Доказательная медицина и становление системы стандартизации антибиотикотерапии в многопрофильном стационаре

Резюме

Для проведения антибиотикотерапии необходимым усло­вием является наличие специальных исследований анти-биотикорезистентности различных возбудителей инфек­ционных заболеваний, микробиологический мониторинг, а также изучение параметров потребления противомик-робных препаратов. Авторы данной статьи описывают комплекс мер по рационализации применения противо-микробных препаратов в амбулаторной практике и стаци­онарах Ставропольского края.

Ключевые слова:• Доказательная медицина • Антибиотикотерапия • Противомикробные препараты • Рационализация применения

Мед. образование и проф. развитие. 2012. № 1. С. 78-81.

Среди всех групп лекарственных средств противомикробные препараты (ПМП) занимают особое место. Являясь по сути этиотропными, эти препараты при соблюдении ряда условий, устраняют причину инфекционных процессов, существенно изменяют течение заболеваний и приводят к их закономерному разрешению. Вместе с тем применительно к противомикробным средствам доказательная база эффективности препаратов должна опираться на данные о региональных особенностях состава возбудителей инфекционных заболеваний и сведения о специфике резистентности микроорганизмов к антибиотикам. При этом возможности прогнозирования исходов инфекционных заболеваний зависят от организационных мероприятий, основная цель которых - рациональное и безопасное применение ПМП. Среди мероприятий, реализация которых необходима, особой значимостью обладают следующие:

1. Организация микробиологической службы со стандартизацией бактериологических исследований, обеспечивающих получение воспроизводимых результатов, направленных как на сбор эпидемиологической информации, так и на лечебный процесс конкретного пациента.

2. Организация службы врачей - клинических фармакологов и клинических бактериологов.

3. Внедрение формулярной системы и стандартов оказания помощи с выделением групп ПМП для стартовой (эмпирической) и последующей терапии в случае неэффективности отдельно для каждого этапа оказания помощи (поликлиника, стационар, интенсивная терапия).

4. Проведение образовательных программ для врачей, акцентированных на необходимости микробиологического мониторинга и рационализации антибиотикотерапии.

Начиная с 1995 г. указанные мероприятия начали претворяться в жизнь, когда в структуре Ставропольской государственной медицинской академии была организована кафедра клинической фармакологии. Первым шагом стала организация Центра клинической фармакологии и фармакотерапии, в рамках которого были сформированы отделения клинической фармакологии антибиотиков и клинической фармакокинетики. Задачей первого стало внедрение в клиническую практику современных и воспроизводимых методов микробиологической диагностики с нацеленностью решать вопросы не только изучения эпидемиологии инфекционных заболеваний с накоплением информации о структуре возбудителей и уровне их антибиотикорезистентности, но и решения вопросов лечения конкретных пациентов, как в рамках выбора стартового препарата, так и коррекции терапии при ее неэффективности. Второе отделение занялось налаживанием клинического фармакокинетического мониторинга, в том числе ПМП (аминогликозиды, хлорамфеникол, ванкомицин).

Для обеспечения лечащего врача объективной информацией о характере возбудителя инфекционного процесса потребовалось изменить подходы к проведению микробиологических исследований. До середины первого десятилетия 2000-х гг. в России использовались устаревшие методы диагностики, в частности методика определения чувствительности микроорганизмов не пересматривалась к моменту начала работы Центра с 1983 г. (Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов-, 1983; Приказ МЗ СССР 535 от 22.04.1985).

Это послужило основанием для изучения и тщательного отбора методик выделения и определения чувствительности возбудителей инфекционных процессов, ориентированных на современные тенденции в медицине. В итоге отделение клинической фармакологии антибиотиков наладило стандартную технологию бактериологической диагностики, опирающуюся на стандарты NCCLS (CLSI), которые в дальнейшем легли в основу российских методических указаний (Методические указания МУК 4.2.1890-04), утвержденных в 2004 г.

За 15 лет Центр клинической фармакологии и фармакотерапии вырос в крупное диагностическое и научно-методическое учреждение, на базе которого ежегодно производится до 30 тыс. бактериологических исследований, проходят обучение студенты старших курсов медицинской академии, врачи института постдипломного и дополнительного образования, клинические фармакологи и бактериологи, проводятся научные исследования. Накопленная информация о структуре возбудителей инфекционных заболеваний как вне-, так и внутрибольничной этиологии и уровне их антибиотикорезистентности легла в основу разработанных в 2001 г. (Приказ Министерства здравоохранения Ставропольского края № 05-02/181 от 23.07.01) (и постоянно пересматриваемых на уровне Министерства здравоохранения Ставропольского края и лечебно-профилактических учреждений) стандартов фармакотерапии и формулярных списков лекарственных препаратов. Данные научных изысканий позволили реализовать региональную политику применения ПМП, основанную на особенностях антибиотикорезистентности различных возбудителей инфекционных заболеваний и изученных параметрах потребления ПМП в амбулаторной практике и стационарах данного региона.

Важным следует признать выяснение роли Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae в структуре внебольничных инфекций дыхательных путей (ИДП) и генитальных микоплазм и уреаплазм (в частности Ureaplasma urealyticum) в структуре урогенитальных инфекций и патологии новорожденных.

Полученные результаты легли в основу разработанных и внедренных в производство тест-систем для микробиологической диагностики внутриклеточных возбудителей (www.immunotex.ru), которые уже внедрены в практику работы бактериологических лабораторий ряда субъектов Российской Федерации.

Реализация программы стала возможной благодаря организации бактериологической службы, а также подготовке врачей - клинических фармакологов. Данный специалист реализует внедрение в клиническую практику результатов бактериологического мониторинга, использует в работе принципы доказательной медицины, координирует стандартизацию терапии, развивает формулярную систему в ЛПУ.

Подготовка клинических фармакологов в Ставропольской государственной медицинской академии началась с 1998 г. За прошедшее время специализацию прошли десятки врачей, получивших сертификат клинического фармаколога. Обучение избранным вопросам бактериологии и клинической фармакологии прошли организаторы здравоохранения и врачи различных специальностей. При участии подготовленных специалистов реализуются программы обучения вопросам рациональной терапии, основанной на использовании результатов бактериологического мониторинга, формулярной системы и принципов ДМ для врачей в поликлиниках и стационарах.

При Министерстве здравоохранения Ставропольского края функционирует формулярный комитет, в состав которого входят и специалисты территориального ФОМС. Среди прочего ежеквартально на заседаниях комитет рассматривает вопросы, касающиеся формулярной системы и стандартизации антибиотикотерапии с учетом сложившейся практики применения ПМП, эпидемиологической ситуации и фармакоэкономического анализа.

Таким образом, в рамках региона разработана и внедрена система стандартизации и управления потреблением ПМП, которая стала важнейшим компонентом повышения эффективности антибиотикотерапии за счет контроля и сдерживания антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных процессов. При этом важным элементом такой работы является формирование доказательной базы, учитывающей специфику региона. Внедрение стандартизации антибиотикотерапии с обязательным проведением бактериологической диагностики позволила нам оценить ее влияние на потребление ПМП в масштабах амбулаторной практики и стационарах. Контроль применения ПМП и экспертиза качества, проводимые клиническими фармакологами, дают объективную информацию о возможных путях совершенствования терапии на уровне конкретного ЛПУ. Аккумуляция такой информации на уровне краевых или городских административных органов позволяет вносить коррективы (в виде соответствующих правовых документов) в тактику диагностики и лечения больных.

Список литературы опубликован на сайте www.medobr.ru

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Балкизов Залим Замирович
Генеральный секретарь Российского общества специалистов медицинского образования, директор Института подготовки специалистов медицинского образования ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, профессор кафедры профессионального образования и образовательных технологий ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, генеральный директор компании ГЭОТАР-Мед, Советник Президента Национальной медицинской палаты, Москва, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»