Чему учит курс "общение с пациентами"? Диалог экспертов о задачах и содержании обучения врачей навыкам общения

Резюме

Статья представлена как диалог двух экспертов на тему общения врачей с пациентами. А.А. Сонькина и Е.В. Дьяченко делятся наиболее важными и интересными идеями и мыслями по части обучения врачей навыкам общения с пациентами. Диалог разделен на четыре темы (части). В первой части речь идет о том, зачем это обучение нужно, что врачи могут получить, уделив внимание этому аспекту своей деятельности, и с какими запросами и затруднениями у студентов и врачей при обучении навыкам общения чаще всего встречаются эксперты. Вторая и третья части посвящены наиболее важным задачам, которые стоят перед врачом при общении с пациентом, и рассказу о наиболее полезных для ежедневной врачебной практики навыках общения. Четвертая часть коротко освещает особенности общения врача в некоторых специфических ситуациях, например с тяжелобольными пациентами, пациентами с психическими расстройствами, с детьми и подростками.

Ключевые слова:общение с пациентом, обучение, коммуникативные навыки

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Сонькина А.А., Дьяченко Е.В. Чему учит курс "общение с пациентами"? Диалог экспертов о задачах и содержании обучения врачей навыкам общения // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2020. Т. 11, № 3. С. 118-131. DOI: https://doi.org/10.2441 1/2220-8453-2020-13010

Часть 1

Чему учит предмет "общение с пациентами"?

Сонькина Анна (далее - Анна): Елена, расскажи, что вы делаете со студентами, что за предмет "общение с пациентом"?

Дьяченко Елена (далее - Елена): В Уральском государственном медицинском университете (г. Екатеринбург) мы спроектировали сквозной образовательный модуль, а не отдельно стоящую учебную дисциплину в программе обучения. Это значит, что у студентов занятия по навыкам общения с пациентом распределены по клиническим дисциплинам - от "Ухода за больными" на I курсе до, например, "Терапии", "Практических и коммуникативных навыков врача" на старших курсах, а также есть образовательные модули по навыкам общения в производственных практиках по всем программам обучения по специальностям ординатуры. Таким образом мы хотим подчеркнуть, что эффективное взаимодействие с пациентом - это элемент самой клинической деятельности, а не дополнительные уроки, например, вежливости или сервиса. В то же время это не про этику и деонтологию, потому что этика ставит нормы, и не про психологию, которая изучает причины и механизмы психической деятельности человека, его поведение. Это про конкретные стратегии и структуру процесса общения с конкретным пациентом или родственниками в контексте конкретных клинических ситуаций. Мы преподаем общение как инструмент для решения профессиональных задач врача в его практике работы с пациентом: диагностики, приверженности, клинических результатов.

Анна: Я тоже хочу подчеркнуть, что в этой теме часто возникает путаница, многие продолжают думать, что общение с пациентом из области этики или психологии. Клиническая этика, например, много говорит о принципе автономии пациента и объясняет, почему давать пациенту информацию и позволять ему участвовать в принятии решений - это правильно и хорошо. Навыки общения идут дальше и учат тому, как это сделать на практике. Что конкретно врачу делать в какие моменты консультации, чтобы участие пациента было полноценным и конструктивным.

Елена: Что касается психологии, то эффективное общение с пациентом - это не про психотипы пациентов или прочие идеи из социальной психологии либо конфликтологии, а про доказанные в клиническом контексте действия врача, которые способствуют достижению медицинских задач, таких как сбор информации, структурирование, эффективное разъяснение, приводящее к приверженности лечению, обсуждение вариантов, способствующее совместному принятию решений. Таким образом, речь не о том, как просто понравиться пациенту или угодить ему, чтобы, не дай бог, не было жалобы, а о выстраивании отношений ради наилучших медицинских результатов даже в трудных в клиническом или эмоциональном смысле ситуациях.

Анна: Профессиональное общение с пациентом - это клиническая медицина. Необходимость выделения такого предмета вызвана тем, что работа врача очень сложна и многокомпонентна. Врач решает много задач одновременно: клиническую задачу (сопоставить данные анамнеза и осмотра, сформулировать гипотезы, быстро сообразить, каким может быть план обследования и лечения), кроме того, заполнение документации, организационные задачи (например, инфекционный контроль, т.е. выявить вовремя опасность для себя или других пациентов и что-то с этим сделать). Среди всего этого взаимодействие с пациентом может легко выпасть из фокуса внимания врача. Когда процесс общения остается без контроля, легко упустить те возможности, которые он может дать для решения медицинских задач. Есть исследования, показывающие связь между оценкой пациентами качества общения с врачом и их общей удовлетворенностью, приверженностью лечению и клиническими исходами.

Коммуникация при оказании медицинской помощи сильно коррелирует с комплайенсом пациентов, который повышается, если врачей обучать навыкам общения. Метаанализ данных. K.B.N. Zolnierek и соавт., 2009

Профессиональное общение с пациентом - это область клинической медицины.

Какие задачи помогает решить эффективное общение с пациентами?

Елена: Анна, ты основатель и преподаватель школы навыков профессионального медицинского общения "Сообщение", у тебя платные курсы, на которые приходят врачи по собственному решению. Что их приводит? С какими запросами или трудностями ты чаще всего сталкиваешься?

Анна: Во-первых, часто звучит тема жалоб и конфликтов. Их действительно много, и многие врачи, приходящие на наши курсы, хотят понять, что они могут сделать, чтобы их стало меньше. Это проблема удовлетворенности пациента. Эту удовлетворенность все труднее и труднее обеспечивать, и врачей это раздражает и утомляет. Руководство требует пациентоориентированности часто в ключе "удовлетворить пациента любой ценой, лишь бы он был доволен", и врачи видят в этом угрозу своему профессионализму; признаются, что чувствуют себя не врачами, оказывающими помощь, а обслуживающим персоналом в сфере медицинских услуг. Так что есть о чем поговорить, чтобы была удовлетворенность, но не через услужливость и выполнение любого каприза, а через что-то другое. Я бы выделила эту проблему - удовлетворенность пациента без ущерба профессионализму и удовлетворенности врача - как первую, о которой мы поговорим.

Во-вторых, врачей заботит проблема приверженности лечению. Пациенты не следуют рекомендациям, не исполняют назначения, не приходят в назначенное время и т.д. Это не только российская проблема, она есть везде. Конечно, приверженность лечению зависит не только от общения с врачом, но и от него тоже, но в большей степени. От чего зависит приверженность лечению и как в нее вкладываться врачу - может быть нашей второй темой.

От 10 до 90%, а в среднем 50% пациентов не принимают прописанных им препаратов либо принимают их неправильно. R.B. Haynes и соавт., 1996

Эффективное общение с пациентом решает задачи:

- Удовлетворенность пациента без ущерба профессионализму и удовлетворенности врача;

- приверженность пациента.

От чего зависит удовлетворенность пациента?

Елена: Начнем диалог с удовлетворенности. Она зависит от того, насколько удовлетворяется та или иная потребность пациента. О каких потребностях мы говорим? Исследования показывают, что пациенты хотят участвовать в консультациях, высказывать свои мысли, чувствовать, что их мнение учитывается, получать ответы на свои вопросы и т.д. Это неправда, что большинство пациентов, как часто думают врачи, когда речь заходит об удовлетворенности и пациентоориентированности, хотят управлять медицинским процессом и ждут от врачей исполнения всех своих прихотей. Удовлетворенность зависит от других, гораздо более простых и на самом деле выполнимых действий врача. Таких действий описано немало, я бы остановилась на таких двух простых задачах, как: 1) проявление уважения к пациенту и 2) удержание логики и последовательности консультации, т.е. структурирование.

Пациенты после просмотра видеозаписей консультаций советовали врачам быть внимательнее к ним, больше слушать и выражать эмпатию. J.M. Bensing и соавт., 2011

Удовлетворенность зависит от:

- Уважения к пациенту;

- структурирования врачом консультации.

От чего зависит приверженность пациента лечению?

Анна: Мы уже говорили, что приверженность лечению зависит от многих факторов. Я хочу сказать о двух. Первый - это такая довольно непривычная для отечественной системы здравоохранения идея, как участие пациента в консультации и в принятии решений. Большинство из нас воспитаны в патерналистской модели, т.е. мы привыкли лидировать, принимать решения и назначать лечение и ждем от пациентов послушания и исполнения. Современные пациенты хотят большего участия, хотят быть вовлечены в медицинский процесс и влиять на принимаемые решения. Исследования показывают, что большее участие пациентов в консультациях и принятии медицинских решений повышает приверженность лечению и может улучшать клинически значимые исходы. Вовлечение пациента - это первый фактор, который мы обсудим применительно к теме приверженности лечению.

Второй фактор - это обоснованность рекомендаций. Последние десятилетия существования медицинской науки дали нам дополнительный способ решать вопросы о том, как обследовать и лечить конкретных пациентов. Помимо фундаментальных знаний об анатомии, физиологии, патологической анатомии, патологической физиологии, мы можем и должны опираться на клинические исследования, показывающие, как работают на реальных пациентах те или иные вмешательства не только в теории, но и на самом деле. Речь идет о так называемой доказательной медицине. Эта методология позволяет нам обосновывать рекомендации пациенту не только своим опытом, к которому у него уже меньше доверия, но и данными клинических исследований, метаанализов, систематических обзоров. Обсудим в третьей части нашего диалога: как врачу обосновывать рекомендации, чтобы повысить приверженность пациентов лечению.

Пациенты при посещении врачей общей практики, терапевтов и кардиологов, которые не смогли поделиться своими пожеланиями, достигали меньшего контроля симптомов. R.A. Bell и соавт., 2002

Удовлетворенность зависит от:

- Уважения к пациенту;

- структурирования врачом консультации.

Елена: Подведем итог: в первой части мы обсудили следующие вопросы.

1. Навыки общения - это не психология, не этика и деонтология. Навыки общения - это инструмент клинической деятельности врача.

2. Важные проблемы, с которыми встречаются врачи в России, - это проблемы удовлетворенности пациентов и их приверженности лечению.

На удовлетворенность, среди прочего, влияют:

- уважение к пациенту;

- структурирование консультации.

На приверженность лечению, среди прочего, влияют:

- степень вовлечения пациента;

- обоснование врачом рекомендаций.

Часть 2

Основные навыки общения для ежедневной клинической практики: удовлетворенность

Как повысить удовлетворенность пациента и врача медицинской консультацией?

Елена: Во второй части поговорим об удовлетворенности пациента без ущерба профессионализму и удовлетворенности врача; о том, какими конкретными действиями врач может показать пациенту свое уважение и какими действиями врач может удерживать логику и структуру консультации в ограниченное время ее проведения, чтобы не терять контроль над процессом общения с пациентом.

Как показать уважение?

Быстрые переводы взгляда с пациента на записи и обратно по сравнению с долгими взглядами на пациента расценивались пациентами как сосредоточенность на документации, а не на проблеме пациента. R. Gorawara-Bhat, M.A. Cook, 2011

Современный пациент хочет чувствовать заинтересованность и внимание к себе. Есть очень простые и не затратные по времени способы это показать. Во-первых, зрительный контакт. Когда врач смотрит только в монитор или в карту, контакт нарушается. Если врач периодически поднимает глаза и смотрит на пациента, даже если взгляд прерывается для записей, это дает пациенту ощущение внимания и заинтересованности. Это маленькое усилие может быть полезно и самому врачу: когда мы смотрим в лицо другого человека, у нас активируется мозг и нам легче переключиться с предыдущей задачи.

Во-вторых, следует представиться. Врачи очень часто опускают это действие, считая, что пациент уже знает, с кем имеет дело. Представление не только информирует, но и способствует установлению контакта: когда вы называетесь, вы показываете включенность и уважение.

В-третьих, можно попросить пациента назвать свое имя. В дополнение к тому, что это наиболее правильный способ идентификации пациента, такой "маневр" тоже способствует установлению контакта: когда человек называет свое имя, он в большей степени чувствует себя участником диалога. А если и дальше по ходу консультации обращаться по имени, это будет укреплять контакт.

Анна: Это из простого. Хочется добавить кое-что еще. Если посмотреть на исследования о том, что влияет на удовлетворенность пациентов, то часто упоминается внимание врача к мыслям, тревогам и ожиданиям пациента. Для пациента внимание к его позиции - очень важное проявление уважения. Мы привыкли иметь дело с клинической ситуацией, симптомами, анамнезом и лечением, а идеи или представления пациентов, зачастую неправильные, могут мешать клиническому поиску. В связи с этим врачи невольно пресекают или даже открыто осуждают высказывание пациентом своего мнения или своих предположений и предложений. Это воспринимается пациентами как неуважение, и есть исследования о том, что это ухудшает результаты помощи. Если мы будем позволять пациентам делиться своими соображениями и не будем их осуждать, мы, не сильно теряя во времени, помогаем себе, создавая атмосферу взаимного уважения, в которой пациент с большей вероятностью прислушается к нашему мнению.

Обесценивание или игнорирование врачами взглядов пациентов или непринимание во внимание их опасений приводило к большему страданию (исследование с участием онкологических больных). D. Kuhl, 2002

Елена: Анна, почему не теряя во времени? Разве на это не уйдет дополнительное время, которое и так всегда ограничено во время консультации врача?

Анна: Скорее всего, на это уйдет не так много времени, как может показаться, столько же, сколько времени пациенты отвечают на вопрос: "Что Вас привело?" Если не уделять время на выслушивание позиции пациента, она может проявиться позже, на этапе объяснения и назначения лечения в виде возражений, сомнений или даже отказа, и на обсуждение этого может уйти еще больше усилий и времени. Либо эти возражения останутся с пациентом и заставят его прийти еще и еще раз с той же проблемой, а это опять дополнительное время.

Сохранение к концу консультации проигнорированных вопросов пациента или скрытых проблем для обсуждения может удлинить и данную консультацию, и последующие. J.D. Robinson, 2001

Обобщим навыки общения врача для повышения удовлетворенности через проявление уважения - это простые и конкретные коммуникативные действия врача, повышающие эффективность решения профессиональных задач на консультации, что доказано специальными исследованиями.

Навыки общения для повышения удовлетворенности через проявление уважения:

- зрительный контакт;

- представление врача;

- просьба пациента представиться;

- внимание к мыслям, тревогам и ожиданиям пациента.

Как удовлетворенность зависит от структуры консультации?

Елена: Как придать консультации такую структуру, которая способствует удовлетворенности - причем не только пациента, но и врача? Пациенту нужна понятная структура консультации, это уменьшает тревогу. Врачу тоже нужна структура, она дает ощущение контроля над процессом, управления ходом и временем консультации. Чем меньше суеты и хаоса, тем меньше эмоциональная напряженность, стресс и выгорание.

По части структурирования консультации мы обсудим три навыка: скрининг, сигнализацию и обобщение.

Постоянное понимание структуры консультации помогает врачу чувствовать, что он держит под контролем ход консультации и всего рабочего дня. Дж. Сильверман, С. Керц, Дж. Дрейпер, 2018

Только 4 из 35 пациентов на консультациях у врачей общей практики обсудили все, что планировали. C.A. Barry и соавт, 2000

Анна: Скринингом в контексте навыков общения называют сбор списка проблем или тем, которые пациент приготовил для консультации и который проводится в первые минуты до того, как каждая проблема или тема обсуждается подробно. Что происходит обычно? Пациент предъявляет проблему или жалобу - например, на кашель или головную боль. После этого практически сразу врач начинает уточнять вопросами: как давно кашель? Были ли вы в странах, где есть угроза заражения коронавирусом? Как часто болит голова? Иначе говоря, мы бросаемся анализировать первую озвученную проблему, не выяснив сначала, какие еще есть проблемы. Это приводит к тому, что в значительной части консультаций пациенты не смогли озвучить все проблемы, с которыми пришли, что критически снижает их удовлетворенность. Если пациент планировал обсудить три вещи, а сказал только об одной, он не будет доволен такой консультацией. Еще одним следствием этой привычки может быть "синдром дверной ручки", когда очередная и часто главная проблема пациента обнаруживается в самом конце, при прощании. Для врача это очень некомфортная ситуация потери контроля, это добавляет стресса. Чтобы этого избежать, врач может сначала собирать список проблем, жалоб или тем, обобщая их и спрашивая: "Что еще?", и только после того как пациент скажет: "Все", переходить к подробному расспросу. Например, кашель - что еще - дышать трудно - что еще - мой коллега вернулся из Италии, я боюсь, что это может быть коронавирус. Вы получаете больше информации и лучше понимаете, какой должна быть структура расспроса, а пациент, сказав обо всех своих проблемах, успокаивается. Удовлетворенность повышается. Это скрининг или, по-другому, - сбор списка проблем.

Елена: Врачи могут опасаться, что вопрос "Что еще?" даст пациенту возможность больше говорить и уводить консультацию в сторону, нарушая ее логику и структуру. Что делать, чтобы держать структуру консультации под контролем и не позволять пациенту уходить от темы? Очень хорошо работают в паре два структурирующих коммуникативных приема: обобщение и сигнализация. Обобщение - это резюмирование того, что сказал пациент. Например: "Итак, у Вас кашель и одышка, и Вы опасаетесь, что могли заразиться от коллеги коронавирусом" или "таким образом, у Вас 3-4 раза в месяц приступы сильной головной боли, и Вы хотели бы сделать МРТ1". Регулярное обобщение врачом информации, полученной от пациента, и ускоряет продвижение по консультации, и дает пациенту понимание, что его услышали, и возвращает врачу ощущение контроля.

1 МРТ - магнитно-резонансная томография.

На сохранение контроля над консультацией работает и второй прием - сигнализация, т.е. сообщение о том, что врач собирается делать и почему. Пациенты, не понимая структуру консультации, могут, например, задавать вопросы на ранних стадиях, еще до завершения расспроса. Например: "У меня кашель, так у меня может быть COVID?" или "Можно мне сделать МРТ?". Чтобы не нарушать структуру консультации и не уходить в ответы на вопросы раньше, чем следует, можно сказать о своих намерениях. Например: "Я пока не могу ответить, давайте сначала я закончу расспрашивать Вас и проведу осмотр" или "Мы вернемся к вопросу об МРТ чуть позже, а сначала мне надо подробнее узнать про Ваши головные боли".

Когда пациент понимает, куда движется консультация и почему, это помогает врачу выстраивать с ним отношения, снижает неуверенность и способствует большему взаимодействию. L. Robins и соавт., 2011

Итак, для структурирования консультации есть эффективные и несложные действия врача:

- скрининг, или сбор списка проблем;

- обобщение;

- сигнализация;

Правильная структура консультации и умение ее удерживать - ключ к удовлетворенности как пациента, так и врача.

Навыки общения для повышения удовлетворенности через структурирование консультации врачом:

- скрининг, или список проблем;

- обобщение;

- сигнализация.

Часть 3

Основные навыки общения для ежедневной клинической практики: приверженность лечению

В третьей части поговорим о приверженности пациента лечению. В первой части диалога мы обозначили, что способами повышения приверженности пациента лечению выступает его вовлечение в процесс консультации и обоснование врачом рекомендаций.

Как повысить приверженность пациента лечению?

Анна: Какие есть приемы (действия, навыки), помогающие врачу вовлечь пациента в процесс консультации, и как обосновывать врачу свои рекомендации? как вовлекать пациента в консультацию?

Современные пациенты хотят больше участия, чем мы привыкли им давать. Они хотят быть вовлечены в медицинский процесс и влиять на принимаемые решения. От степени участия пациентов в консультациях и в принятии медицинских решений зависят и их удовлетворенность, и приверженность лечению, и даже исход болезни.

Усилия врачей по вовлечению пациентов в принятие решений улучшали общие показатели самостоятельного контроля (на примере пациентов с сахарным диабетом). M. Heisler и соавт., 2007

На первый взгляд, эта задача очень сложная. Врачу и без участия пациента трудно одновременно решать задачи и клинические, и связанные с документацией, и укладываться во всегда ограниченное время консультации. Врач и без того всегда в стрессе и под постоянным давлением. При этом, как показывают исследования, навыки вовлечения пациента и не мешают, а в каком-то смысле даже помогают врачу в решении его профессиональных задач. Рассмотрим некоторые эффективные приемы: сначала для стадии сбора информации, потом для стадии разъяснения.

Елена: При сборе информации врачи традиционно задают только закрытые вопросы. Закрытыми мы называем конкретные или уточняющие вопросы, такие, на которые подразумевается короткий и однозначный ответ. Самые закрытые вопросы - это те, которые требуют ответа "да" или "нет". Например: "Были ли Вы за границей в последние две недели?" или "Бывает ли у Вас аура перед приступом головной боли?". Также закрытыми будут вопросы типа "Где Вы бывали в последние две недели?" или "Сколько раз в месяц у Вас головная боль?".

Анна: Подобная формулировка вопросов связана с особенностями клинического мышления, когда врач рано формулирует в своей голове гипотезы и проверяет их конкретными вопросами. Иногда это приводит к совсем неэффективным вопросам типа "Вы последние две недели нигде не были, так?" или "Головная боль возникает на пустом месте, внезапно, так ведь?". Использовать только закрытые вопросы не так эффективно, как начинать с открытых вопросов и дать пациенту сначала рассказать то, что он считает нужным о проблеме, а потом детализировать. Это дает пациенту возможность большего участия, а врачу - возможность уделить внимание решению клинических задач, а не формулированию вопросов. Чем больше информации врач получает при помощи открытых вопросов, тем меньше суммарно вопросов ему придется задать. Мнение, что открытые вопросы удлиняют консультации, не подтверждается исследованиями.

Движение от открытых к закрытым вопросам при расспросе пациента значительно повышало количество информации. Y. Takemura и соавт., 2007

Елена: Мы говорим о вовлечении пациента на стадии сбора информации. Один прием - это открытые вопросы. Они приглашают пациента рассказать то, что он считает нужным и важным. С какой проблемой мы можем столкнуться дальше? Исследования показывают, что врачи имеют тенденцию не дослушивать пациентов и перебивают их уточняющими вопросами (по разным данным, через 6-18 с). Такая тенденция усугубляется в ситуациях, когда время на консультацию ограничено; это нарушает контакт и ограничивает участие пациента в консультации. Исследования показывают, что если давать пациентам закончить рассказ, большинство из них будут говорить не больше 1 мин! В это трудно поверить и кажется, что пациенты могут говорить бесконечно. Исследования о перебивании установили, что рассказ пациента длительностью 18 с врачу кажется слишком долгим. слушание пациента до конца создает удовлетворенность и доверие, что облегчает взаимопонимание и экономит время на более поздних стадиях консультации.

Лишь 20% пациентов рассказывали о своих жалобах на открытый вопрос врача без того, чтобы их не перебили, причем в среднем через 12 с. K.V. Rhodes и соавт., 2004

Анна: Теперь о более поздних стадиях медицинской консультации - стадиях разъяснения и планирования. Когда врачи рассказывают о диагнозе или обследовании либо лечении, они чаще всего делают это в формате монолога, т.е. читают пациенту маленькую лекцию. Врач дает пациенту информацию всю сразу, быстро и с множеством специфических терминов. При таком объяснении у пациента рождаются вопросы, возражения или он просто не успевает за ходом мысли врача. В итоге страдают и понимание, и запоминание, и вовлечение пациента. От него ожидается пассивное восприятие информации, вопросы если и принимаются, то в конце. Часто в формате: "Вам все понятно?" или "Какие-то у Вас остались вопросы?", т.е. в формате, не располагающем и не приглашающем к диалогу.

Пациенты больше всего хотели узнать о диагнозе, прогнозе и причине их состояния, а врачи давали информацию о лечении и препаратах. K. Kindelan, G. Kent, 1987

Чтобы обеспечить большее участие пациента на стадии разъяснения и планирования, можно использовать два приема. Во-первых, можно, прежде чем давать информацию, оценить исходный уровень осведомленности пациента, спросив, что по этой теме он хочет узнать. Например: "У Вас есть признаки пневмонии. Что мне Вам про это рассказать?" или "Это похоже на мигрень. Что Вам интересно было бы узнать?". Таким образом, можно не тратить силы и время на объяснение того, что пациенту неинтересно и что он все равно не запомнит, а давать только ту информацию, которая ему действительно нужна.

Елена: Во-вторых, можно изменить формат своего объяснения и вместо монолога или лекции давать информацию до-зированно, небольшими порциями, делая между ними паузы, приглашающие пациента думать, задавать вопросы, возражать и т.д. Этот навык мы называем "дозирование", и он тоже интуитивно кажется более затратным по времени, тем не менее исследования этого не подтверждают. Дозирование облегчает врачу задачу меньше говоришь с большей пользой и вовлекает пациента в совместное рассуждение и планирование.

Обобщим. Вовлечение пациента может достигаться с помощью следующих коммуникативных навыков врача:

· при сборе информации - открытые вопросы и дослушивание;

· при разъяснении - оценка потребности пациента в информации и дозирование.

Навыки общения для повышения приверженности пациента через вовлечение в консультацию

- при сборе информации:

- открытые вопросы;

- слушание без перебивания.

- При разъяснении:

- оценка потребности пациента в информации;

- дозирование информации.

Зачем и как врачу обосновывать свои рекомендации?

Анна: Ранее мы говорили в основном о процессе общения - как собирать и как давать информацию, чтобы повысить эффективность консультации, а именно удовлетворенность пациента и его приверженность лечению. Мы стремились повысить участие пациента в консультации и превратить ее из монолога в диалог, потому что участие и вовлечение способствуют большей приверженности лечению.

При этом на приверженность современных пациентов лечению влияет еще один важный аспект. Может быть, даже более важный, чем все предыдущие. Если бы мы могли рассчитывать на безусловное доверие пациентов к нашим знаниям и решениям, этого было бы достаточно. Сегодня пациенты много читают и уже заметили, что мнения разных врачей по одному и тому же вопросу сильно отличаются друг от друга. Кому верить?

Как пациенту оценить, кто прав? В поиске ориентира многие пациенты уже узнали о доказательной медицине, т.е. о том, что современная медицина предполагает не только опыт и знания врача, но и клинические доказательства эффективности и безопасности медицинских вмешательств. Современный пациент не просто ждет, что ему порекомендует врач. Он хочет понимать, почему врач рекомендует именно это, а не что-то другое! Он хочет знать, какие есть варианты, какие есть плюсы и минусы у всех вариантов и с какой вероятностью эти плюсы и минусы проявятся конкретно у него. Он уже знает, что такие данные существуют. Например: "У курильщиков риск смерти от инфаркта миокарда, а также от инсульта в 2-4 раза выше, чем у некурящих", а не только заключения врача в форме: "Курить вредно, Вы что, хотите умереть?".

Три вопроса повышали качество предоставляемой информации и обеспечивали большее вовлечение пациентов без увеличения времени:

- какие у меня варианты лечения;

- каковы возможные польза и вред этих вариантов;

- какова вероятность проявления этой пользы и этого вреда. H.L. Shepherd и соавт., 2011

Елена: Я хочу добавить к этому, что врачи чаще, чем хотелось бы, вместо обоснования используют сомнительные приемы убеждения пациентов. Например: "В вашем возрасте уже пора делать скрининги, вы что, не боитесь рака?" или "Как это Вы не делаете прививки ребенку, он Вам не нужен?" или "В мире пандемия, куда Вы собираетесь лететь?". Такие действия основаны на попытке эмоционального давления на пациента, на чувстве стыда и запугивании. Со стороны врача это может быть скорее проявлением беспомощности: а как еще добиться приверженности выполнению его рекомендаций? Это самый короткий и доступный способ. Но в реальности это, конечно, отталкивает пациента и часто становится причиной полной потери его доверия, ухода к другому врачу, а порой и появлению жалоб и даже судебных исков, хотя намерение врача было самое лучшее: помочь и защитить.

Анна: Таким образом, если намерение действительно самое лучшее, врачу эффективнее было бы обосновывать свои решения не авторитетностью своего мнения или богатством своего опыта и не эмоциональными приемами, а готовностью привести соответствующие исследовательские данные, т.е. показать, что клинические решения основаны на доказательствах. Необходимость следить за этими постоянно обновляемыми данными, большинство которых публикуются на английском языке, и делает работу врача такой трудной. К счастью, есть много ресурсов, помогающих врачам быть в курсе последних данных по их специальности: журналов, баз данных, врачебных сообществ и т.д. Не все клинические данные одинаково достоверны, не все исследования хорошего качества, но научиться их оценивать и в них ориентироваться можно, и это одна из важнейших компетенций современного врача, без которой все, что мы говорили об общении, перестает иметь значение.

Часть 4

Эффективное взаимодействие с особыми группами пациентов

Анна: До сих пор мы говорили об общих принципах общения с пациентами независимо от того, чем они болеют или какова клиническая ситуация. Часто у врачей вызывают затруднения консультации с условно "сложными" пациентами - хроническими больными, терминальными и неизлечимыми, больными с когнитивными нарушениями и т.д.

С точки зрения процесса общения нам важно подчеркнуть, что принципиальной разницы чаще всего нет. Правда, при расспросе психически больных людей есть отличия в том, как эффективнее задавать вопросы: если психически здоровым и взрослым людям эффективно определенных ситуациях задавать открытые вопросы типа "Расскажите о Вашем кашле" или "Что Вы можете рассказать про свои головные боли", то людям с когнитивными нарушениями в тех же ситуациях эффективнее задавать закрытые, конкретные вопросы, например: "Сколько денег у Вас украл сосед?" или "Как давно у Вас хрустальный мозг?".

С хроническими больными важно обсуждать вопросы мотивации и приверженности к длительному лечению или изменению образа жизни. Вопросы приверженности лечению обсуждаются меньше, чем в трети консультаций, хотя неудачи в лечении очень часто обусловлены тем, что пациентам трудно постоянно принимать лекарства и еще труднее - бросить курить или изменить питание либо начать больше двигаться.

С терминальными и неизлечимыми больными важно обсуждать будущее и выяснять их предпочтения по поводу остатка жизни и представления о смерти. С родственниками таких пациентов стоит говорить о необходимости честности и открытости с пациентом при обсуждении его состояния и прогноза, чтобы избежать ситуации "заговора молчания".

Таким образом, разница в общении с особыми группами пациентов в различных, в том числе сложных, клинических ситуациях кроется не в процессе, а в содержании общения, т.е. не в том, как, а в том, что обсуждать.

Общение с особыми группами пациентов, общение с пациентами в сложных клинических ситуациях или общение врача с трудными пациентами не требует освоения специфических коммуникативных навыков.

Литература

1. Навыки общения с пациентами: симуляционное обучение и оценка коммуникативных навыков в медицинском вузе: методическое руководство / под ред. Н.С. Давыдовой, Е.В. Дьяченко. Екатеринбург: АТгрупп, 2019. 128 с.

2. Сильверман Дж., Кёрц С., Дрейпер Дж. Навыки общения с пациентами / пер. с англ. А.А. Сонькиной. Москва: ГРАНАТ, 2018. 304 с.

3. Сонькина А.А. Навыки профессионального общения в работе врача // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2015. № 1. С. 101-107.

4. Bell R.A. et al. Unmet expectations for care and patient-physician relationship // J. Gen. Intern. Med. 2002. Vol. 17, N 11. P. 817-824.

5. Barry C.A. et al. Patients' unvoiced agendas in general practice consultation: qualitative study // BMJ. 2000. Vol. 320, N 7244. P. 1246-1250.

6. Bensing J.M. et al. How to make the medical consultation more successful from a patient's perspective? Tips for doctors and patients from lay people in the United Kingdom, Italy, Belgium and the Netherlands // Patient Educ. Couns. 2011. Vol. 84, N 3. P. 287-293.

7. Gorawara-Bhat R. and Cook M.A. (2011) Eye contact in patient-centered communication // Patient Educ. Couns. 2011. Vol. 84, N 3. P. 442-447.

8. Haynes R.B., McKibbon K.A., Kanani R. Systematic review of randomized trials of interventions to assist patients to follow prescriptions for medications // Lancet. 1996. Vol. 348, N 9024. P. 383-386.

9. Heisler M. et al. Does physician communication influence older patients' diabetes self-management and glycemic control? Results from the Health and Retirement Study (HRS) // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2007. Vol. 62, N 12. P. 1435-1442.

10. Kindelan K., Kent G. Concordance between patients' information preference and general practitioners' perception // Psychol. Health. 1987. Vol. 1, N 4. P. 399-409.

11. Kuhl D. What Dying People Want: Practical Wisdom for the End of Life. Toronto : Doubleday 2002.

12. Robins L. et al. Identifying transparence in physician communication // Patient Educ. Couns. 2011. Vol. 84, N 1. P. 73-79.

13. Robinson J.D. Closing medical encounters: physician practices their implications for the expression of patients' unstated concerns // Soc. Sci. Med. 2001. Vol. 53, N 5. P. 639-656.

14. Rhodes K.V. et al. Resuscitating the physician-patient relationship: emergency department communication in the academic medical center // Ann. Emerg. Med. 2004. Vol. 44, N 3. P. 262-267.

15. Shepherd H.L. et al. Three questions that patients can ask to improve the quality of information physicians give about treatment options: a cross-over trial // Patient Educ. Couns. 2011. Vol. 84, N 3. P. 379-385.

16. Tamblyn R. et al. Physician scores on a national clinical skills examination as predictors of complains to medical regulatory authorities // JAMA. 2007. Vol. 298, N 9. P. 993-1001.

17. Takemura Y., Atsumi R., Tsuda T. Identifying medical interview behaviors that best elicit information from patients in clinical practice // Tohoku J. Exp. Med. 2007. Vol. 213, N 2. P. 121-127.

18. Zolnierek K.B.N, Dimetteo M.R. Physician communication and patient adherence to treatment: a metaanalysis // Med. Care. 2009. Vol. 47, N 8. P. 826-834.