Клиническое мышление и доказательная медицина

Резюме

Доказательная медицина составляет неотъемлемую часть в системе медицинских знаний и является единственной основой для клинической практики. В данной статье ав­тор рассматривает важнейшее для любого врача понятие - "клиническое мышление": что это такое, каким образом оно вырабатывается, и как связано клиническое мышле­ние с доказательной медициной.

Ключевые слова:Доказательная медицина, Клиническое мышление, Грамотный клиницист, Оценка исходов

Мед. образование и проф. развитие. 2012. № 1. С. 15-32.

Лекции, посвященные базисным принципам доказательной медицины, читаются в большинстве медицинских вузов, однако эффективность подобных образо вательных программ до сих пор остается весьма неудовлетворительной. Подобная ситуация характерна не только для российской медицинской школы. Как бы удивительно это не звучало, даже такие страны, как Англия, США и Канада, которые могут по праву считать себя родиной "меди цины, основанной на доказательствах", стал киваются с проблемой отсутствия у студентов и врачей заинтересованности в освоении ее методологии и скептическим отношением, вплоть до воинствующего неприятия. Опыт показывает, что во многих случаях это обу словлено:

- крайне поверхностным знанием са мой сути вопроса: основное внимание уделяется тому, как правильно лечить с точки зрения доказательств. Одна ко недостаточно говорится (либо не упоминается вообще) о том, каким образом эти доказательства форми руются и обобщаются;

- мифами, бытующими среди пред ставителей врачебного сообщест ва (например, что вся концепция доказательной медицины является результатом коварного сговора фар мацевтических компаний);

- реакционностью мышления, прису щей членам врачебного и преподава тельского сообществ. Так возникает иллюзия, что доказатель ная медицина (ДМ) вероломно пытается подменить профессионализм врача набором обязательных для исполнения предписа ний и стандартов, а клиническое мышление и опыт, накопленные в процессе многолет ней лечебной работы, не только полностью утратят свое значение, но и, по сути, ока жутся "вне закона". Насколько эти опасения имеют право на жизнь, мы постараемся ра зобраться. Но вначале необходимо прояс нить, что же собой представляет феномен клинического мышления.

Говоря "грамотный клиницист", тради ционно мы в первую очередь имеем в виду врача, имеющего хорошую базу теорети ческих знаний и практических навыков, а также способного клинически мыслить. Еще со времен Гиппократа, считалось, что без этой способности даже знание многих фактов, имеющих отношение к больному, может оказаться недостаточным для ус пешного распознавания болезни и ее эф фективного лечения. Между тем сам процесс клинического мышления - загадка не только для сторон него наблюдателя, но и зачастую для само го врача. Во все времена предпринимались попытки предложить логичное объяснение этому термину. Известный русский врач, академик А.Ф. Билибин определил клини ческое мышление, как "интеллектуальную, логическую деятельность, благодаря кото рой врач находит особенности, характер ные для данного патологического процесса у данной конкретной личности". При этом он отмечает, что "в понятие клинического мышления входит не только процесс объ яснения наблюдаемых явлений, но и отно шение врача к ним. В этом и проявляется мудрость клинициста".

Безусловно, эмоциональный компо нент - одна из важнейших особенностей клинического мышления. Межличност ные аспекты взаимоотношений врача и пациента неизбежно окрашивают мыс лительный процесс в эмоциональные тона. Крайне важно научиться использовать эту особенность во благо. "Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализи ровать свои личные, субъективные впечат ления, находить в них общезначимое, объ ективное; он также умеет дать своим пред ставлениям адекватное клиническое ис толкование" (А.Ф. Билибин).

Подведем итог вышесказанному. Фе номен клинического мышления мог быть объяснен присущей грамотному врачу спо собностью самостоятельно синтезировать всю доступную информацию о пациенте, необходимую для дальнейшей тактики его ведения.

Методология принятия клинических (диагностических и лечебных) решений ранее вообще не рассматривалась как предмет, требующий отдельного изуче ния, поскольку считалось, что по мере накопления практического опыта каждый врач вырабатывает собственный алгоритм

- крайне поверхностным знанием са мой сути вопроса: основное внимание уделяется тому, как правильно лечить с точки зрения доказательств. Одна ко недостаточно говорится (либо не упоминается вообще) о том, каким образом эти доказательства форми руются и обобщаются;

- мифами, бытующими среди пред ставителей врачебного сообщест ва (например, что вся концепция доказательной медицины является результатом коварного сговора фар мацевтических компаний);

- реакционностью мышления, прису щей членам врачебного и преподава тельского сообществ. Так возникает иллюзия, что доказатель ная медицина (ДМ) вероломно пытается подменить профессионализм врача набором обязательных для исполнения предписа ний и стандартов, а клиническое мышление и опыт, накопленные в процессе многолет ней лечебной работы, не только полностью утратят свое значение, но и, по сути, ока жутся "вне закона". Насколько эти опасения имеют право на жизнь, мы постараемся ра зобраться. Но вначале необходимо прояс нить, что же собой представляет феномен клинического мышления.

Говоря "грамотный клиницист", тради ционно мы в первую очередь имеем в виду врача, имеющего хорошую базу теорети ческих знаний и практических навыков, а также способного клинически мыслить. Еще со времен Гиппократа, считалось, что без этой способности даже знание многих фактов, имеющих отношение к больному, может оказаться недостаточным для ус пешного распознавания болезни и ее эф фективного лечения. Между тем сам процесс клинического мышления - загадка не только для сторон него наблюдателя, но и зачастую для само го врача. Во все времена предпринимались попытки предложить логичное объяснение этому термину. Известный русский врач, академик А.Ф. Билибин определил клини ческое мышление, как "интеллектуальную, логическую деятельность, благодаря кото рой врач находит особенности, характер ные для данного патологического процесса у данной конкретной личности". При этом он отмечает, что "в понятие клинического мышления входит не только процесс объ яснения наблюдаемых явлений, но и отно шение врача к ним. В этом и проявляется мудрость клинициста".

Безусловно, эмоциональный компонент - одна из важнейших особенностей клинического мышления. Межличност ные аспекты взаимоотношений врача и пациента неизбежно окрашивают мыс лительный процесс в эмоциональные тона. Крайне важно научиться использовать эту особенность во благо. "Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализи ровать свои личные, субъективные впечат ления, находить в них общезначимое, объ ективное; он также умеет дать своим пред ставлениям адекватное клиническое ис толкование" (А.Ф. Билибин).

Подведем итог вышесказанному. Фе номен клинического мышления мог быть объяснен присущей грамотному врачу спо собностью самостоятельно синтезировать всю доступную информацию о пациенте, необходимую для дальнейшей тактики его ведения.

Методология принятия клинических (диагностических и лечебных) решений ранее вообще не рассматривалась как предмет, требующий отдельного изучения, поскольку считалось, что по мере накопления практического опыта каждый врач вырабатывает собственный алгоритм диагностики, стиль и методы мышления у постели больного. Вплоть до 70-х гг. про шлого столетия казался незыблемым посту лат о том, что фундаментальность и кон сервативность медицинского образования, накопленный индивидуальный врачебный опыт, а также мнения квалифицированных коллег являются полноценным залогом того, что в каждом конкретном случае врач всегда примет правильное решение. Одна ко в недавно вышедшей книге "Как дума ют доктора?" Джером Групман выделяет 4 ошибки, в ловушку которых часто попада ют врачи, склонные принимать решения, основываясь на вышеописанном традици онном подходе:

1. Удовлетворенность результатами поис ка. Такая ошибка возникает, когда аль тернативные, нешаблонные решения от брасываются, поскольку не согласуются с мнением более опытных коллег.

2. Тенденция игнорировать находки, кото рые не укладываются в клиническую кар тину уже сформулированного врачом диагноза. Иными словами, каждый врач нередко лечит только те заболевания, ко торые соответствуют его узкому профилю.

3. Стремление сделать хоть что-нибудь, когда есть объективная возможность ждать и наблюдать.

4. Стремление принимать решения ко торые основаны на интуиции и не подтвер ждаются научно доказанными сведениями или хотя бы простой логикой.

Философ Фома Аквинский справедливо заметил, что познание путем озарения - прерогатива ангелов. Мы, к сожалению или к счастью, не ангелы, а люди, и пото му для врача каждый раз ожидать озарения, подсказки со стороны интуиции было бы не только наивно, но и очень опасно. Ведь речь идет не об абстрактных материях, а о человеческих жизнях и судьбоносных врачебных решениях, от которых эти жизни нередко полностью зависят. И потому необ ходимо иметь более четкие представления о том, какие источники медицинских зна ний находились в распоряжении врача.

В начале своего профессионально го пути и при отсутствии опыта общения с пациентами врачу неизбежно приходи лось действовать в строгом соответствии с теми общими схемами, которые были в студенческие годы почерпнуты из учеб ной литературы. По сути, принцип "если видишь эти симптомы - нужно действовать таким образом", был распространен повсе местно, и альтернатив ему фактически не существовало. Отсутствие альтернатив тра диционному подходу приводило к тому, что суждение об эффективности (точнее сказать, необходимости применения) того или иного вмешательства в значительной степени основывалось на предшествую щем личном опыте назначения, на рас пространенности этого метода лечения/диагностики среди более опытных кол лег ("делаю так, как говорит профессор"), на использовании нелогичных алгорит мов, которые не всегда предлагают выбор, способный удовлетворить как врача, так и пациента. Следствием этого стали значи тельные и зачастую совершенно необосно ванные вариации в практикуемых методах диагностики и лечения.

Создание врачебных ассоциаций, разработка консенсусов, активное учас тие врачебных сообществ в организации здравоохранения казались тем вариантом, который сможет изменить положение ве щей. Однако важно понимать, что коллек тивное решение - не всегда лучшее решение.

Вторая половина XX в. была ознамено вана рядом фундаментальных открытий в области патофизиологии, биохимии, фар макологии и других медико-биологических дисциплин, значительно расширив ших наши представления об этиологии и патогенезе огромного числа заболева ний. Это в свою очередь стало мощным импульсом для появления новых, более совершенных подходов к их профилакти ке, диагностике и лечению, главным об разом медикаментозному. По сути, можно говорить о революционных изменениях в медицинской практике, которые, с од ной стороны, вне всяких сомнений, зна чительно улучшили медицинскую прак тику, а с другой - неизбежно создали для врача новые проблемы.

Наиболее очевидную сложность по своему сформулировал еще доктор Осип Дымов в рассказе Чехова "Попрыгунья": "Мне некогда интересоваться искусством". Лавинообразное возрастание количества медицинской информации привело к тому, что хорошему врачу необходимо чуть более 24 часов в сутках, чтобы просто оставать ся в курсе последних новостей медицины. В профильных медицинских журналах еженедельно появляются сотни ориги нальных публикаций и десятки обзоров. По данным зарубежных авторов, специа листу нужно читать до 17-20 статей в день, чтобы не стать живым анахронизмом. И эти цифры, к сожалению, не завышенны.

Хорошим свидетельством тому явля ются слова, которые часто говорят препо даватели: что отличает человека с высшим образованием - не объем знаний, а знание того, где найти необходимую информацию. К сожалению, не всегда говорится о том, что найденную информацию еще нужно уметь критически анализировать.

Еще одной сложностью является ак тивная разработка наукоемких медицин ских технологий. Это требует от будущего специалиста достаточных знаний в смеж ных со своей специальностью областях. Очевидно, чем больше диагностический арсенал медицины, тем лучше. Однако появление новых методов диагностики и обследования, согласно диалектическо му правилу, является не только благом, он может привести к серьезным негативным последствиям:

- Обилие технических возможностей об следования ведет к пренебрежительному отношению врачей к методам классичес кого обследования. Мотивация в данном случае очень проста: зачем, к примеру, учиться диагностировать пороки серд ца путем непосредственного обследова ния больного, если можно выполнить ультразвуковое исследование? Врачам порой кажется, что достаточно сделать несколько дополнительных исследова ний и диагноз станет ясен. Часто можно наблюдать стремление некоторых врачей и больных широко применять новые ме тоды обследования, порой без должных оснований, по принципу: "вдруг что-ни будь обнаружим". При этом упускается из виду, что полученная информация приносит пользу только в том случае, если будет правильно интерпретирована.

- Увеличиваются расходы в сфере здраво охранения. Как ни удивительно, это ка сается и России. Однако, будучи в разви тых странах предпосылкой к внедрению медицины, основанной на доказатель ствах, у нас это является препятствием. Об этом мы поговорим ниже.

- И, наконец, повышенные требования па циентов к качеству оказываемой меди цинской помощи и постепенный уход в прошлое патерналистской модели от ношений "врач-пациент", потеря от ношения к врачу как носителю сакраль ных знаний, потеря доверия, связанная, в частности, с периодическими обви нениями врачей в некомпетентности в средствах массовой информации.

Все перечисленные аспекты стали пря мыми предпосылками к коренному изме нению подходов к медицинской практике - наступлению времени доказательной меди цины, которое иногда называют "эпохой просвещенного скептицизма".

Совершенно очевидно, что развитие российской медицинской школы на сов ременном этапе невозможно представлять в отрыве от общемировых тенденций дока зательных подходов к медицинской прак тике, которые сложились за последние два десятилетия в большинстве цивилизован ных стран. Однако, несмотря на появление достаточного количества как отечествен ной, так и переводной литературы, затраги вающей вопросы ДМ, с сожалением можно констатировать отсутствие единых представ лений о том, что в действительности пред ставляет собой ДМ и каким образом должны быть построена методика ее преподавания.

Часто приходиться сталкиваться с оши бочным мнением не только среди студен тов, но и преподавателей, что медицина, основанная на доказательствах представ ляет собой отдельную дисциплину, сродни физике или микробиологии. Это приводит к тому, что молодые врачи после окончания вуза оказываются безоружными перед на растающим потоком медицинской инфор мации, которая, с одной стороны, может противоречить знаниям, полученным на студенческой скамье, а с другой стороны - часто не имеет ничего общего с тем, что ви дит начинающий специалист в реальном практическом здравоохранении. Известная поговорка "забудьте все то, чему вас учили в университете", к сожалению, во многих случаях не утрачивает своей актуальности.

ДМ и является тем самым универсаль ным инструментом, который позволяет развивать навыки систематизации меди цинской информации и в последующем использовать полученные знания в качест ве безусловной (но не единственной) со ставляющей любого врачебного суждения. Следует подчеркнуть, что овладение этой методологией фактически невозможно без изменения отношения к непрерывному медицинскому образованию (в том числе, воспитанию внутренней потребности к са мообразованию).

Но не только врачебные решения являются объектом доказательств. Вот некоторые примеры того, как применение принципов ДМ на разных уровнях имеет ряд безусловных положительных эффектов.

1. На уровне пациента - обеспечение лучшего исхода и прогноза заболева ния, реализация права на современ ную и оптимальную медицинскую помощь.

Например, одним из исследований срав нительной эффективности было доказано, что у лиц без диабета, имеющих повышен ный уровень глюкозы в плазме и нарушен ную толерантность к глюкозе, коррекция образа жизни через 2,8 года наблюдения почти вдвое эффективнее предупреждала развитие сахарного диабета, чем антидиа бетический препарат метформин.

2. На уровне врача - обеспечение до ступа к необходимой информации, ознакомление с наиболее современ ными и эффективными видами вме шательств, увеличение относительно го числа благоприятных исходов.

3. На уровне системы здравоохранения - экономия (снижение затрат), снижение числа госпитализаций, оптими зация управления.

Показательным примером возможного эффекта исследований сравнительной эффективности (ИСЭ) может быть эко номический потенциал сравнительных исследований, показавших, что у боль шинства больных ИБС аортокоронар ное шунтирование и коронарная анги опластика не имеют преимуществ перед современной медикаментозной терапией вплане выживаемости и риска повторных инфарктов. Если учесть, что в США ежегодно проводится около 500 тыс. операций АКШ и около 1 млн процедур коронарной ангиопластики, то применение только этих знаний может дать эко номию в десятки миллиардов долларов.

4. На уровне общества - создание атмо сферы доверия и принятия авторитетности медицинских вмешательств, увеличения здоровья населения в целом.

В качестве мощного инструмента меди цина, основанная на доказательствах, мо жет приносить не только пользу, но и вред, если она окажется в руках дилетантов. И для того, чтобы этого не происходило, этим инструментом необходимо научить ся грамотно и обдуманно пользоваться. Напомню, что, согласно повсеместно ци тируемому определению, "доказательная медицина - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших резуль татов клинических исследований для вы бора лечения конкретного больного" (Sackett, Rosenberg, Gray, 1996).

Очевидность того, что одних только пресловутых доказательств недостаточно для принятия врачебного решения, при вела к необходимости создания модели, которая иллюстрировала бы относитель ное равноправие основных составляю щих взвешенного суждения, относитель но той или иной клинической задачи (рис. 1):

- результаты качественно выполнен ных научных исследований,

- клиническое мышление и опыт,

- особенности пациента.

Концепция современной качественной клинической практики предполагает ис пользование клинического опыта и наибо лее доказательных данных медицинской науки одновременно, и никогда - порознь. Данная схема изначально рассматривалась как одна из наиболее наглядных интерпре таций вышеприведенного определения доказательной медицины.

Однако уже в первых публикациях, посвященных этому относительно ново му направлению в мировой медицине, подчеркивалось, что представления о нем неизбежно будут эволюционировать. При детальном анализе данной модели, становится очевидным один изи её недостатков - клиническое мышление предстает в нем самостоятельным компонентом, создавая иллюзию его частичной или полной обособленности. Тем самым, становилось крайне затруднительно дать ему новое, бо лее точное определение, которое помогло бы найти компромисс между сторонника ми медицины как науки и их оппонентами, настаивающими на праве называть медицину искусством. Но прежде чем поста раться все-таки примерить две, на первый взгляд противоположные, точки зрения, рассмотрим более подробно, какой путь проходят доказательства перед тем, как стать неотъемлемой составляющей принятия окончательного клинического решения.

Первый этап - получение доказательств в результате проведения биомедицинских и клинических исследований различного типа, таких как:

- исследования "случай-контроль";

- когортные исследования;

- рандомизированные клинические испытания (РКИ).

Позволю себе не останавливаться на подробном рассмотрении первых двух ти пов исследований. (О них очень доступно рассказано в новом учебном пособии, ко торое совсем скоро будет издано "ГЭОТАР Медиа".) Рассмотрим более подробно РКИ.

Рандомизированные клинические испытания (РКИ) воспринимаются медицин ским сообществом как своего рода "золотой стандарт" ДМ, эталон получения наиболее достоверных результатов. Во многих случаях такая позиция вполне оправдана. Методо логия их проведения включает ряд очень мощных инструментов, таких как рандомизация*(Рандомизация - это случайное распределение участников РКИ, соответствующих критериям включения, в экспериментальную и контрольную группы. Цель рандомизации - достижение сопоставимости групп по характеристикам, способным влиять на изучаемые исходы (конечные точки).(Прим. автора.)), использование контрольных групп (в том числе получающих плацебо), "ослепление" участников. Целью РКИ яв ляется минимизация возможного влияния посторонних факторов на эффект изучае мого вмешательства (рис. 2).

Однако в то же время эти инструменты создают значительные препятствия на пути практического применения полученных результатов. Участник РКИ строго вписы вается в критерии включения и зачастую имеет немного общего с реальным паци ентом, для которого врач должен принять оптимальную тактику ведения.

Говоря о пути создания доказательных данных, нельзя не упомянуть о важности вы бора конечных точек в исследованиях. Разу меется, наиболее ценными признаются доказательства, полученные по твердым конечным точкам РКИ (смерть, инсульт, инфаркт). Иными словами, это доказа тельства прогностической эффективности, такие как снижение смертности и защита органов-мишеней (мозг, сердце, почки). Однако до сих пор многие врачи по при вычке строят доводы в отношении эффек тивности либо неэффективности того или иного вмешательства исключительно на основании оценки промежуточных исходов (рис. 3), называемых в РКИ суррогатными конечными точками. Это нередко приводит к ошибочным выводам.

Наглядный пример некорректного ис пользования суррогатных конечных то чек - подсчет CD4+ лимфоцитов для мониторинга прогрессирования СПИДа у ВИЧ-положительных лиц.

В рандомизированном контролируемом испытании CONCORDE сравнивались раннее и позднее начало лечения зидовудином ВИЧ-положительных, но клинически бессимптомных лиц. Предыдущие исследования показали, что раннее на чало лечения приводило к более медлен ному снижению количества СD4-лимфоцитов.

Предполагалось, что более высокое ко личество СD-4 клеток отражает большую вероятность выживания-

Однако испытание CONCORDE не ожиданно показало, что хотя в группе раннего лечения у пациентов количест во CD-4 клеток снижалось медленнее, показатель 3-летней выживаемости в обеих группах был одинаковым.

Было принято решение о том, что лучше прогнозировать лечение заболевание позволит мониторинг комбинации маркеров.

СONCORDE: MRC/ANRC randomised double-blind controlled trial of immediate and deferred zidovudine in symptom-free HIV infection. Concorde Coordinating Committee // Lancet. - 1994. - Vol. 343. - Р. 871-881.

Одного исследования, пусть даже крупно масштабного, недостаточно для того, что бы судить о сравнительном преимуществе одного вмешательства над другим. Учиты вая количество публикуемых исследований и довольно сложную методику оценки их качества, самостоятельная обработка столь гигантских объемов информации становится для обычного врача невозможной физически.

В этом случае полезным инструмен том анализа и обобщения полученных доказательств могут стать системати ческие обзоры и, в частности, наиболее распространенный их тип - метаанализ (рис. 4).

Арчи Кокран (Archy Cochrane), анг лийский врач-эпидемиолог, впервые предложил широко использовать мета анализ как основу алгоритма поиска и обобщения результатов публикуемых клинических исследований. В 1992 г. было организовано Кокрановское сотруд ничество - международная некоммер ческая организация, целью которой яв ляется помощь в принятии основанных на достоверной информации клиничес ких решений путем разработки высоко качественных систематических обзоров о пользе и риске медицинских вмеша тельств. Основной продукт работы со трудничества - Кокрановская библиоте ка, содержащая крупнейшую базу данных систематических обзоров.

Третьим необходимым этапом являет ся разработка рекомендаций, основанных на доказательствах.

Клинические руководства (рекоменда ции) (Сlinical Guidelines) - систематически разрабатываемые положения, помогающие принимать правильные решения относи тельно врачебной тактики при определен ных клинических обстоятельствах. Клинические рекомендации (КР) предназначены для того, чтобы оказать помощь в форми ровании клинического суждения, а не для его замены. Они не предоставляют готовые ответы на все клинические вопросы и не гарантируют успешный клинический ис ход в каждом случае. Главное свойство КР высокого методологического качества - связь между каждым утверждением и науч ными фактами.

Каждой рекомендации присваивают определенный уровень доказательности, чтобы иметь возможность отличить более надежные утверждения от менее надежных (рис. 5).

Важно понять, что уровень доказатель ности рекомендации не отражает ее цен ность для практики, а лишь подчеркивает надежность лежащих в ее основе научных фактов, т.е. повышает вероятность дости жения желаемого результата в случае при менения рекомендации. В нашей стра не более распространено деление реко мендаций по градациям доказательности (рис. 6).

Одно из самых частых ошибочных мнений врачей заключается в отнесении данных шкал только к лекарственной терапии. Однако критерии доказательности могут быть применены к любым видам медицинских вмешательств (хирургическим, диагностическим, профилактическим и т.д.). Еще одним заблуждением является уверенность в том, что все рекомендации в той или иной мере основаны на доказа тельствах. Это не соответствует действительности. Именно в целях подтверждения доказательности существуют процедуры регулярных пересмотров международных и национальных согласительных докумен тов, определяющих положения диагнос тики, профилактики и лечения различных заболеваний.

Какие же объективные препятствия су ществуют для внедрения принципов дока зательной медицины в практику лечащего врача? В таблице приведены 3 основные причины.

I. Индивидуальные особенности пациентов. Во многих случаях рекомендации ос новываются именно на результатах РКИ, наследуя их методологические недостатки, поскольку рассматривается, по сути, не реальная, а некая усредненная популяция. Как следствие, даже наиболее качествен но разработанные рекомендации в дейст вительности применимы не более чем к 80% пациентов, для ведения которых они изначально создавались. Кроме того, пациент может не согласиться с предложен ным методом лечения, находя для этого массу причин. И даже его согласие не га рантирует, что пациент будет следовать ус тановленной схеме лечения.

Комплаентность (приверженность ле чению) пациента с трудом поддается стан дартизации. Кроме того, в прошлое уходит патерналистская схема взаимоотношений врача и пациента, и каждое слово врача подвергается сомнению. Обилие форумов в Интернете, где пациенты обсуждают ре комендации врачей и делятся способами народного лечения и опытом составления жалоб на врача - наглядный тому пример. (В результате, у 2/3 пациентов с диабетом не получается контролировать уровень глю козы в крови; лишь половина пациентов с гипертензией держит давление под конт ролем.)

Пациенты не всегда осведомлены о том, что для них лучше, а что хуже. Согласно соцопросам, примерно половина респон дентов считает, что наиболее эффективное лечение является наиболее дорогим. В не которых случаях пациенты теряют доверие к врачу, когда им предлагается дешевое ле чение. (Один из ярких примеров - боязнь ингаляционных глюкокортикостероидов, применяемых при астме.)

При этом врачи далеко не всегда стре мятся установить контакт ("раппорт" - доверительное взаимодействие, взаимо понимание и создание общего мира меж ду двумя или более людьми) с пациентом, а ведь это необходимо для увеличения комплаентности.

Доктор говорил: то-то и то-то ука зывает, что у вас внутри то-то и то-то; но если это не подтвердится по исследо ваниям того-то и того-то, то у вас надо предположить то-то и то-то. Если же предположить то-то, тогда... и т.д. Для Ивана Ильича был важен только один воп рос: опасно ли его положение или нет? Но доктор игнорировал этот неуместный воп рос. С точки зрения доктора, вопрос этот был праздный и не подлежал обсуждению; существовало только взвешиванье вероят ностей - блуждающей почки, хронического катара и болезней слепой кишки. Не было вопроса о жизни Ивана Ильича, а был спор между блуждающей почкой и слепой киш кой. И спор этот на глазах Ивана Ильи ча доктор блестящим образом разрешил в пользу слепой кишки, сделав оговорку о том, что исследование мочи может дать новые улики и что тогда дело будет пере смотрено. Все это было точь-в-точь то же, что делал тысячу раз сам Иван Ильич над подсудимыми таким блестящим ма нером. Так же блестяще сделал свое резю ме доктор и торжествующе, весело даже, взглянул сверху очков на подсудимого. Из резюме доктора Иван Ильич вывел то за ключение, что плохо, а что ему, доктору, да, пожалуй, и всем все равно, а ему плохо. И это заключение болезненно поразило Ива на Ильича, вызвав в нем чувство большой жалости к себе и большой злобы на этого равнодушного к такому важному вопросу доктора.

Но он ничего не сказал, а встал, положил деньги на стол и, вздохнув, сказал:

- Мы, больные, вероятно, часто делаем вам неуместные вопросы, - сказал он. - Вообще, это опасная болезнь или нет?..

Доктор строго взглянул на него одним глазом через очки, как будто говоря: под судимый, если вы не будете оставаться в пределах ставимых вам вопросов, я буду принужден сделать распоряжение об удале нии вас из зала заседания.

- Я уже сказал вам то, что считал нуж ным и удобным, - сказал доктор. - Даль нейшее покажет исследование. - И доктор поклонился.

Л.Н. Толстой. Смерть Ивана Ильича.

II. Отсутствие единого подхода к созда нию и оценке качества КР.

Одно из главных препятствий на пути становления истинно доказательной кли нической практики состоит в наличии временноого разрыва между попаданием того или иного вмешательства на страницы ре комендаций и началом его использования на практике. Основная цель рекомендаций предель но ясна - повысить качество оказания медицинской помощи. Однако они могут приносить пациентам не только пользу, но и вред, по ряду причин:

- доказательства того, что именно не обходимо рекомендовать, часто недо статочны;

- полученные на основании исследова ний данные могут интерпретироваться неправильно;

- у разработчиков может оказаться не достаточно возможностей и опыта, что бы проверить все доказательства;

- рекомендации могут быть подверже ны влиянию мнений, опыта и состава группы разработчиков;

В связи с этим крайне необходимо создание и применение унифицированной системы оценки качества КР.

III. Отсутствие полноценного доступа к уже существующим рекомендациям. Оче видно практически полное отсутствие ка чественных электронных ресурсов для сту дентов старших курсов и практикующих врачей. Подавляющее число русскоязычных интернет-сайтов в той или иной мере име ющих отношение к медицинской тематике:

- содержат информацию рекламного ха рактера (БАДы, средства народной медицины), в том числе скрытую рекламу;

- не предоставляют ссылок на источ ники получения приводимых све дений;

- фактически не обновляют инфор мации после появления новых све дений;

- чаще всего не структурированы.

В этих условиях информационного хаоса даже заинтересованному практи кующему врачу крайне трудно получать объективные сведения по существующим стандартам и наиболее свежим рекоменда циям.

По данным Российского центра про филактической медицины, двумя ос новными средствами, которые назна чаются врачами кардиологическим больным, являются препараты с недо казанной эффективностью, в то время как два препарата из группы стати нов, реально снижающих смертность от атеросклеротических сердечно сосудистых заболеваний на 25-30%, оказались на 43-м и 85-м местах в этом рейтинге.

IV. Организационные и администра тивные барьеры, неэффективный менедж мент здравоохранения. Кратковременный всплеск внимания со стороны государства к доказательному подходу в конце 1990-х гг. закончился возвратом к чисто администра тивному способу управления, при котором здравоохранение и наука не имеют между собой ничего общего.

V. Неразвитость программ непрерывного медицинского образования.

VI. Отсутствие материальной, а также, что гораздо важнее, моральной заинтересо ванности в изучении наиболее современ ных алгоритмов диагностики и лечения, недостаточная периодичность курсов по вышения квалификации, прохождение ко торых часто воспринимается как простая формальность.

VII. И, возможно, прозвучит парадок сально, но доказательная медицина не всегда предоставляет "скидки" при лече нии. Несмотря на общий позитивный эко номический эффект, методы лечения, осно ванные на доказательствах, могут оказаться дороже, чем менее эффективные методы.

В качестве примера, можно рассмот реть пациента с хронической болью в спине, которому не помогает консер вативное лечение и противовоспали тельная терапия. При выявлении на МРТ дегенерации межпозвоночного диска доказательные данные гово рят о том, что лучший метод лечения для избавления боли в спине - хи рургическая операция, которая, разу меется, дороже, чем консервативное лечение.

Итак, мы подошли к последнему и, на верное, самому сложному этапу на пути от зарождения доказательств до их исполь зования в реальной практике - принятию обоснованного клинического решения. Учи тывая перечисленные проблемы, клини ческое решение должно включать и их ре шение в той мере, в коей это возможно для практикующего врача.

Начнем с проблемы персонализации и соответствия пациентов данным исследо ваний. Как быть с 20% больных, которые по тем или иным причинам не вписываются в предлагаемую рекомендацией модель? Для этой категории больных следование КР, основанным на доказательствах, может в лучшем случае быть неэффективным, а в худшем - окажется опасным. Врачу остается полагаться на собственный опыт, глубину теоретических знаний и практи ческих навыков. В связи с этим требует ся внесение изменений в наше классическое представление о клиническом мышлении. Сейчас под ним подразумевается не толь ко умение правильно поставить диагноз, но и определить, насколько значимы ин дивидуальные особенности пациента для того, чтобы относить, либо не относить его к числу пациентов, для которых могут быть применены те или иные КР. В противном случае, КР рискуют превратиться для этой категории пациентов в своеобразное про крустово ложе.

Персонализация доказательств - задача лечащего врача. И неожиданную помощь здесь может оказать принцип Парето. Прин цип Парето (названный по имени италь янского экономиста Вильфредо Парето) - отделение жизненно важного (так как сле дование врачом клиническим рекомен дациям для этих 20% может иметь самые негативные последствия) меньшинства от тривиального большинства, или "правило 80/20", применительно к широко исполь зуемому фармакоэкономическому АВС анализу, гласит, что 80% расходов должно идти на 20% наиболее эффективных (точ нее, жизненно важных) назначений.

Мало кто задумывается о том, какой из имеющихся ресурсов является для врача

(впрочем, как и для большинства здраво мыслящих людей) абсолютно невоспол нимым и потому наиболее ценным. Ответ может показаться банальным - это время. Именно осознанное использование КР способно сократить время, затрачиваемое на пациентов, которые в достаточной сте пени им соответствуют, что помогает за трачивать основное количество времени (до 80%) на тех пациентов (20%), для кото рых необходим индивидуальный подход. При этом любое медицинское вмешатель ство можно оценить в соответствии с прин ципом "трех Е". Каждый из последующих терминов в переводе с английского озна чает "эффективность", однако в каждом случае требования к ней все болеестрогие (рис. 7).

Efficacy - степень, до которой лекарство может оказывать свое основное действие в идеальных условиях РКИ (производить действия).

Effectiveness - степень, до которой ле карство может оказывать свое основное действие в условиях реальной клиничес кой практики (производить правильные действия).

Efficiency - мера того, насколько ле чение способно улучшать или ухудшать экономическое состояние пациента или общества (производить действия пра вильно).

К сожалению, ДМ, изначально со здаваемая как прикладная методология критической оценки публикуемых клини ческих исследований и поиска наиболее эффективных вмешательств, превратилась для одних опытных клиницистов в своего рода насильно насаждаемую "идеологию извне", в то время как для ряда других она стала догмой, любое отступление от кото рой считается проявлением врачебного не вежества.

Однако всегда ли мы вправе безапел ляционно отвергать методы лечения, для которых доказательная база до настоящего времени не собрана? Ведь, как известно, отсутствие доказательств эффективнос ти далеко не во всех случаях равнозначно наличию доказательств неэффективности и/или опасности применения. Очевидно, что эти вмешательства не должны рассматри ваться в качестве методов первой линии, но при этом необходимо учитывать непри менимость РКИ ко многим видам вмеша тельств. Более того, в понятие ДМ не вхо дит строгое следование руководствам.

Тем не менее любое отступление от ре комендаций, основанных на доказательст вах, должно быть обоснованным. Необхо димо отметить ситуации, в которых чет кое выполнение предписанного алгорит ма врачебных действий является залогом спасения жизни пациента. Появление КР и централизованная разработка алгорит мов ведения больных создает, особенно у молодых специалистов, иллюзию того, что постепенно уходит в прошлое необхо димость вдумчивого индивидуального подхода к лечению пациентов. Во многом этому способствовало распространения некорректного, на наш взгляд, определе ния доказательной медицины "как вида медицинской практики, при которой врач использует только методы, доказав шие свою эффективность в клинических исследованиях", что практически невозможно.

Если подвести итоги, в современном понимании клиническое мышление мож но представить в виде следующей схемы (рис. 8).

На первый взгляд представленная мо дель производит впечатление статичной, однако это не так. Роль каждого из ее ком понентов может варьировать в зависимос ти от конкретной клинической ситуации, уровня оказания медицинской помощи и множества других внешних обстоя тельств. Именно здесь на первый план и выступает талант проницательного, вдумчивого клинициста.

Таким образом, современное представ ление о клиническом мышлении выходит далеко за традиционные рамки интуи тивного умения точно поставить диагноз. Клиническое мышление в настоящее время является интегративным понятием и включает в себя способность и желание врача:

- оценить объективное состояние пациента на основании данных анамнеза, физикальных и лабораторно-инструментальных методов исследования;

- интерпретировать полученные сведения и провести дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания (что фактически невозможно без глубоких теоретических знаний);

- найти и тщательно проанализировать существующие клинические рекомендации, основанные на доказательствах;

- оценить их применимость к конкретному пациенту (необходима ли персонализация рекомендаций и в какой степени?).

Например, во Франции, прежде чем применять больным с ишемическими ин сультами показанную, но рискованную тромболитическую терапию, интересу ются, есть ли у них близкие родствен ники. Часто одинокие пожилые люди отказываются от данного вида терапии только потому, что некому обеспечить уход за ними в случае неудачи.

Казалось бы, все перечисленные ком поненты входят в понятие ДМ. Выходит, в современной трактовке клиническое мышление и ДМ чуть ли не синонимы? Однако есть еще один важный пункт, ко торый не явно звучит в определении ДМ, и который врачу необходимо всегда иметь в виду: проведение тщательного всесторон него мониторинга эффективности и безопас ности назначаемой терапии. Иначе говоря, оценка исходов.

Какие можно еще предложить пути пре одоления проблем, связанных с внедрением ДМ в практику?

Какой бы ни был уровень оказания помощи, мы должны ориентироваться на достижение максимально благоприят ного исхода из всех возможных. Данные задачи описываются в рамках современ ной концепции исходов ECHO (рис. 9).

Экономические исходы представляют собой совокупность материальных и нема териальных затрат, связанных с выполне нием анализируемых вмешательств.

Клинические исходы - регистрируемые лечащим врачом объективные изменения состояния пациента, которые достигаются в результате применения лечения, являясь показателями его эффективности и безо пасности.

Гуманистические исходы - субъективно оцениваемые самим пациентом влияния проведенного лечения на его функцио нальный статус и качество жизни, которое может измеряться по нескольким критери ям (увеличение физической активности, уменьшение боли и страданий, освобож дение от роли больного, улучшение само чувствия и т.д.).

Например, у пациентки диагностиро вана протяженная доброкачественная интрамодулярная опухоль шейно-груд ного отдела спинного мозга с давним анамнезом и весьма умеренными выпа дениями, мешающими, но не препятст вующими полноценной трудовой и се мейной деятельности. Диагноз доказан и магнитно-резонансными томограмма ми. На первый взгляд, нужно опериро вать, однако качество жизни пациентки, даже после удачного исхода операции, скорее всего, ухудшится, так как в этом случае даже электрофизиологически контролируемая хирургия чревата угро зой парезов конечностей. Следует ли проводить операцию, рискуя ускорить то, что может наступить через годы? Не будет ли правильней в данном случае наблюдать, сохраняя удовлетворяющее пациентку качество жизни?

В медицине, как ни в какой другой отрасли знаний, наиболее ценен взве шенный объективный подход к решению той или иной задачи. По этой причине с особой настороженностью необходимо относиться как к яростным критикам, так и к преданным сторонникам дока зательного подхода. Зачастую эти люди действуют отнюдь не во имя улучшению качества медицинской практики, а пре следуют лишь собственные интересы - от возможности заявить о себе до получе ния материальной выгоды. В основе при нятие клинического решения, основан ного на доказательствах, должна лежать интеграция результатов лучших исследо ваний с клиническим опытом врача и осо бенностями конкретного пациента.

ДМ никогда не станет факелом для "слепого" врача, не имеющего глубоких теоретических знаний, который надеется, что рекомендованный алгоритм станет па нацеей и всегда приведет к верному диаг нозу, адекватному лечению и благополуч ному исходу. Наступление эпохи ДМ ни сколько не уменьшило важность вдумчивого и творческого подхода к лечению, а толь ко преумножило ее. Доказательный подход к медицинской практике, таким образом, ставит перед медицинским образованием все более и более амбициозные задачи, не снижая, а наоборот, повышая требования к подготовке по-настоящему грамотных специалистов.

ДМ не бросила вызов клиническому мышлению как таковому, а лишь повысила планку врачебного мастерства, к которой необходимо стремиться. К.С. Станиславс кий в книге "Работа актера над собой" за метил: "Рецептов нет, есть путь". Подводя итоги, что это за путь и к чему мы должны стремиться - на всех уровнях, начиная от руководителей здравоохранения закан чивая уровнем врача при амбулаторном приеме:

-Способствовать доступности рекомен даций. В этой связи крайне актуаль но создание медицинского портала под эгидой Минздравсоцразвития России, доступного для врачей, на котором раз мещалась бы периодически обновля емая база данных клинических реко мендаций и стандартов лечения как отечественных профессиональных ассо циаций, так и зарубежных медицинских сообществ.

-Способствовать доступности медицинской помощи, основанной на доказательствах.

-Непрерывно учиться самим.

-Обучать пациентов. Необходимо созда вать образовательные проекты для пациентов и их родственников, кото рые расширяли бы возможности специ ализированных школ. Подобного рода образовательные проекты можно будет рассматривать как логичное звено пол номасштабной информатизации отрас ли - одним из ключевых шагов на пути к той самой многострадальной модер низации здравоохранения.

Философия доказательной медицины, заключающаяся в необходимости поиска и критической оценки данных, проникает во все аспекты практической медицины, такие, как медицинское образование, политика здравоохранения и оценка различных терапевтических вмешательств. Вместе с тем, доказательную медицину необходимо рассматривать в контексте некоторых ограничений, основанных на том, что до казательства в большинстве случаев рождаются эмпирическим путем. Поэтому нельзя пренебрегать базисными знаниями, пато физиологической рациональностью того или иного вмешательства и объектив ными клиническими обстоятельствами. Тем не менее, игнорирование принципов до казательной медицины - это не просто отрицание потребности в модернизации, это ха латное отношение к человеческим жизням. "Решения принимают люди, а не доказательства"

R. Brian Haynes, P.J. Devereaux, Gordon H. Guyatt, 2002



ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Балкизов Залим Замирович
Профессор кафедры профессионального образования и образовательных технологий, доцент кафедры госпитальной хирургии ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, член Координационного совета по кадровой политике Минздрава России, Советник Президента Национальной медицинской палаты, Ответственный секретарь Комиссии по аккредитации мероприятий НМО в Национальной медицинской палате, Генеральный секретарь Российского общества специалистов медицинского образования, Генеральный представитель Ассоциации по медицинскому образованию в Европе, Генеральный директор компании ГЭОТАР-Мед
Вскрытие
Медицина сегодня
VI Научно-практическая конференция "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных"

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в VI Научно-практической конференции "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных" ( https://mrrcconference.ru/ ), которая впервые состоится в Москве, в очном формате 08-09 сентября 2022 г. Адрес : г. Москва, ул...

XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология".

XI Национальный конгресс с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" - Реконструкция формы. Управление временем С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

XIII международный форум "Росмедобр-2022

15-17 сентября на площадке "Рэдиссон Славянская Отель и Бизнес-центр" в Москве состоится XIII международный форум "Росмедобр-2022. Инновационные обучающие технологии в медицине" - крупнейшее ежегодное событие в сфере медицинского образования в русскоязычном пространстве....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»