Эффективность и правильность применения коммуникативных навыков в постановке диагноза стандартизированному пациенту: результаты пилотного проекта на базе Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН

Резюме

Владение коммуникативными навыками позволяет врачу более эффективно решать лечебно-диагностические и организационные задачи в процессе оказания медицинской помощи пациентам. Коммуникативные навыки - это ряд практических приемов, совокупность умений, применение которых в определенных ситуациях и определенной последовательности обеспечивает наилучший результат в выстраивании отношений с пациентом на всех этапах его обращения. Владение навыками общения столь же важно, как и клиническое мышление и владение профессиональными врачебными манипуляциями, так как нередки ситуации, когда пациент может остаться неудовлетворенным лечением у врача, прекрасно владеющего своей профессией, хорошего клинициста и диагноста, из-за низкой коммуникативной компетентности последнего. С 2018 г. в программу первичной аккредитации выпускников медицинских вузов в Российской Федерации в качестве пилотного проекта введена станция объективного структурированного клинического экзамена (ОСКЭ) - оценка навыков общения у выпускников. В ходе пилотного проекта были оценены уровень коммуникативной компетентности врача (правильность и последовательность применения коммуникативных навыков в работе со стандартизированным пациентом) и его эффективность в установлении правильного диагноза. Результаты проведенного исследования продемонстрировали взаимосвязь медицинской коммуникации с результативностью выявления клинических синдромов на этапе общения, обозначили острую потребность будущих врачей в оттачивании навыков коммуникации, вплоть до мелочей в ходе обучения, с возможностью включения тренингов по коммуникативным навыкам в обязательную программу всех медицинских вузов.

Ключевые слова:коммуникативные навыки, Калгари-Кембриджская модель, медицинская консультация

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Бадретдинова А.И., Клименко А.С., Ахуба Л.Г., Остаев А.О., Тигай Ж.Г. Эффективность и правильность применения коммуникативных навыков в постановке диагноза стандартизированному пациенту: результаты пилотного проекта на базе Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2020. Т. 11, № 2. С. 102-114. DOI: 10.24411/2220-8453-2020-12008

Навыки общения крайне важны в любой профессии, связанной с работой с людьми, и в том числе в медицине. Это та основа, на которой базируется все клиническое ведение пациента, начиная с первой встречи, сбора жалоб и анамнеза, консультирования, планирования обследования, обсуждения возможных вариантов лечения и осложнений, особенностей тактики ведения. Применение навыков общения помогает врачу результативно и быстро собирать жалобы и анамнез, при этом оставляя у пациента важную уверенность в том, что его выслушали и поняли; сообщать неприятные известия пациенту и его родственникам, что, к сожалению, неизбежно в практике любого врача; а также выходить из конфликтных ситуаций. Так, например, в исследовании Peterson и соавт. было показано, что до 76% диагнозов выставлялось верно уже при первичном приеме при условии достаточного владения врачом навыками общения [1]. Согласно исследованиям Adamson и соавт., Kinnersety и Edwards, правильно выстроенное общение может предотвращать жалобы и недовольство пациентов [2]. Tambtyn и соавт. проанализировали результаты государственных экзаменов в Канаде по общению врача с пациентом и количеству жалоб пациентов в медицинские регулирующие органы в последующие 12 лет [3] и выяснили, что между оценками и жалобами существует значительная связь, причем за несколько лет наблюдений была выявлена линейная зависимость [4].

Со стороны пациента установление доверительных отношений между ним и врачом увеличивает эффективность лечения, повышает комплайенс и удовлетворенность результатом лечения. Согласно данным Schmid Mast и соавт. и Derksen и соавт., эмпатия, проявляемая врачом, положительно коррелирует с удовлетворенностью пациента, снижает его тревожность, улучшает эффективность лечения [5, 6].

Со стороны врача установленный с пациентом контакт снижает количество ошибок, неверных диагнозов, гипердиагностики.

В медицинских вузах развитых стран преподавание и оценка эффективного применения коммуникативных навыков студентами и молодыми врачами проводятся уже более 20 лет. В России актуальность проблемы сложно переоценить, учитывая более медленный, но неуклонный переход модели отношений "врач-пациент" от так называемой патерналистской к партнерской, в которой врач выступает не в роли руководителя и начальника, а информатора, союзника и помощника своего пациента. Следует особенно подчеркнуть, что владение навыками общения столь же важно, как и клиническое мышление и владение профессиональными врачебными манипуляциями. Более того, к сожалению, не так редки ситуации, когда пациент может остаться неудовлетворенным лечением у врача, прекрасно владеющего своей профессией, хорошего клинициста и диагноста из-за низкой коммуникативной компетентности последнего [4].

Именно поэтому с 2018 г. в программу первичной аккредитации выпускников медицинских вузов в Российской Федерации в качестве пилотного проекта введена оценка навыков общения у выпускников.

В большинстве медицинских вузов мира для оценки эффективности применения студентами и выпускниками навыков общения принята система объективного структурированного клинического экзамена (ОСКЭ), что же касается конкретно коммуникативных навыков, то в этом случае организуется общение молодого врача с так называемым стандартизированным пациентом - преподавателем или волонтером, прошедшим тренинги по навыкам общения и на экзамене играющим роль пациента [7]. Оценку навыков общения проводят с помощью специально разработанных шкал или чек-листов [8, 9]. Важно понимать, что коммуникативные навыки - это именно навыки, а не просто приятное общение, т.е. ряд практических приемов, применение которых в определенных ситуациях и определенной последовательности обеспечивает наилучший результат.

Целью нашего исследования была оценка правильного, полного, последовательного применения коммуникативных навыков в работе со стандартизированным пациентом, а также эффективность примененных навыков в установлении правильного диагноза.

Материал и методы

В пилотном проекте на базе Аккредитационно-симуляционного центра Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН (далее - Центр) в 2018 г. принимали участие 48 выпускников. Для оценки эффективного применения навыков общения были специально подготовлены стандартизированные пациенты. В нашем исследовании в качестве стандартизированных пациентов выступали волонтеры - старшекурсники, прошедшие тренинги и консультации под наблюдением преподавателей Центра.

Каждому экзаменуемому была предложена одна и та же ситуация - первичная консультация пациента на амбулаторном приеме врачом общей практики/терапевтом. Аудитория для проведения экзамена полностью имитировала кабинет врача общей практики или терапевта в амбулаторных условиях (рис. 1).

Рис. 1. Аудитория Центра, оборудованная для проведения объективного структурированного клинического экзамена по коммуникативным навыкам

Диагноз пациента заранее известен не был, сценарий строго засекречен. Применяя навыки коммуникации, молодой врач должен был установить контакт с пациентом, эффективно и наиболее полно собрать жалобы, анамнез, после чего в письменном виде сформулировать одну или несколько предварительных диагностических гипотез. Наиболее вероятная диагностическая гипотеза могла быть выдвинута экзаменуемым только после наиболее полного применения навыков. Члены аккредитационной комиссии имели возможность наблюдать за поведением врача и пациента в режиме реального времени по видеосвязи. Правильность, последовательность применения навыков общения оценивали по чек-листу (рис. 2) и сценариям, разработанным экспертами общероссийской общественной организации "Российское общество симуляционного обучения в медицине" (РОСОМЕД) [10].

Рис. 2. Развернутый чек-лист оценки коммуникативных навыков

В основе чек-листа лежит структура Калгари-Кембриджской модели проведения медицинской консультации, которая была предложена около 25 лет назад в Калгари-Кембриджском руководстве и используется как основная часть учебной программы по навыкам общения на медицинском факультете Калгари в Канаде, а также в большинстве развитых стран мира [11, 12]. В этом руководстве представлена структура медицинской консультации, включающая в себя и задачи общения, и физикальное обследование (рис. 3).

Рис. 3. Графическое изображение медицинской консультации, Калгари-Кембриджская модель, базовая структура

Следует отметить, что каждый из этапов консультации включает в себя ряд конкретных навыков, которые следует применить для получения наилучшего результата консультации. Вместе с тем набор навыков - это не список, которому нужно слепо следовать, их нужно применять гибко и по мере необходимости, исходя из индивидуальных особенностей врача и пациента.

В Калгари-Кембриджском руководстве очерчены и кратко описаны 73 навыка общения, эффективность которых подтверждена исследованиями и которые могут применяться для решения различных задач в ходе медицинской консультации [4].

При проведении экзамена в ФГАОУ ВО РУДН чек-лист включал навыки первых двух пунктов Калгари-Кембриджской модели ("Начало консультации" и "Сбор информации"), а также навыки структурирования и выстраивания отношений, которые, как видно из схемы (см. рис. 3), применяются на всех этапах консультации. Это связано с тем, что начало консультации считается самой важной областью в обучении навыкам общения, так как именно в начале закладывается база для дальнейшего взаимодействия врача и пациента. Врачи склонны недооценивать важность начала консультации, хотя многие проблемы возникают уже на этом этапе, и, к сожалению, велико число врачей, не справляющихся с тем, чтобы раскрыть даже основную причину обращения пациента. Конкретные навыки, применяемые врачом в начале консультации, оказывают серьезное влияние на всю консультацию, диагностику и отношения врача и пациента [4].

В первую очередь мы оценивали блок навыков, относящихся к установлению контакта с пациентом, а именно: приветствие, забота о комфорте пациента, знакомство с пациентом и самопрезентация, получение устного согласия на беседу с врачом. Под заботой о комфорте пациента подразумевалось умение предложить пациенту удобно расположиться в кабинете, указать место, куда он мог бы положить свои вещи (сумку). Исследование Eide и соавт. показало, что краткий неформальный разговор в начале консультации помогает установить контакт с пациентом и повышает его удовлетворенность с минимальными затратами времени [13].

Результаты и обсуждение

В целом преобладающее число экзаменуемых хорошо справились с первым блоком навыков. Так, все студенты (n=48) поздоровались с пациентом и представились, заботу о комфорте пациента проявили 40 (83%) экзаменуемых, идентифицировали пациента 46 (96%), а вот устное согласие на беседу получил лишь каждый шестой студент (n=8, 16%). Отчасти это можно было бы объяснить особенностями российского менталитета, когда само обращение к врачу и вход в кабинет априори подразумевают желание пациента получить консультацию, а не отсутствием полного перехода к партнерской модели. Вместе с тем получение устного согласия пациента на беседу именно с этим доктором "здесь и сейчас" крайне важно для установления доверительных отношений. В исследовании Maguire и Rutter в 80% случаев студенты-медики не представлялись и не объясняли своих намерений, своей роли в консультации, что вело к тревоге и непониманию со стороны пациента [14]. Таким образом, только каждый 6-й студент (n=8, 17%) полностью выполнил все пункты первого блока, при этом наибольшие сложности возникли в получении устного согласия на беседу.

После идентификационной части экзаменуемые приступали к сбору жалоб и анамнеза по плану, представленному в Калгари-Кембриджской модели консультации. Блок сбора жалоб и анамнеза наиболее эффективно решается использованием в разговоре открытых вопросов, т.е. побуждение пациента к самостоятельному рассказу о том, что его беспокоит, что привело его в кабинет врача. Так, Heritage и Robinson с помощью конверсационного анализа изучали воздействия различных вводных вопросов в консультациях в условиях общей практики, неотложной помощи и амбулаторных приемов [15]. Открытые вопросы вели к более позитивной оценке пациентами способности врачей к слушанию и качественному межличностному общению. Beckman и Frankel показали, что именно тогда, когда врач очень быстро брался за первую упомянутую проблему, задавая закрытые вопросы, ему не удавалось раскрыть все темы, которые пациент хотел бы обсудить, т.е. итогом был неэффективный и неполный сбор информации [16]. Открытый вопрос в начале консультации задали 46 (96%) испытуемых, однако употребили конкретно вопрос "На что жалуетесь?" ровно половина студентов (n=24).

Во время беседы с пациентом студентам следовало демонстрировать навыки слушания без перебивания (ожидание пауз в речи пациента, фасилитация - любое вербальное или невербальное приглашение пациента рассказать больше о том, о чем уже идет речь, невербальные навыки, внимание к вербальным и невербальным сигналам пациента). Исследование Byrne и Long показало, что более длительное выслушивание пациента врачом вело к выяснению большего количества жалоб [17], а в исследовании Beckman и Frankel показано, что, напротив, даже минимальное прерывание вступительных слов пациента мешает выявлению других жалоб и откладывает рассказ о самых важных из них к концу консультации [16].

Вместе с тем, помимо важных в практике навыков, существуют действия, крайне нежелательные в общении, те, которые приводят к неудовлетворительным результатам, мешают установлению хорошего контакта с пациентом, уводят беседу в сторону. К ним в первую очередь относится перебивание. Установлено, что в среднем врач впервые перебивает пациента спустя 18 с от начала его монолога [17].

Учитывая, что в реальной клинической практике пациент - обычно не специалист в области здравоохранения, рассказ его может быть неструктурным, сбивчивым, нелогичным. В этой ситуации важно умение врача систематизировать и обобщать полученную от пациента информацию. Обобщение сказанного пациентом убеждает в неравнодушии и желании врача вникнуть в его проблемы.

В нашем исследовании с внимательным слушанием успешно справились все экзаменуемые (л=48), не удалось избежать перебивания пациента 2 (4%) студентам. На экзамене навык обобщения применил практически каждый второй студент (n=23, 48%).

Крайне важным умением является также скрининг - побуждение пациента вспомнить, возможно, малозначимые для него детали анамнеза, которые могут оказаться ключевыми в постановке верного диагноза. Осуществляется навык посредством дополнительных открытых вопросов (например, "А что еще Вас беспокоит?", "Возможно, есть еще что-то, что Вы хотели бы обсудить сегодня?"). Врачу этот навык дает больше возможностей для выяснения проблем пациента, для пациента же скрининг устанавливает понятный общий язык и подтверждает интерес врача к его проблеме. Помогая пациенту раскрывать самые важные проблемы на раннем этапе, врач сосредоточивает его внимание на обсуждаемой теме, а не на том, как и когда представлять еще не высказанные жалобы [18, 19]. При проведении консультаций перед экзаменом на важность скрининга обращали особое внимание студентов в том числе потому, что по сценарию без применения скрининга невозможно было бы выдвинуть верную диагностическую гипотезу. Все экзаменуемые успешно применили этот навык.

В ходе беседы с пациентом крайне важно учитывать его собственное мнение (даже ошибочное), в том числе именно так обеспечивается выстраивание доверительных отношений с пациентом на протяжении всей консультации, согласно Калгари-Кембриджской модели.

Кроме того, к нежелательным действиям относятся серия вопросов и предложение пациенту собственных вариантов ответа на вопрос. Эти ошибки совершили 12 (25%) и 4 (8%) студентов соответственно. Каждый 8-й студент не учел собственное мнение пациента (рис. 4).

Рис. 4. Структура применения навыков

В финале консультации экзаменуемый должен был в письменном виде внести полученную от пациента информацию в медицинскую документацию и сформулировать одну или несколько первичных диагностических гипотез (рис. 5).

Рис. 5. Форма медицинского заключения

Преобладающее большинство экзаменуемых (n=42, 87%) вносили информацию в документацию параллельно расспросу, но лишь у 36 (75%) она соответствовала диагнозу, прописанному в сценарии; т.е. в документацию была внесена именно та информация, которая в дальнейшем помогла экзаменуемому сформулировать верную диагностическую гипотезу.

Число сформулированных студентами диагностических гипотез варьировало от 0 до 3 и в среднем составило 1. Число же верных диагнозов составило лишь 6 (12,5%).

Заключение

Навыки общения с пациентом его лечащего или консультирующего врача остаются краеугольным камнем в отношениях "врач-пациент" [1-4]. Важность владения этими навыками диктует необходимость их преподавания в медицинских вузах всего мира, а экзамен по этим навыкам должен быть практическим, а не письменным или устным, теоретическим [20]. Как показывает мировая практика, ОСКЭ - эффективная форма оценки коммуникативных навыков [21], что подтверждает и наше исследование. В целом выпускники медицинских вузов неплохо владеют навыками общения, что становится очевидным при проведении экзамена [22], что соответствует данным, полученным в нашем наблюдении, в особенности в отношении навыков эмпатии и невербальной коммуникации.

Результаты пилотного проекта продемонстрировали, что эффективная коммуникация - залог правильного диагноза. Вместе с тем, учитывая, что в экзамене принимали участие выпускники вуза, имеющие небольшой клинический опыт, возможно, именно построение отношений с пациентом приоритетно на данном этапе карьеры врача.

Несмотря на сохранение контакта с пациентом, не всем удалось учесть мнение пациента и не перебивать его. Результаты исследования обозначили острую потребность будущих врачей в оттачивании навыков коммуникации, вплоть до мелочей в ходе обучения, с включением тренингов по коммуникативным навыкам в обязательную программу всех медицинских вузов.

Литература

1. Peterson M.C. et al. Contributions of the history, physical examination and laboratory investigation in making medical diagnoses // West. J. Med. 1992. Vol. 156, N 2. P. 163-165.

2. Adamson T.E., Bunch W.H., Baldwin D.C. Jr, Oppenberg A. The virtuous orthopardist has fewer malpractice suits // Clin. Orthop. Relat. Res. 2000. Vol. 378. P. 104-109.

3. Tamblyn R., Abramowicz M., Dauphinee D., Wenghofer E., Jaques A. et al. Physicians scores on a national clinical skills examination as predictors of complaints to medical regulatory authorities // JAMA. 2007. Vol. 298, N 9. P. 993-1001.

4. Сильверман Дж, Керц С, Дрейпер Дж, Навыки общения с пациентами. Москва : Гранат, 2018.

5. Schmid Mast M. et al. How gender and communication style of physicians affect patient satisfaction: the little difference // Praxis. 2004. Vol. 93, N 29-30. P. 1183-1188.

6. Derksen F. et al. Effectiveness of empathy in general practice: a systematic review // Br. J. Gen. Pract. 2013. Vol. 63, N 606. P. e76-e84.

7. Bergus G.R., Woodhead J.C., Kreiter C.D. Trained lay observers can reliably assess medical students' communication skills // Med. Educ. 2009.Vol. 43, N 7. P. 688-94.

8. Newble D. Techniques for measuring clinical competence: Objective structured clinical examinations // Med. Educ. 2004. Vol. 38. P. 199-203.

9. Regehr G., MacRae H., Reznick R.K., Szalay D. Comparing the psychometric properties of checklists and global rating scales for assessing performance on an OSCE-format examination // Acad. Med. 1998. Vol. 73. P. 993-997.

10. Паспорт экзаменационной станции: сбор жалоб и анамнеза, URL: https://fmza.ru/upload/medialibrary/231/6-pasport-stantsii-pilot-sbor-anamneza.pdf, 2018, 2020.

11. Riccardi V., Kurtz S. Communication and counseling in healthcare // Patient Educ. Couns. 1983. Vol. 64, N 1-3. P. 197-206.

12. Kurtz S. Curriculum structuring to enhance communication skills development // Communicating with Medical Patients / eds M. Stewart, D. Roter. Newbury Park, CA : Sage Publications, 1989.

13. Eide H., Graugaard P., Holgersen K., Finset A. Physician communication in different phases of a consultation at an oncology outpatient clinic related to patient satisfaction // Patient Educ. Couns. 2003. Vol. 51, N 3. P. 259-266.

14. Maguire P., Rutter D. History-taking for medical students // Lancet. 1976. Vol. 2, N 7985. P. 556-558.

15. Heritage J., Robinson J.D. The structure of patents' presenting concerns: physicians' opening questions // Health Commun. 2006. Vol. 19, N 2. P. 89-102.

16. Beckman H.B., Frankel J. Soliciting the patients complete agenda: a relationship to the distribution of concerns // Clin. Res. 1985. Vol. 33. P. 714A.

17. Byrne P.S., Long B.E.L. Doctors Talking to Patients. London : Her Majesty's Stationary Office, 1976.

18. Korsch B.M. et al. Gaps in doctor-patient communication // Pediatrics. 1968. Vol. 42, N 5. P. 855-871.

19. Mehrabian A., Ksionsky S. A Theory of Affiliation. Lexington, MA : Lexington Books, D.C. Health, 1974.

20. German Council of Science and Humanities Recommendations of the science council for the further development of medical studies in Germany. Google Scholar, Ref list, 2014.

21. Setyonuguro W., Kennedy K.M., Kropmans T.J. Reliability and validity of OSCE checklists used to assess the communication skills of undergraduate medical students: a systematic review // Patient Educ. Couns. 2015. Vol. 98. P. 1482-1491.

22. Zanaton I., Effandi Z. et al. Communication skills among university students // Soc. Behav. Sci. 2012. Vol. 59. P. 71-76.