоставимо с реальными пациентами;
-контролируемо - преподаватели приводят в соответствие с целями обучения;
-реалистичное - преподаватели интегрируют психосоциальные проблемы в клинический случай;
-корректирующее - студент немедленно получает обратную реакцию;
-практическое - студенты отрабатывают на практике инвазивные методы обследования (обследования органов таза и молочных желез);
-повторяемое - студенты могут многократно повторять клинические ситуации, в которых они не готовы работать самостоятельно;
-измеримое - результаты студентов можно сравнивать;
-безопасное - не причиняет неудобства, дискомфорта и не несет потенциального вреда для реальных пациентов;
-эффективное - обеспечивает непрерывное накопление опыта в сжатые временные рамки и сокращает нагрузку на преподавателей медицинских вузов.
SP используются во многих медицинских школах по всему миру, так же как и другие образовательные программы в сфере здравоохранения, включая фармацию, сестринское дело и стоматологию. Каждый член медицинской команды, взаимодействующий с пациентом, извлекает пользу из работы с SP, оценивая, как в действительности он работает с пациентами в своей сфере деятельности.
Если в вузе используется программа с SP, значит в наличии уже имеется ценный ресурс. Контакт с институтским преподавателем SP позволит сэкономить время и упростить процесс разработки клинического случая и учебной программы.
Если в вузе нет программы использования SP, то все же стоит потратить время и силы на внедрение SP для обучения студентов умениям сбора анамнеза, общения с пациентом и членами его семьи, и обследования пациента. Также это по могает студенту научиться клиническому мышлению и пройти обучение по всем нозологиям от диагностики до лечения и наблюдения. На все это требуется 2 ч вместо 2 нед, 2 мес или даже лет.
Какие виды заболеваний пациента следует транслировать в методологию SP?
Как использовать SP
Подбор SP
Найти человека, который сможет стать успешным SP, не так просто - не обходимо подключить воображение! Большинство программ постепенно формируют группу из хорошо подготовленных и надежных SP. Необходимо подобрать людей умных и понимающих, что их работа является частью учебного процесса. Привлечение людей, не имеющих отношения к вузу, лучшим образом воспроизводит реалистичную ситуацию для студента. Если студенты знакомы с SP, коллега это или же секретарь из штата вуза, маловероятно, что они воспримут симуляцию всерьез. Люди, не являющиеся медработниками, быстро учатся изображать больных, даже не имея медицинских знаний. Друзья, соседи и члены семьи, заинтересованные в успехе программы, обычно являются хорошим источником для подбора SP.
Преподаватели, вышедшие на пенсию, являются отличными SP, посколь ку понимают цели обучения. К другим надежным SP относятся главы семей, студенты немедицинских специальностей, члены оздоровительных клубов, учителя-совместители, обслуживающий персонал и актеры. Нужно быть осмотрительными, выбирая актеров в качестве SP. Эта работа не тешит их самолюбие и не приносит аплодисментов, а является строго учебным процессом. Когда актеров нанимают в качестве SP, они должны четко понимать, что их роль - это роль в сфере обучения, а не в театре.
Лучший SP является умным и понимающим, что работа SP - это обучение, а не развле чение.
После формирования основной группы SP члены этой группы начинают всем рассказывать о программе и подбирать индивидуумов, с которыми хотели бы работать. Если требуется более формальный подход, то можно разместить небольшие объявления возле лифтов в больницах. Если требуется определенная группа населения, например, подростки или пожилые, можно обратиться в школы или дома престарелых. При размещении объявлений в прессе можно получить много нежелательных откликов. Люди, откликающиеся на газетные объявления о подборе "симулированных" пациентов, чаще всего не являются психически устойчивыми и надежными сотрудниками. Особен но это касается случаев, затрагивающих психиатрические проблемы, когда претендент, откликающийся на объявлении, хочет сыграть психического больного. И это встречается довольно часто.
При подборе SP следующие характеристики имеют первостепенное значение:
-подходит на роль (по возрасту/полу/физическим данным);
-пунктуальный (вовремя, всегда);
-доступный (по телефону, электрон ной почте);
-способен принимать/применять конструктивные отзывы/критику;
-способен сохранять конфиденци альность.
Подготовка SP
Составьте план первой тренировки приблизительно за 2 нед до нее. Считается, что SP требуются многократные обучающие семинары, причем первый включает знакомство со случаем, который нужно изобразить, и с образовательной ролью SP в этом представлении. На первом занятии дайте SP краткие указания по работе и опишите его роль. Во время занятий SP должен получать информацию небольшими порциями. Предложите SP написать, каким он представляет своего героя и что знает о пациенте; это хороший способ закрепить его знания клинического случая. После первого занятий дайте SP несколько дней на самостоятельное изучение материала.
Следующее занятие состоит из ответов на любые вопросы, имеющие отношение к клиническому случаю и знакомства SP с другими образовательными компонентами случая, например, контрольными картами и процессом обратной связи. Затем отработайте с SP физическое окружение, которое является частью клинического случая. Дайте возможность SP освоиться в помещении, используемом во время встреч со студентами (где он должен находиться и куда входить/выходить). Помогите SP отработать каждый пункт в контрольной карте. Когда SP будет готов, он должен проиграть встречу под наблюдением автора или преподавателя. Во время второй тренировки SP должен практиковаться столько времени, сколько ему необходимо для отработки точности.
Третье и четвертое занятия пред назначаются для повторных прогонов случая до тех пор, пока SP не изобразит пациента соответствующим и правдоподобным образом. Итоговый прогон (или репетиция) случая позволяет преподавателям прочувствовать встречу с позиции студента и, при необходимости, внести небольшие поправки в клинический случай. Пригласите автора случая на репетицию с участием студента старшего курса, незнакомого заранее со случаем, чтобы посмотреть, как это будет происходить во время обучения или проверки. Такая репетиция также позволяет преподавателям отработать контрольную карту и, при необходимости, внести поправки до встречи со студентами. Просмотр аудио/видео (А/В) записи позволяет SP подтвердить свой прогресс в воспроизведении клинического случая. Возможность воспроизведения А/В записи встреч SP/студентов делает эту методику очень эффективной. Преподаватели могут просматривать записи по собственному графику. Студенты могут просматривать записи собственных встреч в частном порядке, что-то обдумать и оценить свои действия.
Помните, что конечная цель обучения SP - настолько хорошо подготовить SP, чтобы симуляцию не смог заметить даже опытный клиницист. Основные рекомендации по подготовке для SP включают следующие:
-одевайтесь в соответствии с ролью: постарайтесь выглядеть, как пациент, используя похожие реквизиты (одежду, обувь, личные вещи и т.д.);
-не отвечайте, пока вопрос не закончен (телеграфное общение);
-говорите медленно;
-используйте разговорный стиль, где это уместно, - не ведите себя, как робот, задавая контрольные вопросы по пунктам, как если бы читали;
-отвечайте только на вопросы, которые вам задают (не надо сообщать дополнительную информацию);
-отвечайте на вопросы, используя пункты контрольной карты в виде предложений, а не только "да" или "нет". Этого можно достичь с помощью многократного повторения. ("Нет, я не принимаю лекарственных препаратов");
-обращайте внимание на свой язык тела.
Обучение с помощью SP
Обучение студентов работе с SP
Ключ к взаимодействию с SP - относиться к ним точно так, как к реальному человеку, имеющему или профессиональное, или личное отношение к симуляции. SP не перебивают студента во время беседы, а также не предоставляют информацию добровольно, пока студенты не спросят о ней сами. Студентам не следует пытаться общаться с SP вне роли. Это непрофессионально и мешает как SP, так и студенту.
Если SP используются на обучающих семинарах в небольшой группе, то выбирают форму "рабочее время/перерыв" (the "time-in/time-out" format).
Рекомендации очень простые:
-представьте, что SP сидит в помещении клиники, ожидая приема. SP не реагирует на группу, пока к нему не обратятся как к настоящему пациенту;
-один студент начинает беседу, представляясь и выясняя причину обращения (или основную жалобу);
-если студент в беседе чувствует себя неуверенно или не знает, что сказать, он предупреждает об этом, говоря "перерыв" ("time-out"). SP входит в состояние безучастности и ведет себя так, как будто ожидает доктора. Когда студент готов продолжить, он говорит "рабочее время" ("time-in");
-студент во время "перерыва" ("time out") может просить помощи, но это не время для лекции или длительной дискуссии;
-если куратору нужно поправить студента или отметить что-то из сделанного студентом, он также может сказать "перерыв" ("time-out");
-только куратор или студент в беседе может сказать "перерыв" ("time-out").
-когда все студенты, желающие опросить пациента, сделали это, куратор предлагает SP выйти из роли и дать оценку каждому студенту, принявшему участие в беседе.
Помощники в обучении (ПО, Teaching associates - TAs)
Профессиональные пациенты - помощники в обучении (ПО), подготовленные обучать методам физикального обследования на себе. SP помогают практическому освоению клинических навыков, позволяя избежать неудобства, дискомфорта или потенциального вреда для реальных пациентов. ПО дают определенные рекомендации по методам обследования, например, соответствующие надавливания при пальпации и выбор последовательности, удобной для пациента. Такая непосредственная обратная связь улучшает процесс обучения. ПО помогают сделать неудобные для начинающего процедуры обследования более комфортными. Они также выполняют функции опытных регистраторов при тестировании. ПО требуется тщательная подготовка и кураторство опытных докторов, чтобы досконально освоить, как следует выполнять эти обследования. Тренировки также имеют очень большое значение для того, как ПО будут общаться со студентом. Им нужно напоминать, что то, чему они обучают, - это методика, а не медицинские знания. Полезно, чтобы во время такого обследования поблизости находился доктор, который сможет ответить на возникшие медицинские вопросы.