Применение тренажера-симулятора матки для обучения акушеров-гинекологов навыкам хирургического гемостаза

Резюме

Цель исследования - оценка эффективности симуляционного обучения акушеров-гинекологов с использованием тренажера-симулятора матки для обучения навыкам проведения дистального компрессионного гемостаза и хирургического гемостаза при послеродовом кровотечении.

Материал и методы. Разработан тренажер-симулятор матки для обучения хирургическим навыкам проведения операции при врастании плаценты и хирургического гемостаза при послеродовом кровотечении. Проведено обучение акушеров-гинекологов навыкам наложения гемостатических компрессионных швов, перевязки маточных сосудов и проведению дистального компрессионного гемостаза с использованием тренажера-симулятора матки. Эффективность занятий с использования тренажера-симулятора оценивали по результатам анонимного анкетирования и по самооценке квалификационных возможностей врачей.

Результаты. Анализ самооценки и анкет врачей акушеров-гинекологов по результатам тренингов с использованием тренажера-симулятора матки показал высокую востребованность и эффективность этой методики обучения. Индивидуальный подход к обучению каждого врача позволяет отработать практические навыки до автоматизма.

Заключение. Обучение технике выполнения сложных практических навыков с использованием реалистичных тренажеров позволяет поднять на более высокий уровень качество подготовки акушеров-гинекологов, снижая риски для пациентов.

Ключевые слова:симуляционное обучение, акушеры-гинекологи, тренажер-симулятор матки, самооценка, эффективность обучения

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Малышкина А.И., Панова И.А., Рокотянская Е.А., Сытова Л.А., Салахова Л.М. Применение тренажера-симулятора матки для обучения акушеров-гинекологов навыкам хирургического гемостаза // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2020. Т. 11, № 3. С. 56-65. DOI: https://doi.org/10.24411/2220-8453-2020-13005

В соответствии с требованиями специальности "Акушерство и гинекология" врач акушер-гинеколог должен обладать общими знаниями и умениями, специальными профессиональными знаниями, владеть сложными практическими навыками при оказании медицинской помощи. В акушерстве возникает много экстренных ситуаций, при которых угроза жизни пациента и дефицит времени оказывают психологическое давление на врача, создают стрессовую ситуацию. От врача требуется компетенция, которая складывается из знаний, умения применить алгоритм помощи и владения профессиональными навыками [1]. Даже у врачей с большим опытом работы без постоянной возможности повторения техники выполнения редких практических навыков может снижаться качество оказания помощи при столкновении с редкими клиническими ситуациями. Врачи с небольшим стажем работы часто совсем не имеют опыта оказания помощи в таких ситуациях.

Повышение эффективности и качества профессиональной подготовки врачей акушеров-гинекологов, подготовка их к действию при неотложных состояниях невозможна без использования симуляционных технологий. Преимущество симуляционных тренингов в том, что обучение приближено к реальности, исключаются риски для пациента, создаются условия, чтобы отработать навык до совершенства, так как количество повторов не ограничено, при этом возможна симуляция таких вмешательств, которые в реальной практике встречаются крайне редко [2].

Акушерские кровотечения - жизнеугрожающие состояния, которые остаются лидерами среди причин акушерских трагедий [3]. Знание и своевременное применение навыков оказания помощи при данной патологии, в том числе хирургического гемостаза (гемостатические компрессионные швы, перевязка маточных сосудов, дистальный компрессионный гемостаз), зачастую спасают жизнь пациентки.

Симуляционное обучение представляет собой освоение и совершенствование технических и нетехнических навыков и умений с помощью реалистичных моделей [4]. Существует множество промышленных моделей, тренажеров и манекенов импортного и отечественного производства, которые применяются для обучения в акушерстве и гинекологии. Однако анатомически реалистичных тренажеров для отработки навыков хирургической остановки послеродового кровотечения во время кесарева сечения, пригодных для многократной отработки навыков, среди отечественных тренажеров нет. Существуют зарубежные тренажеры, изготовленные из материала, сходного по своим свойствам с тканями тела, и позволяющие смоделировать полноценное вмешательство, на которых возможна отработка навыков остановки кровотечения (наложение компрессионных швов, перевязка маточных сосудов) [5]. Однако цена таких тренажеров достаточно высокая, а количество повторений на них ограничено. Кроме того, на данный момент не существует промышленных тренажеров, моделирующих такое осложнение беременности, как врастание плаценты, тогда как рост операций кесарева сечения и связанная с этим аномальная инвазия плаценты, увеличение числа послеродовых кровотечений, связанных с этой патологией, требует постоянного обучения акушеров-гинекологов. Ввиду этого актуальна разработка доступного тренажера, реалистично имитирующего анатомические ориентиры матки, признаки врастания плаценты, сочетающего в себе возможность многократного использования для демонстрации всех этапов операции метропластики и навыков хирургического гемостаза и их отработки врачами. Использование таких моделей способствует повышению эффективности учебного процесса и профессиональной подготовке врача.

Целью нашего исследования стала оценка эффективности симуляционного обучения акушеров-гинекологов с использованием тренажера-симулятора матки для обучения навыкам проведения дистального компрессионного гемостаза и хирургического гемостаза при послеродовом кровотечении, разработанного на кафедре акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ "ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова" Минздрава России.

Материал и методы

На кафедре акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ "ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова" Минздрава России был разработан тренажер-симулятор матки для обучения хирургическим навыкам проведения операции при врастании плаценты и хирургического гемостаза при послеродовом кровотечении [заявка на полезную модель № 2019140802/14(079737)]. Новизна этой полезной модели состоит в том, что она представляет собой не просто модель матки, а моделирует тяжелое осложнение беременности - врастание плаценты.

Тренажер (рис. 1) включает сохраняющий объемную форму корпус, имитирующий тело матки с мягкими упругими стенками и полостью, без сближения ее стенок. Форма и размер модели тела матки (1) и шейки матки (2), толщина стенок, полость соответствуют форме и размеру матки во время кесарева сечения в III триместре после извлечения из нее плода (27x17x3 см). С обеих сторон от тела матки отходит анатомически достоверный связочный аппарат - широкая связка матки (3), собственная связка яичника (4) и придатки [маточные трубы (5) с яичниками (6)]. Вдоль ребер матки внутри с обеих сторон имеются подвижные уплотнения (пластиковые трубочки), имитирующие ход маточных сосудов (7). Такая анатомически достоверная модель позволяет проводить обучение навыкам проведения хирургического гемостаза (дистального компрессионного гемостаза, техники перевязки маточных сосудов на разных уровнях, наложения гемостатических компрессионных швов). На передней стенке тела матки в ее центральной части имеется отверстие с уплотненными краями (8) для фиксации модели маточной грыжи (9). Разъемное соединение модели маточной грыжи позволяет проводить обучение навыкам проведения операции при врастании плаценты (иссечение маточной грыжи и последующее ушивание дефекта передней стенки матки). На нижней трети передней стенки матки имеется площадка (10) для фиксации модели мочевого пузыря (11) с покрывающей его эластичной сеткой, имитирующей висцеральную брюшину (12). Разъемное соединение модели мочевого пузыря и висцеральной брюшины с телом матки позволяет осуществить отделение мочевого пузыря и брюшины от стенки матки с помощью реальных медицинских инструментов техникой, аналогичной технике, применяемой для отсепаровки мочевого пузыря в реальных условиях.

Рис. 1. Тренажер-симулятор матки для обучения навыкам проведения операции при врастании плаценты и хирургического гемостаза при послеродовом кровотечении

Тренинги по обучению навыкам хирургического гемостаза при акушерских кровотечениях и дистальному компрессионному гемостазу при врастании плаценты проводятся для врачей акушеров-гинекологов в рамках цикла повышения квалификации "Клиническое акушерство" (практический курс с использованием симуляционных платформ и тренажеров родов). С целью анализа потребности врачей обучению навыкам хирургического гемостаза и удовлетворенности процессом обучения проведено анонимное анкетирование до и после цикла обучения. Врачи отвечали на вопросы, характеризующие актуальность темы, важность получения информации для практической деятельности, применимость полученных знаний на практике, эффективность обучения при работе на тренажере.

Для оценки эффективности обучения врачей проведен контроль уровня самооценки их квалификационных возможностей курсантам предлагалось оценить свои навыки по шкале от 1 до 10 баллов (табл. 1).

Таблица 1. Тест-карта самооценки квалификационных возможностей врача

Способ оценки эффективности обучающего процесса путем изучения самооценки врача высокоинформативен; самооценка коррелирует с оценкой квалифицированного экзаменатора [6]. Кроме того, адекватная самооценка результатов работы чрезвычайно важна для успешной профессиональной деятельности любого специалиста [7].

Статистический анализ проводился в пакете прикладных лицензионных программ: Microsoft Office 2010, statistica for Windows 6.0. Количественные показатели представлены в виде медианы с указанием 25-го и 75-го перцентиля [Me (Q25-Q75%)]. Проверка данных на нормальность распределения осуществлялась с помощью критериев Колмогорова и Шапиро-Уилка. Достоверность различий между показателями оценивали по непараметрическому U-критерию Манна-Уитни. Как статистически значимый расценивался уровень р<0,05.

Результаты и обсуждение

Всего в исследовании участвовали 89 врачей акушеров-гинекологов. Средний возраст обучающихся составил 37,7±10,4 года. Средний стаж работы в должности врача акушера-гинеколога составил 12,2±10,9 года, из них врачи со стажем работы до 5 лет - 46,07%. Распределение врачей по уровню акушерского стационара представлено следующим образом: 10,1% работают в стационарах 1-го уровня, 59,6% - в стационаре 2-го уровня и 30,3% - 3-го. Первую квалификационную категорию имеют 11,2% врачей, вторую - 15,7%, а высшую - 33,7%. Больше 1/з врачей (39,3%) не имеют квалификационной категории, у 8,9% была научная степень. Большинство обучающихся работают в родильных домах в отделении патологии беременных и родовом блоке, 96,6% дежурят в акушерской клинике.

Потребность в тренингах по хирургическому гемостазу для врачей разного стажа работы подтверждает опрос, проведенный до начала занятий, который показал, что большинство врачей за время практической работы либо ни разу не применяли данные навыки, либо выполняли такие манипуляции не более 10 раз (рис. 2).

Рис. 2. Анализ применения практических навыков врачами акушерами-гинекологами за время работы по специальности

ГКШ - гемостатические компрессионные швы; МС - маточные сосуды; ДКГ - дистальный компрессионный гемостаз.

В традиционном понимании симуляционный тренинг представляет собой практическое занятие с использованием симуляционных технологий, включающее изучение теоретического материала на предварительном этапе и применение практических навыков под контролем преподавателя [8]. Тренинги по хирургическому гемостазу и дистальному компрессионному гемостазу построены по классической структуре, включают в себя теоретическую часть и стандартный имитационный модуль (СИМ) для отработки практических навыков с использованием тренажеров-симуляторов матки.

СИМ по хирургическому гемостазу включает отработку каждым курсантом техники наложения различных видов гемостатических компрессионных швов на матку и перевязку маточных артерий на тренажере-симуляторе матки с использованием настоящих медицинских инструментов и шовного материала (рис. 3).

Рис. 3. Техника наложения гемостатических компрессионных швов по J. Cho и перевязки маточных сосудов на двух уровнях на тренажере-симуляторе матки

СИМ по дистальному компрессионному гемостазу и проведению метропластики при врастании плаценты пользуется популярностью среди врачей. Несмотря на то что пациентки с такой патологией требуют маршрутизации в акушерский стационар 3-го уровня, столкнуться с ними можно на любом этапе оказания медицинской помощи. Преподаватель демонстрирует все этапы операции, объясняет особенности техники выполнения дистального компрессионного гемостаза. Каждый обучающийся имеет возможность повторить все этапы сложной операции на тренажере столько раз, сколько нужно (рис. 4).

Рис. 4. Техника проведения дистального компрессионного гемостаза при врастании плаценты на тренажере-симуляторе матки

После изучения всех разделов темы "Акушерские кровотечения" для отработки алгоритмов оказания неотложной помощи в операционной симуляционного центра проводятся занятия по клиническим сценариям в максимально реалистичных условиях с использованием манекенов-имитаторов и робота-симулятора.

При анализе данных, полученных до и после практических занятий по хирургическому гемостазу с использованием тренажера-симулятора матки, установлено достоверное повышение уровня самооценки квалификационных возможностей акушеров-гинекологов. Первичная самооценка врачами возможностей проведения дистального компрессионного гемостаза была самой низкой из всех анализируемых навыков и составила 2 (1-5) балла, а после обучения ее значение возросло до 9 (6-9) баллов (р=0,001). Уровень самооценки навыков наложения гемостатических компрессионных швов на матку после проведения занятий составил 9 (7-10) баллов по сравнению с 2 (1-5) баллами до обучения (р=0,001). Средний балл самооценки выполнения перевязки маточных сосудов увеличился в 2,25 раза и после практического занятия достиг 9 (8-10), тогда как до обучения был равен 4 (0-6) (р=0,001). Достоверно увеличился средний балл самооценки по выполнению комплекса мероприятий при акушерском кровотечении после полного цикла обучения и составил 9 (8-10) по сравнению с исходным - 6 (5-8) (р=0,001). Установлено также достоверное увеличение уровня самооценки всех навыков у врачей с разным стажем работы (р=0,001), что свидетельствует об эффективности цикла обучения у врачей с разным уровнем подготовки.

Результаты анонимного интервьюирования врачей после практических тренингов с использованием тренажера-симулятора матки показали высокую его востребованность среди всех возрастных групп (табл. 2).

Таблица 2. Результат анкетирования врачей акушеров-гинекологов

Заключение

Таким образом, анализ самооценки и анкетирования врачей акушеров-гинекологов по результатам тренингов с использованием тренажера-симулятора матки для обучения навыкам наложения гемостатических компрессионных швов, перевязки маточный артерий и дистального компрессионного гемостаза показал высокую востребованность и эффективность учебного процесса. Индивидуальный подход к обучению каждого врача позволяет отработать практические навыки до автоматизма.

Новизна нашего тренажера в том, что он имитирует тяжелое осложнение беременности - врастание плаценты и реалистично имитирует анатомию органа.

Преимущества тренажера перед существующими моделями: низкая цена изделия, возможность его многократного использования для демонстрации практических навыков и их отработки. Нами не выявлены устройства, имеющие то же назначение.

Обучение технике выполнения сложных практических навыков с использованием реалистичных тренажеров позволяет поднять на более высокий уровень качество подготовки акушеров-гинекологов, снижая риски для пациентов.

Литература

1. Логвинов Ю.И., Климаков А.В., Лебедев С.С., Шматов Е.В., Ющенко Г.В., Кислый А.И. Профессиональная игра - хирургический квест, как метод симуляционного обучения врачей-хирургов действиям при сочетанной закрытой травме печени // Виртуальные технологии в медицине. 2017. № 1 (17). С. 28-31.

2. Гурьева В.А., Ремнева О.В., Горбачева Т.И., Кравцова Е.С., Ченина И.Н., Гальченка А.И. Оптимизация обучения практическим навыкам в акушерстве и гинекологии: от рутинных методов к современным робототехнологиям // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2018. № 2. С. 42-52. DOI: https://doi.org/10.24411/2220-8453-2018-12003

3. Панова И.А., Парейшвили В.В., Малышкина А.И., Борзова Н.Ю., Рокотянская Е.А., Сытова Л.А. и др. Акушерские кровотечения : учебное пособие для врачей. Иваново, 2019. 95 с.

4. Свистунов А.А., Горшков М.Д., Шубина Л.Б., Грибков Д.М. Специалист медицинского симуляционного обучения. Москва : РОСОМЕД, 2016. 320 с.

5. Горшков М.Д., Зарипова З.А., Лопатин З.В. Таривердиев М.Л., Федоров А.В. Клинический симуляци-онный центр: руководство. Москва : РОСОМЕД, 2019. 204 с.

6. Шамвэй Дж.М., Харден Р.М. Оценка результатов обучения компетентного и мыслящего практикующего врача // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2016. № 1 (23). С. 23-52.

7. Баркалова Т.С. Влияние самооценки на уровень успешности профессиональной деятельности будущих менеджеров // Современная высшая школа: инновационный аспект. 2013. № 4. С. 20-22.

8. Айрес-де-Кампос Д. Симуляционное обучение: акушерство, гинекология, перинатология, педиатрия / сост. М.Д. Горшков ; ред. ГТ. Сухих. Москва : РОСОМЕД, 2015. 232 с.