Коммуникативные навыки врачей. Тренинг и аттестация

Резюме

Коммуникативный навык - это инструмент медицинской помощи для современного врача. Насколько хорошо аспиранты медицинских вузов владеют коммуникативными навыками? Какие тренинги нужны аспирантам для совершенствования универсальных и специальных навыков? В феврале 2020 г. кафедрой медицинской педагогики, философии и иностранных языков ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России совместно с кафедрой возрастной психологии ФГБОУ ВО "МПГУ" среди аспирантов 2-го года обучения было проведено исследование владения аспирантами коммуникативными навыками. Кроме того, был проведен тренинг, направленный на отработку универсальных коммуникативных навыков, освоение техник знакомства, навыков активного слушания, позитивного перефразирования, обучение возможностям структурированного сбора информации.

Ключевые слова:коммуникация, коммуникативный навык, аттестация врачей, Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации, тренинг, умение слушать, коммуникативный контроль, взаимодействие с пациентом, техники позитивного перефразирования

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Крутий И.А., Молчанова Г.В. Коммуникативные навыки врачей. Тренинг и аттестация // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2020. Т. 11, № 3. С. 163-174. DOI: https://doi.org/10.24411/2220-8453-2020-13014

В самом широком смысле коммуникация - это сообщение, передача нужной информации, которое происходит через общение (вербальное или невербальное). Навык профессионального общения врача подразумевает осознанно совершаемое им коммуникативное действие для решения определенной задачи. При взаимодействии с пациентом к таким действиям относятся умение установить контакт, умение слышать и чувствовать человека, поддержать разговор, вызвать доверие и т.д.

Развитые навыки профессионального общения врача играют важную роль в коммуникации с пациентом. От их эффективности зависят передача больным нужной врачу информации, постановка верного диагноза, правильное лечение и в конечном итоге выздоровление. Вместе с набором необходимых знаний, мануальных навыков, клиническим мышлением этот навык является неотъемлемой частью общей профессиональной компетенции. Именно поэтому он включен в программы первичной и специализированной аттестации врачей.

Коммуникативный навык - это инструмент медицинской помощи современного врача. Он требует специального времени на формирование.

По данным исследований Х.Б. Бэкман и соавт., причиной 71% обращений пациентов в суд были трудности в общении с врачом. В 29% случаев истцы указывали на пренебрежение их мнением или мнением их родственников, в 13% - на то, что врач не принял во внимание планы больного или его семьи [1].

По данным Н.А. Кароли (2001), 70% пациентов, обращавшихся к врачу за дополнительными разъяснениями, не удовлетворены полученными ответами. Описаны случаи нейрохирургических операций у пациентов, ставшие следствием некачественного сбора анамнеза и недоучета социального влияния [2].

В исследовании Н.И. Денисовой (2012), проведенном на 217 врачах в 11 московских поликлиниках, показано, что 36,9% врачей были уверены в нецелесообразности предоставления пациенту неограниченной возможности излагать жалобы, так как врач не сможет получить адекватную информацию и неэффективно потратит время либо его понимание ситуации будет искаженным, что затруднит постановку диагноза. Тем не менее в медицинской литературе отсутствует единая точка зрения на вопрос, стоит ли перебивать пациента или, наоборот, не ограничивать его по времени при изложении жалоб. Некоторые авторы (Г.А. Захарьин, А.Я. Губергриц) считают, что пациента необходимо лимитировать по времени при изложении жалоб, так как врачу для работы требуется краткое и лаконичное изложение проблем, в идеале - конкретные ответы на поставленные вопросы. Такой подход существенно сокращает время на сбор анамнеза. Другие (М.В. Черноруцкий, А.Л. Мясников, А.А. Шелагуров, А.Н. Шишкин и др.) считают, что в первой фазе сбора анамнеза необходимо предоставить возможность пациенту высказаться самостоятельно, даже если ему трудно выразить собственные мысли, так как это приводит к созданию доверительных отношений между пациентом и врачом, большей удовлетворенности пациента консультацией врача [4].

В то же время Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации, на которой базируются аккредитационные мероприятия, предполагает такую демонстрацию навыков:

1) слушать пациента, не перебивая и не контролируя ответы;

2) поощрять пациента к рассказу обо всех его проблемах с самого начала до настоящего момента своими словами (определение причины этого визита);

3) использовать техники открытых и закрытых вопросов, переходя от открытых к закрытым;

4) дать возможность пациенту полностью высказаться, причем не перебивать его и дать время собраться с мыслями;

5) подмечать вербальные и невербальные сигналы;

6) активно исследовать убеждения пациента, его опасения и ожидания;

7) поощрять пациента к выражению эмоций.

Некоторые клинические психологи [5] определяют ситуации, в которых лучше использовать нерефлексивное слушание пациента (когда врач демонстрирует при взаимодействии с пациентом внимательное молчание, не вмешивается в его речь со своими замечаниями). Нерефлексивное слушание полезно и эффективно:

1) на этапе снятия предварительной информации и формулировки проблемы;

2) при проявлении эмоциональных состояний пациентом - гнева или горя;

3) при сильном желании пациента высказать свои наблюдения и свою точку зрения;

4) когда пациент возбужден, с трудом выражает свои мысли;

5) в случаях с застенчивыми пациентами.

Общаться умеют далеко не все пациенты. При этом их болезненное состояние способствует усугублению коммуникативных проблем. Взаимодействие с некоторыми категориями больных - тревожных, недоверчивых, неуверенных, находящихся в стрессовых ситуациях, общение с родственниками больного требуют от врача владения специальными навыками общения. К ним относится помощь в решении жизненных проблем, преодолении конфликтных ситуаций, побуждение больного следовать врачебным рекомендациям и т.д.

Насколько хорошо коммуникативными навыками владеют аспиранты медицинских вузов? Какие тренинги нужны аспирантам для совершенствования универсальных и специальных навыков?

В феврале 2020 г. кафедрой медицинской педагогики, философии и иностранных языков ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России совместно с кафедрой возрастной психологии ФГБОУ ВО "МПГУ" было проведено исследование среди аспирантов 2-го года обучения.

Затем преподаватели академии совместно с 9 магистрантами ФГОБУ ВО "МПГУ" (профиль "Практическая психология и образовательные технологии") провели тренинг коммуникативных навыков.

В исследовании приняли участие аспиранты разных медицинских учреждений (табл. 1).

Таблица 1. Список учреждений, чьи аспиранты приняли участие в исследовании

Возраст большей части (82,5%) аспирантов - 25-30 лет, численность аспирантов старше 30 лет составляла 12,5%, остальные аспиранты были младше 25 лет (5%). Больше половины аспирантов, принявших участие в исследовании, - женщины (61%), 39% - мужчины.

В целом аспиранты имеют небольшой стаж работы. Почти у половины аспирантов (56%) стаж работы колеблется от 1 года до 3 лет, стаж от 3 до 5 лет - у 1/з (31%) участников опроса, свыше 5 лет - примерно у 12% аспирантов (рис. 1).

Рис. 1. Стаж работы аспирантов

Универсальные коммуникативные навыки врача связаны с умением установить контакт. Практически все опрошенные аспиранты начинают расспрос больного со стандартных, типичных фраз: "На что жалуетесь?" или "Что вас беспокоит?".

Больше половины аспирантов (55%) стремятся не перебивать пациентов во время медицинской консультации (приема) и используют различные средства, побуждающие пациента к рассказу (рис. 2). Во время расспроса они конкретизируют ситуацию: "Когда заболел, что было до этого? В какое время суток? Болеет ли кто-либо в семье? Какой характер боли?" Уточняют длительность и периодичность боли, а также наследственность, сопутствующие проблемы со здоровьем. Они часто задают типичные вопросы по классической схеме написания истории болезни с полной детализацией всех жалоб, анамнеза, перенесенных болезней и операций, а также приема медикаментов. 45% принявших в опросе аспирантов могут перебить больного, потому что считают, что у него "типичные симптомы заболевания", "необходимо выполнить диагностические мероприятия прежде, чем высказывать необоснованные мнения". К тому же, по мнению некоторых аспирантов, пациент "сам толком не может ничего сформулировать".

Рис. 2. Слушая пациента, вы не перебиваете его

По данным зарубежного исследования W. Langewitz, M. Denz, А. Keller и соавт. (2002), установлено, что время спонтанного предъявления жалоб пациентом при условии, что врач его не прерывает, в среднем составляет 92 с. Пациенты (78%), высказывая свои жалобы, укладываются в 2 мин. Из 335 пациентов, принявших участие в эксперименте, только 7 больных продолжали говорить более 5 мин. При этом важно отметить, что во всех случаях врачи считали, что пациенты сообщали им важную информацию и их не следует перебивать. Пол, возраст, образование и профессия не влияли на продолжительность спонтанного изложения жалоб [3].

Большинство опрошенных аспирантов (87,5%) во время приема пациентов стремятся выяснить и скрытые, второстепенные проблемы, вопросы о сопутствующих заболеваниях и о лечении у специалистов других профилей, ситуации в семье, возможности самостоятельно приобретать лекарственные препараты, не входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) (рис. 3). По мнению одного из опрошенных аспирантов, "пациента надо внимательно расспрашивать обо всем, что даже ему может казаться не имеющим значения", уточнять, какие события произошли в жизни больного в последний период, был ли у него стресс, переживания, другие эмоциональные состояния и т.д.

Рис. 3. Выявление скрытых проблем во время медицинской консультации

Значительная часть (76%) аспирантов обращаются к пациенту по имени, стараясь тем самым выстроить доверительные отношения.

Аспиранты справедливо полагают, что "пациент не знаком с патогенетическими связями и иногда делает ложные умозаключения на основе своих жалоб. Врач должен смотреть на картину болезни шире, чтобы установить верный диагноз и назначить верное лечение". Рассказывая о своем состоянии, "пациенты во время повествования могут упустить или опустить что-то важное из возможных провоцирующих факторов, посчитав их незначительными деталями". Диалог врача с пациентом помогает больному собраться и, возможно, обратить его внимание на определенные моменты, которые способствовали развитию определенного заболевания/состояния.

Если говорить о времени, которое тратят врачи на выяснение проблем пациента, то половина аспирантов (51%) на опрос пациента тратят от 5 до 10 мин. Примерно поровну (24 и 25% соответственно) распределились те, кто опрашивает до 5 мин, и те, кто не прерывают пациента, сколько бы он ни говорил (рис. 4).

Рис. 4. Время, потраченное на выяснение проблемы пациента

Значительная часть (66%) аспирантов во время приема предлагают свои варианты ответов, полагая, что "пациент часто теряется, а также "не совсем понимает, о чем его спрашивают" (рис. 5). Данные аспиранты полагают, что, предлагая свои варианты ответа, они помогают раскрыть причину. "Пациенты часто теряются, затрудняются связать с чем-либо свое состояние, наводящие вопросы дают возможность собраться, сконцентрироваться, подсказки помогают им". Пациенты "могут зацикливаться на причине, которая не связана с возникновением заболевания". К тому же аспиранты полагают, что подсказки экономят время и позволяют быстрее разобраться в ситуации, а следовательно, помогают "в постановке правильного диагноза". Однако, получая от больных краткие ответы, аспиранты максимально блокируют активность пациентов, их участие в решении диагностических вопросов и лечении.

Рис. 5. Выясняя, с чем пациент связывает свое состояние, вы предлагаете ему свои варианты ответа?

Аспиранты, не предлагающие свои варианты ответа (33,6%), считают важным, чтобы пациент сам рассказал о своих жалобах. В этом случае пациент может дать больше информации, нежели выбирая из предложенных вариантов. Предлагая варианты, врач невольно оказывает давление. "Часто пациент соглашается с предложенным вариантом, потому что его предлагает доктор". И пациент может неосознанно свести свои ответы к предложенным вариантам и согласиться с врачом, если у него тревожный тип характера. Подсказанный врачом вариант может ввести мнительных пациентов в заблуждение: "В большинстве случаев пациент примет точку зрения врача, и это затруднит постановку правильного диагноза".

Во время приема (медицинской консультации) врач оценивает текущее состояние пациента, его поведение, ход лечения, внешние и внутренние обстоятельства в прошлом, настоящем и будущем, чтобы не только назначить или скорректировать лечение, но и определить рациональное поведение больного.

Возможно выявить не локальное, а принципиальное изменение линии взаимодействия с больным и его поведение. Какие же вопросы следует обсуждать, по мнению аспирантов, с пациентами?

Прежде всего аспиранты предлагают пациенту обсудить план лечения (87,5%) и понять его ожидания и тревоги (82,5%). Большинству пациентов важно понять, что с ним происходит, услышать мысли врача на этот счет, снизить уровень своей тревожности. Однако понять представление пациента о картине болезни стремится только половина аспирантов (56%).

Лишь 9% опрошенных аспирантов 2-го года обучения оказались отличными собеседниками, умеющими слушать, и их стиль общения может быть примером для подражания. 12% аспирантов совершенно не умеют общаться. 46% аспирантов присуще стремление монополизировать разговор и делать собственные поспешные выводы. Они заостряют внимание на манере говорить, пытаясь при этом найти в сказанном скрытый смысл. Хорошими собеседниками являются 33% опрошенных аспирантов. Однако и они иногда могут отказать пациенту в полном понимании, не переспрашивая его, не давая ему возможность раскрыть свою мысль полностью (рис. 6).

Рис. 6. Умение аспирантов слушать пациента

Делиться с пациентом своими идеями, мыслями стремятся лишь 39% аспирантов. Рассказать пациенту о врачебных рисках, чтобы он начал мыслить, как врач, позволить ему самостоятельно вынести какое-то суждение на основе полной информации считают необходимым только 30% опрошенных аспирантов. 21% аспирантов считают, что врач вправе давать пациенту указания, не вовлекая его в обсуждение картины болезни (рис. 7). Больше половины аспирантов в беседе с пациентом выбирают модель главенства решения врача, его превосходства в силу своих профессионального опыта и знаний.

Рис. 7. Что аспиранты считают правильным во время проведения медицинской консультации

Врач должен владеть навыками обеспечения приверженности пациента к лечению, уметь мотивировать пациента на преодоление болезни. Эффективны могут быть только совместные усилия. Болезнь как новая, незнакомая опасность действует на психику человека. Задача врача состоит в том, чтобы снять страх, а не вселять новый неудачным поведением или необдуманным советом. Именно поэтому врач должен обладать высоким уровнем коммуникативного контроля. Однако исследование показало, что более половины аспирантов (55%) обладают средним и низким уровнем коммуникативного контроля. Они несдержанны в своих эмоциональных проявлениях, могут быть слишком прямолинейными в высказываниях и не считают нужным менять свой стиль общения, ориентируясь на складывающуюся ситуацию. Вместе с тем они более непосредственны и открыты, у них более устойчивое "Я", мало подверженное изменениям в различных ситуациях (рис. 8).

Рис. 8. Коммуникативный контроль

Обладая высоким коммуникативным контролем, 45% аспирантов легко входят в любую роль, гибко реагируют на изменение ситуации, хорошо чувствуют ее и даже в состоянии предвидеть производимое ими впечатление на окружающих. Вместе с тем они постоянно следят за собой, знают, где и как себя вести, управляют выражением своих эмоций. В то же время они не любят непрогнозируемых ситуаций.

Врач может обладать великолепными знаниями о принципах взаимодействия с пациентом, но при этом совершенно не владеть навыками коммуникации. Современная аккредитационная модель оказания медицинской помощи, базирующаяся на Калгари-Кембриджской модели медицинской консультации, подразумевает консультативную основу взаимодействия с пациентом, принятие его точки зрения, эмпатию и т.д. Для проверки коммуникативного навыка в аккредитационных условиях используется симулированный пациент, который транслирует врачу известную ему информацию о предлагаемом методе лечения, задает вопросы относительно процедуры исследования или приема препаратов, формулирует свои страхи и сомнения. Все реакции аккредитуемого фиксируются экспертами-наблюдателями в чек-листе. С психологической точки зрения аккредитуемый должен продемонстрировать не только виртуозное владением коммуникативными навыками, но и свою гибкость, умение быстро реагировать на изменение линии беседы и появление дополнительных реперных точек в получаемой информации. Он должен владеть техниками активного слушания (особенно инструментами перефразирования и резюмирования), с легкостью создавать доверительную атмосферу даже при первом знакомстве.

С нашей точки зрения, такого уровня коммуникативный навык должен быть сформирован и отработан в специально созданных условиях, в рамках социально-психологического тренинга, в тренинговой группе. Тренинговая группа - модельная, где при содействии ведущего-психолога участники включаются в интенсивное общение, приобретая новый опыт самосознания и самосовершенствования навыков профессионального общения. Примечательно, что обучение в группе, групповая динамика оказывают большее влияние на изменение личностных установок и поведение людей, чем персональная работа тет-а-тет. В группе ярко, выпукло моделируется система взаимоотношений и взаимосвязей, характерная для реальной жизни участников, т.е. каждый участник тренинга привносит в тренинговую группу свой опыт коммуникации с пациентом. Все это дает им возможность увидеть и проанализировать в психологически безопасных условиях закономерности коммуникации, а также поведенческие реакции как собственные, так и других людей.

Кафедрой медицинской педагогики, философии и иностранных языков ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России совместно с кафедрой возрастной психологии ФГБОУ ВО "МПГУ" был проведен тренинг коммуникативных навыков среди аспирантов 2-го года обучения. Специфика построения тренинга состояла в том, что все аспиранты путем случайной рандомизации были разделены на коммуникативные пары (для непосредственной отработки техник знакомства и активного слушания) с последующим объединением в минигруппы из 6-8 человек под руководством соведущего. Это позволило успешно проводить коммуникативный тренинг с многими участниками одновременно.

Стоит отметить, что перед началом тренинга каждый аспирант прошел онлайн-тестирование по тесту "Командные роли" (Белбина). Понимание предпочитаемых командных ролей аспирантом создало условия для оценки своих сильных и слабых сторон при командном взаимодействии. Дальнейшая работа в диаде открывала для аспиранта логику взаимодействия с партнером, учитывая свои и чужие достоинства и недостатки. Ротация партнеров в парах привела аспирантов к заключению, что при взаимодействии не всегда удается выполнять предпочитаемую роль, встречаются ситуации, когда партнер справляется с данной ролью лучше. Многие аспиранты сделали для себя открытия: "получается, и с каждым пациентом мы должны взаимодействовать по-разному, чтобы достичь необходимого результата".

Отработка универсального навыка во время проведения тренинга - техники знакомства показала аспирантам возможности структурированного сбора информации при общении как с будущими пациентами, так и с коллегами. Аспиранты из разных медицинских организаций и разных специализаций, отрабатывая технику знакомства, нашли точки пересечения профессиональных интересов: "как важно увидеть взгляд коллеги другой специализации, мы только сейчас поняли, сколько у нас общего", сравнили динамику карьеры: "он плавно шел, ему все двери открывались, мне так казалось... а он каждый раз преодолевал сложности, так же, как я... и мне легче стало... появилась вера в себя как будущего профессионала".

Наибольшие трудности у аспирантов во время тренинга вызвала отработка навыка активного слушания, а именно техники позитивного перефразирования. К сожалению, аспиранты были вынуждены констатировать, что "очень трудно мыслить позитивно, перестраивать негативные ожидания и представления пациента в позитивную и перспективную цель, этому надо учиться", "мы привыкли оценивать болезнь и стали забывать, что человек имеет еще надежду".

Стоит отметить значительную роль соведущих при проведении тренинга в большой аудитории. Задача соведущего - развитие групповой динамики в своей подгруппе. По мнению одной из соведущих, магистранта кафедры возрастной психологии ФГБОУ ВО "МПГУ" П. Чековой, "смена субъектов общения в диадах позволила аспирантам не только отработать навыки знакомства с разными людьми, но и попрактиковаться в оттачивании противоположных командных ролей; я старалась занимать позицию союзника, который направляет участников к коммуникации, но остается в стороне от прямого взаимодействия. Некоторые аспиранты быстро справлялись с заданиями, другим было необходимо время. Соведущему приходится стабилизировать темп, усложняя или углубляя задачи одним, чтобы другие смогли выполнить планируемый объем, отработать требуемый навык. Самое главное, и мне, как соведущему, и аспирантам как участникам тренинга было интересно. Каждый из нас сделал свои открытия".

Выводы

Таким образом, результаты исследования и коммуникативного тренинга позволяют сделать следующие выводы:

1. Универсальные коммуникативные навыки врачей требуют специального формирования.

2. Большинство аспирантов (58%) либо не умеют общаться с пациентом, либо монополизируют разговор и делают собственные поспешные выводы.

3. Более половины аспирантов (55%) обладают средним и низким уровнем коммуникативного контроля, не сдержанны в эмоциональных проявлениях, могут быть слишком прямолинейными в своих высказываниях и не считают нужным менять свой стиль общения.

4. Социально-психологический тренинг может стать эффективным инструментом формирования и отработки коммуникативных навыков врача, составляющих важную часть аттестационных мероприятий.

5. Коммуникативный тренинг должен включать блок оценки и согласования командных ролей, так как это позволяет молодым врачам осознать необходимость лабильности при взаимодействии как с пациентами, так и с коллегами.

6. Включение в коммуникативный тренинг отработки техник знакомства позволяет аспирантам активно использовать их в своей практике по сбору анамнеза при взаимодействии с пациентом.

7. Пристального внимания у аспирантов медицинских учреждений требует отработка техники позитивного перефразирования, именно овладение данной техникой позволяет им в значительной степени повысить свою коммуникативную компетентность.

Литература

1. Beckman H.B., Markakis K.M., Suchman A.L., Frankel R.M. The doctor-patient relationship and malpractice. Lessons from plaintiff depositions // Arch. Intern. Med. 1994. Vol. 154, N 12. P. 1365-1370.

2. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Сербиненко Ф.А., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Лысачев А.Г. Классификация и современные концепции хирургии последствий черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. 2001. № 4. С. 63-65.

3. Langewitz W., Denz M., Keller A. et al. Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study // Br. Med. J. 2002. Vol. 325. P. 682-683.

4. Денисов И.Н., Резе А.Г., Волнухин А.В. Коммуникативные навыки врачей в амбулаторной практике // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012. № 5. C. 18-31.

5. Болучевская В.В., Павлюкова А.И. Общение врача: вербальная и невербальная коммуникация. Лекция 2 [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России. 2011. № 2. URL: http://medpsy.ru. (дата обращения: 16.03.2020)

6. Мещерякова Т.В. Автономия пациента: национальное в глобальном контексте // Вестник Томского государственного университета. Культурология и искусствоведения. 2011. № 3. С. 34-40. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/avtonomiya-patsienta-natsionalnoe-v-globalnom-kontekste.

7. Тест Белбина. URL: https://psycabi.net/testy/674-test-r-m-belbina-komandnye-roli-klassifikatsiya-rolej-v-gruppe.

8. Приемы и методы эффективного общения с пациентами. Оренбург, 2015. 41 с.

9. Истратова О.Н., Эксакусто Т.В. Психология эффективного общения и группового взаимодействия : учебное пособие [Электронный ресурс]. Ростов-на-Дону; Таганрог : Изд-во Южного федерального университета, 2018.

10. Крутий И.А. Симуляционное обучение в профессиональной подготовке врачей : учебное пособие. М. : ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 2019. 79 с.

11. Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов) [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России. 2011. № 4. URL: http://medpsy.ru. (дата обращения: 27.03.2020)

12. Искусство общения. Руководство для медицинских сестер по внедрению передовой практики общения. EDTNA/ERCA, 2017. 88 с.

13. Митупов М.Б., Беляева Л.Н. Профессиональное общение медицинских работников среднего звена // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2010. № 2 (72). С. 140-144.

14. Навыки эффективного общения для оказания пациент-ориентированной медицинской помощи. РОСОМЕД, 2018. URL: https://rosomed.ru/system.