Применение теории доказательств в медицине

Резюме

Доказательная медицина является мостиком между нау­кой и медицинской практикой. На сегодняшний день су­ществует несколько русскоязычных названий термина, и в среде медицинских специалистов нет единого мнения в отношении их употребления. В данной статье автор за­трагивает суть доказательной медицины, а именно - сам процесс доказательства: его виды, способы, а также ошиб­ки, возникающие при получении доказательства.

Ключевые слова:• Доказательная медицина • Доказательство • Оценка

Мед. образование и проф. развитие. 2012. № 1. С. 33-42.

Термин "доказательная медицина" (ДМ) - компромисс, как и большинство терминов в науке. Как известно, его создатели предлагали такие обозна чения, как "просвещенный скептицизм" и "рациональная медицинская практика". В большинстве европейских языков ис пользуются кальки английского термина, а в русском - помимо ДМ, присутствуют еще варианты термина - "научно-доказательная медицина" и "медицина, основан ная на доказательствах"( Доказательная медицина (англ. Evidence-based medicine - медицина, основанная на доказательствах) - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных (Working Group, 1993).

Термин Доказательная медицина (Evidence Based Medicine) был предложен группой канадских ученых из Университета Мак-Мастера (1990). Хотя общепринятого определения термин пока не имеет, но концепции, стоящие за ним, быстро распространяются (Клюшин, 2007)).

Медицина при этом нередко понимается не только как практика (по определе нию ДМ), но и в самом широком смысле - и как теория, и как практика, и как высоко технологичные специализированные виды диагностики и лечения, и первая медицин ская помощь, и даже как система здраво охранения. При таком расширенном тол ковании, ДМ предстает некой научной системой, дополняющей существующую систему (точнее - системы) и вызывает немалый энтузиазм. Однако в этом кро ется и опасность, поскольку ДМ лишь последовательно проводит важнейшие положения современной теории познания в понимание научных исследований и в медицинскую практику. Представле ния о доказательности важны не только для преподавания медицинских предметов, но и всех дисциплин медицинского вуза. Педагогические приемы, преподносимые в курсе педагогики, должны иметь дока зательства эффективности точно так же, как акушерские пособия, преподносимые на кафедре акушерства.

В наиболее удачном определении ДМ как "практики, применяющей вмешатель ства, действенность которых доказана", таится неуловимая неопределенность, ко торая вновь и вновь заставляет медиков доказывать доказательность медицины.

Прежде всего, необходимо выяснить, что такое "доказательство", затем - что такое "доказательство в медицине". Явля ется ли доказанным только то, что подтвер ждается в 100% случаев? Или доказано то, что подтверждается в большинстве слу чаев? Или доказанным является то, что хотя бы иногда находит подтверждение? И каким должно быть подтверждение? Воп росов такого рода много, и мы попытаемся дать ответы хотя бы на некоторые из них.

Что такое доказательство

Доказательство является методом, общим для всех наук. Существуют зако ны проверки и подтверждения истины (опровержения утверждений) независимо от содержания утверждений - про косми ческие тела или про тела человеческие. Тео рия доказательства предписывает процес сы, правила рассуждения: как правильно выдвигать посылки, строить выводы, какие аргументы являются истинными, а какие - ложными, какие могут быть совершены ошибки в доказательстве и как их избежать (Wintrobe, 1974).

Доказательство - это совокупность логических приемов обоснования истин ности какого-либо суждения с помощью других истинных и связанных с ним суждений. Доказательство связано с убеждением, но не тождественно ему: доказательства должны основываться на данных науки и общественно-исторической практики (Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона, т. 82, 1890-1907). Это процесс установления объективной истины путем теоретических и практических действий (средств). Существуют логические и эмпи рические средства доказывания. При этом структура доказательства всегда одна: из исходных суждений (аргументов) вы водятся общепринятыми способами суж дения, обоснование истинности которых и было целью доказывания (тезисы).

Аргументы должны быть уже известны, признаны, очевидны или доказаны ранее. Это могут быть:

1) положения об удостоверенных ра нее фактах ("N выпил раствор цианида и умер");

2) определения ("сердце - это мышца");

3) аксиомы ("сокращение сердечной мышцы - источник кровотока") и посту латы;

4) доказанные раньше данной наукой (или метанаукой, или наукой-лидером) по ложения ("ультрафиолет - канцероген").

Недостаток аргументов 1-й группы в том, что они говорят лишь об определен ном классе фактов. Все факты перечислить невозможно, и всегда может найтись факт, который опровергнет тезис. (Действитель но, перечисляя людей, которые выпивали раствор цианида и умирали, мы можем наткнуться на человека, который не умер. В медицине при высокой степени индиви дуализации реакций на воздействия такие факты всегда найдутся.)

2-я группа аргументов - определения - могут выступать как основные понятия нау ки. Подразумевается, что существование обозначаемого данным понятием явления доказано, и что определение соответствует определяемому предмету. Однако на деле все обстоит иначе. В медицине существует понятие нормы, которая меняется с года ми. Существуют диагностические критерии болезней, которые тоже подвижны. Такие критерии не обладают обычно ни абсолют ной точностью (часть больных не соответст вуют критериям), ни специфичностью (часть лиц без данной болезни соответст вует критериям). Поэтому определения обладают достоверностью только тогда, когда четко определена система, в кото рой они приняты и признаны, причем, чем дальше от естественно-научного знания, тем больше определений одного и того же явления можно встретить в науке. Поэто му в медицине определения обычно четкие и непротиворечивые, а в социальных науках они таковыми не являются. Внутри меди цины определения старые, "соматические" просты и точны (холера, вросший ноготь), а новые, "психосоциальные" - сложны и неточны (фибромиалгия, посттравмати ческое стрессорное расстройство).

3-я группа аргументов представля ет собой результат конвенции. Аксиомы не доказываются, а считают истинными. Постулаты провозглашаются как исходная точка рассуждений, с которой соглашают ся слушатели (читатели) и не доказывают ся в конкретном теоретическом экскурсе. Люди договорились о принятии аксиомы или постулата, потому что не знают, как может быть иначе, пренебрегают иными возможностями (например, участием сосу дов в продвижении крови) или согласились на рассмотрение в определенных рамках. Возможность опровержения аксиом мо жет быть связана с приращением знания. Но это происходит чрезвычайно редко, и освободившееся место старых аксиом за нимают новые.

В медицине, как и в других естест венных науках, чаще всего обращаются к 4-й группе аргументов - к доказанным ранее положениям. Классический обра зец: положения физиологии являются аргументами для физиологии человека, а они в свою очередь - аргументами для патофизиологии и клиники. Аргументы используют в медицине двояко - непосредственным и опосредованным способом. Непосредственный способ - это ссылки, обзоры литературы в исследо ваниях и т.п. Так, в обзоре, выявляющем частоту развития диабета у получающих антипсихотический препарат больных, ар гументами выступают данные первичных исследований препарата.

Опосредованный способ - это такой, при помощи которого доказывались сами аргументы. Другими словами, если пациент просит врача доказать, что прописанное ему лекарство - именно то, что надо, врач не будет ссылаться на литературу, авторитеты, не будет рисовать формулы и показывать довольных пациентов, про шедших аналогичный курс лечения. Врач просто скажет, что это лекарство успешно прошло испытания, официально зарегист рировано, рекомендовано при данной пато логии. Иначе говоря, врач сошлется на то, что эффективность препарата доказана официально признанными способами (т.е. на непосредственные доказательства), и этот аргумент сам будет доказательством, но уже опосредованным.

Очевидно, что чем старше наука, тем больше накапливается в ней опосредован ных оснований, которые требуют дока зательства. Внутри медицины переход от науки к практике также связан с резким увеличением опосредованных доказа тельств. Иногда трудно восстановить, как доказывался раньше тот или иной аргу мент. И порой оказывается, что был он ос нован на фактах, которые уже опровергну ты или ничтожны с современных позиций. Так в 1960-е гг. было найдено, что широ ко используемая референтная концен трация гемоглобина в периферической крови ("норма") основана на результатах исследования 14 человек в конце XIX в. (Wintrobe, 1974).

Важную роль в восприятии доказа тельства играют способы доказательства. Их называют демонстрацией, потому что они показывают связь между аргументом и тезисом. Может существовать несколько способов демонстраций для одних и тех же аргумента и тезиса. Например, правиль ность применения при данном состоянии поименованного лекарства может дока зываться прочтением соответствующей фармакопейной статьи, рассуждениями о патогенезе болезни и механизме дейст вия лекарства, отчетами о клинических ис пытаниях (КИ), рассказами о собственных наблюдениях. Последний вид демонст рации, иногда называемый анекдотичес ким, т.е. основанным на рассказе истории, самый плохой, но самый убедительный психологически.

Доказательства различаются по видам. Выделяют телеологические (исходящие из разумности мира и его творца), методо логические и эмпирические доказательства. В медицине велика доля методологичес ких доказательств. Наглядным примером может служить содержание 9 главы моно графии "Общая патология человека" (Cаркисов, Пальцев, Хитрук, 1995). Первая фраза - определение болезни (аргумент): "Болезнь - состояние, обусловленное нарушением структуры и функций орга низма и его реакциями на эти нарушения". А все последующее содержание главы есть методологическое доказательство данного аргумента. Тезис о том, что научная профи лактика болезней требует точно такого же глубокого знания их этиологии и патоге неза, как и лечение доказан, как, впрочем, и еще некоторые важные тезисы.

Это не означает, однако, что в лечении и профилактике не существует эффектив ных средств с неизвестным механизмом действия и при состояниях, этиология и патогенез которых неизвестны. ДМ - позитивистский подход, открыто утвержда ющий, что действия должны основывать ся прежде всего на строгих (эксперимен тальных) доказательствах действенности (эффективности); отсутствие объяснений (знаний этиологии и патогенеза) не есть основание для отказа от действий. Более того, лишь при отсутствии эксперимен тальных доказательств выбора эффектив ного вмешательства объяснения (знания этиологии и патогенеза) могут указать на предпочтительный способ действий.

Такие эмпирические (опытные) дока зательства занимают ключевое положение как в медицине, так и в естествознании в целом. Опыт, т.е. исследование, позво ляет проверить гипотезу. При этом важ но различать опыт в бытовом понимании (как формирование самоочевидных пред ставлений вследствие повторного наблю дения) и опыт как научную технологию получения доказательств.

Каким образом возможно доказательство в медицине

Прямые доказательства устанавливают истину путем исследования тезиса. К ним относится в первую очередь непосредст венное наблюдение тех явлений, о кото рых говорится в обосновываемом утверж дении. Например, таким способом легко проверить эффективность быстродейст вующих и сильно действующих лекарств (прием ацетилсалициловой кислоты при лихорадке приводит к снижению темпера туры: даем пациенту таблетку и смотрим). Важно помнить, что этот способ провер ки "работает", если наблюдатель знает, что именно нужно наблюдать. Всякий опыт обладает теоретической нагрузкой, не всегда очевидной для человека поверх ностного. По словам Эйнштейна, "только теория решает, что можно наблюдать".

Возможности наблюдения ограниче ны. Для достоверного вывода о действен ности лекарства надо набрать достаточно большое количество случаев наблюдения. Строго говоря, чтобы убедиться, что ле карство эффективно при данной болезни, надо пронаблюдать всех леченных пациен тов. Это невозможно. Более того, найдется множество пациентов, для которых данное лекарство окажется малоэффективным или неэффективным в силу индивидуальных особенностей, недоверия к лечению, скры того отказа принимать лекарство и т.д. Даже при наблюдении лечения острых состояний любое лечение обычно будет сопровождать ся выздоровлением, что говорит об эффек тивности этого (любого) лечения. Это же справедливо для лечения обострений хро нических заболеваний - ремиссия насту пает у большинства больных независимо от используемого лечения. Повторное наблю дение белых лебедей не доказывает, что все лебеди белые, хотя долгая история западно го человечества предоставляла только такие наблюдения, и белизна лебедя вошла в по говорки всех западных языков.

Метод фальсификации

Для преодоления этой проблемы есть метод проверки гипотезы от противного или метод фальсификации. Другими слова ми, надо стараться доказать, что гипотеза неверна. Если не получится, можно счи тать, что она подтвердилась.

В медицине метод фальсификации на практике применяется редко, но к нему часто прибегают в научных дискуссиях. Действительно, опровергнуть теорети ческие аргументы легче, чем доказать их правильность. Отсутствие убедительного оп ровержения сохраняет за теорией статус правильной, но, конечно, пока не будут найдены опровержения. В самом широком плане метод фальсификации доминирует в медицинской науке со второй половины XX в. Подавляющее большинство клинических испытаний проводится для выявления преимущества метода лечения перед контрольным (методом сравнения). Если разница в исходах лечения не может объясняться случайностью, то принима ется гипотеза о преимуществе. Почти все статистическое тестирование гипотез ос новано на проверке возможности фаль сификации (нулевой гипотезы). Если она отклоняется, принимается рабочая гипотеза.

К эмпирическим способам проверки гипотезы можно отнести примеры и ил люстрации - они чрезвычайно убедитель ны и обладают гораздо большей силой, чем все остальные факты и протокольные предложения. Именно к их силе прибе гают шарлатаны, знахари, экстрасенсы и т.п. Нужно только понимать, что действие примера или иллюстрации - не научное, а психологическое. Широко известный в России шарлатан К-й всегда на массовых представлениях приглашал "свидетелей", которые сообщали о своем выздоровле нии, исчезновении шрамов и т.д. Серии примеров оказывают огромное влияние на неподготовленных людей. В научной медицине примеры могут использоваться только как отправной пункт для последу ющего обобщения или для иллюстрации, пояснения сделанного обобщения.

Для проверки гипотезы применяются и косвенные доказательства - они уста навливают истинность тезиса через дру гие положения. Косвенные доказательства в медицине очень популярны, хотя в раз ной степени. Непрямое (косвенное) дока зательство - это доказательство, в котором истинность выдвинутого тезиса обосновы вается путем доказательства ложности ут верждаемого антитезиса. Оно применяется когда нет аргументов для прямого доказа тельства. Антитезис может быть выражен в одной из двух форм:

- если тезис обозначить буквой а, то его отрицание (а) будет антитезисом, т.е. противоречащим тезису суждением;

- а нтитезисом для тезиса А в сужде нии А...В...С служат суждения В и С (Энциклопедический словарь Брок гауза и Ефрона, т. 82, 1890-1907).

Менее популярны косвенные раздели тельные, когда в процессе доказательства опровергается все, кроме тезиса. Такой ме тод применяется в криминалистике и су дебной медицине. Например, установле но, что имело место преступление, кото рое непосредственно могли совершить только лица А, В, С и D. Если невинов ность В, С и D доказана, то это одновремен но является косвенным доказательством ви новности А. Более популярны косвенные апа гогические (доказательство от противного). Вариант доказательства от противного - установление диагноза путем исключения конкурирующих правдоподобных диагнозов. В преподавании медицинских дисцип лин должно обязательно подчеркиваться, что такого рода доказательства слабы: ис ключение нескольких наиболее правдопо добных диагнозов оставляет один правдо подобный диагноз, но также бесконечное число маловероятных. Так, при исключении известных инфекций, помимо неинфекци онной природы заболевания, возможно, что имеет место именно та инфекция, на кото рую у врача нет диагностикума.

Ошибки доказательств

Когда человек уверен в своей правоте, но вынужден убеждать в этом окружающих, у него невольно возникает желание дока зать свою правоту любым способом, поэто му он может быть неразборчив в аргументах и способах доказательства. Из этого возни кают типичные ошибки. Вариантов ошибок в доказательстве много, отметим лишь те, которые характерные для медицины.

Первый - подмена тезиса. Доказывае мое положение невольно (или намеренно) отождествляется с другим, истинность ко торого уже установлена и всеми признана. Такая ошибка часто встречается в диагнос тике в связи с изоморфизмом симптомов болезней. Аналогичное явление - подмена клинически важных исходов болезни сур рогатными, когда эффективность вмеша тельства оценивается по изменению легко измеряемого признака, а не важных для пациента событий (частота экстрасистол вместо летальности).

Чаще ошибки совершаются при опро вержении, которое, как известно, - то же самое доказательство, но "наоборот": в опровержении доказывается не истин ность, а ложность тезиса. В научных и кли нических спорах, чтобы доказать неправо ту оппонента, порой начинают опровергать не сам тезис, а способ его доказательства. Например, опровержение диагноза у боль ного путем критики метода его постановки(Применительно к конкретному больному или совокупности больных правильность диагноза должна проверяться другими, самыми надежными методами из доступных. В этом контексте примечательно, что если при проверке правильности диагноза он подтверждается, то этим подтверждается и использованный метод диагностики (Прим. автора)).

Доказательство ссылкой на авторитет, типичное и традиционное для медицины, - тоже ошибка. Действительно, с давних времен авторитет учителя в медицине был непререкаем. Собственно знания переда вались от учителя к ученику и никак иначе. Почти все содержание клятвы Гиппократа - про уважение к учителю. Обучение у хоро шего учителя и сегодня самый надежный способ сохранения практических навы ков и умений у новых поколений врачей. Но то, что было системообразующим фак тором эмпирической медицины прошлого, в век научной медицины уже "не работает", потому что изменилось соотношение меж ду знаниями и умениями. При получении медицинских знаний и обосновании их истинности ссылка на авторитет является логической ошибкой. При обучении прак тическим умениям врачевания, роль лич ности учителя остается прежней. Когда эти две ситуации путают, возникают конфлик ты, допускаются ошибки и все это тормо зит научный поиск.

Знания, ценности и оценки

Еще одна проблема состоит в том, что в медицинской практике часто путают знания и оценки, выдвигая последние в качестве аргументов. Типичной ошибкой я вляется вывод тезиса из оценки, а не из ар гумента и демонстрации. Оценивая состо яние больного как улучшение, врач делает вывод, что лечение было правильным, т.е. основанным на истинном знании. Воз можно, ему стало лучше от визита любимой женщины? Или потому что понизилось атмосферное давление? Или оттого что "наши" в футбол выиграли? А может быть, больной вопреки запретам врача выпил 50 граммов коньяка- Должны быть учтены и систематизированы все факторы, влияю щие на состояние пациента. Врач должен доказать, что его состояние улучшилось благодаря правильному лечению. Увы, это невозможно в отдельных случаях.

При реализации вмешательств у отдель ного пациента врач сталкивается с тем, что ценности пациента могут не совпа дать с общепринятыми. Соответственно, решение в отношении конкретного вме шательства у пациента принимается не только на основании учета научных до казательств, но и личных предпочтений в отношении основного ожидаемого исхода и возможных осложнений. Очевидно по лезное, с точки зрения большинства, вме шательство может быть отвергнуто боль ным, поскольку его оценка последствий вмешательства уникальна. Такой учет ценностей пациента стал практикой меди цины только в конце XX в., но в развитых странах уже закреплен в законодатель стве. Российское законодательство также содержит положение о допустимости вме шательства только при условии получения информированного добровольного согла сия пациента. Вместе с тем, оно непо следовательно - пациенту не дается права отказаться от вмешательства, которое врач считает жизнеспасающим ("Об основах ох раны здоровья граждан в Российской Фе дерации", 2011). Одновременно, закон не указывает на то, как больной может быть принужден к такому вмешательству, долж но ли оно проводиться, например, когда больной будет не в силах сопротивляться. В этом отражается неполнота освоения медицинской практикой самоопределе ния человека в условиях ограниченных возможностей медицины. Часть врачей и за ними значительная часть общества предполагают, что врач лучше осведомлен не только об эффективности медицинских вмешательств, но и о ценностях челове ка. В этом отражается примитивное пред ставление о медицинских вмешательствах, как о спасающих, однозначно полезных, и о больном человеке, как о дефектном субъекте, нуждающемся в благодеянии.

Главной особенностью медицины, связанной с ее двойственным характером (наука и практика), является норматив ность (закрепленная оценка). Это значит, что доказанные положения становят ся нормой для медицинской практики. По крайней мере, обычно они принима ются профессиональным сообществом и становятся признанной нормой де ятельности. Так продолжается до того мо мента, пока новые сведения (например, о неэффективности у какой-то категории пациентов или развитии опасных ослож нений у другой категории пациентов) не накладывают ограничения на примене ние этой нормы. Возникает новая норма деятельности. Процесс освоения новых доказательств занимает некоторое время. В отдельных случаях продемонстрирова но, что иногда процесс затягивается на 10-15 лет. В случае, когда вмешательство приобретает статус официально одобряе мого, оплачиваемого государством, иным образом социально привлекательного, его позиция закрепляется еще больше, и новые сведения еще с большим трудом приводят к модификации практики. Оценочно-нормативная аранжировка меди цинских истин является преимуществом, потому что оценки выступают как ката лизатор научного поиска и позволяют врачам лучше понимать друг друга. Ведь оценка - короче и выразительней, чем научное доказательство. Можно просто сказать "это хорошо", а можно прочесть лекцию о том, сколько и каких иссле дований было проведено, кто об этом писал и т.д. Ясно, что коммуникация в медицинской среде носит характер об мена оценочными суждениями. Но в то же время она провоцирует большее чис ло ошибок, чем в других областях чело веческой деятельности. В оценке много субъективного. Кроме того, оценочные суждения отличаются от истинностных рядом признаков:

- оценки не допускают прямого и кос венного эмпирического подтверж дения (например, эстетический хи рург доказывает пациентке, что она абсолютно здорова, а она требует положить ее на операционный стол, потому что "стала плохо выглядеть"). В философии науки в качестве акси омы принят так называемый "прин цип Юма" о невыводимости оценок и норм из фактов;

- оценки необъяснимы (как только их стараются объяснить, они перестают быть оценками и становятся знания ми);

- оценочные суждения не фальсифици руются (потому что они зависят в том числе от личности оценивающего);

- эмпирически проверить оценки не возможно (проверить можно только истинность/ложность);

- оценки логически не выводимы из знаний (из знаний можно вывести только новые знания).

Способы обоснования оценочных суждений принципиально отличаются от способов обоснования знаний (индукция, дедукция, закон исключенного третьего, импликация, конъюнкция, дизъюнкция и прочие логические процедуры). Цен ности вообще алогичны, субъективны, эмоционально окрашены, и значит, обос новываются не логическими приемами. Но как тогда?

Здесь существуют:

- целевые подтверждения ("Врач все сделал правильно, потому что па циент выздоровел". А ведь врач мог делать все не так, как доказано, но в данном конкретном случае до бился положительного результата. Значит, он прав - это оценка);

- понимание (консилиум признал па циента здоровым не только потому, что имеются объективные свидетель ства - результаты осмотра, анализов, сопоставленные с понятием нормы, но и потому что все разделяют эту оценку, все поняли друг друга). Фак тически, понимание - это "подведе ние под ценность";

- вывод из других оценок ("если дан ный антибиотик помогает при пнев монии, то при бронхите точно по может-".

Принципиальное отличие ценностных аргументов от логических в том, что они всегда подразумевают деятельность. Они для того и существуют, чтобы знания ста ли поступками. Потому-то в медицине так сильно влияние авторитетов. Знание без лично, оно самодоказательно. Но если ка кое-то научное положение подтверждено авторитетным ученым, то ссылку делают обычно не на само это положение, а на то, что его высказал "академик N". У "акаде мика N" больше возможностей высказан ное мнение поместить как в статью, так и в руководство (учебник), и этим не только быстро популяризовать его, но и закрепить на десятилетия. Так, за ко роткий срок стало широко известным предложение Уайта: использовать анти аритмические средства (лидокаин) про филактически при инфаркте миокарда, и они стали применяться повсеместно. И даже через 10 лет, после того как вред та кого лечения был доказан, это положение воспроизводится в некоторых учебниках и руководствах.

Знать в медицине означает, иметь пред ставление не только о том, что есть, но и о том, что должно быть. А это уже оценка. И одновременно мостик от истины к практике. Поэтому в медицине так вели ка роль образцов. Иногда кажется, что вся медицинская практика определяется при нятыми стандартами. Они предписывают, как надо поступать в том или ином случае, но не объясняют почему. Ясно, что содержащиеся в них положения - плод размышлений, опытов, доказательств. Но сам стандарт (ОСТы, например) - это норма, предписание, следовательно, это оценочные суждения.

Существует ли способ как-то рационализировать оценки, чтобы считать их полноценным доказательством? Да. Существует так называемая логика норм и логика оценок, но пока это только теоре тические разработки. Во всяком случае, для ДМ они неприменимы. А пока можно сказать, что в медицине типичны двойст венные высказывания - описательно-оценочные, причем в них могут доминировать знания (например, законы кровообраще ния), могут быть уравновешены позна вательная и оценочная сторона (прогноз болезни), а могут доминировать оценки (соответствие правилам GCP, заключения этической экспертизы).

Список литературы опубликован на сайте www.medobr.ru

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Балкизов Залим Замирович
Профессор кафедры профессионального образования и образовательных технологий, доцент кафедры госпитальной хирургии ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, член Координационного совета по кадровой политике Минздрава России, Советник Президента Национальной медицинской палаты, Ответственный секретарь Комиссии по аккредитации мероприятий НМО в Национальной медицинской палате, Генеральный секретарь Российского общества специалистов медицинского образования, Генеральный представитель Ассоциации по медицинскому образованию в Европе, Генеральный директор компании ГЭОТАР-Мед
Вскрытие
Медицина сегодня
VI Научно-практическая конференция "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных"

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в VI Научно-практической конференции "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных" ( https://mrrcconference.ru/ ), которая впервые состоится в Москве, в очном формате 08-09 сентября 2022 г. Адрес : г. Москва, ул...

XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология".

XI Национальный конгресс с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" - Реконструкция формы. Управление временем С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

XIII международный форум "Росмедобр-2022

15-17 сентября на площадке "Рэдиссон Славянская Отель и Бизнес-центр" в Москве состоится XIII международный форум "Росмедобр-2022. Инновационные обучающие технологии в медицине" - крупнейшее ежегодное событие в сфере медицинского образования в русскоязычном пространстве....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»