Непрерывное медицинское образование (НМО) - термин, прочно вошедший в жизнь медицинского сообщества. Законы, действующие в нашей стране, регламентируют, что вся система образования должна обеспечивать его непрерывность.
Так, согласно ст. 10 Федерального закона № 273 "Об образовании в Российской Федерации", который вступил в силу с 1 сентября 2013 г., под непрерывностью понимается образование в течение всей жизни. В ст. 82 этого же закона, относящейся к медицинскому образованию, указано, что профессиональные программы медицинского и фармацевтического образования должны "обеспечивать непрерывное совершенствование профессиональных знаний и навыков в течение всей жизни, а также постоянное повышение профессионального уровня и расширение квалификации" работников. Это положение касается всех образовательных программ для медработников, как основных, так и дополнительных.
За разработку типовых (или примерных) программ повышения квалификации по специальностям отвечает Минздрав России (статья 82 273-ФЗ). Обучение по программам повышения квалификации для медицинских работников является обязательным, что регламентируется ст. 73 отраслевого закона № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". А профессиональные некоммерческие организации (или, как мы их привыкли называть, профессиональные сообщества), согласно ст. 76 этого же закона, могут "принимать участие в разработке программ подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников".
Таким образом, опираясь на действующую законодательную базу, мы можем ввести термин "непрерывное медицинское образование" и определить его как обязательное для медицинских и фармацевтических работников постоянное обучение по программам повышения квалификации, которое начинается после получения специальности и длится в течение всей профессиональной жизни. При этом программы повышения квалификации по специальностям разрабатываются Минздравом России с участием образовательных учреждений высшего и дополнительного медицинского образования, соответствующих профессиональных обществ и их объединений.
В странах Европы и США под термином НМО подразумевается "непрерывный процесс приобретения новых знаний и профессиональных навыков в процессе всей профессиональной жизни". Таким образом, это непрерывный процесс повышения квалификации специалистов, который направлен на улучшение результатов лечения пациентов и повышение безопасности медицинской помощи. Сегодня во многих странах используют не только термин НМО, но и термин "непрерывное профессиональное развитие" (НПР).
При этом подразумевается, что НПР несколько шире, чем НМО, и включает, кроме совершенствования профессиональных знаний и умений по своей специальности, получение дополнительных компетенций, например, по управлению качеством медицинской помощи, разработке клинических рекомендаций, управлению отделением и др. НПР также учитывает изменения потребностей практикующего врача, которые зависят от меняющихся условий.
Необходимость перемен
Почему потребовалось модернизировать российскую систему повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников? В отличие от развитых стран, где медицинские работники обязаны ежегодно подтверждать свои знания и ежедневно использовать современные руководства на рабочих местах, российские врачи проходят курсы повышения квалификации раз в 5 лет, и зачастую, лишены возможности пользоваться современными источниками информации на рабочих местах. Однако даже эти курсы, по данным Росздравнадзора, около 15% врачей не проходят в положенные сроки. Ситуация усугубляется тем, что прохождение квалификации зачастую носит формальный характер и содержание образовательных программ не отвечает запросам практического здравоохранения.
Более того, отсутствие дистанционных технологий преподавания приводит к тому, что врачам приходится почти на 2 мес отрываться от практической работы, что снижает доступность медицинской помощи населению там, где трудно заменить этих врачей (особенно в сельской местности) (Улумбекова Г.Э., 2010).
Главная причина, по которой перемены в медицинском образовании стали так необходимы, - неудовлетворительное качество медицинской помощи и недовольство пациентов. Так, по данным Минздрава России (отчет о реализации Программы государственных гарантий в 2011 г.), всего доля удовлетворенных качеством медицинской помощи пациентов в нашей стране - не превышает 36%. В 2013 г. на заседании Президиума Госсовета, посвященном повышению доступности и качества медицинской помощи в регионах, Президент РФ В.В. Путин привел неутешительную цифру. "Состояние отечественного здравоохранения люди оценивают исходя из личного опыта, - сказал он. - Есть и положительные, разумеется, оценки, но в целом картина непростая. Лишь 35,4% граждан страны удовлетворены уровнем (качеством) медицинской помощи".
Свою статистику ведет и Росздравнадзор: 1 / 3 от всех обращений (жалоб), поступивших в это ведомство с 2005 по 2012 г., связаны с качеством медицинской помощи. В основном наши граждане хотят от здравоохранения качественной медицинской помощи и уважительного отношения к себе. Здесь можно возразить, что мнение пациентов - это субъективный показатель.
Однако объективные показатели качества медицинской помощи также малоутешительны. Например, по данным ФОМС за 2012 г., доля нарушений в лечении пациентов, выявленных при экспертизе качества медицинской помощи, составляет более 30% от всех экспертиз. И на протяжении нескольких лет этот показатель практически не меняется. Аналогичные данные получены и российским обществом патологоанатомов - доля умерших пациентов с расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов в первичном звене здравоохранения составляет 30-40%. Иными словами, в РФ, как минимум, в каждом третьем случае допускается ошибка в лечении пациентов.
Кроме того, сравнение объективных показателей качества и безопасности медицинской помощи показывает, что в нашей стране они значительно хуже, чем в развитых странах. Так, показатель внутрибольничной летальности пациентов с инфарктом миокарда в РФ в 2-3 раза выше, чем в странах Евросоюза в среднем (соответственно 18 и 5%), инфекционные осложнения в стационарах в 2 раза выше (соответственно 8 и 4%). Конечно, тому есть и организационные причины, но главное - это квалификация врачей.
Другая важная причина - дефицит медицинских кадров. Сегодня престиж медицинской профессии - врача, медицинской сестры, фельдшера, научного работника, по оценкам самих медицинских работников, - один из самых низких за всю историю здравоохранения в нашей стране.
Низкий престиж профессии и слабая мотивация к качественному труду медицинских работников обусловлены крайне низкой заработной платой, которая не компенсирует им высокую ответственность, тяжелый и небезопасный труд (Улумбекова Г.Э., 2010). Низкие оплаты труда медицинских работников за последние 15-20 лет привели российскую систему здравоохранения к упадку. Так, вплоть до 2012 г. заработная плата врачей и профессорскопреподавательского состава вузов была ниже, чем в среднем в экономике страны.
Это главная причина дефицита кадров в государственной системе здравоохранения.
По данным Минздравсоцразвития России (http://medvestnik.ru/archive/2009/16/2239.html), в государственном и муниципальном секторах трудятся от 10 до 30% лиц в возрасте старше пенсионного и 50-60% - предпенсионного возраста. С учетом того, что ежегодный выпуск медицинских вузов и училищ будет сокращаться из-за демографического провала (сегодня в РФ молодежи в возрасте 21 года в 2 раза больше, чем детей в возрасте от 5 до 14 лет), такая ситуация может привести к дефициту кадров в здравоохранении и необходимости использовать труд пенсионеров.
Еще одна проблема - это перегруженность врачей. В государственной системе здравоохранения наблюдается крайне неоптимальное соотношение между врачами первичного контакта (участковыми педиатрами и терапевтами, ВОП) и врачами-специалистами. Это соотношение в РФ составляет 1:6,6 (рассчитано по числу врачей, работающих в государственной и муниципальной системе здравоохранения; в первичном звене, по данным Росздравнадзора, работает 73,4 тыс. врачей), что выше, чем в странах ОЭСР, где оно равняется 1:2. Это означает, что обеспеченность врачами первичного контакта на 1000 человек в РФ в 1,8 раза ниже, чем за рубежом. Такая низкая обеспеченность в РФ усугубляется недостаточной укомплектованностью (дефицит медицинских кадров определяется на основании показателя укомплектованности штатных должностей, который рассчитывается как число занятых ставок, деленное на число ставок и умноженное на 100%) участковыми врачами и ВОП; высоким коэффициентом совместительства (1,3) (коэффициент совместительства рассчитывается как отношение числа физических лиц к числу занятых этими физическими лицами должностей); перегруженностью бумажным документооборотом, участием в реализации программы ДЛО (ОНЛС) (ДЛО - дополнительное лекарственное обеспечение; ОНЛС - обеспечение населения лекарственными средствами) и нехваткой медицинских сестер. Все это в условиях возросшей заболеваемости приводит к большим очередям в амбулаторно-поликлинических учреждениях, снижению доступности первичной медико-санитарной помощи населению РФ и к ухудшению качества медицинской помощи тем пациентам, которые все-таки попали к врачу на прием.
Вместе с тем именно участковые врачи и ВОП должны нести основную ответственность за здоровье прикрепленного населения и организацию медицинской помощи пациентам. Следует отметить, что благодаря приоритетному национальному проекту "Здоровье" ситуация в первичном звене несколько улучшилась, но попрежнему остается неудовлетворительной (Г.Э. Улумбекова, 2010).
Общая заболеваемость в расчете на 100 тыс. населения с 1990 по 2012 г. в РФ выросла на 50%. Чтобы обслужить всех пациентов, врачи вынуждены работать более интенсивно - на 1,5 и более ставки.
В такой ситуации работодатели, особенно в малых городах и сельской местности очень неохотно отпускают врачей на месяц учебы даже в соседний город, не говоря уже о другом регионе. Встает вопрос: кто будет лечить пациентов?
К перечисленным проблемам необходимо добавить, что за последние 20 лет серьезно повысились требования к уровню квалификации врача, а значит, и к системе его образования. Современный врач, в отличие от его коллеги четверть века тому назад, должен владеть новыми сложными диагностическими и лечебными технологиями, которые зачастую хоть и высокоэффективны, но не безопасны для пациента.
Он должен уметь в каждом конкретном случае правильно оценить возможные риски от их применения. Врачу приходится сталкиваться с большим объемом информации: на данный момент, в России зарегистрировано более 16 тыс. наименований лекарственных средств. Ежегодно Росздравнадзор регистрирует около 3 тыс. новых медицинских изделий, приборов и аппаратов; за последние 2 года в медицинские учреждения поставлено более 280 тыс. единиц сложного высокотехнологичного оборудования.
Все вышеперечисленное (недовольство пациентов, неудовлетворительное качество медицинской помощи в сочетании с дефицитом врачей и усложнением медицинских технологий) означает, что существующая система повышения квалификации медицинских работников в стране дает сбои и требует серьезной модернизации.
Предпосылки внедрения НМО в России
Положительным моментом создавшейся ситуации является наличие серьезных предпосылок для эффективной модернизации системы последипломного медицинского образования. Во-первых, это готовность и желание профессиональных медицинских обществ активно заниматься образованием и повышением квалификации медицинских работников.
Эти общества, возглавляемые ведущими специалистами страны - А.А. Барановым, В.Т. Ивашкиным, Н.А. Мухиным, Е.Л. Насоновым, В.И. Покровским, А.Г. Чучалиным, Н.Д. Ющуком и др., сделали самое главное - определили тот необходимый объем знаний, которым должны владеть врачи соответствующей специальности.
За последние 5 лет медицинскими обществами разработаны и постоянно обновляются клинические рекомендации и Национальные руководства по более чем 50 специальностям, издаются образовательные журналы для врачей. В 2007 г. был запущен в работу электронный информационнообразовательный портал - "Консультант врача"; на нем размещаются основанные на доказательной медицине современные информационно-образовательные ресурсы.
В настоящее время начата работа по разработке мультимедийных электронных образовательных модулей. Врач, обучаясь по такому модулю, сможет не только прослушать лектора, но и увидеть, например, как происходят патологические процессы в организме, проследить ход операции и т.п., а также ответить на тестовые вопросы, чтобы оценить, правильно ли он усвоил материал. Отработка практических навыков возможна путем освоения врачом программ симуляционного обучения, обучения в виртуальной клинике и работе с экспериментальными животными. Можно с уверенностью сказать, что в здравоохранении (по сравнению с другими отраслями экономики) профессиональные общества ведут активную работу, что значительно облегчит внедрение программ НМО.
Во-вторых, это активное внедрение в отрасли современных информационных технологий, что позволит реализовать обучение медицинских работников на новом технологическом уровне. Например, только за 2012 г. в медицинские организации страны поставлено более 286 тыс.
единиц компьютерной техники, количество локальных медицинских сетей выросло в 3,5 раза. Министр здравоохранения В.И. Скворцова заявила, что к декабрю 2013 г. до 25% рабочих мест врачей первичного звена должны быть полностью компьютеризированы.
7 мая 2012 г. Президент РФ подписал важнейшие для медицинской отрасли указы - № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения" и № 606 "О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации". Главное в этих указах то, что они направлены на осуществление комплекса мер по улучшения здоровья населения (в частности, увеличение к 2018 г. ожидаемую продолжительность жизни российских граждан с нынешних 70 до 74 лет). Учитывая то, что сегодня более 80% причин смертей в РФ предотвратимы методами профилактики и своевременного лечения, во многом эта задача ляжет на сферу здравоохранения, а значит, на медицинских работников. Важно, что в указах обозначены и основные направления достижения этой цели, а именно: увеличение ежемесячной оплаты труда врачей в 2 раза, а средних медицинских работников - до уровня средней зарплаты в регионе, решение вопросов по лекарственному обеспечению населения, развитие профилактического направления в медицине и др. Особый акцент сделан на необходимость разработки и реализации в каждом субъекте РФ программ по повышению квалификации медицинских кадров, проведению их аттестации и поэтапному устранению дефицита кадров.
Для реализации поставленных в указах задач были подготовлены соответствующие документы, в том числе распоряжения Правительства № 2511-р от 24 .12.2012 и № 614-р от 15.04.2013, которыми были утверждены государственная программа РФ "Развитие здравоохранения" и "Комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 г.".
В июле 2013 г. на заседании Президиума Госсовета В.В. Путин вновь вернулся к теме подготовки медицинских кадров, повышения их квалификации, подчеркнув, что медицина - это не сфера обслуживания в виде медицинских услуг, а искусство врачевания. Губернатор Астраханской области А.А. Жилкин, возглавляющий рабочую группу по подготовке заседания Президиума Госсовета, в числе наиболее актуальных проблем обозначил недостаточный уровень подготовки медицинских кадров. "Сегодня практика такая, что они [врачи] раз в 5 лет должны отрываться от производства [на несколько недель]. Мы считаем, что это не совсем эффективно", - отметил А.А. Жилкин и предложил разработать и внедрить систему непрерывного профессионального образования медицинских работников с накопительным принципом обучения.
Таким образом, начиная с 2012 г. идет формирование важнейших нормативных документов для обеспечения конструктивных перемен в области здравоохранения в целом и медицинского образования в частности.
Контроль повышения квалификации медицинских кадров
Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова неоднократно подчеркивала, что развитие здравоохранения невозможно без высококвалифицированных кадров и что "качество медицинской помощи напрямую зависит от квалификации медицинских работников". При этом она указывала, что модернизация медицинского образования должна проходить с внедрением инновационных технологий - дистанционных, симуляционных, электронного обучения.
Важным шагом в реализации подпрограммы № 7 "Развитие кадрового потенциала" "Программы развития здравоохранения" стало создание Координационного совета по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования (приказ Минздрава России № 82 от 18.02.2013). Контроль над деятельностью этого совета осуществляет лично министр здравоохранения, а возглавляют его заместитель министра И.Н. Каграманян и президент Национальной медицинской палаты Л.М. Рошаль. В составе совета более 40 членов - представители Минздрава России, руководители профессиональных медицинских обществ по специальностям, специалисты в области отечественной медицинской науки и образования. Среди них Е.И. Гусев (председатель правления Всероссийского общества неврологов), И.Н. Денисов (президент Ассоциации врачей общей практики), Г.П. Котельников (председатель Совета ректоров медицинских и фармацевтических вузов), И.В. Маев (директор Департамента медицинского образования и кадровой политики Минздрава России), А.И. Мартынов (президент Российского научного медицинского общества терапевтов), А.Г. Чучалин (председатель правления Российского респираторного общества), Л.К. Мошетова (ректор Российской медицинской академии последипломного образования, РМАПО), Н.Д. Ющук (президент Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова) и др.
Перед Координационным советом стоит серьезная задача - модернизировать систему повышения квалификации российских врачей, сделать ее по-настоящему непрерывной, инновационной, гибкой и отвечающей запросам практического здравоохранения. Предстоит разработать нормативную базу НМО, требования к программам повышения квалификации, образовательным материалам и мероприятиям, порядок внедрения НМО.
Национальная медицинская палата (НМП) во главе с Л.М. Рошалем занимается развитием НМО с момента своей организации в апреле 2010 г. НМП предложила ввести в России дистанционное персонифицированное контролируемое современное последипломное образование, которое частично могло бы заменять общее. Такое образование должно быть бесплатным и необременительным для врачей, чтобы облегчить доступ к знаниям. В НМП был создан специальный комитет по развитию НМО, и за 2 последних года были разработаны проекты документов и проведены 2 международные конференции по развитию медицинского образования в РФ.
Наряду с российскими специалистами по последипломному образованию активное участие в работе конференций приняли зарубежные коллеги: вице-президент Европейского союза медицинских специалистов (UEMS) Златко Фрас, президент Ассоциации по медицинскому образованию в Европе (AMEE) Мадалена Патрисио, вице-президент Национального совета медицинских экзаменаторов (NBME) Агата Батлер, руководство Всемирной федерации по медицинскому образованию (WFME) и др. Опыт этих организаций во многом помог подготовить проект Концепции развития НМО.
Следует отметить, что сегодня страны Евросоюза имеют единые требования к процессу повышения квалификации врачей. Так, наши коллеги за рубежом должны набрать не менее 250 ч (кредитов) образовательной активности за 5 лет, из них ежегодно - около 50 ч. Это посещение семинаров, конференций, самостоятельное обучение, обучение в симуляционных центрах, участие в мероприятиях по повышению качества медицинской помощи на рабочем месте и др. При этом все образовательные мероприятия и материалы должны удовлетворять установленному набору требований. К тому же в странах ЕС и США активную роль в повышении квалификации врачей играют профессиональные общества по специальностям.
Контроль качества обучения по программам осуществляют государство и объединения профессиональных обществ, а образовательные мероприятия проводят на равных как образовательные учреждения, так и сами общества, а также другие аккредитованные организации.
Говоря о приоритетах развития НМО в России, Л.М. Рошаль подчеркнул, что им должны быть охвачены в первую очередь врачи первичного звена, прежде всего - участковые педиатры, участковые терапевты и другие специалисты. По его мнению, должна быть мотивация и у самих врачей к обучению, чтобы "дополнительная нагрузка не была им в тягость. Для этого часть обучения надо организовать дистанционно и в удобное для врачей время. Необходимо также, чтобы обучение для всех врачей оставалось бесплатным".
В итоге, благодаря совместной активной работе НМП и Учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию, возглавляемого ректором ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России П.В. Глыбочко, был разработан проект Концепции непрерывного профессионального медицинского и фармацевтического образования. Этот документ был представлен П.В. Глыбочко на общем собрании Совета ректоров медицинских и фармацевтических вузов России в Санкт-Петербурге в феврале 2013 г. и был одобрен Советом.
НМО в России
Главный принцип НМО в России - оно должно осуществляться на основании партнерства государственных бюджетных образовательных учреждений (ГБОУ) и профессиональных обществ, а существующая система последипломного образования должна развиваться. ГБОУ и общества будут совместно разрабатывать образовательные программы для медицинских работников с тем, чтобы темы взаимодополняли друг друга и не дублировались, а требования к образовательным материалам и мероприятиям были едины (рис. 1).