Сегодня система высшего медицинского образования в России претерпевает
глубокую модернизацию. Одним из направлений ее реформирования является
совершенствование методик обучения практическим умениям будущих врачей. В
настоящее время в высших медицинских школах не существует единого
универсального стандарта освоения практических умений. В этом аспекте каждый
вуз склонен выбирать наиболее оптимальный и приемлемый для него вариант. За последнее
десятилетие в российских медицинских образовательных учреждениях открылся целый
ряд Центров практических умений, которые на сегодня успели занять прочные
позиции в сфере медицинского образования.
В Казанском государственном медицинском университете (КГМУ)
Центр практических умений (ЦПУ), основной целью которого стало создание материально-технической
и методологической базы для практической доклинической подготовки будущих
врачей, был открыт в 2002 г.
К настоящему времени разработана и внедрена междисциплинарная сквозная учебная
программа, рассчитанная на обучение в ЦПУ с 1-го по 6-й курс (108 ч). Так, на
1-м курсе студенты всех факультетов обучаются приемам оказания первой медицинской
помощи (16 ч), на 2-м курсе - практическим навыкам палатной сестры по программе
"Общий уход" (32 ч), на 3-м курсе - неотложной медицинской помощи в
экстремальных ситуациях по программе "Помощник фельдшера скорой и неотложной
медицинской помощи" (16 ч). Для отработки практических умений работы с
пациентом на 4-м и 5-м курсах используется методика "Стандартизированный
пациент" в объеме по 16 ч. На 6-м курсе студенты проходят подготовку в
соответствии с требованиями к выпускникам медицинского вуза в виде
консультаций, организуемых выпускающими кафедрами (12 ч). Система контроля и
проверок качества освоения практических умений обучающимися отработана на каждом
курсе обучения и завершается в виде этапа итоговой государственной аттестации
по основным специальностям (терапии, хирургии, реаниматологии и акушерству).
Для специалистов, проходящих обучение в рамках послевузовской профессиональной
подготовки предусмотрена программа "Оказание неотложной врачебной помощи в экстремальной
ситуации" в объеме 18 ч. С 2011
г. на курсе последипломной переподготовки медицинских
кадров предполагается введение занятий по методике "Стандартизированный пациент"
(16 ч). Практическая значимость ЦПУ значительно расширяется за счет проведения
тематических циклов для отдельных контингентов обучающихся (косметологов,
преподавателей автошкол, пенсионеров), нуждающихся в освоении практических
приемов оказания первой помощи и не имеющих места для их освоения.
Основными принципами работы ЦПУ следует считать
последовательность и преемственность. Обучение на младших курсах начинается с
широкого использования тренажеров и муляжей и постепенно усложняется и дополняется
реальным оснащением и аппаратурой современной клиники. На старших курсах упор
делается на ролевые игры и имитационные ситуации с участием специально
подготовленных актеров. В настоящее время такой подход обоснован и в полной
мере отражает современную модель медицинского образования в экономически
развитых странах.
Особо стоит вопрос относительно штатного состава подобных
учебных подразделений. Работая в рамках учебных программ различных кафедр, очень
трудно определить, кто и за счет каких часов должен осуществлять учебный
процесс. В КГМУ проблема была решена следующим образом: создано организационное
ядро центра в составе руководителя (д.м.н.), 3 методистов (к.м.н.) и
обслуживающего персонала. Сознательно указано ученое звание сотрудников,
поскольку основные их задачи - разработка учебных программ, методологическая
организация процесса, внедрение новых методов, работа с актерами и контроль
качества освоения обучающимися практических умений. Другими словами, это творческая
новаторская работа, занимающая основную часть рабочего времени. Для проведения
занятий привлекаются преподаватели профильных клинических кафедр (общей
хирургии, анестезиологии и реанимации, пропедевтики внутренних болезней,
факультетской и госпитальной терапии, акушерства и гинекологии). Таким образом,
создается временный трудовой коллектив, являющийся, по сути, моделью межкафедрального
сотрудничества. В 2009 г.
преподавание на базе ЦПУ проводили 27 преподавателей клинических кафедр.
Насколько все они соответствуют поставленным задачам и добросовестно относятся
к своим обязанностям? Для ответа на этот вопрос нами регулярно практикуется
принцип обратной связи в виде анонимного анкетирования студентов. Анализ анкет,
листов успеваемости, листов качества преподавания отчетливо показывает
соответствие поставленных перед преподавателем задач полученным результатам.
Данная система обратной связи функционирует уже в течение 8 лет, она помогает проводить
отбор преподавателей для работы на базе ЦПУ и совершенствовать учебную
программу. В качестве примера может служить учебная программа 3-го курса
"Помощник фельдшера скорой и неотложной медицинской помощи". Занятия в виде
цикла построены таким образом, чтобы студент за 2 дня (16 учебных часов) сумел ознакомиться
с основными практическими приемами неотложной медицинской помощи в объеме,
необходимом фельдшеру СМП, и сумел осознанно подойти к прохождению летней производственной
практики. Каждое тематическое занятие длительностью 2 ч мы снабдили необходимым
информационным материалом, который вместе с 12-13 студентами каждой группы разбирали
с практической точки зрения. Для усвоения отобранного материала использовались
комплекс тренажеров и муляжей, небольшая фильмотека по изучаемым темам,
ситуационные задачи и имитационные игры с участием самих студентов. Каждый из 8
привлеченных преподавателей отвечал только за 1 тему цикла (всего 8 тем) и имел
возможность построить свое занятие по личному плану. Главная задача занятий -
довести материал в удобной и понятной для студентов 3-го курса форме. Практикующие
преподаватели наверняка согласятся, что одна и та же тема может звучать
по-разному в зависимости от исходного уровня знаний и заинтересованности
обучающихся. Дважды проводилось анкетирование - до начала и после окончания
цикла.
Мы проанализировали анкеты 180 студентов 3-го курса
лечебного и педиатрического факультетов (1-я группа) и в качестве группы
сравнения (2-я группа) - 60 студентов 3-го курса, не прошедших обучение на
данном цикле. Хороший уровень знаний реанимации отметили 72,3% студентов,
прошедших тренинговый цикл; 27% ответили, что знают этот раздел только теоретически
- следовательно, почти все студенты после цикла в той или иной мере владели
умениями первичной реанимации, которые пригодятся им не только на
производственной практике, но и в жизни. Совсем иная ситуация выявилась во 2-й
группе: по результатам анкетирования только 40% респондентов смогли бы оказать
неотложную помощь пострадавшим (р<0,001), более 50% - имели лишь
теоретические представления (р<0,01) и 7,6% - отметили нулевой уровень
знаний (р<0,05) (рис. 1).
Анализ анкетных данных знаний по хирургическим дисциплинам
выявил следующие закономерности: готовы оказать неотложную медицинскую помощь
пострадавшим на месте происшествия 59,3% обученных, в то время как из группы
сравнения - 38,8%; 38,9 и 55% имеют лишь теоретические представления, отмечают
полное отсутствие представления - 1,8 и 6,2% соответственно (р>0,05) (рис.
2).
Анализ теоретического блока навыков и умений подтвердил
выявленные ранее закономерности: более всего подготовленными оказались
студенты, прошедшие 2-дневный цикл (45,7 против 16,2% из 2-й группы,
р<0,05), в теоретическом отношении они оказались схожими (50,1 и 53,3%
соответственно, р>0,05), а вот в категорию с полным отсутствием знаний вошла
почти треть студентов, не прошедших цикл (30,5 и 4,3% соответственно,
р<0,01) (рис. 3).
Мы не надеялись на 100% уровень усвоения всеми без
исключения студентами всего объема практических умений. Это невозможно хотя бы
потому, что реальная исходная база знаний, заинтересованность и мотивации студентов
заметно разнятся, несмотря на формально одинаковый уровень образования (все
студенты 3-го года обучения по одной и той же учебной программе). Те студенты,
которые после цикла отнесли себя в категорию "теоретиков", при определенных
условиях вполне могут перейти в категорию "образованных практиков". Здесь уместно
вспомнить банальную фразу "Повторение - мать учения". Причем последнее особенно
актуально для изучения именно терапии экстремальных ситуаций. Вполне понятен
остающийся после завершения цикла довольно большой процент теоретически обученных
студентов, не осмелившихся посчитать себя подготовленными в практическом плане
по разделу терапии. Можно запомнить основные группы препаратов, даже выучить
алгоритм действий при оказании помощи таким пациентам, но для их
самостоятельной реализации еще не хватает практических умений. Тем не менее
заложенные на первых курсах основы умений должны перерасти в будущем во врачебное
мастерство и профессионализм. В целом процент удовлетворенности студентов
обучением на данном цикле составил 98%.
)
Рис. 1. Уровень знаний студентов 3-го курса. Реанимационный
блок
)
Рис. 2. Уровень знаний студентов 3-го курса. Хирургический
блок
)
Рис. 3. Уровень знаний студентов 3-го курса. Терапевтический
блок
С 2004 г.
на базе Центра практических умений КГМУ на старших курсах успешно реализуется
программа "Стандартизированный пациент". Суть метода заключается в том, что в
роли пациента выступает специально обученный актер, способный с высокой степенью
достоверности симулировать тот или иной клинический случай. Он имеет конкретные
установки, которые запрещают импровизировать по основной сюжетной линии, и
призван выдавать четко сформулированную информацию по разработанному сценарию. Первоначально
выдаваемые жалобы, как, впрочем, и вся остальная часть легенды (анамнеза),
будут детализированы только в случае соответствующих конкретных вопросов со
стороны студента. В то же время имеющаяся по той или иной задаче патология,
формируется не только за счет сценических словесных образов, но и путем демонстрации
актерами тех или иных симптомов при объективном обследовании, в том числе при
использовании грима (например, имитация артритов, кожной сыпи, цианоза, болей
различной локализации и др.). Дополнительный вклад в создание реалистичного
образа больного человека вносит использование дополнительной аудиоаппаратуры, например
для демонстрации легочных и сердечных шумов. В процессе разыгрывания одной
ситуационной задачи задействованы 4 человека: 2 студента (куратор-студент,
работающий с пациентом, и эксперт, наблюдающий за ним по монитору), актер,
выступающий в роли пациента, и преподаватель, контролирующий процесс.
Материальнотехническое обеспечение позволяет разыгрывать различные клинические случаи
одновременно для всей группы студентов. На протяжении 45 мин студент-куратор
общается с пациентом, расспрашивая его и исследуя объективный статус. Далее
студент анализирует лабораторно-инструментальные данные по своему клиническому
случаю, демонстрирует в кратчайшие сроки навыки пользования современной научной
литературой (справочниками по лабораторной диагностике, фармакологическими
пособиями т.д.). В конце занятия студент защищает клинический случай перед
преподавателем.
На 4-м курсе мы представляем каждый случай болезни в
изолированном виде согласно тематическому плану кафедры факультетской терапии.
В процессе цикла и общения с пациентами студенты оттачивают навыки опроса и обследования,
знакомятся с различными лабораторно-инструментальными данными, учатся заполнять
истории болезни. На 5-м курсе мы представляем больший перечень ситуационных
задач и делаем акцент на дифференциальную диагностику, дополняем главную сюжетную
линию историей сопутствующего заболевания хронического характера, часто
требующего приема различных лекарственных средств на постоянной основе. Таким
способом мы готовим студента к тому, что нередко придется лечить 2 болезни одновременно,
искать адекватные подходы к лечению нескольких разноплановых патологий,
нацеливаем их на хорошее знание фармакологии.
Мы проанализировали результаты работы студентов 5-го курса
за 5 лет и получили следующие данные: наибольшее затруднение студенты испытывали
во время проведения объективного обследования (37%), дифференциальной
диагностики болезни (28,6%) и во время составления программы лечения (45,7%).
Сами студенты видели причины такого обстоятельства в недостатке собственных
теоретических знаний (в 54%). После прохождения цикла "Стандартизированный
пациент" 71% студентов отметили, что им стало легче общаться с пациентами,
улучшились их практические умения самостоятельной работы в клинике.
Итак, ценность методики "Стандартизированный пациент", на
наш взгляд, очевидна: студент имеет возможность отработать практические навыки
на реальном пациенте, а в случае ошибок может исправить имеющиеся недостатки,
повторив обследование. Кроме того, студент вынужден работать самостоятельно,
один на один с больным, полагаясь только на свои знания и умения. При
недостатке последних он понимает, на что нужно обратить внимание в первую
очередь. И, наконец, студент привыкает работать в условиях ограниченного времени,
дефицит которого является одной из реалий трудовых будней врача любой специальности.
Данная методика позволяет отработать и психологические основы взаимодействия
"врач-пациент". Симуляция актером не только определенного симптомокомплекса
заболевания, но и демонстрация различных черт характера больного человека учат студента-медика
элементам практической деонтологии. А если к этому добавить последующий
тщательный разбор преподавателем конкретных ошибок куратора и внесением
соответствующих рекомендаций, то эффект данного методологического подхода
значительно возрастает.
Представленный опыт работы ЦПУ Казанского государственного
медицинского университета не является уникальным. В настоящее время редкий российский
вуз не имеет структуры, специализирующейся на практических аспектах подготовки
будущих врачей. Тем не менее каждый вуз выбирает свой подход в обучении
профессиональным врачебным навыкам. Можно пойти по пути глобального оснащения
дорогостоящими высокотехничными тренажерами и симуляторами, можно реализовывать
сугубо фельдшерский подход в освоении диагностических и лечебных процедур, а
можно прибегнуть к сочетанию того и другого, дополнив схему учебными игровыми
методиками и ситуационными задачами.
В настоящей статье мы поделились результатами своей
деятельности и пытались отразить свое видение преподавания практических умений
в высшей медицинской школе. Мы, безусловно, не претендуем, на знание истины в
последней инстанции. Тем не менее методологический подход в области практической
подготовки студентов, реализуемый в КГМУ, может стать одним из решений на пути
совершенствования преподавания практических умений и отработки навыков в высших
медицинских школах. Разработанная сквозная учебная программа (с 1-го по 6-й
курс), получившая авторское свидетельство и патент РФ как способ профессиональной
подготовки студентов, является по сути первым целостным обучающим и
контролирующим механизмом в сфере преподавания практических умений. Тесное
сотрудничество ЦПУ и клинических кафедр, совместные учебно-методические
разработки, адекватное сочетание тренинговых курсов в ЦПУ и методов обучения на
клинических базах позволяют соблюдать принцип преемственности между этапами
доклинической и клинической подготовки студентов. В свете неуклонного роста
биомедицинских этических проблем, в частности в области взаимоотношений
"студент-пациент", данный концептуальный подход способствует переориентации системы
образования в высших медицинских школах с больного человека (как модели для
тренировки) на пациента-партнера, сотрудничающего с уже подготовленными
соответствующим образом студентами, и позволяет включаться в современную мировую
систему высшего медицинского образования.